Acasă / Despre datorii / Servicii medicale și asigurări de sănătate. Asistență medicală gratuită
18.04.2020

Servicii medicale și asigurări de sănătate. Asistență medicală gratuită

Guvernul Moscovei
Departamentul sănătații
Fondul orașului Moscova
obligatoriu asigurare de sanatate

PRIVIND APROBAREA PROCEDURII ȘI TERMENILOR DE ASIGURARE A ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎN CADRUL PROGRAMULUI CHI CITY MOSCOW

În conformitate cu legea Federația Rusă„Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”, Regulile asigurării medicale obligatorii a populației orașului Moscova, programul teritorial garanții de stat pentru a oferi populației orașului Moscova asistență medicală gratuită și pentru a îmbunătăți organizarea furnizării de asistență medicală în cadrul programului orașului Moscova de asigurare medicală obligatorie, comandăm:

  1. Aprobarea procedurii și condițiilor pentru acordarea de îngrijiri medicale în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie a orașului Moscova (anexă).
  2. Șefii departamentelor de sănătate din districtele administrative din Moscova, șefii instituțiilor medicale și preventive ar trebui să aducă acest document în atenția instituțiilor medicale subordonate și a unităților structurale pentru gestionare și execuție.
  3. Fondul de asigurări medicale obligatorii al orașului Moscova se asigură că populația din Moscova este informată cu privire la procedura și condițiile pentru acordarea asistenței medicale în cadrul Programului de asigurări medicale obligatorii al orașului Moscova.
  4. Să considere invalidă ordinul Comitetului de Sănătate din Moscova și al Fondului de asigurări medicale obligatorii al orașului Moscova din 12.07.2002 nr. 352/75 „Cu privire la aprobarea procedurii și condițiilor pentru acordarea îngrijirilor medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii a orașului Moscova program".
  5. Controlul asupra implementării acestui ordin va fi încredințat primului șef adjunct al Departamentului de Sănătate al orașului Moscova, S.V. Polyakov. și director executiv adjunct al Fondului de asigurări medicale obligatorii al orașului Moscova Yuriev T.I.

Șeful Departamentului de Sănătate al orașului Moscova A.P. Seltsovsky
Director executiv al Fondului CHI al orașului Moscova A.V. Reshetnikov

ANEXA LA COMANDĂ
Departamentul de Sănătate al orașului Moscova
și Fondul CHI al orașului Moscova
din 14.11.2008 N 931/131

PROCEDURA ȘI CONDIȚII PENTRU ASIGURAREA ÎNGRIJIRILOR MEDICALE
PE PROGRAMUL CHI CITY MOSCOW

1. Asistența medicală în cadrul programului de asigurări medicale obligatorii din orașul Moscova (MHI) este asigurată de instituțiile medicale care operează în sistemul MHI din Moscova cetățenilor supuși asigurării obligatorii de sănătate:

  • cetățeni asigurați la asigurarea medicală obligatorie la Moscova;
  • cetățeni asigurați sub asigurare medicală obligatorie pe teritoriul altor entități constitutive ale Federației Ruse (în continuare - „cetățeni nerezidenți”);
  • pacienți care, din motive obiective, nu sunt identificați (pt asigurare medicală obligatorie) atunci când le acordați asistență medicală primară pentru indicații de urgență, într-o policlinică sau spital (în continuare - „pacienți neidentificați”).

2. Cetățenii asigurați în cadrul asigurării medicale obligatorii din Moscova primesc asistență medicală la prezentarea poliței de asigurare obligatorie de sănătate (atunci când contactați mai întâi o instituție medicală și profilactică, pe lângă polița de asigurare obligatorie de sănătate, trebuie să prezentați pașaport).

În absența unei polițe de asigurare medicală obligatorie la pacienți (în caz de contact de urgență), instituțiile medicale întreprind măsuri pentru identificarea pacientului în vederea identificării asigurătorului sau clasificarea acestuia (conform pașaportului) drept cetățeni nerezidenți sau pacienți neidentificați.

Asistența medicală internată planificată pentru cetățenii asigurați în cadrul asigurării medicale obligatorii din Moscova este furnizată în direcția unui ambulator la care sunt repartizați pentru îngrijiri medicale.

Asistența medicală acordată cetățenilor asigurați în cadrul asigurării medicale obligatorii la Moscova, în instituțiile medicale departamentale și neguvernamentale care participă la implementarea programului de asigurare medicală obligatorie a orașului Moscova, se acordă luând în considerare volumul (tipurile) de îngrijiri medicale planificate de către medic instituție și aprobată de Departamentul de Sănătate al orașului Moscova.

3. Cetățenilor nerezidenți li se acordă îngrijiri medicale de rutină în cuantumul programului MHI al orașului Moscova în instituțiile medicale ale Departamentului de Sănătate al orașului Moscova la prezentarea unei politici teritoriale MHI și a unui pașaport (în absența unei politici MHI din motive obiective, numai pașapoarte , iar pentru copii - pașapoarte ale unuia dintre părinți sau alți reprezentanți legali).

Asistența medicală internă planificată pentru cetățenii nerezidenți este furnizată pe baza instrucțiunilor emise de Departamentul de Sănătate din Moscova, departamentele de sănătate ale districtelor administrative din Moscova (în conformitate cu subordonarea instituției), precum și instrucțiunile emise de ambulatori, dacă nu este rezident cetățenii sunt atașați la serviciul medical.

Când acordă îngrijire medicală copiilor și femeilor însărcinate - rezidenți ai Federației Ruse care au o poliță teritorială obligatorie de asigurare medicală și se înregistrează la locul de ședere la Moscova, aceștia sunt atașați unei instituții medicale pe baza unei cereri scrise adresate medic șef cu înscrierea ulterioară în registrul populației atașate a instituției medicale preventive (ordin al Departamentului de Sănătate al orașului Moscova din 06.06.2007 N 254 ​​„Cu privire la procedura de acordare a îngrijirilor medicale copiilor și femeilor însărcinate - rezidenți ai Federației Ruse în instituțiile medicale ale Departamentului Sănătății ").

4. Examinările și consultările diagnostice se efectuează conform indicațiilor medicale și sunt prescrise de medicul curant.

Medicul curant selectează specialiști pentru consultații și selectează medicamente, materiale și dispozitive medicale.

Dacă se depășește sarcina standard a unui specialist și / sau instituție medicală primirea de îngrijiri medicale consultative, diagnostice și planificate în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie se efectuează în ordinea priorității.

5. Exercitarea dreptului cetățenilor asigurați în cadrul asigurării obligatorii de sănătate din Moscova de a alege o instituție de tratament și profilactică în sistemul de asigurări medicale obligatorii din Moscova se efectuează pe baza unei cereri scrise adresate medicului șef, în conformitate cu capacitățile resurselor instituției: capacitate, personal cu personal medical și procedura de organizare a serviciilor medicale către populație conform principiului raional, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 04.08.06 N 584.

Asistența la domiciliu este asigurată de lucrătorii medicali ai instituțiilor situate pe teritoriul reședinței efective a cetățenilor.

Exercitarea dreptului asiguratului în temeiul asigurării medicale obligatorii de a alege un medic, inclusiv un medic de familie și un medic curant, se efectuează cu acordul acestuia.

6. Instituțiile medicale oferă cetățenilor informații gratuite și accesibile:

  • privind tipurile de servicii medicale furnizate gratuit în cadrul programelor vizate pentru dezvoltarea asistenței medicale ale capitalei și a programului teritorial de garanții de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită populației orașului Moscova, o componentă a care este programul orașului Moscova de asigurare medicală obligatorie;
  • cu privire la tipurile de servicii medicale furnizate de o instituție medicală pe cheltuiala fondurilor personale ale cetățenilor sau a altor surse de finanțare în cadrul asigurării medicale voluntare;
  • cu privire la posibilitățile unei instituții medicale de a furniza servicii la cererea cetățenilor contra unei taxe, la prețuri care reflectă costul integral al serviciilor medicale și (sau) să ofere servicii contra unei taxe suplimentare (fără plată) cost integral serviciu medical);
  • privind condițiile pentru furnizarea și primirea serviciilor plătite;
  • pe beneficii pentru categoriile selectate cetățeni.

7. Organizația de asigurări medicale care a emis polița de asigurare medicală obligatorie ia în considerare cererile asiguraților pentru a-și asigura și proteja drepturile de a primi îngrijiri medicale în cadrul programului de asigurări medicale obligatorii din orașul Moscova. În cazul prezenței în cererea asiguratului pentru Cetățean OMS revendică organizației și (sau) calitatea asistenței medicale acordate, organizația de asigurări medicale este obligată să organizeze o examinare a calității asistenței medicale în modul și termenii stabiliți de Regulamentul privind controlul medical și economic al volumului și examinarea calității asistenței medicale acordate în cadrul programului CHI.

Dacă este necesar, o organizație medicală de asigurare ia măsuri pentru a oferi anumite tipuri de îngrijiri medicale persoanelor asigurate care beneficiază de asigurări medicale obligatorii în alte instituții medicale care sunt în relații contractuale cu aceasta.

8. Cetățenii asigurați în cadrul asigurării medicale obligatorii la Moscova, cetățenii nerezidenți și pacienții neidentificați atunci când beneficiază de asistență medicală gratuită au drepturile stabilite de fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății publice și Legea Federației Ruse asigurarea cetățenilor din Federația Rusă ".

În caz de încălcare a drepturilor, pacientul poate contacta:

  • direct către șeful sau alt funcționar al instituției medicale în care a primit asistență medicală;
  • la departamentul de sănătate al districtului administrativ corespunzător din Moscova;
  • la Departamentul de Sănătate al orașului Moscova;
  • către o organizație medicală de asigurare care a emis o poliță OMI către asigurat și și-a asumat obligațiile de a-și proteja interesele;
  • către Comisia de experți în arbitrajul orașului (GAEK) în cazul în care creanțele pacientului au fost deja luate în considerare de către organizația de asigurări medicale și cererile asiguratului nu au fost satisfăcute (cererile de transfer către GAEK sunt acceptate de către Biroul Organizației CHI Fondul de asigurări medicale obligatorii din orașul Moscova);
  • la judecata.

