Какие операции делают по омс. Операции по полису омс. Какие заболевания лечат с помощью ВМП

Часто непредвиденной является для многих людей необходимость выполнения операции, что может случиться с самим человеком или его близким окружением. Облегчает ситуацию страховка, если нужное вмешательство подразумевает оплату в рамках ее покрытия. Бесплатная операция по полису ОМС включает оплату самих манипуляций, обследование, медикаментозное обеспечение. Об этих и других важных вопросах читайте далее.

Базовая программа помощи по полису ОМС является частью единой системы, предоставляющей социальные гарантии гражданам Российской Федерации, а также определенным категориям иностранцев или лицам без гражданства. Кроме федеральной, регионы предлагают территориальную, объемы которой зависят от выделяемых средств. Перечень оперативных вмешательств, которые могут выполняться в качестве оказания помощи гражданам в рамках обязательного медицинского страхования является открытым и доступным для ознакомления.

Все нововведения своевременно направляются страховым компаниям, медицинским учреждениям. Важно иметь в виду, что не все мероприятия покрывает страховка, разные услуги предоставляются также в зависимости от СК. Чтобы узнать, какие мероприятия будут бесплатны, а за что придется платить, можно обратиться непосредственно к своему лечащему доктору или к страховщику, с которым заключен договор.

Какие операции можно сделать

В 2018 году список бесплатных операций большой и разделяется в зависимости от направления:

Глаза. Оплачивается лечение при:

катаракте хрусталика
косоглазии детей, включая страбизм
глаукоме
врожденных аномалиях
деформации сетчатки вследствие травмы

Нос. Операции на нем касаются исправления носовой перегородки (сенопластика), что стало причиной нарушения функции дыхания, при утрате обоняния, отеках слизистой ткани, восприимчивости к распиратурным заболеваниям, при храпах, пересыхании в носу и болях
Удаление желчного пузыря при холецистите, холестерозе, желчнокаменной болезни
Операция Мармара для мужчин в случае варикоцеле на 2, 3 стадии, невозможность спермовыделения, боли, эстетика
Гинекологические заболевания
Артроскопия суставов
Операции вен
Грудной отдел, включая онкологические заболевания
Вальгуса стоп

Заболеваний, которые лечатся с помощью хирургии много. Приведенный список является не полным. Исходя из ситуации, следует искать его в перечне тех, что лечатся по программе ОМС и покрываются конкретной страховой компанией, так как ограничения могут быть.

Важно! Хирургическая косметология не относится к бесплатным услугам.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги

Медицинская помощь согласно ОМС оказывается на всей территории России гражданам, которые оформили договор страхования. При этом помощь оказывается без привязки к месту жительства, но ограничения могут быть, так как для жителей своего региона список услуг более расширенный. Также помощь оказывается людям:

награжденным по лицензионным, научным, издательским договорам
оформившим трудовой договор с предприятиями по части производства, потребления и распределения благ
фермерам
задействованным в производстве народных товаров, родовой хозяйственной деятельности
безработным, к которым относятся дети до 18 лет, опекунам детей возрастом до 3 лет, лицам, занимающимся уходом за инвалидами 1 группы или взрослым после 80 лет
медработникам, специалистам других специальных организаций, военнослужащим
иностранцам, работающим официально
беженцам

Важно! Если в единой базе данных ФОМС нет информации о застрахованном лице, и он не может это подтвердить полисом, в оказании бесплатной помощи имеют право отказать.

Где можно проходить лечение на бесплатной основе

Медицинская помощь по ОМС оказывается по всей стране. Это касается экстренного оказания услуг, при плановом, внеплановом обращении. Главное условие – участие медицинского учреждения в системе ФОМС, закрепление за поликлиникой. Может быть только ограничение по обслуживанию, так как объем мероприятий для тех пациентов, что проходят по общим основаниям или по региональной программе. В последнем случае оплачиваются более дорогостоящие услуги, а сам перечень больше.

Лечебное учреждение становится участником программы сразу после подписания договора сотрудничества по программе медицинского страхования. Если квота у него будет, то отказать в оказании услуг они не будут иметь права. Разбирая вопрос о предоставлении услуг, следует знать и помнить, что плановая операция может требовать времени ожидания по очереди. Это связано с ограничением квот, то есть оплатой операций, так как, как правило, они дорогостоящие, а желающих может быть много. Похожая ситуация и с некоторыми видами обследований. По этой причине обратиться стоит в соседний регион или в частную клинику.

