Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность
Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:
численность населения;
половозрастной состав населения;
уровень заболеваемости;
уровень смертности;
квалификация врачей;
перекрестные потоки пациентов;
экономический статус региона (городская, сельская местность).
Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:
стационарные услуги (исключая психиатрию);
общесоматические амбулаторные услуги;
амбулаторные услуги для психических больных;
амбулаторные услуги для инвалидов;
услуги на дому;
услуги скорой помощи;
услуги семейных врачей.
Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.
Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.
В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.
Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.
Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.
Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.
Заключение
Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.
Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.
Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.
В условиях ограниченных ресурсов приходится решать, вложить ли средства в профилактическую программу или в улучшение лечения больных. Существуют альтернативные медицинские технологии лечения одного и того же заболевания. Для обоснованного принятия решений необходимо провести экономическую оценку эффективности различных целевых программ или медицинских технологий.
Список литературы
1. Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П. Маркетинг в здравоохранении // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2004. - С.169-206.
2. Вишняков Н.И. (ред). Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1995. - 39 с.
3. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
4. Комаров Ю.М. (ред.). Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2004. - 180 с.
Теперь мы можем вернуться к критериям успеха , предложенным в документе Министерства здравоохранения «Здоровье нации: Руководство по психическим болезням» (Department of Health, 1993): адекватность, справедливость, доступность, результативность, востребованность (приемлемость) и эффективность. Хотя мы вновь должны предостеречь об опасности искажений при проведении сравнений между группами (ввиду трудностей, связанных с соблюдением принципа сопоставления подобного с подобным), представленные в этой статье данные дают основания утверждать, что с точки зрения перечисленных критериев люди в группе краткосрочной госпитализации получали меньшую поддержку в сообществе, чем члены любой из двух групп бывших долгосрочных пациентов:
Показатели использования услуг в группе краткосрочной госпитализации были ниже, за исключением повышенного уровня пользования больничной помощью (более высокий процент использования и более высокие затраты).
Отмечалась разница
в паттернах расселения: члены группы краткосрочной госпитализации реже проживали в специализированном жилье или получали вместо этого соответствующую неформальную поддержку. Более высокие расходы на жилье для групп долгосрочной госпитализации открывали доступ к большему количеству ресурсов для повседневной поддержки.
В группе краткосрочной госпитализации
полные затраты были значительно ниже.
На несоблюдение критерия справедливости указывают общие более низкие уровни использования услуг, более низкие затраты, меньшая вероятность проживания в специализированном жилье и более низкие уровни неформальной поддержки - несмотря на в среднем идентичные или более высокие уровни потребностей членов группы краткосрочной госпитализации по сравнению с двумя другими группами.
Анализ корреляции между характеристиками и потребностями членов группы, с одной стороны, и затратами на оказание помощи - с другой раскрывает наличие довольно сильных положительных связей для двух групп бывших долгосрочных пациентов и гораздо более слабых - для группы краткосрочной госпитализации.
При прочих равных условиях, в рамках каждой из двух групп долгосрочной госпитализации более благоприятные результаты на уровне отдельного пользователя вытекали из более высокого уровня поддержки (на который указывают более высокие затраты), но в группе краткосрочной госпитализации этого, по-видимому, не происходило (правда, нам не представилось возможности тестировать значимость этих ассоциаций столь же строго).
Общий вес этих сопоставляемых данных, собранных воедино способом, который скорее можно расценить как ретроспективный и построенный на компромиссах, чем как целенаправленный и спланированный, должен стать отправным пунктом для более подробного рассмотрения нацеливания ресурсов во внебольничной психиатрической помощи. В частности, следует ли из опыта организации, финансирования и непосредственного предоставления внебольничной помощи двум группам долгосрочной госпитализации извлечь определенные уроки, с тем чтобы руководствоваться ими, работая над улучшением качества помощи другим людям и повышением ее способности чутко реагировать на потребности клиентов? Иными словами, можно ли на основании проделанного анализа принять меры, способные помочь улучшить эффективность и справедливость в системе психиатрической помощи? Завершая эту статью, мы вносим некоторые предложения относительно ресурсной среды внебольничной помощи.
1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).
2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения.
3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения.
4. Изучить морально этические аспекты Закона РФ « О медицинском страховании граждан».
II. Мотивационная характеристика темы:
Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все большое проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной. Государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи.
III. Оснащение занятий:
Задачи по теме занятия.
IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
1. Уровни распределения дефицитных ресурсов:
а) Микроуровень
б) Макроуровень
в) стандартный уровень
2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении:
а) Очередь
б) Конкурс платежеспособностей
в) Рыночный обмен
3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости:
а) Равенство
б) Очередь
в) Исходя из заслуги потребителя
4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность:
а) Муниципальная
б) Частная
в) Система добровольного медицинского страхования
5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются:
а) Ориентированность на конкретного потребителя
б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования
в) Возможность повышения квалификации врачей
г) Все перечисленные
6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении:
7. Чтоподвергается основной критике в системе ОМС:
а) Инфраструктура ОМС
б) Затраты на содержание управленческого аппарата
в) Скудные средства в Фондах ОМС
8. Что входит в понятиедефицитные ресурсы в здравоохранении:
а) Коечный фонд ЛПУ
б) некоторые виды медикаментов
в) Современное лечебно-диагностическое оборудование
г) Медицинский персонал
д) Все перечисленное
Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д;
Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.