Notă.

  1. În conformitate cu Decretul Guvernului Moscovei din 04.03.2008 nr. 145-PP, Departamentul de Sănătate al orașului Moscova emite sesizări pentru spitalizare (consultare), inclusiv cei asigurați în cadrul asigurării medicale obligatorii în orașul Moscova și pe teritoriul alte entități constitutive ale Federației Ruse, în cadrul Programului teritorial garantează statul pentru acordarea de asistență medicală gratuită populației orașului Moscova cetățenilor, precum și cetățenilor care locuiesc pe teritoriul țărilor CSI, la cheltuielile industriei „Sănătății” în cadrul acordurilor interguvernamentale (contracte) existente care determină procedura de interacțiune în domeniul asistenței medicale.
  2. În conformitate cu decretul Guvernului Federației Ruse din 01.09.2005 nr. 546, asistența medicală de urgență pentru cetățenii străini este asigurată de instituțiile medicale și de prevenire ale statului și ale sistemului de asistență medicală municipală în cazul unor afecțiuni care prezintă o amenință viața lor sau necesită o intervenție medicală urgentă gratuită (în detrimentul bugetului) ... După recuperarea acestor condiții, cetățenilor străini li se poate oferi asistență medicală de rutină pe bază de plată. Dacă un tratat internațional al Federației Ruse stabilește o procedură diferită pentru acordarea de îngrijiri medicale cetățenilor străini, se vor aplica regulile tratatului internațional.

Programul de asigurări obligatorii de sănătate a fost creat pentru a oferi asistență medicală gratuită cetățenilor Federației Ruse, pentru a le proteja și preveni sănătatea. În cadrul acestui program, asigurații au dreptul să primească un anumit set de servicii medicale. Ce este un serviciu medical? Cine are dreptul să ofere servicii medicale și prin ce act normativ este reglementat acest drept? Ce fel de asistență poate fi oferită în cadrul programului CHI? Vom răspunde la aceste întrebări în acest articol.

Ce este un serviciu medical?

În conformitate cu articolul 2 Lege federala Nr. 323 din 21 noiembrie 2011 „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății în Federația Rusă”, un serviciu medical este o anumită intervenție medicală sau un set de astfel de intervenții care vizează diagnosticarea și tratamentul, reabilitarea medicală și prevenirea. Conform paragrafului 1, articolul 5 din aceeași lege, activitățile care fac parte integrantă din serviciile medicale ar trebui să fie desfășurate pe baza recunoașterii, protecției și respectării drepturilor cetățenilor, în conformitate cu reguli drept internațional și cu principii general recunoscute.

În general, serviciul medical constă în anumite acțiune medicală- asistenta medicala. Obiect drepturi civile este, respectiv, un serviciu medical forma mărfii cu o anumită valoare și poate fi un subiect de cumpărare și vânzare. O caracteristică a serviciului medical este varietatea sa profesională, în plus, artiștii interpreți au cerințe ridicate în ceea ce privește calificările, de exemplu, doar un medic certificat din specializarea corespunzătoare are admitere la practica medicală.

Cine are dreptul să ofere servicii medicale în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie?

În cadrul garanției de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită, programul de asigurare medicală obligatorie funcționează în Federația Rusă, care este reglementat de Legea federală nr. 326 din 29.11. 2011 „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă”. În cadrul acestei legi, au fost dezvoltate două programe pentru furnizarea de servicii medicale: de bază și teritorial. Participă la implementarea programului de bază și teritorial asigurare medicală obligatorie organizațiile medicale cu orice formă de proprietate au dreptul și trebuie să îndeplinească anumite criterii. Organizațiile medicale care îndeplinesc următoarele cerințe au dreptul să participe la programul de asigurare medicală obligatorie:

  • Trebuie să fie acreditat și să aibă documentele corespunzătoare pentru acordarea de îngrijiri medicale;
  • Furnizați materialul adecvat și baza tehnică, de personal și medicamente pentru furnizarea de îngrijiri medicale de calitate adecvată;
  • Să aibă instrumente tehnice și software pentru păstrarea evidențelor personalizate ale asistenței medicale acordate asiguratului, protejarea datelor cu caracter personal și schimbul de informații în domeniul informațional;
  • Respectați regimul sanitar-epidemiologic și medical-de protecție;
  • Fiți gata să oferiți asistență medicală în fața răspunsului de urgență;
  • Fiți gata să întreprindeți măsuri anti-epidemice și să prezentați rapoarte extraordinare în conformitate cu documentele de reglementare ale Departamentului federal și teritorial al asistenței medicale și ale Biroului Rospotrebnadzor;
  • Fiți gata să acordați asistență medicală de urgență;
  • Respectați procedura de spitalizare a pacienților planificați și de urgență în conformitate cu cerințele Departamentului de Sănătate;
  • Dispuneți de instrumente de informare (inclusiv pe internet) pentru a informa asigurații despre orele de funcționare ale organizației medicale, condițiile și tipurile de servicii furnizate etc.

Cerințele pentru organizațiile medicale care au dreptul să furnizeze servicii medicale în sistemul asigurărilor medicale obligatorii sunt reglementate de Legea federală nr. 323 din 21 noiembrie 2011 privind protecția sănătății în Federația Rusă și Legea federală nr. 326 din 29 noiembrie 2010 privind asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă. Controlul respectării acestor cerințe de către organizațiile medicale, indiferent de forma de proprietate, este efectuat de către Departamentul teritorial de sănătate și fondul CHI.

Servicii medicale furnizate în temeiul poliței de asigurare medicală obligatorie

Implementarea îngrijirilor medicale în cadrul CHI se realizează de către unitățile de îngrijire a sănătății și clinicile autorizate incluse într-un registru special. Clinicile private care nu sunt incluse într-un registru special nu pot oferi servicii gratuite în cadrul asigurării medicale obligatorii. În cadrul asigurării medicale obligatorii, pacienții pot beneficia de îngrijiri medicale în cadrul programelor de asigurare de bază și teritoriale. Lista bolilor incluse în polița de asigurare medicală obligatorie este consacrată în paragraful 6 al articolului 35 din legea federală privind asigurarea medicală obligatorie.

Programul de bază funcționează în toate regiunile Federației Ruse, pacientul are dreptul la asistență medicală gratuită, indiferent de regiunea în care a avut loc evenimentul asigurat. În cadrul programului de asigurare medicală obligatorie de bază, pacienților li se oferă:

  • Asistență medicală primară;
  • Prevenirea forme grele boli;
  • Furnizarea de îngrijiri medicale la domiciliu;
  • Ambulanță;
  • , inclusiv ;

În plus, programul de bază implică posibilitatea de a conduce. Cu toate acestea, aceste servicii vor fi furnizate gratuit numai la recomandarea și îndrumarea medicului curant (sau de serviciu), în caz contrar vor trebui plătite în funcție de prețul stabilit de instituția medicală. Evaluare: 2,6 / 5 (3 voturi)

Cetățenilor ruși li se garantează asistență medicală gratuită de către stat. Oamenii primesc o politică - un document care întruchipează sprijinul sistemul de statîngrijirea sănătății în caz de boală.

Ce înseamnă cu adevărat? Ce tipuri de servicii în clinică sunteți obligat să oferiți fără plată suplimentară și pentru care va trebui să plătiți singur? În ce circumstanțe se efectuează un examen medical gratuit? Să aruncăm o privire la toate întrebările în detaliu.

Despre medicamente gratuite

Articolul 41 din Constituția Federației Ruse enumeră garanțiile pentru cetățenii țării din stat. Mai exact, scrie:

„Orice persoană are dreptul la asistență medicală și asistență medicală. Asistența medicală în instituțiile de sănătate de stat și municipale este oferită gratuit cetățenilor în detrimentul bugetului corespunzător, al primelor de asigurare și al altor chitanțe. "

Astfel, lista serviciilor medicale gratuite ar trebui să fie determinată de către cei corespunzători organele guvernamentale, adică sistemul de sănătate. Acest lucru se întâmplă pe două niveluri:

  • federal;
  • regional.

Important! Fond bugetar privind dezvoltarea instituțiilor medicale se formează din mai multe surse. Una dintre ele este bonurile fiscale de la cetățeni.

Ce tipuri de servicii sunt garantate de stat


În virtutea legislației actuale, pacienților li se garantează dreptul la următoarele tipuri de îngrijire medicală:

  • urgență (ambulanță), inclusiv specială;
  • tratament ambulatoriu, inclusiv examinare;
  • servicii spitalicești:
    • ginecologic, sarcină și naștere;
    • cu exacerbarea afecțiunilor, frecvente și cronice;
    • în cazurile de otrăvire acută, în caz de vătămare, când este necesară o terapie intensivă, asociată cu observarea non-stop;
  • îngrijire planificată în condiții de internare:
    • high-tech, inclusiv utilizarea unor metode complexe, unice;
    • îngrijiri medicale pentru cetățenii cu afecțiuni incurabile.
Important! Dacă boala nu se potrivește cu una dintre opțiuni, va trebui să plătiți pentru serviciile medicale.

Medicamentele se eliberează în detrimentul bugetului persoanelor care suferă de următoarele tipuri de boli:

  • scurtarea duratei de viață;
  • rar;
  • ducând la handicap.
Atenţie! O listă completă și detaliată a medicamentelor este aprobată prin decret guvernamental.

Ai nevoie de această problemă? iar avocații noștri vă vor contacta în curând.

Nou în legislație din 2017

În decretul guvernamental din 19 decembrie 2016 N 1403, este dată o decodificare mai detaliată a serviciilor medicale furnizate gratuit. În special, asistența medicală primară este descifrată. Este împărțit în subspecii. Și anume, principalul:

  • pre-medical (primar);
  • ambulanță;
  • de specialitate;
  • paliativ.
Atenţie! În cadrul programului, îngrijirile medicale paliative au fost adăugate pe lista celor furnizate gratuit.

În plus, textul documentului conține o listă a profesioniștilor din domeniul medical care sunt supuși obligației de a trata pacienții fără a percepe bani.

Acestea includ:

  • paramedici;
  • obstetricieni;
  • alți lucrători medicali cu studii medii de specialitate;
  • medici generaliști de toate profilurile, inclusiv medici de medicină de familie și pediatri;
  • specialiști medicali ai organizațiilor medicale care oferă asistență medicală specializată, inclusiv de înaltă tehnologie.
Atenţie! Documentul conține o listă a bolilor pe care medicii sunt obligați să le trateze gratuit.

Politica medicală

Documentul care garantează acordarea de asistență pacienților se numește polița de asigurare medicală obligatorie (MHI). Această lucrare confirmă faptul că purtătorul este asigurat de stat, adică toți profesioniștii enumerați mai sus sunt obligați să îi furnizeze serviciile.

Important! Nu numai cetățenii Federației Ruse au dreptul să emită o poliță de asigurare medicală obligatorie. Se eliberează (contra unei mici taxe) străinilor care au reședința permanentă în țară.

Polița de asigurare medicală obligatorie are următorul conținut semantic:

  • cetățeanului i se garantează asistență medicală;
  • organizațiile medicale îl percep ca pe un identificator al clientului (pentru el, spitalul va transfera fonduri din Fondul CHI).
Important! Documentul descris este emis numai de companiile de asigurări autorizate. Li se permite să se schimbe, dar nu mai des de o dată pe an (până la 1 noiembrie a perioadei curente).

Cum obțineți o poliță de asigurare medicală obligatorie


Documentul este emis de companiile relevante care operează în cadrul legislației Federației Ruse. Evaluarea lor este tipărită în mod regulat pe site-urile oficiale, ceea ce permite cetățenilor să facă alegerea lor.

Pentru a emite o poliță de asigurare medicală obligatorie, trebuie să furnizați un număr minim de documente.

Și anume:

  • pentru copii sub 14 ani:
    • certificat de nastere;
    • pașaportul părintelui (tutorelui);
    • SNILS (dacă există);
  • pentru cetățeni peste 14 ani:
    • pașaport;
    • SNILS (dacă este disponibil).

Important! Pentru cetățenii Federației Ruse, politica este valabilă pe termen nelimitat. Doar străinii primesc un document temporar:

  • refugiați;
  • rezident temporar în țară.

Reguli pentru înlocuirea poliței de asigurare medicală obligatorie


În unele situații, documentul ar trebui schimbat cu unul nou. Acestea includ următoarele:

  • atunci când se mută într-o regiune în care asigurătorul nu lucrează;
  • dacă hârtia este umplută cu erori sau inexactități;
  • în caz de pierdere sau deteriorare a documentului;
  • când a devenit inutilizabil (deteriorat) și este imposibil să se distingă textul;
  • în cazul unei modificări a datelor cu caracter personal (căsătorie, de exemplu);
  • în cazul unei actualizări planificate a probelor goale.
Atenţie! Politică nouă OMC este emis gratuit.

Ce este inclus în serviciul gratuit în cadrul poliței de asigurare medicală obligatorie


Clauza 6 a articolului 35 din Legea federală nr. 326-FZ conține lista completă servicii gratuite de politici medicale furnizate titularilor de documente. Acestea sunt furnizate în:

  • policlinică;
  • ambulatorii;
  • spital;
  • Ambulanță.
Descărcare pentru vizualizare și tipărire:

Pe ce pot conta proprietarii unei polițe de asigurare medicală obligatorie?


În special, pacienții au dreptul la asistență medicală și tratament gratuit în următoarele situații:


Stomatologii, ca și alți profesioniști, sunt obligați să lucreze cu pacienții fără plată.

Acestea oferă următoarele tipuri de asistență:

  • tratamentul cariilor, pulpitei și altor boli (smalț, inflamație a corpului și rădăcinilor dinților, gingiilor, țesuturilor conjunctive);
  • intervenție chirurgicală;
  • dislocarea maxilarelor;
  • acțiuni preventive;
  • cercetare și diagnostic.

Important! Serviciile pentru copii sunt oferite fără plata:

  • pentru corectarea mușcăturilor;
  • întărirea smalțului;
  • tratamentul altor leziuni neasociate cu carie.

Mod de aplicare a poliței de asigurare medicală obligatorie


Pentru a organiza tratamentul pacienților, aceștia sunt repartizați la clinică. Alegerea unei instituții medicale este lăsată la alegerea clientului.

Se definește:

  • comoditatea vizitei;
  • locație (lângă casă);
  • alti factori.
Important! Este permisă schimbarea unei instituții medicale nu mai mult de o dată pe an. O excepție este schimbarea de reședință.

Cum să „atașați” la clinică


Acest lucru se poate face cu ajutorul unui asigurător (alegeți o instituție atunci când primiți o poliță) sau pe cont propriu.

Pentru a vă atașa la clinică, ar trebui să mergeți la instituție și să scrieți o cerere acolo. Copii ale următoarelor documente sunt atașate la hârtie:

  • carduri de identitate:
    • pașapoarte pentru cetățeni peste 14 ani;
    • certificatul de naștere al unui copil sub 14 ani și pașaportul unui reprezentant legal;
  • polița de asigurare medicală obligatorie (este necesar și originalul);
  • SNILS.

Important! Cetățenii înregistrați într-o altă regiune pot refuza în mod legal să fie atașați la clinică dacă instituția este supraaglomerată (se depășește norma maximă de pacient).

În caz de refuz, acesta trebuie solicitat în scris. Puteți face plângere cu privire la o unitate medicală la Ministerul Sănătății al Federației Ruse sau la Roszdravnadzor.

Vizita la medic


Pentru a obține ajutorul unui specialist, trebuie să vă înscrieți la acesta prin registru. Acest departament emite bonuri de admitere. Termenii și regulile pentru înregistrare, îngrijirea pacienților sunt stabilite la nivel regional. Acestea pot fi găsite în același registru.

În plus, asigurătorul trebuie să furnizeze aceste informații clienților (trebuie să apelați numărul indicat pe formularul de poliță).

De exemplu, în capitală, există următoarele reguli pentru furnizarea pacienților cu servicii medicale:

  • trimitere pentru o întâlnire inițială cu un terapeut, pediatru - în ziua tratamentului;
  • cupon pentru medici specialiști - până la 7 zile lucrătoare;
  • laborator și alte tipuri de examinare - de asemenea, până la 7 zile (în unele cazuri până la 20).
Important! Dacă clinica nu este în măsură să răspundă nevoilor pacientului, acesta ar trebui să fie direcționat la cea mai apropiată unitate unde sunt furnizate serviciile necesare în cadrul programului CHI.

Ambulanță


Toți oamenii din țară pot utiliza serviciile medicale de urgență (nu este necesar să aveți o poliță de asigurare medicală obligatorie).

Există reglementări care reglementează activitățile echipelor de ambulanță. Acestea sunt după cum urmează:

  • serviciul de ambulanță răspunde la apelurile de urgență în termen de 20 de minute în caz de amenințare la adresa vieții oamenilor:
    • accidente;
    • leziuni și traume;
    • exacerbarea bolii;
    • otrăvire, arsuri și așa mai departe.
  • ajutorul de urgență ajunge în două ore dacă nu există nici o amenințare la adresa vieții.
Important! Decizia cu privire la echipa care va apela este luată de către dispecerat, pe baza informațiilor clientului.

Cum să suni o ambulanță


Există mai multe opțiuni pentru a solicita ajutor medical de urgență. Acestea sunt după cum urmează:

  1. De la un telefon fix - formați 03.
  2. Prin conexiune mobilă:
    • 103;

Important! Ultimul număr - 112 este universal, este centrul de coordonare a tuturor serviciilor de urgență: ascunzătoare, incendiu, urgență și altele. Acest număr funcționează pe toate dispozitivele dacă există o conexiune în rețea:

  • cu un sold zero;
  • fără cartelă SIM sau blocată.

Reguli de răspuns la ambulanță


Operatorul de servicii stabilește dacă apelul este justificat. O ambulanță va sosi dacă:

  • pacientul are semne ale unei boli acute (indiferent de locul în care se află);
  • a fost o catastrofă, un dezastru în masă;
  • s-au primit informații despre un accident: răni, arsuri, degerături și așa mai departe;
  • perturbarea principalelor sisteme ale corpului, care pune viața în pericol;
  • dacă a început nașterea sau întreruperea sarcinii;
  • tulburarea pacientului neuropsihiatric amenință viața altora.
Important! Serviciul vizitează copii sub un an din orice motiv.

Apelurile cauzate de următorii factori sunt considerate nerezonabile:

  • alcoolismul pacientului;
  • deteriorarea necritică a stării pacientului în clinică;
  • boli dentare;
  • efectuarea procedurilor conform tratamentului planificat (pansamente, injecții etc.);
  • organizarea circulației documentelor (eliberarea concediilor de boală, certificate, întocmirea unui certificat de deces);
  • nevoia de a transporta pacientul în alt loc (clinică, casă).
Atenţie! Ambulanța oferă doar asistență de urgență. Dacă este necesar, el poate transporta pacientul într-o unitate de internare.

Unde să depuneți plângeri împotriva medicilor


În caz de situații conflictuale, tratament dur, nivel insuficient de servicii oferite, puteți plânge medicului:

  • medicului șef (în scris);
  • către compania de asigurări (prin telefon și în scris);
  • către Ministerul Sănătății (în scris, prin internet);
  • Parchetul (de asemenea).

Atenţie! Termenul pentru examinarea unei reclamații este de 30 de zile lucrătoare. Pe baza rezultatelor verificării, pacientul trebuie să trimită un răspuns motivat în scris.

Dacă este necesar, medicul curant poate fi schimbat cu alt specialist. Pentru a face acest lucru, ar trebui să scrieți o cerere adresată medicului șef al spitalului. Cu toate acestea, schimbarea specialiștilor este permisă să se efectueze nu mai mult de o dată pe an (cu excepția cazurilor de mutare).

Dragi cititori!

Descriem soluții tipice probleme legale dar fiecare caz este unic și necesită asistență juridică individuală.

Pentru o soluție promptă la problema dvs., vă recomandăm să contactați avocați calificați ai site-ului nostru web.

Ultimele modificări

La 28 mai 2019, au intrat în vigoare noile reguli obligatorii de asigurare medicală, conform cărora se preconizează introducerea polițelor unui singur eșantion (hârtie sau format electronic) în Rusia. În același timp, nu este nevoie să înlocuiți o politică emisă anterior. În plus, dacă este posibil din punct de vedere tehnic identificarea fără echivoc a persoanei asigurate în registrul unificat al persoanelor asigurate, atunci în locul poliței de asigurare medicală obligatorie, este permisă prezentarea unui pașaport (ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 28 februarie , 2019, nr. 108n „La aprobarea Regulilor pentru asigurarea medicală obligatorie”).

Noile reguli prevăd un control mai strict asupra respectării drepturilor asiguraților, precum și o interacțiune electronică strânsă între MHIF teritorial, organizațiile de asigurări și organizațiile medicale:

  • policlinicile în fiecare an înainte de 31 ianuarie vor trebui să raporteze către TFOMS (printr-un singur portal) numărul aderenților, numărul persoanelor aflate sub supravegherea dispensarului, programele examinărilor profesionale / examinărilor medicale profilactice cu o defalcare trimestrială / lunară pe site-uri terapeutice; programele de lucru);
  • policlinici în fiecare zi în timpul săptămânii până la 9 dimineața trebuie să raporteze (prin portalul TFOMS) despre asigurații care au fost supuși unui examen medical, precum și despre persoanele supuse unui examen medical;
  • organizațiile medicale, organizația de asigurări medicale (OCP) și TFOMS vor face schimb de informații în fiecare zi în formular electronic pe portalul TFOMS: spitalele trebuie să actualizeze datele cu privire la implementarea volumului de îngrijiri medicale, paturi gratuite, pacienți acceptați / neacceptați până la ora 9:00; policlinici până la ora 9:00 actualizează informațiile referitoare la trimiterile emise ieri la spital; organizațiile medicale care oferă asistență medicală specializată, inclusiv de înaltă tehnologie, informații despre pacienții care au primit consultații cu telemedicină sunt postate, iar organizația medicală este obligată să monitorizeze punerea în aplicare a recomandărilor primite de la medicii NMIC și are dreptul de a efectua o examinare personală în termen de 2 zile lucrătoare următoare;
  • Indiferent de interacțiunea menționată, OCP nu mai târziu de ora 10 notifică spitalele în fiecare zi cu privire la pacienții care au fost îndrumați către astfel de spitale cu o zi înainte și, de asemenea, în fiecare zi, cel târziu la ora 10, notifică organizațiilor medicale numărul de paturi gratuite în contextul profilurilor / secții, despre pacienții a căror spitalizare nu a avut loc;
  • Pe baza datelor de pe portalul TFOMS, organizația de asigurări medicale verifică în timpul zilei de lucru dacă pacienții au fost trimiși corect către organizații medicale specializate. Dacă spitalizarea a fost intempestivă, nu în conformitate cu profilul, centrul medical trebuie să depună o plângere la medicul șef al organizației medicale care încalcă legea și la Ministerul Sănătății regional și, dacă este necesar, să ia măsuri și să transfere pacientul;
  • reprezentanții asigurărilor din sistemul de asigurări de sănătate au primit o gamă largă de responsabilități - lucrul cu reclamațiile cetățenilor, organizarea examinărilor privind calitatea asistenței medicale, informarea și însoțirea acestora în acordarea acestora cu asistență medicală, invitarea lor la examinarea medicală, monitorizarea trecerii acesteia, formarea listelor de „persoane pentru examinare medicală” și a listelor de cetățeni care au intrat sub observația dispensarului;
  • pacienții vor putea vedea când și ce servicii medicale li s-au oferit și cu ce cost: cont personal pe portalul serviciilor publice sau prin TFOMS - prin autorizare în sistemul unificat de identificare și autentificare;
  • pentru bolnavii de cancer, compania de asigurări medicale se angajează să creeze (pe portalul TFOMS) un istoric individual al evenimentelor asigurate (bazat pe registre-conturi) pe parcursul tuturor etapelor îngrijirii medicale.

Regulile MHI actualizate impun direct HIO obligația de a asigura protecția preventivă a drepturilor persoanelor asigurate. Când se plâng de îngrijiri medicale de calitate slabă sau percep taxe pentru servicii în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie, OCP înregistrează contestații scrise, efectuează un examen medical și economic și o examinare a calității asistenței medicale.

Experții noștri monitorizează toate modificările legislației pentru a vă oferi informații fiabile.

Abonați-vă la actualizările noastre!

În conformitate cu Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ "Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate în Federația Rusă" Eu comand:

1. Aprobarea procedurii atașate pentru organizarea și monitorizarea volumelor, termenelor, calității și condițiilor pentru acordarea îngrijirilor medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate (denumită în continuare „procedura”).

(2) Șefii fondurilor teritoriale ale asigurărilor medicale obligatorii și ai organizațiilor de asigurări medicale vor utiliza procedura atașată la organizarea și monitorizarea volumelor, termenelor, calității și condițiilor pentru acordarea îngrijirilor medicale pentru asigurarea medicală obligatorie.

Președintele A. Yurin

Procedura de organizare și monitorizare a volumelor, termenelor, calității și condițiilor pentru acordarea de îngrijiri medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate

I. Dispoziții generale

1. Această procedură de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor pentru acordarea asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate (denumită în continuare „procedura”) a fost elaborată în conformitate cu Legea federală nr. 326-FZ din 29 noiembrie , 2010 „Cu privire la asigurările obligatorii de sănătate în Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) și definește regulile și procedura de organizare și desfășurare de către organizațiile medicale de asigurare și fondurile de asigurări medicale obligatorii de control asupra volumelor, termenelor, calității și condițiilor pentru acordarea de asistență medicală de către organizațiile medicale în suma și în condițiile stabilite prin programul teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate și contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate .

2. Scopul acestei proceduri este de a reglementa măsurile care vizează exercitarea drepturilor persoanelor asigurate de a primi asistență medicală gratuită în conformitate cu programul teritorial de asigurare medicală obligatorie și contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie în volume, termeni și condiții, de bună calitate în organizațiile medicale. participarea la implementarea programelor obligatorii de asigurări de sănătate.

II. Obiectivele controlului volumelor, termenilor, calității și condițiilor de furnizare

asistență medicală pentru asigurarea obligatorie de sănătate

3. Controlul volumului, calendarului, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (în continuare - control) include măsuri pentru verificarea conformității asistenței medicale acordate asiguratului cu termenii contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurărilor obligatorii de sănătate, implementate prin control economic medical, examinare medicală și economică și examinarea calității asistenței medicale.

4. Obiectul controlului este organizarea și furnizarea de îngrijiri medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate. Subiectele controlului sunt fondurile de asigurări medicale obligatorii teritoriale, organizațiile de asigurări medicale, organizațiile medicale care au dreptul să desfășoare activități medicale și sunt incluse în registrul organizațiilor medicale care își desfășoară activitatea în domeniul asigurărilor medicale obligatorii.

5. Obiectivele controlului:

5.1. asigurarea gratuită a asistenței medicale către asigurat în cuantumul și în condițiile stabilite prin programul teritorial obligatoriu de asigurări medicale;

5.2. protecția drepturilor persoanei asigurate de a primi asistență medicală gratuită în cuantumul și în condițiile stabilite prin programul teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate, de calitate corespunzătoare în organizațiile medicale care participă la implementarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate, în conformitate cu contractele pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate;

5.3. prevenirea defectelor de îngrijire medicală rezultate din inadecvarea îngrijirilor medicale acordate stării de sănătate a asiguratului; nerespectarea și / sau implementarea incorectă a procedurilor de acordare a asistenței medicale și / sau a standardelor de îngrijire medicală, tehnologii medicale prin analizarea celor mai frecvente încălcări pe baza rezultatelor controlului și luarea măsurilor de către organismele autorizate;

5.4. verificarea îndeplinirii de către organizațiile de asigurări medicale și organizațiile medicale a obligațiilor de a plăti și a oferi asistență medicală gratuită persoanelor asigurate în cadrul programelor de asigurare medicală obligatorie;

5.5. verificarea îndeplinirii de către organizațiile de asigurări medicale a obligațiilor de a studia satisfacția persoanelor asigurate cu volumul, disponibilitatea și calitatea asistenței medicale;

5.6. optimizarea costului plății asistenței medicale în cazul unui eveniment asigurat și reducerea riscurilor de asigurare în asigurarea obligatorie de sănătate.

6. Controlul se efectuează prin control medical și economic, examinare medicală și economică, examinarea calității asistenței medicale.

III. Controlul medical și economic

7. Controlul medical și economic în conformitate cu partea 3 a articolului 40 din Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ „Asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (în continuare - Legea federală) - stabilirea conformității informațiilor privind volumul îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate pe baza registrelor facturilor transmise spre plată de către o organizație medicală la condițiile contractelor pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie program teritorial asigurare obligatorie de sănătate, metode de plată pentru îngrijiri medicale și tarife pentru plata îngrijirilor medicale.

8. Controlul medical și economic este efectuat de specialiștii organizațiilor de asigurări medicale și de fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii.

9. În timpul controlului medical și economic, toate cazurile de îngrijire medicală sunt monitorizate pentru asigurarea medicală obligatorie pentru a:

1) registrele conturilor de verificare pentru respectarea procedurii stabilite pentru schimbul de informații în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate;

2) identificarea persoanei asigurate de o anumită organizație de asigurări medicale (plătitor);

3) verificarea conformității asistenței medicale furnizate:

a) programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

b) condițiile contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate;

c) o licență valabilă a unei organizații medicale pentru desfășurarea activităților medicale;

4) verificarea valabilității aplicării tarifelor pentru serviciile medicale, calcularea costurilor acestora în conformitate cu metodologia de calcul al tarifelor pentru plata asistenței medicale aprobată de organul executiv federal autorizat, metodele de plată pentru asistența medicală și tarifele pentru plata serviciilor medicale îngrijire și un acord pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate;

5) stabilirea faptului că organizația medicală nu depășește cuantumul asistenței medicale stabilit prin decizia comisiei pentru dezvoltarea unui program teritorial de asigurare medicală obligatorie, plătibil din fondurile de asigurări medicale obligatorii.