Выбирая больницу для проведения плановой операции, обратить внимание стоит на такие факторы:

Страховое покрытие. Она может не распространяться на данный вид операции (ситуация может быть другой у другого страховщика, что зависит от перечня услуг и покрытия).
Место проведения. В столичных клиниках может быть белее современное оборудование, в местных же, могут быть более опытные врачи.
Время ожидания по очереди. В больших городах с большой плотностью населения ждать можно и год. За это время ситуация со здоровьем может ухудшиться. В других городах сроки бывают в разы меньшими, что ускорит процесс, направленный на выздоровление.
Стоимость мероприятий, которые нужно оплачивать дополнительно к тем процедурам, которые покроет страховка. Также важны такие пункты, как проезд, проживание родственников, так как чем дальше больница находится, тем более существенными оказываются затраты.
Возможность консультирования. С целью быстрой реабилитации, восстановления после оперативного вмешательства, важно иметь возможность наблюдаться и узнавать о мерах, целесообразных для конкретного человека в его ситуации.

Как оформить квоту на бесплатную операцию — алгоритм действий

Чтобы получить квоту на бесплатную операцию по ОМС важно соблюсти некоторую последовательность действий, в которые входят такие шаги:

Посетить доктора в поликлинике по месту прикрепления для осмотра, направления на обследование, для сдачи анализов.
На основании полученной информации, общего состояния больного, врач сможет написать направление в клинику, где выполняются операции нужного направления. Если пациент настаивает на определенном медучреждении, направление может выписаться в него.
Посетить профильную больницу, зарегистрироваться, если это положено условиями клиники, записаться на прием к врачу.
Прибыв в назначенное время, взять личные документы, подтверждающие личность, направление от врача и всю информацию, касающуюся своего здоровья: результаты по обследованиям, анализам, страховку. Проведя осмотр, изучив медицинскую документацию, доктор принимает решение о необходимости лечение, размещение пациента в стационаре. Также в его компетенции информирование человека об перечне бесплатных, платных услуг. Могут быть назначены и дополнительные анализы для сдачи уже по месту выполнения операции.
В течение 10 дней человека информируют о дате выполнения операции.
В назначенный срок проводится госпитализация.

Количество квот определяется исходя из финансовых ресурсов ФОМС, отдельных регионов для компенсации затрат на расходные материалы, медикаменты, работу медперсонала, выполняемого хирургическое вмешательство. Если медучреждение государственное, то его деятельность зависит от финансирования, с учетом которого и происходит закупка всего необходимого, включая оборудование. Для этого важно проведение конкурсов для определения наиболее выгодных предложений. По этой причине для получения помощи в рамках ОМС не следует рассчитывать на использования расходных материалов последнего поколения, все выбирается наиболее оптимальное, эффективное для оказания помощи и выздоровления.

Необходимы документы

Документы, подтверждающие целесообразность выполнения лечения хирургическим путем, в том числе для прохождения по программе ОМС, должны касаться непосредственно личности пациента, медицинских документов, касающихся его здоровья. В данный перечень входит:

направление от лечащего врача на операцию
выписка из истории болезни
результаты обследований
данные по анализам
паспорт
оригинал страхового полиса
СНИЛС
чеки в случае выполнения каких-либо оплат (за медикаменты, обследование)

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Как уже было сказано, хирургические мероприятия оказываются бесплатно. Кроме самой работы покрываются расходы по наркозу, расходным материалам, использованию специального оборудования. Если выставляются требования по дополнительной оплате, это является незаконным. Самостоятельно финансируется проезд, проживание, питание за пределами больницы. Оплате подлежат услуги, которые не относятся к перечню, предоставляемых по ОМС:

выполнение анонимной диагностики по желанию (кроме ВИЧ)
диагностика, процедуры в сфере сексопатологий
логопед для взрослых
прививки, кроме тех, что относятся к предоставляемым по ОМС
выезд на дом с целью консультирования, диагностики, лечения, кроме случаев, когда человек не имеет физической возможности прибыть в больницу
послеоперационные процедуры, что относится и к санаторному лечению, если только оно не включено в ОМС
косметология
психологическая поддержка
протезирование, кроме услуг, входящих в покрытие ОМС
методическая помощь, связанная с уходом за больным

Обязанностью лечебных учреждений является информирование пациентов не только о бесплатных услугах, но и о платных. Для полезно использовать прейскуранты, которые вывешиваются на специальных стендах в приемных. При выполнении госпитализации могут информировать о возможностях, которые предоставляются за дополнительную плату и которые могут повлиять на нахождение в больнице. Чтобы уточнить требований, которые предлагаются, пациент имеет право обратиться к страховщику. Это касается и оплаты услуг, лекарственных препаратов.

