Обязательное медицинское страхование является. Что входит в перечень бесплатных медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС? Отказ в оказании бесплатной медуслуги. Что делать

Получая медицинскую помощь по полису ОМС, пациенты могут столкнуться с такими неудобствами как длинные очереди, недостаточный объем бесплатных услуг, низкое качество сервиса.

Чтобы избежать этих неприятностей, была разработана программа «ОМС+».

Предыстория

В начале 2015 года Минздравом был разработан новый проект в рамках стратегии развития системы здравоохранения России на следующие 15 лет.

Проект был назван «ОМС+», а его суть заключалась в создании дополнительной медицинской страховки.

Пациенты, которые хотят получить пакет медицинских услуг, больший, чем обязательный пакет, могут приобрести полис «ОМС+». Все платные процедуры, которые раньше проводились через кассу поликлиники, благодаря этой программе, могут оказываться только по новому полису.

При помощи полиса планировалось добиться увеличения финансирования системы здравоохранения, поскольку все скрытые платежи теперь могли бы проводиться только через «ОМС+».

Создание такой программы не предполагает сокращение услуг по обыкновенному полису. «ОМС+» действует как дополнение. Приобретение полиса не навязывается.

Программу не стали внедрять по всей России, а запустили только пилотные версии проекта в пяти регионах: Тюменская, Липецкая, Кировская, Белгородская область, республика Татарстан. В проекте участвовало ограниченное количество страховых компаний и больниц.

Что такое ОМС+

ОМС плюс — это дополнительный пакет услуг к программе обязательного медицинского страхования. Страховая компания в рамках обязательной страховки не оказывает дополнительного финансирования.

Пациент должен приобрести полис «ОМС+» и страховая, за счет этого полиса, оплатит стоимость дополнительных услуг. Обычно пациенты оплачивают их самостоятельно в кассе поликлиники.

Как целевая аудитория программы рассматривались граждане, активно пользующиеся дополнительными услугами в обычных поликлиниках. Такие люди получили возможность заранее оплатить с дисконтом конкретные медицинские услуги или помощь специалистов у себя дома, а не в поликлинике.

В объеме полиса «ОМС+» такие услуги должны были стать дешевле для конечного потребителя, чем оплаченные на месте.

Проект не предполагает навязчивое распространение страховых медицинских услуг отдельных организаций. Цена на пакеты зависит не только от количества входящих в него услуг, но и от степени ответственности гражданина за свое здоровье. Ответственность зависит от регулярности диспансеризации, медосмотров, общего состояния здоровья и т. д.

В «ОМС+» входит 16 программ. Их тарифы и цену участники проекта рассчитывали сами, исходя из содержания и направления. При помощи этой программы Минздрав пытается пополнить финансовое обеспечение здравоохранения.

Недостаточное количество средств, чтобы обеспечить не только качество медицинской помощи, но повысить уровень сервиса.

Пациенты, желающие улучшить качество сервиса, часто доплачивают врачам и персоналу, не имея при этом никаких гарантий. Нововведение — это попытка вывести теневые платежи на официальный уровень.

Первые пробные программы, запущенные в нескольких областях, не оправдали ожиданий. Это произошло по ряду причин:

1. Экономическая ситуация в стране
   Разработка проекта пришлось на период с более стабильной экономикой, а его реализация началась в момент регресса в экономике. Ожидаемого спроса на нововведение не последовало.
2. Нет понимания принципов работы
   Создателям не удалось провести четкую границу между полисом ОМС и пакетом ОМС+. У граждан не сложилось полного понимания необходимости дополнительных расходов. Некоторые услуги в рамках пакета могут показаться пациентам необязательными.
3. Отсутствие человеческих и временных ресурcов
   В медицинских учреждениях нет персонала, для оказания большего объема медицинских услуг. Пакет ОМС плюс предусматривает длительный прием врача. Чтобы его выполнить, необходимо либо урезать время приема по ОМС (чего делать нельзя), либо нанять больше специалистов, но проект не предполагает финансирование увеличения штата.
4. Противоречивость некоторых условий
   ОМС+ имеет ограничение количества лабораторных исследований. Помощь в рамках обязательного страхования – нет. Получилось что оплачиваемый пакет содержит услуг меньше чем бесплатный.
5. Отсутствие конкретной информации
   Граждане не хотят покупать услугу, которая им непонятна.

ОМС+ или ДМС

На первый взгляд пакет «ОМС+» может показаться добровольным медицинским страхованием. На самом деле это одна из его форм, отличающаяся от стандартного полиса ДМС следующим:

Программа похожа на те, которые разрабатывают страховые организации имеющие лицензию на обязательное и добровольное страхование одновременно.

Министерство Здравоохранения попробовало совместить два полиса, создавая нечто среднее. Такая программа получается более дешевой, чем по , но дает немного больше возможностей, чем обязательное страхование.

Но, если оформляя полис ДМС, можно быть уверенным в обоснованности трат, то вокруг «программы плюс» остается еще много вопросов.

Действует ли сейчас и в каких регионах

Пробная версия программы «ОМС+» была запущена в 5 регионах: Татарстане и Тюменской, Липецкой, Белгородской, Кировской областях.

Позднее к проекту присоединились и частные клиники Москвы и Московской области.

За первый год во всех регионах, участвующих в проекте, было продано всего несколько сотен полисов.

Жители Тюменской области могут оформить программы для новорожденных с медицинской помощью на дому. Пакеты делятся на 3 уровня в зависимости от количества медицинских услуг. Также страховые компании предлагают программы для взрослых с видеоприемами.

В Липецкой области запустили программы по педиатрии и стоматологии для детей.

В Кировской – программы для новорожденных.

В Белгородской – для взрослых и детей.

В Татарстане были введены 2 программы: «Сердце под контролем» и «Медицинское сопровождение пациента». В республике продалось самое большое количество полисов.

Цена полиса изменяется от 2000 рублей до 50000 рублей.

Сеть клиник «Доктор рядом» в Москве оформляет полисы «ОМС+» стоимостью от 7 тысяч рублей.

Клиники «АВС-Медицина» также используют нововведение.

Некоторые страховые компании создают продукты ДМС почти идентичные ОМС. Например, программа от ВТБ Страхование.

На данный момент можно оформить полис «ОМС+» через «Центр подбора ДМС». На сайте можно рассчитать примерную цену, сравнить разные виды программ и получить консультацию специалиста.

Первый неудачный опыт позволил Минздраву провести анализ и продолжить совершенствовать «ОМС+». Поэтому окончательной версии проекта еще не существует.

Государственное страхование здоровья граждан

Государственное страхование здоровья граждан - обязательная процедура. За счет этого оказывается бесплатная медицинская помощь. Страхователями являются органы территориальной или федеральной власти.

Граждане - это лица, имеющие , а страховщик - муниципальный или поселковый бюджет. Что входит в бесплатное обслуживание при наличии полиса ОМС?

Профессиональную помощь медицинских работников можно получить на безвозмездной основе. Причем запланированные обследования производятся на территории, где застрахован человек, то есть для получения услуг специалистов необходимо приобрести полис. Начисление страховки основывается на договорных обязательствах. Выдача полиса производится непосредственно в организациях, на предприятиях либо в фондах, расположенных на разных местностях.

Для каждой местности производится утверждение реестра услуг медицины. В любой больнице или поликлинике имеется данный перечень, согласованный с муниципальными или региональными властями.

В современную программу включены следующие направления по оказанию помощи:

• первая медицинская;
• специализированная;
• скорая;
• применяемая при обезболивании неизлечимых патологий.

Данные направления определены нормативными документами.

О видах помощи

Разновидности первой доврачебной помощи, и какие специалисты ее оказывают:

1. Медицинские сестры оказывают медико-санитарную поддержку больного.
2. Фельдшерами или акушерами гинекологами производится оказание доврачебной помощи.
3. Врачебная помощь оказывается участковыми врачами, в их числе терапевтами и педиатрами.

Первую помощь оказывает медперсонал в поликлинике, непосредственно на дому пациента или в стационаре дневного типа.

В обязанности специалиста входит:

• прием гражданина;
• назначение процедур по уточнению диагноза;
• определение наименования заболевания;
• назначение комплексной терапии;
• контроль за выздоровлением.

Причем приобретение лекарственных средств не попадает в список бесплатных услуг.

Специализированная помощь медиков предоставляется при нахождении пациента под наблюдением в дневном стационаре.

Сюда относятся капельницы, инъекции, массаж, физиолечение и хирургическое вмешательство, которое не требует госпитализации.

Услуги скорой помощи подразделяются:

1. Специализированные и неотложные. То есть ухудшение самочувствия гражданина не угрожает его жизни в целом.
2. Экстренная неотложная либо экстренная. Состояние гражданина опасно для его жизни.

При наличии острых заболеваний назначается госпитализация, а именно при:

• кровоизлияниях сосудов;
• инфарктных состояниях;
• при отравлениях;
• травмированиях;
• инфекционных патологиях.

Согласно приказу Минздрава, в ближайшие два года пройдёт полная диспансеризация всех граждан России. В результате этого обследования каждому человеку будет присвоена конкретная группа здоровья.

При выявлении какого-либо хронического заболевания в обязанность вменят прохождение медицинского обследования столько раз в году, сколько это необходимо исходя из диагноза.

Если человек пропустит данное обследование, он получит сообщение об этом в виде sms сообщения. По вводимым правилам страховые компании должны будут обрабатывать обращения и жалобы граждан и оказывать помощь при возникновении спорных ситуаций.

Если у пациента появятся сомнения в качестве оказанных ему медицинских услуг, работники страховой должны будут назначить экспертизу.

В Трудовой кодекс будут введены поправки, которые законодательно закрепят ежегодный дополнительный день отпуска. Этот день будет предоставляться работникам от 40 лет для прохождения диспансеризации с сохранением среднего заработка.

Полис может быть оформлен в бумажном виде, как и прежде, или в виде электронной карточки, при наличии которой в медицинских учреждениях не нужно будет предъявлять паспорт. Временный полис будет действовать 45 дней.

В современных Программах оказания помощи предусматривается:

1. Обеспечение бесплатными лекарствами пациентов с хроническими патологиями.
2. Обследования работников занятых во вредных или тяжелых условиях , а также, чья деятельность связана с продуктами питания.
3. Обеспечение контроля за состоянием маленьких детей, в том числе находящихся под опекунством или сиротам.
4. Проведения обследования беременных в преддверии родов.
5. Осмотры только родившихся малышей на наследственные патологии.

Обслуживание беременных

Полис предоставляет женщинам в период ожидания малыша право на бесплатную медицинскую квалифицированную помощь. Документ предусматривает возможность выбора клиники и врача будущей маме в период ожидания малыша.

При предъявлении полиса в поликлинику женщина имеет право на целый спектр процедур и обследований, которые включают в себя:

1. Процедуры лечебные или профилактические.
2. Посещение патронажной медсестры на дому.
3. Исследование биоматериала в специализированных лабораториях.
4. Госпитализация, при необходимости.
5. Диагностика патологий будущего ребенка.
6. Подготовка к .
7. Правила и рекомендации по грудному вскармливанию.
8. Консультации специалистов иного профиля.
9. Выбор гинеколога при согласии самого специалиста.
10. Профилактические, лечебные и диагностические мероприятия в спецорганизациях, обладающих правом заниматься этой деятельностью.
11. Обезболивание при необходимости оперативного вмешательства.
12. Обеспечение защиты сведений о состоянии здоровья.
13. Право на отказ от помощи.
14. Присутствие на родах родных или близких.

Если родился недоношенный ребенок, то по бесплатной программе осуществляется выхаживание таких детей, и оперирование по части пересадки органов.

Льготы в стоматологии

Услуги дантиста довольно дорогие, поэтому многие люди озадачены какую помощь они имеют право получить без оплаты. Для этого необходимо иметь медицинскую страховку.

На каждой территории существует индивидуальная Программа, по которой производится оказание стоматологических услуг, а по всей России производится лишь обеспечение в оказании неотложного вида помощи.

Специализированная помощь стоматолога распространяется на:

1. Лечение в районных поликлиниках.
2. Лечение малышей в детских клиниках.

Причем в каждом учреждении должен быть утвержден список услуг, и пациент должен быть информирован:

1. О разновидностях услуг.
2. О времени работы специалистов.
3. О номерах телефонов и местах расположения страховщиков.
4. О предоставляемых льготах.

Во многих частных медучреждениях тоже оказывают услуги без оплаты и об этом можно узнать от операторов.

Для детей предусмотрены следующие разновидности услуг:

• восстановление и зубной эмали, не пораженных кариесом;
• обработка серебром и реминерализация зубов;
• прием и услуги ортодонта.

Бесплатное обслуживание

Бесплатное обслуживание взрослых включает:

• прием врача, консультация специалиста и осмотр ротовой полости;
• лечение патологии пародонтоза и гингивита, кариеса и пульпита;
• устранение обострения;
• наращивание твердых тканей зуба с поврежденным корнем;
• оперативные вмешательства;
• чистка зубов от камней;
• выправление челюстной кости;
• удаление разрушенных зубов;
• рентгенография;
• лечение слюноотделительных желез;
• физиопроцедуры;
• местная и общая анестезия.

Лекарственные препараты могут быть выданы безвозмездно, если они находятся в списке бесплатных лекарственных средств, утвержденном на региональном уровне. Обычно, это средства отечественного производства.

Жалобы на специалистов

Если возникают спорные вопросы и назревают конфликтные ситуации можно обратиться с жалобой на врача.

Выпускная квалификационная работа

Введение

медицинский страхование экономический

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Актуальность темы, заключается в том, что медицинское страхование в РФ – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Объект исследования – система ОМС в РФ

Предмет исследования – деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед» в системе ОМС.

Цель исследования – изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи :

1.Рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

2.Определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

.Проанализировать деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Для решения поставленных задач, были применены следующие методы исследования : анализ научно-методической литературы; наблюдение; анализ, синтез, сравнение.

1. Теоритические основы системы обязательного медицинского страхования в РФ

.1 Экономическая сущность системы обязательного медицинского страхования в РФ

Согласно ст. 2 ФЗ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 21.07.2005) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: «Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)» .

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» .

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») .

Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия . Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования) . Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья .

Рисунок 1 – Субъекты обязательного медицинского страхования

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а кроме того несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС.

1.2 Механизм реализации системы обязательного медицинского страхования в РФ

В соответствии с данным Законом в России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организаций ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Источники финансирования медицинской помощи.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются :

1.Специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

2.Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

.Медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

.Дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5.Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

6.Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

.Скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

.Лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года .

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения .

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

Специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь . Специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России ;

Лекарственные препараты в соответствии:

1.С перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарными нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

2.С перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

.За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

.Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

.Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами .

Кроме того, за счет бюджетных вложений федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС .

Кто управляет средствами ОМС.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации №4543-1 от 24.02.93 года .

В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи .

Финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ.

Рисунок 1 – Финансовые потоки в системе обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

Из бюджетов субъектов Российской Федерации отчисляются средства на ОМС за неработающее население (детей, учащихся, студентов, пенсионеров, безработных и т.д.). Органы государственного управления в регионах отвечают за внесение платежей .

Плательщиками страховых взносов ОМС за работающих граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются на федеральном уровне. До 2001 года они составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования .

Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работников со средним доходом до 100000 руб. в год отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы – 3,4% – в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС .

Рисунок 3 – Динамика доли активов организаций и страховых премий

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов .

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

1)оплату согласно смете расходов;

2)среднюю стоимость пролеченного больного;

)за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

)по числу койко-дней;

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

)по смете расходов;

2)по среднедушевому нормативу;

)за отдельные услуги;

)за пролеченного больного;

)комбинированный способ оплаты.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения .

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается .

1.3 Основные участники системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования ;

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (Смотреть приложение 4):

) работающие, по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

) являющиеся членами, крестьянских (фермерских) хозяйств;

) неработающие граждане:

ж)иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц (Смотреть приложение 4).

Страхователи:

б)организации;

6) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения .

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования .

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования .

Участники системы ОМС:

) Территориальные фонды.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации .

Осуществляют:

а)отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

б)управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

.участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2.аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

.обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

.осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

.собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи .

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

а)отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

б)свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте необходимо привести в соответствие нормативно-правовую базу федерального и регионального уровня в системе здравоохранения и его финансирования. Следует также усовершенствовать систему финансового контроля и упорядочить систему отчетности. Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг .

№ п/пНаправленияГоды реализацииОжидаемые результаты1.Поэтапный переход на новую систему обязательного медицинского страхования: (переходный период 2005-2008): Введение новой системы ОМС:2005-2008Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат многосторонние соглашения; обеспечение равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС; обеспечение прозрачности финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС; создание единой системы персонифицированного учета с формированием индивидуальных лицевых счетов; определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;в 25 субъектах Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2005в 47 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2006в 69 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2007все субъекты Российской Федерации20082.Проведение мониторинга учреждений здравоохранения2004Подготовка предложений к поэтапной оптимизации сети медицинских организаций, изменению организационно-правовых форм.3.Проведение комплекса мероприятий по оптимизации сети медицинских организаций.2004-2008Сокращение учреждений не оказывающих качественные медицинские услуги, перевод на стационаро-замещающие технологии, перепрофилирование. сократить и перепрофилировать около 15% неэффективно работающих больниц с доведением показателя обеспеченности койками на 100 тысяч населения в 2004-2006 годах от 113 -110; в 2007-2008 годах-до 90-100, а к 2010 году до 80-85 коек; Преобразование статуса значительной части медицинских учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации. Это позволит перейти от системы направления средств на содержание ЛПУ к оплате за объемы медицинской помощи конкретному больному. Постепенное формирование конкурентной среды, рационализация затрат и повышение качества услуг обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем гражданам страны.Изменение организационно-правовой формы основной части государственных (муниципальных) учреждений2005-20074.Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, создание и внедрение системы стационаро-замещающих технологий. Изменение структуры расходов в здравоохранении с переносом акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь2004-2010Это позволит: сократить объемы стационарной медицинской помощи в 2005-2006 годах на 3-5%, в 2007-2008 годах 10-15%, в 2009-2010 годах до 30 – 35 процентов; увеличить объемы амбулаторно-поликлинической помощи по вышеуказанным этапам соответственно 5-9%; 18-26%; до 55 процентов, с соответствующим перераспределением объемов финансирования указанных видов медицинской помощи. Дифференциация коечного фонда стационаров в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.5.Поэтапное введение медико-экономических стандартов в новой системе обязательного медицинского страхования2005-2008Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС; Поэтапный пересчет программ ОМС по мере введения медико-экономических стандартов. Эффективность и прозрачность использования финансовых средств системы ОМС.6.Развитие первичного звена здравоохранения.2004-2008Внедрение общеврачебных практик (семейного врача), развитие медико-санитарной помощи.7.Введение в действие новых механизмов сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.2006-2007Привлечение дополнительных источников финансирования для оплаты медицинских услуг.8.Перевод льгот по медикаментозному обеспечению отдельных категорий населения на адресную социальную помощь.2005-2006Сокращение бюджетных расходов.9.Повсеместное внедрение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений.2005-2007Сокращение расходов в стационарных учреждениях.10.Переход на систему государственных и муниципальных заказов предоставления организациями здравоохранения медицинской помощи населению в рамках бюджетной части Программы госгарантий.2005-2008Утверждение порядка формирования государственных и муниципальных планов-заказов медицинскими организациями. Повышение эффективности использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, развитие конкурентной среды.11.Введение в действие новых методов оплаты труда медицинских работников2005-2007Преобразование медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы позволит увеличить заработную плату медицинских работников.12.Развитие сектора платных услуг в здравоохранении.2004-2007Создание условий, способствующих увеличению объема и развитию рынка высокотехнологичных медицинских услуг. Участие граждан в софинансировании медицинских

2. Прикладные аспекты реализации системы обязательного медицинского страхования в рф на примере страховой компании ООО «АК Барс-Мед»

2.1 Краткая характеристика страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Страховая компания ООО «АК БАРС-Мед» основана в 2004 году. Основные направления деятельности – обязательное и добровольное медицинское страхование. Уставный капитал компании 150 млн. рублей. Более 3,2 млн. человек с 2004 года доверили свое здоровье партнерам компании – медицинским организациям, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Во всех административных районах Республики Татарстан успешно работают 45 филиалов и представительств Компании.

Страховая компания заключила договоры и сотрудничает со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Республики Татарстан, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Основными задачами страховой компании являются:

1)выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, проживающим на территории Республики Татарстан;

2)заключение договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

)контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Проведение плановых проверок качества оказания медицинской помощи застрахованным (в ООО СК «АК БАРС-Мед» внедрен новый подход к оценке качества медицинских услуг методом автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) по различным медицинским профилям). Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП) по письменным заявлениям застрахованных граждан. Проводится в основном в двух случаях: при решении вопросов возмещения необоснованных расходов граждан в период их диагностики и лечения в стационаре и при наличии претензий к качеству медицинской помощи, оказанной гражданам в лечебно-профилактическом учреждении.

)защита прав и интересов застрахованных: оказание помощи застрахованным в решении проблем, возникающих при получении медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования РТ;

)консультирование и оперативное решение проблем, возникающих при получении медицинской помощи застрахованными гражданами в системе обязательного медицинского страхования по телефону круглосуточной диспетчерской службы.

)заключение договоров добровольного медицинского страхования с выдачей страховых медицинских полисов;

)заключение договоров на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями.

В целях удовлетворения потребностей застрахованных граждан в эффективных, методах лечения специалистами страховой компании разработан ряд программ добровольного медицинского страхования. Заключены договоры с частными клиниками, ведущими медицинскими учреждениями России, ближнего и дальнего зарубежья .

В Компании успешно функционирует мощная экспертная служба – 120 внештатных врачей-экспертов высшей категории по разным медицинским профилям регулярно проводят экспертизы качества оказываемой медицинской помощи .

Страховая компания «АК БАРС-Мед» входит в состав Всероссийского Союза страховщиков, Межрегионального Союза медицинских страховщиков, Союза страховщиков Татарстана.

В 2008 году страховая компания «АК БАРС-Мед» стала лауреатом в номинации «Лучшая медицинская компания» – номинация Поволжской национальной премии в области страхования «Серебряный зонт»

В 2010 году выдвигается и становится победителем в номинации

«Лучшая медицинская страховая организация».

В 2011 году также становится номинантом на звание «Лучшая региональная страхования компания 2011» .

В настоящее время у ООО «АК БАРС-Мед» хороший потенциал, значительные кадровые, финансовые и административные ресурсы. Компания имеет высокий кредит доверия своих акционеров, партнеров и клиентов, динамично развивается.

В сегменте медицинского страхования ООО «АК БАРС-Мед» по итогам 2013 г. заняла 251 место, собрав страховых премий на сумму 86 млн. рублей.

Экономическая среда, в которой Группа осуществляет свою деятельность Республика Татарстан – крупный регион-донор, промышленный, торговый, культурный и научный центр. На территории республики работает множество промышленных предприятий, развита торговля. Все это создает предпосылки к существованию быстроразвивающегося рынка страховых услуг. Важно подчеркнуть, что страховой рынок Республики Татарстан является наиболее развитым среди 14 регионов России, включенных в Приволжский федеральный округ. На протяжении ряда лет республиканский страховой рынок уверенно лидирует в Приволжском федеральном округе. Одним из объективных показателей развитости того или иного страхового рынка выступает сумма собранных страховых премий .

Экономические показатели Татарстана по итогам 2014 года говорят об успешном развитии республики. Так, валовой региональный продукт вырос на 2,3% и составил 1,520 трлн. рублей.

В 2014 году внешнеторговый оборот Республики Татарстан, по оценке, составит 26 млрд. долларов США, рост – 102,3%. Межрегиональный товарооборот Республики Татарстан, по оценке, составит 600 млрд. рублей, рост – 112% .

Приведенные выше факты свидетельствуют об инвестиционной привлекательности Татарстана для развития страхового бизнеса.

Страховой рынок региона – подчиненная часть экономики региона. Потенциальный спрос на страховые услуги, как среди физических, так и юридических лиц определяются социальным и экономическим потенциалом региона. Так, численность населения региона дает представление о возможном объеме развития страхового рынка, доля городского населения косвенно отражает степень восприятия населением новых видов страхования, средний уровень доходов на душу населения принимается во внимание при планировании развития добровольных видов страхования, объем промышленного производства характеризует уровень имущественных интересов, и т.д. .

Компания получает доходы по договору обязательного медицинского страхования, который классифицируется как сервисный контракт, так как не содержит существенного страхового риска. По договору, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), ООО СК «АК БАРС-Мед» принимает участие в программе обязательного медицинского страхования с целью обеспечения граждан Российской Федерации бесплатным медицинским обслуживанием при помощи ряда назначенных страховщиков. Компания получает предоплаты от ТФОМС и в свою очередь осуществляет предоплаты медицинским учреждениям за услуги, оказываемые данными учреждениями в рамках программы ТФОМС. Целевые средства, полученные от ТФОМС, но не перечисленные медицинским учреждениям на отчетную дату, отражаются как обязательства по целевому финансированию по ОМС. За данные услуги Компания получает комиссионное вознаграждение, которое отражается в консолидированном отчете о совокупном доходе в составе комиссионного дохода по обязательному медицинскому страхованию .

Резерв незаработанной премии.

Резерв незаработанной премии создается в размере части начисленной премии по договору страхования, относящейся к оставшемуся сроку действия договора страхования по состоянию на отчетную дату и рассчитывается пропорционально оставшемуся сроку действия договора исходя из суммы начисленной брутто-премии, то есть без учета аквизиционных расходов .

Обязательное медицинское страхование.

Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

Стационарная помощь при:

)острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.

)патологии беременности, родах, абортах.

)плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).

Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.

Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.

Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.

Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).

Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).

Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).

Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).

Косметологические услуги.

Гомеопатические услуги.

Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

Лечение сексологической патологии.

Права граждан в сфере ОМС:

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а)на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б)на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2.2 Основные задачи системы ОМС на примере страховой компании ООО «Ак Барс – Мед»

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .

1.Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации .

2.Для работающего населения – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты .

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования .

Таблица 2 – Количество застрахованных лиц по системе обязательного медицинского страхования в период с 2012 по 2014 года.

Количество застрахованных по системе ОМСГодКоличество застрахованных, тыс. человек. На 01.01.2012448 640На 01.01.2013454 482На 01.01.2014456 406

Рисунок 4 – Динамика изменения количества застрахованных лиц по системе ОМС в СК ООО «Ак Барс – Мед».

Из представленной диаграммы видно, что количество застрахованных по системе ОМС, во все периоды практически равное.

2.3 Оценка эффективности работы СК ООО «Ак Барс-Мед»

Таблица 3 – Исходные данные о прибылях и убытках страховой медицинской организации по системе обязательного медицинского страхования о целевом использовании средств за 2012, 2013, 2014 года

За 2014За 2013За 2012Остаток целевых средств на начало отчетного года806 662363 35810 145Поступило Средства поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС25 404 45522 034 81616070185Средства поступившие из медецинской организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи763 58245 37058 974В том числе: В результате проведения медико-экономиского контроля709 2742313В результате проведения экспертизы качесва медицинской помощи21 86322 41130 051В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества8283 011620Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных3312466Прочие поступления целевых средств4920 5231 198 466Использованно Оплата мед. помощи застрахованным лицам по договорам ОМС29 009 13021 715 53016 169 069Направленно в доход страховой мед. организации15 97811 88911 428В том числе: Из средств поступивших из медицинских организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи15 97811 88911 428В результате проведения экспертизы качества оказании медицинской помощи6 4924 6976 884В результате проведения медико-экономической экспертизы9 0805 7044 234Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных—В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества4061 506310Прочие использованные целевые средства–1 222 973

Рисунок 5 – Динамика поступивших и использованных средств

На 1 января 2015 года, количество граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в Компании составило 3 181 144 человек.

Рисунок 6 – Динамика страховых выплат и премий по договору ОМС.

2.4 Перспективы развития системы ОМС В РФ

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения .

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО) .

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн .

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения – свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей .

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30% всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% – на оплату медикаментов .

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей .

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан» .

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения .

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема .

Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования .

Основными причинами создавшегося финансового положения являются:

1)невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2)дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;

)низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров .

О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными .

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли .

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются :

Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС.

Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации.

Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению.

Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС.

В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего – российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Заключение

1.Изучив систему обязательного медицинского страхования в РФ, пришли к тому, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия . Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров.

2.Основными участниками системы обязательного медицинского страхования и его финансирование выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

) работающие по трудовому договору, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

) неработающие граждане:

а)дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б)неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в)граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г)безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д)один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

6)трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

7)иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи:

)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

2)организации;

)индивидуальные предприниматели;

)физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

3.В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения

1.О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июля 1991 года №1499-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. №27. Ст. 920.

2.О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год: Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года №4543-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №17. Ст. 591.

.О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»:

.Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018 Собрание актов Президента и Правительства РФ. 1993. №44. Ст. 4198.

.Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая): Федеральный закон от 31 июля 1998 года №147-ФЗ Собрание законодательства РФ. 1998. №31. Ст. 3824.

.Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Собрание законодательства Российской Федерации» 1999. №29. Ст. 3686.

.Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: Федеральный закон от 6 октября 1999 года №184-ФЗ

8.Собрание законодательства РФ. 1999. №42. Ст. 5005.

.Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. РГ. – 1993. – №237.

10.Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон РФ от 16.07.2000 г. №165, – ФЗ с изм. 29.11.2010 г. Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] Компания «Консультант Плюс».

.О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов: Федеральный закон РФ от 21.07.2007 г. №184-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс».

.Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон РФ от 27.12.2009 г. №372-ФЗ.

.Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (принят ГД ФС РФ 19.11.2010): Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс. Компания «Консультант Плюс». – Послед. обновление 12.01.2011 г.

.Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. – М., 2008. – 197 с.

.Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. В.И. Анисимов. Российский Экономический журнал. 2009. – №3. – С. 26 – 32.

.Акерман С.Г., Визерс С. и др. Добровольное медицинское страхование. – М.: Российский юридический издательский дом. 2007. – С. 57-60.

.А.И. Архипов, И.А. Погосов, И.В. Караваева (и др.); под ред. А.И. Архипова, И.А. Погосова. – Финансы-учеб. / М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2009. – 160 с.

.Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию/ В.Г. Бутова // Финансы. – 2009. – №1. – С. 38-51.

.Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф. Бородин // Финансы. – 2008. – №12. – С. 42-52.

.Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования/ И.А. Гехт // Здравоохранение РФ. – 2008. – №4. – С. 54-59.

.Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. – 2009. – №4. – С. 47-51.

.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. – 2007. – №41. – С. 14.

.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. – 2009. – №3. – С. 15.

.Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. – М.: «Анкил», 2008. – С. 60

.Загородников С.В. Финансы и кредит: учеб. пособие / С.В. Загородников. – 2-е изд., – Москва: Издательство «ОМЕГА – Л», 2008. – С. 136-143.

.Мамедов А.А. Финансово-правовое регулирование страховой деятельности (проблемы и перспективы). – М.: ИД «Юриспруденция». – 2009. – С. 15-19.

.Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования / А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова // . Регион. – 2008. – №2. – С. 107-118.

.Нешитой А.С. «Бюджетная система РФ» учебник – 5 изд., исп. и доп. – М. Издательско-торговая корпорация «Дашков и К» 2007. – 308 с.

.Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации: #”justify”>.Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2010. – №6. – С. 34-51.

.Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ: проблемы и пути решения/И.А. Янина // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2009. – №3. – С. 22-36.

Система обязательного медицинского страхования в РФ

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

• Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
• Первичное предоставление медицинской помощи;
• Лечебно-профилактические мероприятия;
• Специализированная помощь;
• Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

• Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
• Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
• Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

• Гражданам страны;
• Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
• Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
• Лицам без гражданства;
• Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

• Экстренное оказание медицинских услуг;
• Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
• Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

• Удостоверение личности;
• СНИЛС;
• Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

• Беременность, роды, уход за детьми;
• Инфекционные и бактериальные заболевания;
• Болезни эндокринной системы;
• Проблемы с органами пищеварения;
• Заболевания ушей, глаз;
• Болезни в результате хромосомных нарушений;
• Снижение иммунных сил организма;
• Отравления;
• Заболевания нервной системы;
• Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего - региональные органы власти.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...