10. Încălcările identificate în registrele conturilor se reflectă în actul de control medical și economic (Anexa 1 la prezenta procedură) cu o indicație a cuantumului reducerii contului pentru fiecare intrare în registru care conține informații despre defectele îngrijirii medicale și / sau încălcările din acordarea de îngrijiri medicale.

În conformitate cu părțile 9 și 10 ale articolului 40 din legea federală, rezultatele controlului medical și economic, elaborate prin actul relevant în forma stabilită de Fondul federal pentru asigurări medicale obligatorii, stau la baza aplicării măsurilor prevăzute la articolul 41 din legea federală, condițiile contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale pe asigurarea obligatorie de sănătate și o listă a motivelor pentru refuzul plății pentru asistență medicală (reducerea plății pentru asistență medicală) (Anexa 8 la această procedură) și poate constitui, de asemenea, baza unui examen medical și economic; organizarea și examinarea calității asistenței medicale; efectuarea unui control medical și economic repetat, expertiză medicală și economică repetată și expertiza calității asistenței medicale de către fondul teritorial obligatoriu de asigurări medicale sau de către o organizație medicală de asigurare la cererea fondului teritorial (cu excepția controlului la efectuarea plăților pentru îngrijirea medicală asigurat în afara entității constitutive a Federației Ruse, pentru teritoriul căruia a fost emisă o poliță de asigurare obligatorie de sănătate).

IV. Expertiză medicală și economică

11. Examinarea medicală și economică în conformitate cu articolul 40 partea 4 din legea federală - stabilirea corespondenței termenilor efectivi ai asistenței medicale, a volumului serviciilor medicale prezentate spre plată la evidențele din documentația medicală primară și contabilitatea și documentația de raportare a organizației medicale.

12. Examinarea medicală și economică este efectuată de un expert de specialitate (punctul 78 din secțiunea XIII a acestei proceduri).

13. Expertiza medicală și economică se realizează sub forma:

a) expertiză medicală și economică vizată;

b) examinarea medicală și economică planificată.

14. Examinarea medicală și economică vizată se efectuează în următoarele cazuri:

a) vizite repetate pentru aceeași boală: în termen de 30 de zile - în acordarea îngrijirilor ambulatorii, în termen de 90 de zile - în cazul spitalizării repetate;

b) boli cu o perioadă de tratament prelungită sau scurtată cu peste 50% din stabilite de standard asistență medicală sau medie pentru toți asigurații din perioadă de raportare cu o boală pentru care nu există un standard de îngrijire aprobat;

c) primirea reclamațiilor de la persoana asigurată sau reprezentantul său cu privire la disponibilitatea asistenței medicale într-o organizație medicală.

15. Pe baza controlului medical și economic, se efectuează o examinare medicală și economică planificată conform facturilor transmise spre plată în termen de o lună de la acordarea asistenței medicale asiguratului în temeiul asigurării medicale obligatorii, în alte cazuri poate să fie efectuată în termen de un an de la prezentarea facturilor de plată.

16. La efectuarea unui examen medical și economic planificat, sunt evaluate următoarele:

a) natura, frecvența și cauzele încălcărilor drepturilor persoanelor asigurate de a primi îngrijiri medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate în cuantumul, termenele, calitatea și condițiile stabilite prin contract pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate;

b) valoarea asistenței medicale acordate de organizația medicală și respectarea acesteia cu suma stabilită prin decizia comisiei pentru dezvoltarea programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate care urmează să fie plătite din fondurile asigurării obligatorii de sănătate;

c) frecvența și natura încălcărilor de către o organizație medicală a procedurii de formare a registrelor de conturi.

17. Volumul inspecțiilor efectuate în timpul unei examinări medicale și economice planificate a numărului de facturi acceptate la plată în cazurile de acordare a asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate este determinat de contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate și este nu mai puțin decât:

8% - îngrijire medicală internată;

8% - îngrijiri medicale acordate în spitalul de zi;

0,8% - asistență medicală ambulatorie și policlinică.

Dacă în termen de o lună numărul de defecte ale asistenței medicale și / sau încălcări ale acordării asistenței medicale depășește 30 la sută din numărul cazurilor de asistență medicală pentru care a fost efectuat un examen medical și economic, în luna următoare volumul de verificări din numărul de facturi acceptate pentru plată în cazurile în care furnizarea de asistență medicală ar trebui mărită de cel puțin 2 ori față de luna precedentă.

18. În ceea ce privește un anumit set de cazuri de îngrijire medicală, selectate în funcție de criterii tematice (de exemplu, frecvența și tipurile de complicații postoperatorii, durata tratamentului, costul serviciilor medicale), o expertiză medicală și economică tematică planificată.

19. Pe baza rezultatelor examinării medicale și economice, expertul expert întocmește un act de examinare medicală și economică (Anexa 2 la prezenta procedură) în două exemplare: unul este trimis organizației medicale, un exemplar rămâne în documentul medical organizație de asigurare / fond de asigurări medicale obligatorii teritoriale.

În conformitate cu articolul 9 partea 9 din legea federală, rezultatele unui examen medical și economic, întocmit printr-un act adecvat în forma stabilită de Fondul federal pentru asigurări medicale obligatorii, stau la baza aplicării unei organizații medicale măsurile prevăzute la articolul 41 din Legea federală, condițiile unui acord pentru acordarea și plata asistenței medicale în asigurarea obligatorie de sănătate și o listă a motivelor pentru refuzul plății pentru asistență medicală (reducerea plății pentru asistență medicală) (Anexă 8 la prezenta procedură) și poate constitui, de asemenea, baza pentru examinarea calității asistenței medicale.

V. Examinarea calității

ingrijire medicala

20. În conformitate cu partea 6 a articolului 40 din Legea federală, examinarea calității asistenței medicale este identificarea încălcărilor în furnizarea asistenței medicale, inclusiv evaluarea alegerii corecte a tehnologiei medicale, gradul de realizare a rezultatului planificat și stabilirea unor relații cauză-efect ale defectelor identificate în furnizarea de îngrijiri medicale.

21. Examinarea calității asistenței medicale se efectuează prin verificarea conformității asistenței medicale acordate asiguratului cu contractul de acordare și plată a asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii, a procedurilor pentru acordarea asistenței medicale și standardele de îngrijire medicală, practica clinică stabilită.

22. Examinarea calității asistenței medicale este efectuată de un expert în calitatea asistenței medicale incluse în registrul teritorial al experților privind calitatea asistenței medicale (punctul 81 din secțiunea XIII a prezentei proceduri) în numele teritoriului fond de asigurare medicală obligatorie sau o organizație medicală de asigurare.

23. Expertiza privind calitatea asistenței medicale se realizează sub forma:

a) expertiza vizată a calității asistenței medicale;

b) examinarea planificată a calității asistenței medicale.

24. O examinare direcționată a calității asistenței medicale se efectuează în termen de o lună de la furnizarea evenimentului asigurat (servicii medicale) pentru plată, cu excepția cazurilor determinate de legislația în vigoare și a cazurilor prevăzute la paragraful „e”. din paragraful 25 al acestei secțiuni.

25. Examinarea țintită a calității asistenței medicale se efectuează în următoarele cazuri:

a) primirea reclamațiilor de la asigurat sau reprezentantul acestuia cu privire la disponibilitatea și calitatea asistenței medicale într-o organizație medicală;

b) necesitatea de a confirma volumul și calitatea asistenței medicale în cazurile selectate în timpul controlului medical și economic și al examinării medicale și economice;

c) decese prin acordarea de îngrijiri medicale;

d) infecția nosocomială și complicațiile bolii;

e) handicapul primar al persoanelor în vârstă de muncă și al copiilor;

f) tratament justificat repetat pentru aceeași boală: în termen de 30 de zile - în acordarea îngrijirilor ambulatorii, în termen de 90 de zile - în cazul spitalizării repetate;

g) boli cu o perioadă de tratament prelungită sau scurtată cu mai mult de 50% din standardul stabilit de îngrijire medicală sau medie pentru toți asigurații în perioada de raportare cu o boală pentru care nu există un standard aprobat de îngrijire medicală.

26. Atunci când se efectuează o examinare direcționată a calității asistenței medicale în cazurile selectate în funcție de rezultatele unui examen medical și economic direcționat, termeni generali efectuarea unei examinări specifice a calității asistenței medicale poate crește până la șase luni de la data depunerii unei facturi de plată.

Atunci când se efectuează o examinare țintită a calității asistenței medicale în cazurile de internare repetată (spitalizare) pentru aceeași boală termenele limită sunt calculate din momentul depunerii pentru plata unei facturi care conține informații despre readmisie (spitalizare).

Momentul examinării țintite a calității asistenței medicale de la data depunerii facturii de plată nu este limitat în cazurile de reclamații ale persoanelor asigurate sau ale reprezentanților acestora, decese, infecție nosocomială și complicații ale bolilor, invaliditate primară a persoanelor din vârsta de lucru și copii.

27. Efectuarea unei examinări specifice a calității asistenței medicale în cazul reclamațiilor persoanelor asigurate sau a reprezentanților acestora nu depinde de timpul care a trecut de la acordarea asistenței medicale și se desfășoară în conformitate cu Legea federală nr. 59 -FZ din 2 mai 2006 „Cu privire la procedura de examinare a contestațiilor cetățenești ale Federației Ruse” și a altor acte juridice normative care reglementează lucrul cu contestațiile cetățenilor.

28. Numărul de examinări vizate ale calității asistenței medicale este determinat de numărul de cazuri care necesită efectuarea acesteia din motivele specificate în prezenta procedură.

29. Se efectuează o examinare planificată a calității asistenței medicale pentru a evalua conformitatea volumelor, termenelor, calității și condițiilor pentru acordarea îngrijirilor medicale grupurilor de persoane asigurate, împărțite în funcție de vârstă, boală sau grup de boli. , stadiul îngrijirii medicale și alte semne, afecțiuni, stipulate prin acord pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate.

30. Domeniul de aplicare al examinării de rutină a calității asistenței medicale este determinat de contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate și nu este mai mic de:

în spital - 5% din numărul cazurilor de tratament finalizate;

într-un spital de zi - 3% din numărul cazurilor de tratament finalizate;

în furnizarea de îngrijiri ambulatorii - 0,5% din numărul cazurilor de tratament finalizate pe baza rezultatelor controlului medical și economic.

31. Examinarea de rutină a calității asistenței medicale se efectuează în cazurile de îngrijire medicală în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, selectate:

a) prin eșantionare aleatorie;

b) pe un set de cazuri tematic omogen.

32. Se efectuează o examinare planificată a calității asistenței medicale printr-o metodă de eșantionare aleatorie pentru a evalua natura, frecvența și cauzele încălcărilor drepturilor persoanelor asigurate de a primi asistență medicală în timp util în volumul și calitatea stabilite de teritoriul obligatoriu. programul de asigurare medicală, inclusiv cele cauzate de implementarea necorespunzătoare a tehnologiilor medicale care au dus la deteriorarea stării de sănătate a persoanei asigurate, un risc suplimentar de consecințe negative pentru sănătatea sa, cheltuirea neoptimă a resurselor organizației medicale, nemulțumirea față de asistența medicală îngrijirea persoanelor asigurate.

33. Se efectuează o examinare tematică planificată a calității asistenței medicale în legătură cu un anumit set de cazuri de îngrijire medicală pentru asigurarea obligatorie de sănătate, selectate în funcție de criteriile tematice din fiecare organizație medicală sau grup de organizații medicale care oferă îngrijiri medicale obligatorii. asigurare medicală de un tip sau în aceleași condiții.

Alegerea subiectelor se realizează pe baza indicatorilor de performanță ai organizațiilor medicale, a diviziunilor structurale și a profilului domeniilor de activitate:

a) mortalitatea spitalicească, incidența complicațiilor postoperatorii, invaliditatea primară a persoanelor în vârstă de muncă și a copiilor, frecvența readmisiei, durata medie a tratamentului, costul serviciilor medicale și alți indicatori;

b) rezultatele controlului intern și departamental al calității asistenței medicale.

34. Examinarea tematică planificată a calității asistenței medicale vizează rezolvarea următoarelor sarcini:

a) identificarea, stabilirea naturii și cauzele erorilor tipice (repetitive, sistematice) în procesul de tratament și diagnostic;

b) compararea calității asistenței medicale acordate grupurilor de asigurați, împărțită în funcție de vârstă, sex și alte caracteristici.

35. Examinarea de rutină a calității asistenței medicale se efectuează în fiecare organizație medicală care furnizează îngrijiri medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, cel puțin o dată pe an calendaristic în termenele stabilite de planul de inspecție (punctul 51 din secțiunea VII a acestei proceduri).

36. Examinarea calității asistenței medicale poate fi efectuată în perioada de acordare a asistenței medicale persoanei asigurate (în continuare - examinarea cu normă întreagă a calității asistenței medicale), inclusiv la cererea persoanei asigurate sau reprezentantul său. Scopul principal al examinării cu normă întreagă a calității asistenței medicale este prevenirea și / sau minimizarea impactului negativ asupra stării de sănătate a pacientului a defectelor îngrijirii medicale.

Un expert al calității asistenței medicale, cu notificarea administrației unei organizații medicale, poate efectua o ocolire a unităților unei organizații medicale pentru a controla condițiile de acordare a asistenței medicale, pentru a pregăti materialele pentru un aviz de specialitate. și, de asemenea, consultați o persoană asigurată.

La consultare, persoana asigurată solicitată este informată despre starea sa de sănătate, gradul de conformitate a asistenței medicale acordate cu procedurile de acordare a asistenței medicale și standardele de asistență medicală, contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurare obligatorie de sănătate cu o explicație a drepturilor sale în conformitate cu legislația Federației Ruse.

37. Expertul calității asistenței medicale, care a efectuat examinarea calității asistenței medicale, întocmește un aviz de expertiză care conține o descriere a conduitei și rezultatele examinării calității asistenței medicale, pe baza care se întocmește un act de examinare a calității îngrijirilor medicale.

În conformitate cu părțile 9 și 10 ale articolului 40 din legea federală, rezultatele examinării calității asistenței medicale, elaborate prin actul relevant în forma stabilită de Fondul federal pentru asigurări medicale obligatorii (apendicele 5, 6 la această procedură), stau la baza aplicării măsurilor prevăzute la articolul unei organizații medicale.41 din Legea federală, condițiile contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie și o listă a motivelor pentru refuzul de a plăti pentru îngrijiri medicale (reducerea plății pentru îngrijiri medicale) (Anexa 8 la prezenta procedură).

Pe baza actelor de examinare a calității asistenței medicale, organismele autorizate iau măsuri pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale.

Vi. Procedura de implementare de către fondul teritorial

controlul obligatoriu al asigurărilor de sănătate asupra activităților

organizații de asigurări de sănătate

38. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, în baza articolului 40 partea 11 din legea federală, exercită controlul asupra activităților organizațiilor de asigurări medicale, organizând controlul volumelor, termenilor, calității și condițiilor pentru acordarea asistenței medicale , efectuează control medical și economic, expertiză medicală și economică, expertiză privind calitatea ajutorului medical, inclusiv repetate.

39. Examinarea medicală și economică repetată sau examinarea calității asistenței medicale (denumită în continuare reexaminare) este o examinare medicală și economică efectuată de un alt expert-expert sau alt expert al calității asistenței medicale examinarea calității asistența medicală pentru a verifica validitatea și fiabilitatea concluziilor asupra concluziilor adoptate anterior a făcut un specialist-expert sau un expert în calitatea asistenței medicale, care inițial a efectuat un examen medical și economic sau un examen al calității asistenței medicale.

O examinare repetată a calității asistenței medicale poate fi efectuată în paralel sau secvențial cu prima prin aceeași metodă, dar de către un expert diferit în ceea ce privește calitatea asistenței medicale.

40. Obiectivele reexaminării sunt:

a) verificarea validității și fiabilității concluziei unui expert specialist sau a unui expert în calitatea asistenței medicale, care a efectuat în primul rând un examen medical și economic sau un examen al calității asistenței medicale;

b) controlul activităților experților / experților individuali privind calitatea asistenței medicale.

41. Reexaminarea se efectuează în următoarele cazuri:

a) fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii efectuează o verificare documentară a organizării asigurării medicale obligatorii de către o organizație medicală de asigurare;

b) detectarea încălcărilor în organizarea controlului de către organizația de asigurări medicale;

c) lipsa de temei și / sau fiabilitatea concluziei expertului privind calitatea asistenței medicale care a efectuat examinarea calității asistenței medicale;

d) primirea unei cereri de la o organizație medicală care nu a fost soluționată cu o organizație medicală de asigurare (clauza 73 a secțiunii XI a acestei proceduri).

42. Fondul teritorial obligatoriu de asigurări medicale notifică organizația de asigurări medicale și organizația medicală despre reexaminare cu cel puțin 5 zile lucrătoare înainte de începerea lucrului.

Pentru a efectua o reexaminare a fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea cererii relevante, organizația de asigurări medicale și organizația medicală trebuie să furnizeze:

organizație de asigurări medicale - copii ale actelor de control medical și economic, examinare medicală și economică și examinarea calității asistenței medicale necesare reexaminării;

organizație medicală - medicală, contabilă și de raportare și alte documente, dacă este necesar, rezultatele controlului intern și departamental al calității asistenței medicale, inclusiv cea efectuată de organul de management al sănătății.

43. Numărul cazurilor supuse reexaminării este de cel puțin 20% din numărul tuturor examinărilor pentru perioada de timp corespunzătoare.

44. Fondul teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate trimite rezultatele reexaminării, întocmite prin act (anexa 7 la prezenta procedură), organizației de asigurări medicale și organizației medicale nu mai târziu de 20 de zile lucrătoare după încheierea inspecției . O organizație medicală de asigurare și o organizație medicală sunt obligate să ia în considerare aceste acte în termen de 20 de zile lucrătoare de la data primirii lor.

45. O organizație medicală de asigurare și o organizație medicală, în absența unui acord cu rezultatele reexaminării, trimit un act semnat cu un protocol de neînțelegeri către fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii în termen de cel mult 10 zile lucrătoare de la data primirii actului.

Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii, are în vedere actul cu protocolul dezacordurilor cu implicarea părților interesate.

46. ​​În conformitate cu partea 38 a articolului 38 din legea federală, Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, în cazul încălcării obligațiilor contractuale de către o organizație medicală de asigurare la rambursarea acestuia pentru costurile asistenței medicale, reduce plățile cu suma a încălcărilor identificate sau a obligațiilor contractuale neîndeplinite.

Lista sancțiunilor pentru încălcarea obligațiilor contractuale este stabilită printr-un acord privind sprijinul financiar al asigurărilor obligatorii de sănătate, încheiat între fondul teritorial al asigurărilor obligatorii de sănătate și o organizație medicală de asigurare.

În conformitate cu acest acord, în cazul încălcării activităților unei organizații medicale de asigurare, fondul teritorial obligatoriu de asigurări medicale utilizează măsurile aplicate organizației de asigurări medicale în conformitate cu partea 13 a articolului 38 din Legea federală și acordul privind sprijin financiar al asigurării medicale obligatorii sau recunoaște cele aplicate de organizația de asigurări medicale organizației medicale, măsurile sunt nerezonabile.

47. Fondul teritorial de asigurare medicală obligatorie, la depistarea încălcărilor organizației și efectuarea unui examen medical și economic și / sau a examinării calității asistenței medicale, trimite o cerere către o organizație medicală de asigurare, care conține informații despre control asupra activităților unei organizații medicale de asigurare:

a) denumirea comisiei fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate;

b) data (perioada) inspecției organizației de asigurări medicale;

c) componența comisiei fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate;

d) acte juridice de reglementare care stau la baza monitorizării activităților unei organizații medicale de asigurare pentru organizarea și efectuarea controlului și motivele pentru efectuarea controlului;

e) fapte privind îndeplinirea necorespunzătoare de către organizația de asigurări medicale a obligațiilor contractuale de organizare și desfășurare a controlului, indicând actele de reexaminare;

f) măsura răspunderii organizației de asigurări medicale pentru încălcările identificate;

g) anexe (copii ale actelor de reexaminare etc.).

Cererea este semnată de directorul fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate.

Executarea cererii se efectuează în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii acesteia de către organizația de asigurări medicale, despre care este informat fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii.

48. Dacă fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii relevă în timpul reexaminării încălcărilor ratate de organizația de asigurări medicale în cursul examinării medicale și economice sau al examinării calității asistenței medicale, organizația de asigurări medicale își pierde dreptul la folosiți măsurile aplicate organizației medicale pentru un defect medical nedetectat în timp util.asistență și / sau întreruperea furnizării de îngrijiri medicale.

49. Organizația medicală returnează fondurile în cuantumul determinat de actul de reexaminare la bugetul fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate.

50. Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate analizează cererile persoanelor asigurate, ale reprezentanților acestora și ale altor subiecți ai asigurării obligatorii de sănătate pe baza rezultatelor controlului efectuat de o organizație medicală de asigurare.

Vii. Interacțiunea subiecților de control

51. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii coordonează interacțiunea subiecților de control pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse, desfășoară activități organizatorice și metodologice pentru a asigura funcționarea controlului și protecția drepturilor persoanelor asigurate, coordonează planuri pentru activitățile organizațiilor de asigurări medicale în ceea ce privește organizarea și efectuarea controlului, inclusiv planuri de inspecții de către organizațiile de asigurări medicale ale organizațiilor medicale care furnizează îngrijiri medicale în baza contractelor pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii.

52. La efectuarea unui examen medical și economic și a examinării calității asistenței medicale, o organizație medicală furnizează specialiști-experți și experți în calitatea asistenței medicale în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea unei cereri corespunzătoare, medicale, contabile și de raportare și alte documente, dacă este necesar, rezultatele asistenței medicale de control al calității interne și departamentale.

53. În conformitate cu partea 8 a articolului 40 din Legea federală, o organizație medicală nu are dreptul să împiedice specialiștii și experții calității asistenței medicale să acceseze materialele necesare pentru efectuarea unui examen medical și economic, o examinare a calității de îngrijire medicală și este obligat să furnizeze informațiile solicitate.

54. Angajații care participă la control sunt responsabili pentru divulgarea informațiilor confidențiale cu acces limitat, în conformitate cu legislația Federației Ruse.

55. Pe baza articolului 42 din Legea federală, soluționarea problemelor controversate și conflictuale apărute în cursul controlului între o organizație medicală și o organizație medicală de asigurare se efectuează de către fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii.

Comisia informează părțile interesate și autoritatea executivă a entității constitutive a Federației Ruse în domeniul asistenței medicale cu privire la rezultatele soluționării problemelor controversate și conflictuale, cu privire la încălcările organizării și conduitei de control, în furnizarea de asistență medicală în o organizație medicală.

VIII. Contabilitate și utilizare

controlul rezultatelor

56. Rapoartele privind rezultatele controlului efectuat sunt furnizate de către organizațiile de asigurări medicale către fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii.

Organizația de asigurări medicale și fondul teritorial obligatoriu de asigurări medicale țin evidența actelor de control.

Documentele contabile pot fi registre ale actelor de control medical și economic (Anexa 2 la prezenta procedură), expertiză medicală și economică și expertiza calității asistenței medicale.

Rezultatele controlului sub formă de acte sunt transferate către organizația medicală în termen de 5 zile lucrătoare.

Posibilă întreținere gestionarea documentelor electroniceîntre subiecții de control utilizând o semnătură digitală electronică.

57. În cazul în care actul este livrat personal unei organizații medicale de către un reprezentant al unei organizații medicale de asigurare / fond teritorial de asigurare medicală obligatorie, pe toate copiile actului se pune un semn de primire, indicând data și semnătura destinatarul. Când trimiteți un act prin poștă, documentul specificat trimis prin poștă recomandată (cu inventar) cu notificare.

Actul poate fi trimis unei organizații medicale în formă electronică dacă există garanții privind fiabilitatea (autenticitatea) acestuia, protecția împotriva accesului neautorizat și denaturarea.

58. Șeful unei organizații medicale sau o persoană care îl înlocuiește consideră fapta în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii acesteia.

În cazul în care organizația medicală este de acord cu actul și măsurile aplicate organizației medicale, toate exemplarele actelor sunt semnate de șeful organizației medicale, ștampilate, iar un exemplar este trimis organizației de asigurări medicale / fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate .

Dacă organizația medicală nu este de acord cu actul, actul semnat este returnat organizației de asigurări medicale cu un protocol de dezacorduri.

59. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, bazat pe analiza activităților subiecților de control, elaborează propuneri care contribuie la îmbunătățirea calității asistenței medicale și a eficienței utilizării resurselor asigurării medicale obligatorii și informează autoritatea executivă a entității constitutive a Federației Ruse în domeniul asistenței medicale și a organismului teritorial Serviciul Federal pentru supraveghere în domeniul asistenței medicale și al dezvoltării sociale.

60. În conformitate cu articolul 31 din legea federală, o creanță sau o creanță împotriva unei persoane care a cauzat prejudicii sănătății persoanei asigurate pentru a rambursa costurile plății pentru îngrijirea medicală acordată de o organizație medicală de asigurare se bazează privind rezultatele examinării calității asistenței medicale, întocmite prin actul relevant.

IX. Procedura de informare a persoanelor asigurate cu privire la încălcările dezvăluite în furnizarea de îngrijiri medicale

conform programului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate

61. Pentru a asigura drepturile de a beneficia de asistență medicală la prețuri accesibile și de înaltă calitate, asigurații sunt informați de către organizațiile medicale, organizațiile de asigurări medicale, fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii cu privire la încălcările acordate asistenței medicale în cadrul programului teritorial de asigurare obligatorie medicală , inclusiv rezultatele controlului.

62. Lucrul cu contestațiile cetățenilor în Fondul federal obligatoriu de asigurări medicale, fondurile teritoriale obligatorii de asigurări medicale și organizațiile de asigurări medicale se desfășoară în conformitate cu Legea federală din 2 mai 2006 N 59-FZ "privind procedura de examinare a contestațiilor cetățenilor al Federației Ruse "și alte acte juridice de reglementare care reglementează activitatea cu apelurile cetățenilor.

63. Atunci când o reclamație a persoanei asigurate sau a reprezentantului său pentru furnizarea de îngrijiri medicale de calitate inadecvată este primită de o organizație medicală de asigurare sau de un fond teritorial de asigurări medicale obligatorii, rezultatele examinării reclamației pe baza examinării calitatea îngrijirilor medicale îi sunt trimise.

64. În organizațiile de asigurări medicale care organizează serviciul reprezentanților organizațiilor de asigurări medicale pentru implementarea în organizațiile medicale care participă la implementarea programelor obligatorii de asigurări de sănătate, lucrează pentru a proteja drepturile și interesele legitime ale persoanelor asigurate, participă reprezentanții organizațiilor de asigurări medicale în pregătirea și plasarea materialelor informative privind protecția drepturilor persoanelor asigurate și a rezultatelor controlului, precum și furnizarea persoanelor asigurate care primesc asistență medicală în organizațiile medicale informații și materiale explicative privind drepturile lor.

X. Procedura de aplicare a sancțiunilor

către o organizație medicală pentru încălcări identificate în timpul controlului

65. Pe baza articolului 41 partea 1 din legea federală, suma neplătibilă pe baza rezultatelor controlului medico-economic, examinării medico-economice, examinării calității asistenței medicale este reținută din suma fondurilor acordate pentru plata asistenței medicale furnizate de organizațiile medicale sau este supusă returnării unei organizații medicale de asigurare în conformitate cu contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie, o listă a motivelor pentru refuzul plății pentru asistență medicală sau reducerea plății pentru îngrijiri medicale în conformitate cu prezenta procedură.

66. Rezultatul controlului în conformitate cu contractul pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate și lista motivelor pentru refuzul plății pentru asistență medicală (reducerea plății pentru asistență medicală) sunt:

a) neplata sau reducerea plății pentru asistență medicală sub forma:

excluderea unui articol din registrul conturilor de plătit pentru volumul îngrijirilor medicale;

reducerea sumelor prezentate spre plată ca procent din costul îngrijirilor medicale acordate de eveniment asigurat;

returnarea sumelor neplătite către o organizație medicală de asigurare;

b) plata amenzilor de către o organizație medicală pentru nerespectarea furnizării, furnizarea prematură sau furnizarea de îngrijiri medicale de calitate inadecvată (pentru un eveniment asigurat în care au fost identificate defecte în îngrijirea medicală și / sau încălcări ale acordării îngrijirilor medicale).

67. Neplata sau reducerea plății pentru îngrijirea medicală și plata amenzilor de către o organizație medicală în conformitate cu paragraful b) din paragraful 66 al acestei secțiuni, în funcție de tipul de defecte identificate în îngrijirea medicală și / sau încălcările prevederilor de îngrijire medicală, pot fi aplicate separat sau simultan.

68. În cazul încălcării obligațiilor contractuale în legătură cu volumul, calendarul, calitatea și condițiile acordării asistenței medicale, organizația medicală de asigurare nu rambursează parțial sau integral costurile organizației medicale pentru furnizarea asistenței medicale , reducerea plăților ulterioare pe facturile organizației medicale pentru suma defectelor identificate în îngrijirea medicală și / sau a neregulilor în furnizarea asistenței medicale sau necesită returnarea sumelor către o organizație medicală de asigurare.

Suma care nu se plătește în funcție de rezultatele controlului este reținută din suma fondurilor furnizate pentru plata asistenței medicale oferite de o organizație medicală sau este supusă returnării unei organizații medicale de asigurare în conformitate cu un acord pentru furnizarea și plata de îngrijire medicală pentru asigurarea medicală obligatorie.

69. Pentru nerespectarea, furnizarea prematură sau furnizarea de îngrijiri medicale de calitate inadecvată în temeiul unui contract pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, o organizație medicală plătește unei organizații de asigurări medicale o amendă în cuantumul stabilit în conformitate cu contractul menționat și în conformitate cu lista motivelor pentru refuzul (reducerea) plății pentru asistență medicală (Anexa 8 la prezenta procedură).

70. În prezența a două sau mai multe motive pentru refuzul plății pentru îngrijiri medicale sau reducerea plății pentru îngrijiri medicale în același caz de îngrijire medicală, unul se aplică organizației medicale - cel mai semnificativ motiv implicând o cantitate mai mare de plată sau refuzul de plată. Suma sumei plății incomplete pentru serviciile medicale pentru un eveniment asigurat nu se face.

71. Neplata sau plata incompletă a asistenței medicale, precum și plata amenzilor de către o organizație medicală pentru nerespectarea, furnizarea prematură sau furnizarea de asistență medicală de calitate inadecvată nu scutește organizația medicală de rambursarea asiguratului pentru vătămarea cauzată din vina organizației medicale, în conformitate cu procedura, stabilite prin lege Federația Rusă.

72. Fondurile primite ca urmare a aplicării sancțiunilor unei organizații medicale pentru încălcările relevate în timpul controlului sunt cheltuite în conformitate cu legea federală.

XI. Recurs

organizație medicală încheierea unei organizații medicale de asigurare

pe baza rezultatelor controlului

73. În conformitate cu articolul 42 din legea federală, o organizație medicală are dreptul de a contesta încheierea unei organizații medicale de asigurare pe baza rezultatelor controlului în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii actelor unei organizații medicale de asigurare de către trimiterea unei cereri către fondul teritorial de asigurare medicală obligatorie conform modelului recomandat (Anexa 9 la prezentul ordin).

Reclamația se face în scris și se trimite împreună cu materialele necesare la fondul teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate. Organizația medicală este obligată să furnizeze fondului teritorial obligatoriu de asigurări de sănătate:

a) fundamentarea creanței;

b) o listă de întrebări pentru fiecare caz contestat;

c) materiale de control intern și departamental al calității asistenței medicale într-o organizație medicală.

74. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii cererii, ia în considerare documentele primite de la organizația medicală și organizează controlul medical și economic repetat, examinarea medicală și economică și examinarea calității medicului îngrijire, care, în conformitate cu partea 4 a articolului 42 din legea federală, sunt formalizate prin decizia fondului teritorial.

75. Decizia fondului teritorial de asigurare medicală obligatorie, recunoscând corectitudinea organizației medicale, stă la baza anulării (modificării) deciziei privind neplata, plata incompletă a asistenței medicale și / sau plata de către organizația medicală a o amendă pentru eșecul de a furniza, furnizarea prematură sau furnizarea de asistență medicală de o calitate inadecvată pe baza rezultatelor examenului medical și economic primar și / sau examinarea calității asistenței medicale.

Modificările finanțării pe baza rezultatelor luării în considerare a cazurilor în litigiu sunt efectuate de o organizație medicală de asigurare în cel mult 30 de zile lucrătoare (în perioada de soluționare finală cu o organizație medicală pentru perioada de raportare).

76. În cazul în care organizația medicală nu este de acord cu decizia fondului teritorial, aceasta are dreptul să facă recurs împotriva acestei decizii în instanță.

XII. Organizarea de către fondul teritorial a asigurării obligatorii de sănătate a controlului în implementarea decontărilor

pentru asistență medicală acordată persoanelor asigurate din afara entității constitutive a Federației Ruse,

pe teritoriul căruia a fost emisă polița de asigurare obligatorie de sănătate

77. Organizarea controlului de către fondul teritorial a asigurării medicale obligatorii la efectuarea plăților pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate în afara entității constitutive a Federației Ruse, pe teritoriul căreia a fost emisă polița asigurării medicale obligatorii, se efectuează în în conformitate cu Secțiunile III-V din această procedură.

XIII. Muncitorii,

efectuarea examenului medical și economic și examinarea calității asistenței medicale

78. În conformitate cu partea 40 a articolului 40 din legea federală, expertiza medicală și economică este realizată de un expert de specialitate care este medic cu cel puțin cinci ani de experiență în specialitatea medicală și a urmat o pregătire adecvată în activități de experți în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate.

79. Principalele sarcini ale unui specialist-expert sunt:

a) monitorizarea conformității asistenței medicale furnizate cu termenii contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie prin stabilirea corespondenței termenilor efectivi ai asistenței medicale, a volumelor serviciilor medicale furnizate pentru plata către înregistrări în documentația medicală și contabilă primară a organizației medicale;

b) participarea la organizarea și desfășurarea unei examinări a calității asistenței medicale și asigurarea garanțiilor privind drepturile persoanelor asigurate de a primi îngrijiri medicale de calitate adecvată.

80. Principalele funcții ale unui specialist-expert sunt:

a) controlul selectiv al volumului de îngrijiri medicale pentru evenimente asigurate prin compararea datelor efective despre serviciile medicale oferite persoanei asigurate cu procedurile de acordare a îngrijirilor medicale și standardele de îngrijire medicală;

b) selectarea cazurilor pentru examinarea calității asistenței medicale și justificarea necesității implementării acesteia, pregătirea documentației necesare pentru ca un expert în calitatea asistenței medicale să efectueze o examinare a calității asistenței medicale;

c) pregătirea materialelor pentru baza metodologică utilizată pentru examinarea calității asistenței medicale (proceduri pentru acordarea asistenței medicale și standarde de asistență medicală, protocoale clinice, instrucțiuni si altul);

d) generalizarea, analiza concluziilor pregătite de un expert privind calitatea asistenței medicale, participarea la pregătirea unui act de forma stabilită sau pregătirea unui act de forma stabilită;

e) pregătirea propunerilor de depunere a creanțelor sau creanțelor împotriva unei organizații medicale pentru compensarea prejudiciului cauzat persoanelor asigurate și a sancțiunilor aplicate unei organizații medicale;

f) familiarizarea conducerii unei organizații medicale cu rezultatele examinării medicale și economice și examinarea calității asistenței medicale;

g) generalizarea și analiza rezultatelor controlului, pregătirea propunerilor de implementare a examinărilor medico-economice țintite și tematice și a examinărilor calității asistenței medicale;

h) evaluarea satisfacției persoanelor asigurate cu organizația, condițiile și calitatea asistenței medicale acordate.

81. Examinarea calității îngrijirilor medicale în conformitate cu articolul 40 partea 7 din Legea federală este efectuată de un expert în calitatea îngrijirilor medicale, care este un medic specialist cu un nivel superior educatie profesionala, un certificat de acreditare a unui specialist sau un certificat de specialist, experiență de muncă în specialitatea medicală relevantă de cel puțin 10 ani și instruit în activități de experți în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate, inclus în registrul teritorial al experților privind calitatea de îngrijire medicală (paragraful 84 al acestei secțiuni).

Un expert în calitatea asistenței medicale efectuează o examinare a calității asistenței medicale în specialitatea sa medicală principală, determinată de o diplomă, un certificat de acreditare a unui specialist sau un certificat al unui specialist.

Atunci când efectuează o examinare a calității asistenței medicale, un expert în calitatea asistenței medicale are dreptul de a menține anonimatul / confidențialitatea.

82. Sarcina principală a unui expert în calitatea asistenței medicale este de a efectua o examinare a calității asistenței medicale pentru a identifica defectele asistenței medicale, inclusiv evaluarea corectitudinii alegerii unei organizații medicale, a gradului de realizare a rezultatului planificat, stabilirea relațiilor cauză-efect ale defectelor identificate în asistența medicală, elaborarea unui aviz de experți și recomandări pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale în asigurarea obligatorie de sănătate.

Un expert în calitatea asistenței medicale nu este implicat în examinarea calității asistenței medicale într-o organizație medicală cu care are o relație contractuală sau de altă natură și este obligat să refuze efectuarea unui examen al calității asistenței medicale în cazurile în care pacientul este (a fost) ruda sau pacientul său, în tratamentul căruia a fost implicat un expert de îngrijire de calitate.

83. Expert în calitatea asistenței medicale în timpul examinării calității asistenței medicale:

a) utilizează documente medicale care conțin o descriere a tratamentului și a procesului de diagnosticare, dacă este necesar, examinează pacienții;

b) oferă informații despre cele utilizate documente de reglementare(proceduri pentru furnizarea de îngrijiri medicale și standarde de îngrijire medicală, protocoale clinice, linii directoare) la cerere oficiali o organizație medicală în care se efectuează o examinare a calității asistenței medicale;

c) respectă regulile de etică medicală și deontologie, păstrează confidențialitatea medicală și asigură siguranța primite pentru uz temporar documente medicaleși returnarea lor în timp util la organizatorul examinării calității asistenței medicale sau la o organizație medicală;

d) discută cu medicul curant și conducerea organizației medicale rezultate preliminare examinarea calității asistenței medicale.

84. Registrul teritorial al experților privind calitatea asistenței medicale conține informații despre experții calității asistenței medicale care efectuează examinarea calității asistenței medicale în cadrul controlului din entitatea constitutivă a Federației Ruse și este un segment al registrului unificat al experților privind calitatea asistenței medicale.

Registrul teritorial al experților privind calitatea asistenței medicale este ținut de fondurile de asigurări medicale obligatorii teritoriale în conformitate cu punctul 9 din partea 7 a articolului 34 din Legea federală pe baza unor principii organizatorice, metodologice, programatice și tehnice uniforme.

Responsabilitatea pentru încălcări în menținerea registrului teritorial al experților cu privire la calitatea asistenței medicale este suportată de directorul fondului teritorial obligatoriu de asigurări medicale.

În conformitate cu clauza 11 a părții 8 a articolului 33 din legea federală, Fondul federal de asigurări medicale obligatorii menține registru unic experți în calitatea asistenței medicale, care este un set de baze de date electronice ale registrelor teritoriale ale experților în calitatea asistenței medicale.

Popular
Categorii

2021
mamipizza.ru - Bănci. Depozite și depozite. Transferuri de bani. Împrumuturi și impozite. Banii și statul