В каких случаях могут отказать и что делать

Не редко случаются ситуации, когда человеку отказывают в выполнении бесплатной операции. Могут требоваться и деньги за услуги. В такой ситуации люди могут согласиться с утверждением, но также они имеют право на получение письменного обоснования отказа и ознакомление с установленными условиями и порядком. При этом пациент защищает свои личные права, как гражданина, оформившего страховой полис. Обратиться он может:

к страховщику
к главврачу
в районное или городское управление здравоохранения
территориальное, федеральное управление ОМС
в суд

Чтобы получить обоснованное решение по жалобе нужно написать письменное заявление, в котором важно подробно, четко, в деловом стиле изложить суть проблемы. Также указывается:

ФИО, должность лица, к которому происходит обращение
ФИО, место проживания лица, чьи права были нарушены
данные страхового полиса
данные (реквизиты) больницы, в которой было отказано в оказании услуг и в которой есть нарушение
время, в течение которого выполнялись лечебные мероприятия, находился человек на лечении
перечень событий, которые привели к необоснованной трате личных средств и их стоимость

При подаче жалоб необходимыми являются доказательства, подтверждающие правоту заявителя. К таким относятся и выписки из истории болезни, чеки по оплате.

Заключение

Система помощи населению оказывается не один год, ежегодно улучшаясь и предоставляя более качественные услуги, большее количество квот. Чтобы обслуживаться бесплатно, целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом, который подскажет верное решение в индивидуальном случае. Не стоит забывать о возможности проведения лечения и в других регионах, так как очередь «дома» может привести к осложнениям, а «по соседству» будет все выполнено быстрее, облегчит ожидание и ускорит выздоровление.

Видео: Бесплатное протезирование по полису ОМС

Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Виды бесплатной помощи, оказываемой по полису ОМС:

первичная медицинская помощь (амбулаторно-поликлиническая);
скорая медицинская помощь ,
специализированная медицинская помощь (при установленном диагнозе проводится лечение конкретного заболевания)
высокотехнологичная медицинская помощь (лечение заболеваний с применением высокотехнологичных, сложных, затратных методов лечения).

Наличие полиса ОМС подтверждает, что лечение пациента в государственных и некоторых частных клиниках будет оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, который формируется за счет обязательных взносов граждан.

Вкратце о системе ОМС

Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.

Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.

Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.

Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.

Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.

В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.

Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?

Вариант 1. По направлению из поликлиники

Необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ - нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с территориальным фондом ОМС, написать заявление и получить сразу же временный полис, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. После получения полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике, которую вы можете выбрать самостоятельно. После этого вы можете претендовать на получение высокотехнологичной медицинской помощи по полису ОМС.

Направление из поликлиники, к которой пациент прикреплен (по месту жительства или по его выбору). Такое направление в городскую больницу или федеральный центр выдается пациенту в случае, если врачи поликлиники не могут самостоятельно установить диагноз у пациента или провести лечение. Направление из поликлиники позволяет федеральному медицинскому учреждению, которым является Первый МГМУ им. Сеченова и наша Клиника, оказывать пациенту первичную, специализированную и высокотехнологичную помощь.

В поликлинике вы можете получить как направление на бесплатную консультацию в нашей Клинике, так и направление на бесплатное лечение.

Вариант 2. По направлению врачей нашей Клиники.

Врачи Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отдельных случаях также могут оформлять направления на лечение. Количество направлений ограничено и распространяется на определенные виды заболеваний или осложнений.

Узнать о возможности бесплатного лечения по полису ОМС можно во время очной консультации с врачом. В этом случае, вы минуете этап согласования и получения направления в поликлинике. Обращаем ваше внимание, что направления на лечение по ОМС, которые оформляются непосредственно в нашей Клинике, имеют ограниченное количество.

Для оформления направления по полису ОМС через врача Клиники ККМХ, вам потребуется: