Medicinske usluge i zdravstveno osiguranje. Besplatna medicinska njega

Vlada Moskve
Odjel za zdravstvo
Fond grada Moskve
obveznim zdravstveno osiguranje

O ODOBRAVANJU POSTUPKA I UVJETA PRUŽANJA MEDICINSKE NJEGE PREMA PROGRAMU GRADSKOG MOSKVA CHI

U skladu sa Zakonom Ruska Federacija"O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji", Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja stanovništva grada Moskve, Teritorijalni program državna jamstva pružajući stanovništvu grada Moskve besplatnu medicinsku skrb i kako bismo poboljšali organizaciju pružanja medicinske skrbi u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve, nalažemo:

Odobravanje postupka i uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve (prilog).
Šefovi zdravstvenih odjela administrativnih okruga Moskve, čelnici medicinskih i preventivnih ustanova trebali bi ovaj dokument skrenuti pozornost podređenim medicinskim ustanovama i strukturnim jedinicama za upravljanje i izvršenje.
Fond obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve će osigurati da stanovništvo Moskve bude obaviješteno o postupku i uvjetima pružanja medicinske skrbi prema Programu obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve.
Smatrati nevažećim naredbu Moskovskog zdravstvenog odbora i Moskovskog gradskog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja od 12.07.2002. br. 352/75 „O odobravanju Procedure i uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve program".
Nadzor nad provedbom ove naredbe povjeren je prvom zamjeniku načelnika Odjela za zdravstvo grada Moskve S. V. Polyakovu. i zamjenik izvršnog direktora Moskovskog gradskog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja Yuriev T.I.

Šef Odjela za zdravstvo grada Moskve A.P. Seltsovsky
Izvršni direktor CHI fonda grada Moskve A.V. Rešetnikov

DODATAK NAREDBI
Ministarstvo zdravlja grada Moskve
i Fonda CHI grada Moskve
od 14.11.2008 N 931/131

POSTUPAK I UVJETI ZA PRUŽANJE ZDRAVSTVENE NJEGE
ZA PROGRAM MOSKVA CITY CHI

1. Medicinsku skrb u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve (MHI) pružaju zdravstvene ustanove koje djeluju u sustavu MHI Moskve građanima koji podliježu obveznom zdravstvenom osiguranju:

građani osigurani u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi;
građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju na teritoriju drugih konstitutivnih entiteta Ruske Federacije (u daljnjem tekstu - "građani nerezidenti");
pacijenti koji iz objektivnih razloga nisu identificirani (za polica obveznog zdravstvenog osiguranja) pri pružanju primarne zdravstvene zaštite za hitne indikacije, u poliklinici ili bolnici (u daljnjem tekstu - "neidentificirani pacijenti").

2. Građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi dobivaju liječničku pomoć uz predočenje police obveznog zdravstvenog osiguranja (pri prvom kontaktu s medicinskom i profilaktičkom ustanovom, uz policu obveznog zdravstvenog osiguranja, morate predočiti putovnicu).

U nedostatku police obveznog zdravstvenog osiguranja za pacijente (u slučaju hitnog kontakta), zdravstvene ustanove provode mjere identifikacije pacijenta kako bi identificirale osiguravatelja ili ga (prema putovnici) svrstale u kategoriju nerezidentnih građana ili neidentificirani pacijenti.

Planirana bolnička medicinska skrb za građane osigurane na obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi pruža se u smjeru ambulante u koju su raspoređeni na medicinsku skrb.

Medicinska pomoć građanima osiguranima prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi, u resornim i nevladinim medicinskim ustanovama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve, pruža se uzimajući u obzir količine (vrste) medicinske skrbi koje je planirala medicinska institucija i odobren od strane Moskovskog gradskog odjela za zdravstvo.

3. Nerezidentnim građanima pruža se rutinska medicinska skrb u iznosu od programa MHI grada Moskve u medicinskim ustanovama Moskovskog gradskog odjela za zdravstvo uz predočenje teritorijalne politike MHI i putovnice (u nedostatku politike MHI iz objektivnih razloga, samo putovnice , a za djecu - putovnice jednog od roditelja ili drugih zakonskih zastupnika ).

Planirana bolnička medicinska skrb za nerezidentne građane pruža se na temelju uputa koje izdaje Moskovsko odjeljenje za zdravstvo, zdravstveni odjeli administrativnih okruga Moskve (u skladu s podređenošću ustanove), kao i uputa koje izdaju ambulante, ako su nerezidentne građani su im vezani na zdravstvenoj službi.

Prilikom pružanja medicinske skrbi djeci i trudnicama - stanovnicima Ruske Federacije koji imaju policu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja i registraciju u mjestu boravka u Moskvi, oni su pridruženi zdravstvenoj ustanovi na temelju pisane prijave upućene glavni liječnik s naknadnim upisom u registar pridružene populacije medicinske preventivne ustanove (naredba Moskovskog odjela za zdravstvo od 06.06.2007. N 254 „O postupku pružanja medicinske skrbi djeci i trudnicama - stanovnicima Ruske Federacije u medicinskim i preventivnim ustanovama Odjela za zdravstvo").

4. Dijagnostički pregledi i konzultacije provode se prema medicinskim indikacijama i propisuje ih liječnik.

Liječnik bira specijaliste za konzultacije i odabir lijekova, materijala i medicinskih uređaja.

Ako je standardno opterećenje stručnjaka prekoračeno i/ili medicinska ustanova primanje savjetodavne, dijagnostičke i planske medicinske skrbi po programu obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se po redu prvenstva.

5. Ostvarivanje prava građana osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi na izbor liječničke i profilaktičke ustanove u moskovskom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se na temelju pisanog zahtjeva upućenog glavnom liječniku, u skladu s mogućnostima resursa. ustanove: kapacitet, osoblje medicinskog osoblja i postupak organiziranja medicinskih usluga stanovništvu prema načelu okruga, odobren naredbom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 04.08.06 N 584.

Pomoć u kući pružaju medicinski radnici ustanova koje se nalaze na području stvarnog prebivališta građana.

Ostvarivanje prava osiguranika iz obveznog zdravstvenog osiguranja na izbor liječnika, uključujući obiteljskog liječnika i liječnika, ostvaruje se uz njegovu suglasnost.

6. Zdravstvene ustanove građanima pružaju besplatne i dostupne informacije:

o vrstama medicinskih usluga koje se pružaju besplatno u okviru ciljanih programa za razvoj zdravstvene zaštite glavnog grada i Teritorijalnog programa državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništvu grada Moskve, sastavni dio koji je program obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve;
o vrstama zdravstvenih usluga koje zdravstvena ustanova pruža na teret osobnih sredstava građana ili drugih izvora financiranja u okviru dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja;
o mogućnostima zdravstvene ustanove da pruža usluge na zahtjev građana uz naknadu, po cijenama koje odražavaju punu cijenu zdravstvenih usluga, i (ili) pruža usluge uz dodatnu naknadu (bez plaćanja puni trošak medicinske usluge);
o uvjetima pružanja i primanja plaćenih usluga;
o beneficijama za odabrane kategorije građana.

7. Organizacija zdravstvenog osiguranja koja je izdala policu obveznog zdravstvenog osiguranja razmatra zahtjeve osiguranika kako bi osigurala i zaštitila njihova prava na liječničku skrb u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve. U slučaju prisutnosti u prijavi osiguranika za građanin OMS-a potraživanja prema organizaciji i (ili) kvaliteti pružene medicinske skrbi, organizacija zdravstvenog osiguranja dužna je organizirati provjeru kvalitete zdravstvene zaštite na način i u rokove propisane Uredbom o medicinskom i gospodarskom nadzoru obujma i ispitivanje kvalitete medicinske skrbi koja se pruža u okviru CHI programa.

Osiguravajuća zdravstvena organizacija po potrebi poduzima mjere za pružanje određenih vrsta zdravstvene zaštite osiguranim osobama obveznog zdravstvenog osiguranja u drugim zdravstvenim ustanovama koje su s njom u ugovornim odnosima.

8. Građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi, nerezidentni građani i neidentificirani pacijenti koji primaju besplatnu medicinsku skrb imaju prava utvrđena Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti javnog zdravlja i Zakonom Ruske Federacije „O medicinskom osiguranje građana u Ruskoj Federaciji".

U slučaju povrede prava, pacijent može podnijeti zahtjev:

neposredno voditelju ili drugom službeniku zdravstvene ustanove u kojoj je dobio liječničku pomoć;
odjelu za zdravstvo odgovarajućeg upravnog okruga Moskve;
Odjelu za zdravstvo grada Moskve;
zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji koja je osiguraniku izdala OMI policu i preuzela obveze zaštite njegovih interesa;
Gradskom arbitražnom stručnom povjerenstvu (GAEK) u slučaju da je zdravstveno osiguranje već razmotrilo zahtjeve pacijenta, a zahtjevi osiguranika nisu udovoljeni (zahtjeve za prijenos u GAEK prihvaća Ured Zavoda za zdravstveno osiguranje od Fond obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve);
na sud.

Bilješka.

U skladu s Uredbom Vlade Moskve od 04.03.2008. br. 145-PP, Odjel za zdravstvo grada Moskve izdaje uputnice za hospitalizaciju (konzultacije), uključujući i one osigurane na obvezno zdravstveno osiguranje u gradu Moskvi i na području drugi sastavni entiteti Ruske Federacije, u okviru Teritorijalnog programa, državnim jamstvima za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništvu grada Moskve građanima, kao i građanima koji žive na području zemalja ZND-a, trošak industrije "Zdravstvo" u okviru postojećih međudržavnih sporazuma (ugovora) koji određuju postupak interakcije u području zdravstva.
U skladu s Uredbom Vlade Ruske Federacije od 01.09.2005. br. 546, hitnu medicinsku pomoć stranim državljanima pružaju medicinske i preventivne ustanove državnog i općinskog zdravstvenog sustava u slučaju stanja koja predstavljaju neposrednu opasnost za njihov život ili zahtijevaju hitnu liječničku intervenciju bez naknade (na teret proračuna) ... Nakon oporavka od ovih stanja, stranim državljanima može se pružiti rutinska medicinska njega uz plaćanje. Ako je međunarodnim ugovorom Ruske Federacije utvrđen drugačiji postupak za pružanje medicinske skrbi stranim državljanima, primjenjuju se pravila međunarodnog ugovora.

Program obveznog zdravstvenog osiguranja stvoren je kako bi se građanima Ruske Federacije pružila besplatna medicinska skrb, kako bi se zaštitilo i spriječilo njihovo zdravlje. U okviru ovog programa osiguranici imaju pravo na određeni skup medicinskih usluga. Što je medicinska usluga? Tko ima pravo na pružanje zdravstvenih usluga i kojim je normativnim aktom to pravo regulirano? Koja se vrsta pomoći može pružiti u okviru CHI programa? Odgovorit ćemo na ova pitanja u ovom članku.

Što je medicinska usluga?

Sukladno članku 2 Savezni zakon br. 323 od 21. studenog 2011. "O osnovama zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji", medicinska usluga je određena medicinska intervencija ili skup takvih intervencija koje su usmjerene na dijagnostiku i liječenje, medicinsku rehabilitaciju i prevenciju. Prema stavku 1. članka 5. istog zakona, poslovi koji su sastavni dio zdravstvenih usluga moraju se obavljati na temelju priznavanja, zaštite i poštivanja prava građana, u skladu s propisi međunarodnog prava i s općepriznatim načelima.

Općenito, medicinska usluga se sastoji od određenih medicinsko djelovanje- medicinska pomoć. Objekt građanska prava je medicinska usluga, odnosno ima robni oblik s određenom vrijednošću i može biti predmet kupoprodaje. Značajka medicinske usluge je njezina profesionalna raznolikost, štoviše, izvođači imaju visoke zahtjeve u pogledu kvalifikacija, na primjer, samo certificirani liječnik odgovarajuće specijalizacije ima pristup medicinskoj praksi.

Tko ima pravo na pružanje zdravstvenih usluga u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja?

U okviru državnog jamstva za pružanje besplatne medicinske skrbi, u Ruskoj Federaciji djeluje program obveznog zdravstvenog osiguranja, što je regulirano Saveznim zakonom br. 326 od 29.11. 2011 "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji." U okviru ovog zakona izrađena su dva programa pružanja zdravstvenih usluga: temeljni i teritorijalni. Sudjelovati u provedbi temeljnog i teritorijalnog programa obvezno zdravstveno osiguranje liječničke organizacije s bilo kojim oblikom vlasništva imaju pravo, a moraju ispunjavati određene kriterije. Pravo sudjelovanja u programu obveznog zdravstvenog osiguranja imaju liječničke organizacije koje ispunjavaju sljedeće uvjete:

Mora biti akreditiran i imati odgovarajuću dokumentaciju za pružanje medicinske skrbi;
Osigurati odgovarajuću materijalno-tehničku, kadrovsku i ljekovitu bazu za pružanje kvalitetne medicinske skrbi;
Posjedovati tehničke i softverske alate za vođenje personalizirane evidencije zdravstvene skrbi pružene osiguranicima, zaštitu osobnih podataka i razmjenu informacija u području informacija;
Poštujte sanitarno-epidemiološki i medicinsko-zaštitni režim;
Budite spremni pružiti medicinsku skrb u slučaju hitnog odgovora;
Budite spremni za provedbu protuepidemijskih mjera i podnošenje izvanrednih izvješća u skladu s regulatornim dokumentima federalnog i teritorijalnog odjela za zdravstvo i Ureda Rospotrebnadzora;
Budite spremni pružiti hitnu medicinsku pomoć;
Poštivati postupak hospitalizacije planiranih i hitnih bolesnika u skladu sa zahtjevima Odjela za zdravstvo;
Posjedovati informacijske alate (uključujući i internet) za informiranje osiguranika o radnom vremenu zdravstvene organizacije, uvjetima i vrstama usluga, itd.

Zahtjevi za medicinske organizacije koje imaju pravo pružanja zdravstvenih usluga u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja regulirani su Federalnim zakonom br. 323 od 21. studenog 2011. o zdravstvenoj zaštiti u Ruskoj Federaciji i Federalnim zakonom br. 326 od 29. studenog 2010. o obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji. Kontrolu poštivanja ovih zahtjeva od strane medicinskih organizacija, bez obzira na oblik vlasništva, provode teritorijalni odjel za zdravstvo i fond CHI.

Medicinske usluge koje se pružaju prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja

Provedbu zdravstvene skrbi u sklopu ZZZ-a provode zdravstvene ustanove i licencirane klinike uvrštene u poseban registar. Privatne ambulante koje nisu uvrštene u poseban registar ne mogu pružati besplatne usluge u sklopu obveznog zdravstvenog osiguranja. U okviru obveznog zdravstvenog osiguranja pacijenti mogu dobiti medicinsku skrb u okviru programa osnovnog i teritorijalnog osiguranja. Popis bolesti uključenih u policu obveznog zdravstvenog osiguranja sadržan je u stavku 6. članka 35. Saveznog zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Osnovni program djeluje u svim regijama Ruske Federacije, pacijent ima pravo na besplatnu medicinsku skrb, bez obzira na regiju u kojoj se dogodio osigurani slučaj. U okviru programa osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja pacijentima se osigurava:

Primarna medicinska skrb;
Profilaksa teški oblici bolesti;
Pružanje zdravstvene skrbi kod kuće;
Hitna pomoć;
, uključujući ;

Osim toga, osnovni program podrazumijeva mogućnost vođenja,. No, te će se usluge pružati besplatno samo na preporuku i upute liječničkog (ili dežurnog) liječnika, u protivnom će se morati platiti prema cijeni koju odredi zdravstvena ustanova. Ocjena: 2.6 / 5 (3 glasa)

Ruskim građanima država jamči besplatnu medicinsku skrb. Ljudima se predaje politika - dokument koji utjelovljuje podršku državni sustav zdravstvenu zaštitu u slučaju bolesti.

Što to zapravo znači? Koje vrste usluga u ambulanti ste dužni pružati bez nadoplate, a za koje ćete morati sami platiti? U kojim okolnostima se obavlja besplatni liječnički pregled? Pogledajmo detaljno sva pitanja.

O besplatnoj medicini

41. članak Ustava Ruske Federacije navodi državna jamstva građanima zemlje. Konkretno, kaže:

“Svatko ima pravo na zdravstvenu zaštitu i medicinsku pomoć. Zdravstvena pomoć u državnim i općinskim zdravstvenim ustanovama građanima se pruža besplatno na teret pripadajućeg proračuna, premija osiguranja i drugih primanja.

Dakle, popis besplatnih medicinskih usluga trebao bi odrediti odgovarajući tijela državne uprave, odnosno zdravstveni sustav. To se događa na dvije razine:

savezni;
Regionalni.

Važno! Proračunski fond o razvoju medicinskih ustanova formira se iz više izvora. Jedan od njih su porezni primici građana.

Koje vrste usluga jamči država

Na temelju važećeg zakonodavstva pacijentima je zajamčeno pravo na sljedeće vrste medicinske skrbi:

hitna (hitna pomoć), uključujući posebne;
ambulantno liječenje, uključujući pregled;
bolničke usluge:
- ginekološki, trudnoća i porod;
- s pogoršanjem bolesti, uobičajenih i kroničnih;
- u slučajevima akutnog trovanja, u slučaju ozljede, kada je potrebna intenzivna terapija, povezana s danonoćnim promatranjem;
planirana skrb u stacionarnim uvjetima:
- visokotehnološki, uključujući korištenje složenih, jedinstvenih metoda;
- medicinska skrb za građane s neizlječivim bolestima.

Važno! Ako bolest ne odgovara jednoj od opcija, morat ćete platiti medicinske usluge.

Lijekovi se izdaju na teret proračuna osobama koje boluju od sljedećih vrsta bolesti:

skraćivanje životnog vijeka;
rijedak;
što dovodi do invaliditeta.

Pažnja! Potpuna i detaljna lista lijekova odobrena je vladinom uredbom.

Trebate li po ovom pitanju? a naši odvjetnici će vas uskoro kontaktirati.

Novo u zakonu od 2017

U Vladinoj uredbi od 19. prosinca 2016. N 1403 daje se detaljnije dekodiranje besplatnih medicinskih usluga. Posebno se dešifrira primarna zdravstvena zaštita. Dijeli se na podvrste. Naime, primarni:

predmedicinski (primarni);
hitna pomoć;
specijalizirani;
palijativna.

Pažnja! U okviru programa, na popis besplatnih usluga dodana je palijativna medicinska skrb.

Osim toga, tekst dokumenta sadrži popis zdravstvenih djelatnika koji podliježu obvezi liječenja pacijenata bez naplate novca.

To uključuje:

bolničari;
opstetričari;
ostali medicinski radnici sa srednjom stručnom spremom;
liječnici opće medicine svih profila, uključujući liječnike obiteljske medicine i pedijatre;
medicinski stručnjaci medicinskih organizacija koje pružaju specijaliziranu, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb.

Pažnja! Dokument sadrži popis bolesti koje su liječnici dužni besplatno liječiti.

Medicinska politika

Dokument koji jamči pružanje pomoći pacijentima naziva se polica obveznog zdravstvenog osiguranja (MHI). Ovaj rad potvrđuje da je nositelj osiguran od strane države, odnosno da su mu svi gore navedeni profesionalci dužni pružiti usluge.

Važno! Ne samo građani Ruske Federacije imaju pravo izdati policu obveznog zdravstvenog osiguranja. Izdaje se (uz malu naknadu) strancima koji stalno borave u zemlji.

Polica obveznog zdravstvenog osiguranja ima sljedeći semantički sadržaj:

građaninu je zajamčena medicinska pomoć;
medicinske organizacije ga doživljavaju kao identifikator klijenta (za njega će bolnica prenijeti sredstva iz Fonda CHI).

Važno! Opisani dokument izdaju samo ovlaštena osiguravajuća društva. Dopuštena im je promjena, ali ne češće od jednom godišnje (do 1. studenog tekućeg razdoblja).

Kako dobiti policu obveznog zdravstvenog osiguranja

Dokument izdaju relevantne tvrtke koje djeluju u okviru zakonodavstva Ruske Federacije. Njihova ocjena redovito se tiska na službenim stranicama, što građanima omogućuje da sami izaberu.

Za izdavanje police obveznog zdravstvenog osiguranja morate dostaviti minimalan broj dokumenata.

Naime:

za djecu do 14 godina:
- rodni list;
- putovnica roditelja (staratelja);
- SNILS (ako postoji);
za građane starije od 14 godina:
- putovnica;
- SNILS (ako je dostupan).

Važno! Za građane Ruske Federacije politika vrijedi neograničeno. Samo stranci dobivaju privremeni dokument:

izbjeglice;
koji privremeno borave u zemlji.

Pravila zamjene police obveznog zdravstvenog osiguranja

U nekim situacijama dokument treba promijeniti u novi. To uključuje sljedeće:

kada se preselite u regiju u kojoj osiguravatelj ne radi;
ako je rad ispunjen greškama ili netočnostima;
u slučaju gubitka ili oštećenja dokumenta;
kada je postao neupotrebljiv (dotrajan) i nemoguće je razaznati tekst;
u slučaju promjene osobnih podataka (npr. brak);
u slučaju planiranog ažuriranja praznih uzoraka.

Pažnja! Nova politika OMC se izdaje besplatno.

Što je uključeno u besplatnu uslugu po polici obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 6. članka 35. Federalnog zakona br. 326-FZ sadrži kompletan popis besplatne zdravstvene usluge koje se pružaju vlasnicima dokumenata. Oni su dostupni u:

poliklinika;
ambulante;
bolnica;
Hitna pomoć.

Preuzmite za pregled i ispis:

Na što se mogu osloniti vlasnici police obveznog zdravstvenog osiguranja?

Osobito, pacijenti imaju pravo na besplatnu medicinsku skrb i liječenje u sljedećim situacijama:

Stomatolozi su, kao i drugi stručnjaci, dužni raditi s pacijentima bez plaćanja.

Pružaju sljedeće vrste pomoći:

liječenje karijesa, pulpitisa i drugih bolesti (caklina, upala tijela i korijena zuba, desni, vezivno tkivo);
kirurška intervencija;
dislokacija čeljusti;
preventivne radnje;
istraživanja i dijagnostika.

Važno! Usluge za djecu pružaju se bez plaćanja:

za korekciju ugriza;
jačanje cakline;
liječenje drugih lezija koje nisu povezane s karijesom.

Kako primijeniti policu obveznog zdravstvenog osiguranja

Kako bi se organiziralo liječenje pacijenata, oni su raspoređeni u ambulantu. Izbor zdravstvene ustanove prepušten je izboru klijenta.

Definirano je:

pogodnost posjeta;
mjesto (u blizini kuće);
drugi čimbenici.

Važno! Dopuštena je promjena zdravstvene ustanove najviše jednom godišnje. Iznimka je promjena prebivališta.

Kako se "prikačiti" za kliniku

To možete učiniti uz pomoć osiguravatelja (odaberite instituciju prilikom primanja police) ili sami.

Da biste se priključili klinici, trebali biste otići u instituciju i tamo napisati prijavu. Radu su priložene kopije sljedećih dokumenata:

osobne iskaznice:
- putovnice za državljane starije od 14 godina;
- rodni list djeteta do 14 godina i putovnicu zakonskog zastupnika;
polica obveznog zdravstvenog osiguranja (potreban je i original);
SNILS.

Važno! Građani registrirani u drugoj regiji mogu zakonski odbiti da budu priključeni na kliniku ako je ustanova pretrpana (prekoračila se maksimalna norma za pacijente).

U slučaju odbijanja, to treba zatražiti u pisanom obliku. Možete se žaliti na medicinsku ustanovu Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije ili Roszdravnadzoru.

Posjet liječniku

Da biste dobili pomoć stručnjaka, morate se prijaviti kod njega putem registra. Ovaj odjel izdaje bonove za upis. Uvjeti i pravila za registraciju, skrb o pacijentima određuju se na regionalnoj razini. Mogu se naći u istom registru.

Osim toga, te podatke osiguravatelj mora dati klijentima (morate nazvati broj naveden na obrascu police).

Na primjer, u glavnom gradu postoje sljedeća pravila za pružanje medicinskih usluga pacijentima:

uputnica za početni pregled kod terapeuta, pedijatra - na dan liječenja;
kupon za liječnike specijaliste - do 7 radnih dana;
laboratorijske i druge vrste pregleda - također do 7 dana (u nekim slučajevima i do 20).

Važno! Ukoliko ambulanta ne može zadovoljiti potrebe pacijenta, treba ga uputiti u najbližu ustanovu u kojoj se pružaju potrebne usluge u okviru CHI programa.

Hitna pomoć

Sve osobe u zemlji mogu koristiti hitnu medicinsku pomoć (nije potrebno imati policu obveznog zdravstvenog osiguranja).

Postoje propisi koji reguliraju djelovanje ekipa hitne pomoći. Oni su sljedeći:

Hitna pomoć reagira na hitne pozive u roku od 20 minuta u slučaju opasnosti po život ljudi:
- nesreće;
- ozljede i traume;
- pogoršanje bolesti;
- trovanja, opeklina i tako dalje.
hitna pomoć stiže u roku od dva sata ako nema opasnosti po život.

Važno! Odluku o tome koji će tim ići na poziv donosi dispečer na temelju podataka naručitelja.

Kako pozvati hitnu pomoć

Postoji nekoliko opcija za traženje hitne medicinske pomoći. Oni su sljedeći:

Sa fiksnog telefona - birajte 03.
Putem mobilne veze:
- 103;

Važno! Posljednji broj je univerzalan - 112. Ovo je koordinacijski centar svih hitnih službi: skrivanja, požara, hitne pomoći i drugih. Ovaj broj radi na svim uređajima ako postoji veza u mreži:

s nultom ravnotežom;
bez ili blokirane SIM kartice.

Pravila hitne pomoći

Operater usluge utvrđuje je li poziv opravdan. Hitna pomoć će stići ako:

pacijent ima znakove akutne bolesti (bez obzira gdje se nalazi);
dogodila se katastrofa, masovna katastrofa;
primljene su informacije o nesreći: ozljede, opekline, ozebline i tako dalje;
poremećaj glavnih sustava tijela, opasan po život;
ako je započeo porođaj ili prekid trudnoće;
poremećaj neuropsihijatrijskog bolesnika ugrožava živote drugih.

Važno! Služba posjećuje djecu mlađu od godinu dana iz bilo kojeg razloga.

Pozivi uzrokovani sljedećim čimbenicima smatraju se nerazumnim:

alkoholizam pacijenta;
nekritično pogoršanje stanja pacijenta u klinici;
zubne bolesti;
provođenje zahvata kao planiranog liječenja (previjanje, injekcije itd.);
organizacija prometa dokumenata (izdavanje bolovanja, potvrde, izrada smrtovnice);
potreba za transportom pacijenta na drugo mjesto (kliniku, dom).

Pažnja! Hitna pomoć pruža samo hitnu pomoć. Po potrebi može pacijenta dostaviti u bolničku ustanovu.

Gdje podnijeti pritužbe protiv liječnika

U slučaju konfliktnih situacija, grubog postupanja, nedovoljne razine pruženih usluga, možete se žaliti liječniku:

glavnom liječniku (pismeno);
osiguravajućem društvu (telefonski i pismeno);
Ministarstvu zdravstva (pismeno, putem interneta);
Tužiteljstvo (također).

Pažnja! Rok za razmatranje prigovora je 30 radnih dana. Na temelju rezultata provjere pacijent je dužan poslati obrazložen odgovor u pisanom obliku.

Ako je potrebno, liječnik se može promijeniti u drugog stručnjaka. Da biste to učinili, trebate napisati prijavu naslovljenu na glavnog liječnika bolnice. Međutim, promjena stručnjaka dopuštena je najviše jednom godišnje (osim u slučajevima preseljenja).

Dragi čitatelji!

Opisujemo tipična rješenja pravna pitanja ali svaki je slučaj jedinstven i zahtijeva individualnu pravnu pomoć.

Za brzo rješenje vašeg problema preporučujemo da se obratite kvalificirani odvjetnici naše web stranice.

Posljednje promjene

Dana 28. svibnja 2019. stupila su na snagu nova pravila obveznog zdravstvenog osiguranja prema kojima se u Rusiji predviđa uvođenje polica jednog uzorka (papirnatog ili elektroničkog formata). Istodobno, nema potrebe za zamjenom ranije izdane police. Osim toga, ako je tehnički moguće nedvosmisleno identificirati osiguranu osobu u jedinstvenom registru osiguranih osoba, tada je umjesto police obveznog zdravstvenog osiguranja dopušteno predočiti putovnicu (naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 28. veljače , 2019. br. 108n "O davanju suglasnosti na Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja").

Nova Pravila predviđaju stroži nadzor nad poštivanjem prava osiguranika, kao i blisku elektroničku interakciju teritorijalnog FZO-a, osiguravajućih organizacija i zdravstvenih organizacija:

poliklinike će svake godine prije 31. siječnja morati prijaviti TFOMS-u (putem jedinstvenog portala) broj sljedbenika, broj osoba pod dispanzerskim nadzorom, rasporede stručnih/profilaktičkih liječničkih pregleda s tromjesečnom/mjesečnom raščlambom po terapijskim mjestima; rasporedi rada);
poliklinike svaki dan radnim danom do 9 sati moraju izvještavati (putem portala TFOMS) o osiguranicima koji su podvrgnuti liječničkom pregledu, kao i o osobama na liječničkom pregledu;
medicinske organizacije, organizacija zdravstvenog osiguranja (CMO) i TFOMS će svaki dan razmjenjivati informacije u elektronički oblik na portalu TFOMS: bolnice moraju ažurirati podatke o realizaciji obujma medicinske skrbi, slobodnih kreveta, primljenih/odbijenih pacijenata do 9 sati; poliklinike do 9 sati ažuriraju podatke o jučer izdanim uputnicama za bolnicu; medicinske organizacije koje pružaju specijaliziranu, uključujući i visokotehnološku medicinsku skrb, objavljuju se podaci o pacijentima koji su dobili telemedicinske konzultacije, a zdravstvena organizacija dužna je pratiti provedbu preporuka dobivenih od liječnika NMIC-a te ima pravo provoditi osobni pregled u roku od 2 naredna radna dana ;
Bez obzira na spomenutu interakciju, CMO najkasnije do 10 sati svakodnevno obavještava bolnice o pacijentima upućenim u takve bolnice dan ranije, a također svaki dan najkasnije do 10 sati obavještava liječničke organizacije o broju slobodnih kreveta u kontekstu profila / odjelima, o pacijentima čija hospitalizacija nije obavljena;
Na temelju baze podataka s portala TFOMS, zdravstveno osiguranje tijekom radnog dana provjerava jesu li pacijenti ispravno upućeni u specijalizirane zdravstvene organizacije. Ako je hospitalizacija bila nepravodobna, nije u skladu s profilom, zdravstvena organizacija mora podnijeti pritužbu glavnom liječniku liječničke organizacije prekršitelja i područnom Ministarstvu zdravstva, te po potrebi poduzeti mjere i premjestiti pacijenta;
Predstavnici osiguranja u sustavu zdravstvenog osiguranja dobili su širok raspon odgovornosti - rad s pritužbama građana, organiziranje pregleda kvalitete zdravstvene skrbi, informiranje i pratnja u pružanju zdravstvene skrbi, pozivanje na liječnički pregled, praćenje prolaska, formiranje popisa "osoba za liječnički pregled" i popisa građana koji su bili pod dispanzerskim nadzorom;
pacijenti će moći vidjeti kada i koje medicinske usluge su im pružene i po kojoj cijeni: osobni račun na portalu javnih usluga ili putem TFOMS-a - autorizacijom u Jedinstvenom sustavu identifikacije i autentifikacije;
za oboljele od karcinoma, zdravstveno osiguranje se obvezuje izraditi (na portalu TFOMS) individualnu povijest osiguranih slučajeva (na temelju registra-računa) kroz sve faze medicinske skrbi.

Ažurirani Pravilnik o zdravstvenoj zaštiti izravno nameće ZZZ-u obvezu provedbe pretkrivične zaštite prava osiguranika. Kada se žale na nekvalitetnu medicinsku skrb ili naplatu naknada za usluge iz programa obveznog zdravstvenog osiguranja, HZP zapisuje pisane žalbe, provodi liječnički i ekonomski pregled te provjeru kvalitete zdravstvene skrbi.

Naši stručnjaci prate sve izmjene zakonodavstva kako bi Vam pružili pouzdane informacije.

Pretplatite se na naša ažuriranja!

U skladu sa Saveznim zakonom od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" Naručujem:

1. Dati suglasnost na priloženi Postupak organiziranja i praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene zaštite obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Postupak).

2. Čelnici teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacija zdravstvenog osiguranja dužni su koristiti priloženi Postupak pri organiziranju i praćenju obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje.

Predsjednik A. Yurin

Postupak organiziranja i praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje

I. Opće odredbe

1. Ovaj Procedura za organiziranje i praćenje obujma, vremena, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Postupak) izrađena je u skladu sa Saveznim zakonom br. 326-FZ od 29. studenog. , 2010. "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji "(Sabrani zakoni Ruske Federacije, 06.12.2010., N 49, čl. 6422) i definira pravila i postupak organiziranja i provođenja osiguravajućih zdravstvenih organizacija i fondova obveznog zdravstvenog osiguranja nadzor nad obujmom, rokovima, kvalitetom i uvjetima za pružanje zdravstvene skrbi od strane zdravstvenih organizacija u iznosu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje .

2. Svrha ovog Postupka je uređenje mjera usmjerenih na ostvarivanje prava osiguranika na besplatnu zdravstvenu njegu u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje. osiguranje u obujmu, rokovima i uvjetima, odgovarajuće kvalitete u zdravstvenim organizacijama.sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

II. Ciljevi kontrole obujma, rokovi, kvaliteta i uvjeti pružanja

liječnička skrb za obvezno zdravstveno osiguranje

3. Kontrola obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu – kontrola) uključuje mjere za provjeru usklađenosti medicinske skrbi koja se pruža osiguranoj osobi s uvjetima ugovora za pružanje i plaćanje zdravstvene skrbi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koja se provodi medicinsko-ekonomskom kontrolom, zdravstveno-ekonomskim pregledom i ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.

4. Predmet kontrole je organizacija i pružanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje. Subjekti kontrole su teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja, organizacije zdravstvenog osiguranja, liječničke organizacije ovlaštene za obavljanje medicinske djelatnosti i uvrštene su u registar zdravstvenih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.

5. Ciljevi kontrole:

5.1. osiguravanje besplatne zdravstvene skrbi osiguranoj osobi u iznosu i pod uvjetima utvrđenim programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.2. zaštita prava osigurane osobe na besplatnu zdravstvenu zaštitu u iznosu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, odgovarajuće kvalitete u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu s ugovorima za pružanje i plaćanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje;

5.3. sprječavanje nedostataka zdravstvene njege koji nastaju zbog neprikladnosti pružene medicinske skrbi zdravstvenom stanju osigurane osobe; nepoštivanje i/ili nepravilna provedba postupaka pružanja medicinske skrbi i/ili standarda medicinske skrbi, medicinskih tehnologija analizom najčešćih povreda na temelju rezultata kontrole i poduzimanja mjera od strane ovlaštenih tijela;

5.4. provjeru ispunjavanja od strane organizacija zdravstvenog osiguranja i liječničkih organizacija obveza plaćanja i pružanja besplatne zdravstvene skrbi osiguranim osobama po programima obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.5. provjeru ispunjavanja od strane zdravstvenih osiguravajućih organizacija obveza proučavanja zadovoljstva osiguranih osoba obimom, dostupnošću i kvalitetom zdravstvene zaštite;

5.6. optimizacija troškova plaćanja medicinske skrbi u slučaju osiguranog slučaja i smanjenje rizika osiguranja u obveznom zdravstvenom osiguranju.

6. Kontrola se provodi liječničkom i ekonomskom kontrolom, liječničko-ekonomskim pregledom, ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.