У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.
Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.
Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики:
Сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;
Содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;
Планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.
В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько вопросов, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.
В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.
Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача.
Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.
Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира.
На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.
Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения?
ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МИКРОУРОВНЕ.
Самый простой прием распределения – очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находился ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализ в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди.
Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но сели существует хоть какая то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условиях неравенства. Между тем любая система (например, страховая) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в Росси.
Существует распределение ресурсов по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числе и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется в виду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.
Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.
ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МАКРОУРОВНЕ.
Инфекционные заболевания привлекали все меньше средств до эпидемии СПИД. После второй мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться одной из первой причиной смерти.
Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не остается.
Абсолютного равенства не бывает. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на это вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость – это лишь субъективная оценка неравенства. Но равенство людьми может восприниматься как справедливое и как не справедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил в соответствии с представлениями «что такое хорошо».
Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже – но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.
Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но в общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам, естественно, должно по возможности уменьшаться.
Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатитов и ряда других инфекций способно сохранять сотни тысяч жизней расходах в несколько раз меньше. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Ели эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливыми.
Осознание несправедливости приводить врача к мысли о необходимости помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма – некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным. Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если такой – то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирования медицины.
Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом.
Соглашение об использовании материалов сайта
Просим использовать работы, опубликованные на сайте , исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Подобные документы
Основные модели и источники финансирования системы здравоохранения. Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов. Система обязательного медицинского страхования. Повышение уровня профилактики, качества жизни и здоровья.
курсовая работа , добавлен 15.06.2011
Понятие и значение финансовых ресурсов, особенность их распределения в мировом хозяйстве. Специализация ведущих мировых финансовых центров. Участие финансовых ресурсов в борьбе с мировым экономическим кризисом. Сравнительная оценка его состояния.
курсовая работа , добавлен 11.12.2009
Анализ формирования финансовых ресурсов в условиях рынка. Определение путей совершенствования управления и повышения эффективности использования финансовых ресурсов на предприятии. Источники краткосрочного финансирования. Система распределения прибыли.
курсовая работа , добавлен 31.10.2014
Роль здравоохранения в финансовом секторе. Влияние социально-экономических факторов на развитие здравоохранения Алтайского края. Анализ динамики источников формирования и использования финансовых ресурсов на примере КГБУЗ "Краевая клиническая больница".
курсовая работа , добавлен 02.12.2014
Структура системы здравоохранения Республики Казахстан. Уровни и источники финансирования государственных и негосударственных организаций здравоохранения. Актуальные проблемы финансирования учреждений здравоохранения и возможные пути их решения.
контрольная работа , добавлен 08.10.2012
Система финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации. Финансирование отрасли за счёт средств федерального бюджета и фондов обязательного медицинского страхования. Совершенствование системы здравоохранения на основе ее реформирования.
курсовая работа , добавлен 14.02.2012
Развитие и совершенствование системы финансирования здравоохранения в России. Виды платных медицинских услуг и правовая основа их предоставления. Бюджетный учет и расходование средств полученных, учреждениями здравоохранения от оказания платных услуг.
контрольная работа , добавлен 21.11.2010
Автореферат диссертации по теме "Моделирование распределения ресурсов в социальной сфере на примере здравоохранения"
НАУКИ. ЕЫОЖЯ ЕЕОЙ1 II Т2Х1ШЧ13СХЙ ЕОПШ! РФ С&кс-Пэтербургский ордэна "Знак Поддет юиюдорно-Бтоногямескй юкггиуг Иаяыедо Таямтм
Ря права;: руг-оп:;еи Уо 519. 95:614. 2 - 003.1
ДУБОВИК Мзйя Бадоризновна
шашп"сяшш ршркгктшш ресурсов в оаш/и?ыюя сфере на птеув адрдвоохрмкжя
Специальность 08.00.13 - Экономико-.математические
диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Сакт - Петербург 1992
Работа выпонена на кеде-дре экономической кибернетики и статистик;! Свнкт-Петербургского инженерно-экококичсакзгс института имени Падьшро Тольятти
Научный руководитель - доктор экономических наук,
профессор П. Л. Ватник
Официальные оппоненты - доктор фиакко-математичергак
наук. профессор Кобин В. Е
Кандидат экономических паук, доцент Федотов Ю. В.
Ведущая организация - Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей имени С. И. Кирова
Запита состоится " в аасов
на заседании специализированного Совета К 063 63 01 по присуждению ученой, степени кандидата экономических наук при Санет-Петербургском инжеперно-зкономнуесксм институте..имени Палышро Тольятти по адресу: ЛИ и
19-002, Санкт-Петербург, ул. арата, дом 27,.ауд. "
С диссертацией юяю ознакомиться в библиотеке института.
ХЧетиЩгг.
Ученья секретарь спе инакзрованиого Совета кандидат экономических наук,
доцент 3. И. Корабельннкоь
ц-Л:.-. i -.v - 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Закономерности развития рыночного хозяйства, несмотря на спою стимулирующую роль в повышении эффективности производственной деятельности,часто могут приводить к социально неприемлемым последствиям, не соответствующим прочно установившимся нравственным, этическим, духовным, гуманистическим стандартам, принятым б обществе. Это проявляется, презде всего, в тем, что рынок сам по себе приводит к резкой и беспредельной имущественной дифференциации в данном обществе, которая, с одной стороны, является предпосыкой, а с другой - следствием развития рыночных отношений. Поэтом!" в рыночной среде социальная сфзра имеет особый статус, новее содержание приобретает понятие социальной сферы, а такде по-новому сваливаются ее взаимоотношения с государственными и общественными институтами.
Особенности нового понимания вкл&чапт: производственный характер деятельности в социальной сфере; ориентацию на натуральные измерители, важность качественной стороны, а такде миогокомпо-нектность результата деятельности в социальной сфере; особую роль государственных и общественных институтов и др.
Одной из важнейших отраслей социальной сфери является здравоохранение, а центральной его подсистемой - система оказании медицинской помощи (СОШ), где непосредственно протекает процесс медобслулизания. В отличие от сферы материального производства спрос на медицинские услуги не предъявляется непосредственно на рынке, в государственной секторе здравоохранении потребности ь медицинских услугах удовлетворяются с помощью государственных или общественных организаций.Роль последних состоит, с одной стороны, в определении и соизмерении потребности б различных медицинских услугах, а- с другой - в определении и распределении ресурсов для производства этих необходимых услуг. Поэтому требуется механизм, позволяющий с учетом особенностей социальной сферы, а также специфики здравое гранения оптимально распределять ресурсы между объектами СОМП.
Вопросам экономики здравоохранения посвящено значительное число научных работ. Среди авторов этих работ необходимо назвать а В. Голова еева.Ф. Гранин.R В. Kanena, А. А. Клементьева,Э. iL Кулагину. Б. IL Шигана.М. IL Ройтмана.В. Ы. Рутг&йзера.М. IL-Сомина, А И. Якобсона и др. Однако, результаты большинства исследований не реализованы на практике и при принятии управленческих решений в СОШ используется только опыт и интуиция гукроднтссГ!. 5-го усложняет выра-бешу достоверных прогнозов медобсмухиваиия, сяи.тает его эффективность и качество. Остаются недостаточно разоаботяниуге; мс;са
ниэмы соизмерения потребности в медицинских услугах и имеющимися ресурсами СОШ, пересчета локальных эффектов нивших звеньев в интегральный эффект СО!.й1
Недостаточная проработка этих вопросов определила- актуальности темы, направленность рассматриваемой работ и границы исследования.
"цель у. задачи исследования.Селъ диссертационной работы заключается в исследовании особенностей деятельности СОМП и разработке инструментарии оптимального распределения ресурсов мевду ей овеььями ыа основе применения экономика-математических методов.
В соответствии с целью исследования в диссертации ставились следующие задачи:
Исследование деятельности СОМГ! и отдельных её структурных подразделения как обгектоз управления, определение операционных характеристик работы СОШ;
Построение модели 1сгчеетвенкых результатов медобслумива-
Разработка метода пересчета локальных эффектов узлов в интегральная эффект СОШ;
Исследование механизма "затраты - эффекты" в С0М11 и разработка инструмента оптимального распределения ресурсов медду объектами данной системы;
Разработка модельного комплекса для исследования мехачиема оптимального распределения и использования.ресурсов на уровне СОШ территории и его экспериментальная проверка;
Объект и предает исследования. В соответствии с поставленной целью объектом исследования является СОШ территории, а предметом исследования система поддержки управленческих решений по распределению ресурсов между объектами СОМЛ территории.
Теоретической и методологической основой исследования являются работы ведуетх советских и зарубежных экономистов, отечественный и зарубежный опыт существующей практики распределения ресурсов в системе здравоохранения.
Инструментом данной разработки служили методы теории верояг-. ностей, теории массового обслухивалия, динамического программирования, теории предпочтений. Экспериментальная часть работы выпонена на ПЭВМ
Научная новизна.
1. Деятельность СОШ и отдельных её структурных подразделений проанализирована с точки зрения возможности учета локальных эффектов низших звеньев в интегральном эффекте СОМГ.
2. й:следован механизм увязки затрат ресурсов и результатов.
обусловленных втши гатраташ, пр^длоген метод пошагового построения производственной фу.чкгда, описнвающей зависимость интегральных эффектов ООМП от сбгеиов вчделенних ей ресурсов.
0. Разработан недельный комплекс, обеспечивавши?! на основе расчета операционных характеристик углов СОМ! при различных ре-киыах их работы ра: локальность и взаимную согласованность управленческих решении в области распределения ресурсов мея&у звеньями СОКИ различных иерархических уровней.
Практическая чка-шмость- результатов исследовании состоит в том, что о нем разработан конкретный йкономикс--математический аппарат, повьолякдий иовдать систему поддержи управленческих решений при выборе варианта ресурсной политики на рагличн>с иерархических уровнях СОШ территории. Разработанное в диссертации полонения доведены до уровня практически* методик, оснащенных необходимым программные обеспечением. Результата разработок ориентированы на применение в СОШ с несколькими иерархическими уровня ми управления и обслу.киванете крупнее регионы.
Практическая значимость результатов подтверждена соответствующими документами.
Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на Всероссийской конференции "ЬЬде.пированиэ в здравоохранении" в г. ИжевскеС)639);научно- практической конференции по экономике здравоохранения ь г. Тбилиси (1Э&0) ; научном семинаре кафедры "Экономической кибернетики и статистики"Ч 1933) ЯШ.
Пу5.ги:сации. По результатам исследования опубликовано три работа. отражающие основное содержание диссертации.
Структура работы. Диссертация состоит из взедения, четырех глав, заключения, списка литературы и приложения. Объем работы 103 страницы основного текстового материала, ? таблиц, 24 рисунка. Список литературы состоит из. По наименований.
Ьо звецепии обоснована актуальность темы, определены цель, еадачи, объект и методы иссле оваяия, научная новизна и практическая еначимость работа
."а первой главе дается краткая характеристика системы здравоохранения и СОШ как ее центральной подсистемы, результата ее деятельности; описиваотся стоящие перед ней задачи;анализируется существующая отечественная и зарубем1ая практика распределения ресурсов в системе здравоохранения и обосновывается необходимость разработки инструмента оптимального р=спрсдодсг.ля ресурсов сбгситамп Слш.
Бс второй глазе анализируется деятельность конкретной СОШ -поликлиники; предложена вероятностная модель сети кабинетов по-
ликлиники для определения операционных характеристик работы как отдельных узлов, так и сети в целом; описана модель определения качественных последствий медобслуживания; рассмотрена модель работу кабинета с предварительной записью. Б этой главе определяются локальные и интегральные эффекты работы СОМП, которые в последующем используются для распределения ресурсов между объектами СОМП.
В третье главе анализируются особенности использования производственных функций в здравоохранении, рассматриваются подходы к их построен;;, предлагается конкретная модель производственной функции для моделирования процесса распределения ресурсов мевду объектами СОМП
В четвёртой гласе приводится описание модельного комплекса для моделирования процесса распределения ресурсов между объектами СОШ и результаты экспериментальной работы с ним.
В оаклочении сформулированы основные выводы и результаты дис-сергаадюниого исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ
Если продукция материального производства распределяется медду потребителями путём предъявления платежеспособного спроса, то социальные блага и услуги,предоставляемые государственным сег-ором, распределяются с помошьо механизма, реализующего общественные предпочтения. Невозможность поной формализации этих предпочтений, отсутствие достаточной информации о потребностях в социальных услугах, а тагаг ограниченность ресурсов для производства этих услуг обусловили"необходимость разработки нетрадиционной процедуры распределения ресурсов в социальной сфере.
При этом необходимо учесть, что отрасль социальной сферы обычно включает большое- число отдельных учреждений, которые в дальнейшем будут называться первичными объектами. При централизованном выделении средств для отрасли распределение их на уровне отдельных объектов, а тем более, на уровне конкретных кероприя-тнй, осуществляемых первичными объектами, представляется весьма затруднительным. Процесс распределения ресурсов дожен иметь иерархическую структуру, соответствующую структуре управления отраслью. Поэтому необходимо построить модель, например, производственную функцию.(ГКО, описывающую зависимость общесистемного результата от выделенных данной системе ресурсов.
Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что существующая практика распределения
ресурсов различных видов страдает рядам существенных недостатков. На макроуровне иерархической структуры управления здравоохранением лицо,принимающее решение,(ЛИР) не иыеет возможности оптимально распределять ресурсы мезду объектами СОШ с учетом результатов работы низких звеньев, а такле потребностей населения в медицинском обслуживании; нет соответствующего механизма пересчета результатов работы отдельных узлов в обили результат работы СОШ и т. д. Поэтому необходим механизм, позволяющий преодолеть эти недостатки, и создать систему поддержи управленческих решений при выборе оптимального с точки зрения критерия оценки варианта ресурсной политики в СОШ.
Процесс медобслуживания распадается на отдельные фазы. В каждой фазе возможно внедрение различных инноваций, следствием чего могут оказаться изменения применяемой технологии оказания медицинской помощи, а также результатов деятельности данной фазы. Оценкой этих результатов является величина эффекта от использования инноваций в данной фазе. Эффект может быть как ло-лолительной величиной - полезным эффектом, так и отрицательной величиной - ущербом. Назовём его локальным эффектом. Если же речь идет об изменениях результатов работы СОМП в целом, то будем говорить об интегральном эффекте системы. Поскольку целесообразность внедрения любой инновации определяется общим эффектом на уровне СОМЛ в целом, для связи локальных эффектов с интегральным эффектом предлагается использовать модели,основанные на графах.
Сетевая модель СОМЛ наиболее наглядно отражает специфику здравоохранения, позволяет представить процесс медобелуживания в виде целенаправленного комплекса-по оказанию различных видов медицинских услуг, причем структура отдельных фаз может быть выражена с различной степенью детализации. Использование сетевых моделей привлекает -известной наглядностью, универсальностью, простотой и т.н.
СОШ территории представля"-т собой иерархическую структуру, каждый уровень которой описывается путем агрегирования показателей ниже лехашиг уровней вплоть до некоторой элементарной "плеточки" этой структуры. В данной работе в качестве СОШ территории рассматривася поликлиника, ее элементарных сетей - кабинеты Операционные* характеристики работы отдельных кабинетов определит показатели деятельности всей поликлиник;:.
Для определения операшюннн* р^С^гы ьилклини-
ки ь диссертации предложена модель в виде стохасгяческого графа, вершинами которого служат кабинеты, дуги со стреками указывают на наличие и направление двиления потоков больных меаду кабине-
тами, заданными на дутах характеристиками являются величины р. вероятности переходов, из 1-го узла в 1-й случайно взятого отдельного больного (1,}>1,Ю.ПрИ этом путь этого больного по сети будет случайным, а само движение - случайным блужданием.
Допоним сеть двумя узлами 1-0 - сходной и 1-<Ч+1 - в йодной, которые будем называть фиктивными, тогда как узлы 1-1,Я существенными. Получим сеть, изображенную на рис. 1.
Граф, изображенный на рис.1, является стохастическим и описы-
Эта шгрица является стохастической, т.е.
1Р:.-1, 1-0. N+1 (1)
Исходная информация для списания блуждания сог"-фкнтся в
М-мерной нулевой строке р,-(р,ра1.....р. *), характеризующей
начальное распределение входного потока, и матрице переходов мешу существенными узлами Р - < р.. ^.Элементы (й+1)-го стобца поной-матрицы определяхтгся из соотношения (1) однозначно.
Пусть /Ц - иитексиЕНость на еходз 1-го уала, т.е. число больных, постутмвпшх в узел в единицу времени; Л.. - интенсив-кость потока, переходного из 1-го узла в з-й. Больные, поступающие в сеть, образуют входящШ поток, интен. вность его Л^- величина экзогенная.
Тогда в принятых обозначениях все остальные интенсивности определяются из основного балансового соотношения потоков сети в ве^орно-матричной форме следующим образом:
где Л - ,/!Д) - вектор-строка штеисивностей на входах
всех существенных узлов; Е- едшмчная (Ь"*-?,<) матрица,1-. М-мер-
кая строка:
Содержательный смысл вектора состоит в том, что его ко июне нты р^ - это среднее число визитов одного больного в 1-й узел. Если введенные здесь ^ интенсивности рассматривать как усредненные аа достаточно бодьшоЛ период наблюдения количества заявок (больных)ка входах в уалы в единицу времени, то приведённые балансовые соотношения.описываемые равенствами (2)-(3), бу-^ дут справедливы независимо от таких свойств потоков, как стационарность. натичие и характер последействия, ординарность и т. п.. чтопозволяет м считать универсальными для рассматриваеио-го круга задач. . .
Введенное. здесь описание сети оказывается достаточно удобны;-! средством как для определения различных показателей деятельности моделируемой СОМП, так и дд пересчета локальных"эффектов в узлах в глобальные эффекты сети, которые могут бить представлены в Еиде аддитивных функционалов на траекториях.
Назовем траекторией блуждания конечную последовательность узлов (с, 1,... , ^ ; 1.(}, проходикшх больным за полный цикл его индивидуального процесса оказания медицинской- поиоил (ПОШ), при этом 1Д - О, 1М.
Пусть чсаедое попадание больного р узел 1 или нахоядение больного в этой узле вызывает некоторый локальный эффект, выражаемый величиной иь(узловой) ,а локальный эффект, связанный с переходом пациента между узлами и ], выражается ветчиной V ""(дуговой), и пусть при вилении больного по сети эти эффекту суммируются. Тогда дл этого пациента обдай эффект равен:
Рассмотренные здесь значчия локальных эффектов и, и У^в зависимости от конкретного содержания рассматриваемых показателей "могут Сыть либо числами, либо, случайными величинаии. Поскольку траектория во всех случаях рассматривается как случайная, пола-зате"ль V и в том, и в другом случае есть случайная величииа, я в качестве показателя ПОМП макет рассматриваться его среднее значение (математическое ожидание) V.
Для нахоадения V введем ь рассмотрение набор функционалов ч, на г^нечных участках траекторий, начинаэднея в
узле 1. Так как из 1-го узла пациент переходит в один из увдов с вероятностями р(",то еграведлиьо равенство:
Ч ^ч1- - ^ _
2_Р1. Уч V (5)
которое выпоняется для всех существенных узлов; здесь и-ьи ^-математические ожидания локальных эффектов (или семи эти эффекты, если последние неслучайны).
Используя векторную Форму, получим:
где И (у/4.. , - строка, определённая равенством (3). Таким образом, соотношение (6) позволяет рассчитывать показатели СОШ по данным о локальных характеристиках отдельных узлов, если первые аддитивны на траекториях пациентов.Соответственно, око даёт возможность рассчитывать общесистемные эффекты, обусловленные локальными изменения! узлов.
В силу специфики здравоохранения, кроме количественных показателей деятельности СОШ, чрезвычайно важно учитывать и качественную её сторону. Поток поступающих в поликлинику больных не однороден в смысле структуры заболеваемости, демографических и других своих характеристик.
В работе предложена модель расчета операционных характеристик работы СОШ с учетом качественной стороны результатов мэ-доболукивания. Предполагается, что: а) поток поступающих в СОШ больных характеризуется К градациями состояний; б) при переходе из узла в узел больной может менять своё состояние.
Как и в предыдущей модели, исходным яеляйтся представление СОШ в виде стохастического графа, вершины которого отождествляются с узлами сети - ПУ, а дуги -с потоками П.: пациентов, переходящих из 1-го узда в 3-й, ^-интенсивность потока Щ.
Система потоков мо;тет быть рассчитана, если Д, - экзогенная величина, интенсивность входного пото:са, и система переходных вероятностей известна
Выделение Й градаций, отражахдах качество М.разбивает каздый из потоков на подпотоки Е. .где верхний индекс отражает градацию тяжести заболевания с* соответствующими интенсив-ностями л\ Тем самый описание блуадания в СОШ характеризуется не только татексизкосгями потоков больных, направлявшихся из одного узла в другой,но и структурой этих потоков по степени тя-аэсти заболевания. Для этого дожны быть заданы переходные вероятности вида р.. - вероятности перехода больного из 1-го узла в З-й, при усло&ки. что в 1-й узел больной вошел в к-м состоянии.
а в 3-й - в 1-м состоянии. В этих обозначениях основное балансовое соотношение, описывающее прохождение пациентов через узел, имеет вид:
Для расчета системы потоков в зтом случае требуется гадание 19ктора кнтексизностей входного потока Л, класснфицированиого по сходным состояниям цПэщг чтов, и чогырёхиндексной системы переходных вероятностей р...
Такое списание не"" вызывает боль"лих принципиальных изменений в системе расчетов,хотя, развеется, значительно повышает раз-мэрнссть задачи, и поэтому ухудшает технические характеристики её решения. Основная же сложность связана с трудностью подготовки исходных данных - четырёхиндекской системы переходных вероятностей. К этому слезет добавить, что при некотором развитии модели её параметры р;.могут быть (по крайней мере частично) эндо-гекнь"ми: такое представление может быть полезным, если желательно отразить в модели ухудшение состояния здоровья при длительном омщании обслуживания в очередном узле. Вследствие этих обстоятельств, реалистический расчет стохастического графа с подразделением по состояниям возможен лишь для сетей малой размерности либо для агрегированных сетей.
Все эти расчеты составляют основу для определения качественных последствий ПОЮ. поступившему в поликлинику потоку больных. С этой целью желательно рассмотреть еиэ и выходной поток из выходного угла, т. е. выходной поток из Есей сети, с точки зрения структуры, но не по степени тяжести заболевания, а по последствиям процесса оказания МП. Например,согласно классификации, принятой врачебю-трудовыми экспертными комиссиями, могут быть наделены такие последствия, как поно? выздоровление; переход заболевания в хроническую форму, но без потери трудоспособности; инвалидность; смерть.
Последствия связаны переходными вероятностями с потоками выходного узла "оток последствия последнего вида (смерть) совпадает с потоком летальных исходов выходного узла. В остальных случаях пет однозначного соответствия мевду состоянием на выходе и последствием пош..
В числе структурных попаяпмршл 00Ш:.".с.г::с ^идек: специфические подразделения. Их работа не укладывается в стандартные схемы описания их деятельности как СЮ, сбычно связана с
большой нагрузкой, и, как слестзие, невозможностью принять"
пациентов в режиме "ишеой" очереди в день посещения. Предлагаемая " модель предназначена- для описания работы кабинета с Иредварй*-тельнбй записью с поиошь такой операционной характеристики, как средняя длина очереди.
Придя в поликлинику, пациент ваписыьается на" ближайший иди кшсой-либо последующий день работа кабинета. Число Сольних, пряли-иаешх в течение одного дня; ограничено фиксированной.величиной - (Б).Больной, записавшийся на определенный день, обязательно будет принят в этот дань. S каждый момект времени "записавшиеся, но еще не обслуженные больные, образуют очередь, размер которой не ограничен.
Процесс поступления."заявок описывается случайной последовательностью <ЖШ. где X(t) -число заявок, поступивших между моментами t. 11 t+i. Будем считать h(d) -) f(s) * j(d-s) , d -O.l...."" (3) ] h(s*B), s - 1,2;... (9) ИСа) - 1 (Ю) Для большинства практически интересных случаев входной поток мокно считать пуассоноБс-гаш. и все его характеристики выражаются через интенсивность. Система (8)-(10) определяет характеристики процесса в вависчшости от параметра а Полученные с помощью предложенных выше моделей операционные характеристики работы системы и ее структурных подразделений (в.данном случае, поликлиники и её отдельных кабинетов) используется в качестве показателей зффиктоь для построения производственных функций (Ш>) низших звеньев системы. Стандартная схема пошагового распределения обладает хорошо известными достоинствами. Кроме сведения задачи поиска оптимума к серии одномерных задач, к ним относится отсутствие формальных ограничений на свойства целевых, функций, таких, как. выпуклость,." дкфферекцируеыость к т. д.; эти функции, могут быть заданы таблич-" но, и вся процедура распределения шлет носить численно- табличный характер. Недостатком схемы является её несоответствие иерархической структуре управления множеством объектов. Однако этот недостаток присущ пошаговой схеме, но не принципу оптимальности Белмана, . лежащему в основе метода динамического программирования (МДГО. В работе показано, как можно модифицировать стандартную схему, придай ей иерархически" характер и приспособив к любой заданной древовидной структуре управления. Если А)-максимальный эффект распределения ресурса з количестве 2 меаду элементами множества А, то принцип оптимальности состоит в утьерадекии: а(2;С) - шах (17. I У г^з; 0,. ке-М, (И) где С -.щ ^ ^ <1"/нгаши ^(г, А) могут рассматриваться как ПФ соответствующих множеств. __ е(2,А) - тах () .(г.) ! _ г. >,0, 1еА У. (12) Теперь процессу распределения можно придать следующую структуру. Исходная информация содержится в ГЕ> еДг1-3(г; (1>) первичных объектов, которые для простоты отождествляем с одноэлементными подмножествами. Равенства" вида (12) определяют ПФ для мномеетв, соответствующих нижнему уровню структуры управления. Соотношения* (11) позволяют подняться на один уровень в иерархической системе. Процесс момэт продожаться до- тех пор, пока не будет достигнут корень иерархического дерева (прямой ход). При этом для кадщой вершины дерева определяется оптимальное распределение ресурса меэду нижележащими вериинами в виде параметрической зависимости от общего количества ресурса, выделяемого данной вершине. Для того, чтобы сЕести построение каждойиз.функций вида (12) ДИ) к " одномерному пбиску, следует прибегнуть к пошаговой процедуре. Бсо сказанное выше относится к случаю, когда результаты деятельности в рассматриваемой сфере скалярны I! аддитивны. Но поскольку для " социальной сферы "характерны многокомпоненткость эффекта и негюдамосгь его к единому измерителю, процессу опта мзлыюго распределения ресурсоз можно придать, иерархическую структуру, если свойства используемой системы результатных показателей гарантируют выпонение принципа оптимальности п Щл.^ аналогичной си). В работе показано, какими свойствам" догам обладать операции отношения в пространстве эффектов к как следует переформулировать задачу распределения ресурсов, чтобы и в новой формализации был справедлив белмзновский принцип спти- ыальности и, следовательно, задача могла бы бить решена посредством подходящей модификации процесса ДП.С этой цель установлено отношение порядка, причем порядок рефлексивен, тра-витивен, полон. А также введено понятие композиции эффектов -операции, связывающей эффект по множеству элементов с эффектом входящих в него элементов и обладающей свойствами коммутативности, ассоциативности, монотонности по предпочтению!. Символ L Э обозначает композицию эффектов 1-го,... ,п--го элементов. 1 Упорядоченность пространства Е позволяет определить операцию оптимума. Запись Э - opt (Э I 3 е XI & Е > обозначает наиболее предпочтительный элемент множества Si . Задача распределения ресурсов в этих обозначениях принимает вид: при ограничениях >> . Z г. 4 Для произвольного подшгажества А определим ПФ следующим образом: ecz; А) - opt { L е- (Г.) Ii r. Каждой вершине структурного дерева соответствует орган, принимающий решения в рамках своей компетенции. Процесс распределения ресурсов может быть представлен как движение управляющей информации в двух встречных направлениях. а) Восходящий поток. На уровне первичных объектов рассматриваются вариантные планы конкретных мероприятий-, для каждого варианта определяются затраты ресурсов^в натурально-вещественной форме и ожидаемые эффекты. Доминируемые1" варианты исключаются. На этом этапе формируются первичные Iii" и передастся вышестоящему органу. ПФ оформляется в виде таблицы, каждая строка которой соответствует варианту плана и содержит информацию о затратах.ресурсов и получаемых эффектах: N варианта Peel Рес2 ,.. Респ 0фф4 Эффй... Эффтп 1нформЗция о содержании кадого варианта остаётся на первичном объекте. Как указывалось, задача распределения решается сравнительно просто, если распределяется ресурс одного вида Так как обеспечение ресурсами представляет! собой не социальную, а экономическую задачу, вопрос о возможности скалярной - стоимостной - оценки ресурсов связан с состоянием рынка ресурсов. При свободной ценообразовании, в условиях рыночного равновесия вогмона непосредственная стоимостная оценка ресурсов в рыночных ценах. В этом случае строка таблицы, описывающей Г№, имеет вид: Варианта Издержки ЗД1 Эй>2 ... Эффп* ПФ структурных единиц армируются путем "сшивания" ОТ нижестоящих звеньев - вне зависимости от того, являются ли последние первичными объектами или иными структурными единицами. Операция "сшивания" производится поаагово: на каздом шаге производится параметрическая оптимизация распределения ресурса мезду подмножеством В,., и присоединяемым подмножеством Ап (вогмоию, одноэлементным) : G (z-.BJ - opt {Q (г,; A,"@fl (s-zД;Bn.4), 0(zn Для этого диапазон Ca,aj] представляющих интерес значений z разбивается на j градаций: а,< аг< ... < а^< ... < aj Для каддой градации в качестве возможных вариантов значения г выбираются числа из того we мноиесгвп. то есть в качестве 1-го варианту выбирается число at,1 -1,...,J, где j - номер градации zn. Затем для всех вариантов вычисляются эффекты: Эг - Q (aj ;An)йG (а* -at;Bn.<) !! предъявляются Г3 в виде таблицы строка которой имеет вид: N в^таанта Эфф1 сФФ2 ... Эффт. Объемы ресурсов ПР не предъявляются. Его задача состоит в выборе отск?*, иду rvunv un р>го ми^шш певультат. Но- мер варианта, признанного наилучшим для данной град"чии а., фиксируется. Таким образом, для данной градаций запоминаются" G(a. ;Bi)-3<; и Тп (а.) - ас, где 1 - зафиксированный номер варианта. Затем просматриваются другие градации а.. После того, как все градация просмотрены и тем сашм достроена ПФ 6 (т. ;ВД), присоединяется следующее подмножество А,. После их исчерпании окахется сформированной ПФ 0 [г;С) данной структурной единицы и набор функций г) .определяющих количество последовательно предоставляемая ресурсов подсистемам. Сформированная ПФ передаётся вышестоящему органу. Процессы, випсняеуще на всех уровнях, однотипны: для нэт: может использоваться стандартное программное обеспечение. б) Нисходящий поток. Объем ресурса на верхнем уровне, соответствующем " 1сорню дерева, может считаться изначально заданным г-Н. В этом случае информация, передаваемая сверху вниз, соответствует обратному" ходу решения задачи № построенные на этапе прямого хода функции?п(г) позволяют построить для каждой структурной единицы распределение ресурса по непосредственно подчи- * пенным объектам, если задан общий объем г, предназначенный данной струитурной единице. Если п -1.....и -номера подчинённых объектов в порядке их присоединения на этапе прямого хода, то от функций Тп(т) можно перейти к функциям Д (г) , непосродственно указывающим объем ресурса, предоставляемого п-му объекту, если суммарный объем для данной структурной единицы равен -г.. Переход определяется рекуррентной системой: V; (?) - (2) ; г (г.) ; Fn (2Д) ; 2п., - гп (гД), п - П-1.....2; Подстановка гД - УД (г.) определяет количество ресурса, передаваемого п-му объекту. Затем ресурс в количестве г - гД распределяется между его подсистемами. На уровне первичного объекта предоставленное ему количество ресурса определяет тот вариант плана, который на уровне этого объекта шлет быть реализован; содержание этого варианта, включая потребность в ресурсах в натуральной форме, зафиксировало на этапе выработки ПФ этого объекта. Таким образом, разработанный модельный комплекс на основе расчета операционных характеристик узлов системы при различных режимах их работы, а также используя модифицированную схему МДП. позволяет обеспечить рациональность а взаимную согласованность управленческих решений в области распределения ресурсов между объектами различных иерархических уровней социальной сферы. основные вывода. 1. В условиях становления рыночных отношений основная особенность деятельности в социальной сфере обусловлена специфическим характером распределения ресурсов, определяемым системой обвестденных предпочтения. 2. "Abieкг деятельности социальной сфера многомерен, не подлежит свертке в единый измеритель, причем компоненты его ориентированы на натуральные характеристики. Поэтому понятие оптимальности требует модификации, адекватно" назначению этой сферы. 3. Сценка эффекта технологических и организационных нововведений носит лекальный характер. Для рационального распределения ресурсов необходимы средства увязки лекальных показателей аффекта с общесистемными. Х1. Задачи увзки реиэются путём построения производственной функции. Иерархической структуре процесса оптимального распределения ресурсов соответствует модифицированный метод динамческо-го программирования. 5. Здравоохранение обладает всеми специфическими особенностями социальной сфгры. На примерз здравоохранения предложен практически реализуемый на ЭВМ модельный комплекс, позволяющий выбирать оптимальную ресурсную политику, что свидетельствует о принципиальной разрешимости проблемы оптимального распределения и использования ресурсов в других отраслях социальной сферы. 1. К вопросу о построении критерия эффективности в здравоохранении// Вопросы моделирования в здравоохранении. -! , 1989. -с. 2. Модель системы оказания медицинской " помощи (СШЩ//Моделирован э механизма управления производством хозрасчетных предприятий. Сб. научи, тр. -JL: ЛИЭИ,19(39. -с. 119-126. 3. Invest)-at 1 оа of Patients Flow in a Hospital-Policlinic.-" Institution//Proceedins of the 7-th World Congress of Medical Inforniat ics (Patexpo Geneva, 6-10 Septerrtoor.i992), WED I HFC 32 (with Kacukhashvili G. S. and Tsiskarishvlll N. E. j.