III. Medicinska i ekonomska kontrola

7. Medicinska i ekonomska kontrola u skladu s dijelom 3. članka 40. Federalnog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" (u daljnjem tekstu - Savezni zakon) - utvrđivanje usklađenosti informacija o obujmu zdravstvene skrbi osiguranim osobama na temelju registra računa koje liječnička organizacija dostavlja na plaćanje prema uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje teritorijalni program obvezno zdravstveno osiguranje, načini plaćanja zdravstvene zaštite i tarife plaćanja zdravstvene zaštite.

8. Medicinsko-gospodarski nadzor provode stručnjaci organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.

9. Tijekom medicinsko-gospodarske kontrole svi slučajevi zdravstvene njege prate se na obvezno zdravstveno osiguranje kako bi se:

1) provjera registra računa o usklađenosti s utvrđenim postupkom za razmjenu informacija iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja;

2) identifikaciju osobe osigurane kod određene organizacije zdravstvenog osiguranja (platitelja);

3) provjeru usklađenosti pružene medicinske skrbi:

a) teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) uvjete ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje;

c) valjanu dozvolu liječničke organizacije za obavljanje medicinske djelatnosti;

4) provjera valjanosti primjene tarifa za medicinske usluge, obračun njihovog troška u skladu s metodologijom za obračun tarifa za plaćanje zdravstvene njege koju je odobrilo nadležno savezno izvršno tijelo, način plaćanja zdravstvene zaštite i tarife za plaćanje zdravstvene zaštite skrb i ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje;

5) utvrđivanje da liječnička organizacija ne prelazi iznos zdravstvene zaštite utvrđen odlukom povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

10. Prekršaji utvrđeni u registrima računa iskazuju se u aktu medicinskog i gospodarskog nadzora (Prilog 1. ovog Postupka) s naznakom iznosa umanjenja računa za svaki upis u registru koji sadrži podatke o nedostacima i/ili prekršajima zdravstvene zaštite. u pružanju medicinske skrbi.

U skladu s čl. 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, osnov za primjenu mjera su rezultati medicinsko-gospodarske kontrole, sačinjeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje. predviđeno člankom 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene njege o obveznom zdravstvenom osiguranju i popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) (Dodatak 8. ovom Postupku), a može biti i temelj za liječnički i ekonomski pregled; organizacija i ispitivanje kvalitete medicinske skrbi; provođenje ponovljene medicinske i ekonomske kontrole, ponovnog medicinskog i ekonomskog vještačenja i vještačenja kvalitete zdravstvene skrbi od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja ili osiguravajuće zdravstvene organizacije po uputama teritorijalnog fonda (osim kontrole pri plaćanju zdravstvene skrbi osiguranim osobama izvan sastavnice Ruske Federacije, za čije je područje izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja).

IV. Medicinsko i gospodarsko vještačenje

11. Medicinski i ekonomski pregled u skladu s dijelom 4. članka 40. Saveznog zakona - utvrđivanje podudarnosti stvarnih uvjeta medicinske skrbi, obujma medicinskih usluga koji se iznose za plaćanje prema evidenciji u primarnoj medicinskoj dokumentaciji i računovodstvu i izvještajna dokumentacija liječničke organizacije.

12. Zdravstveno-gospodarski pregled obavlja vještak specijalist (stav 78. odjeljka XIII. ovoga Postupka).

13. Medicinsko-ekonomsko vještačenje provodi se u obliku:

a) ciljano medicinsko i gospodarsko vještačenje;

b) planirani liječnički i ekonomski pregled.

14. Ciljani zdravstveni i ekonomski pregled provodi se u sljedećim slučajevima:

a) ponovljene posjete za istu bolest: u roku od 30 dana - u pružanju izvanbolničke njege, unutar 90 dana - u slučaju ponovne hospitalizacije;

b) bolesti s produženim ili skraćenim razdobljem liječenja za više od 50 posto utvrđeno standardom medicinska skrb ili prosjek za sve osigurane osobe u izvještajno razdoblje s bolešću za koju ne postoji odobreni standard skrbi;

c) zaprimanje pritužbi osigurane osobe ili njegovog zastupnika na dostupnost zdravstvene zaštite u zdravstvenoj organizaciji.

15. Na temelju medicinsko-gospodarske kontrole provodi se planirani medicinsko-gospodarski pregled prema dostavljenim računima na plaćanje u roku od mjesec dana od pružanja medicinske pomoći osiguranoj osobi obveznog zdravstvenog osiguranja, u ostalim slučajevima potrebno je izvršiti može se izvršiti u roku od godinu dana nakon predočenja računa za plaćanje.

16. Prilikom provođenja planskog medicinskog i ekonomskog pregleda ocjenjuje se:

a) narav, učestalost i uzroke kršenja prava osiguranika na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u visini, rokovima, kvaliteti i uvjetima utvrđenim ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) obujam zdravstvene skrbi koju pruža liječnička organizacija i njezinu usklađenost s iznosom utvrđenim odlukom povjerenstva za izradu programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja;

c) učestalost i narav kršenja od strane liječničke organizacije postupka za formiranje registara računa.

17. Obim pregleda tijekom planiranog medicinsko-gospodarskog pregleda broja računa prihvaćenih na plaćanje u slučajevima pružanja zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje utvrđuje se ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje i iznosi ne manje od:

8% - bolnička medicinska njega;

8% - medicinska skrb pružena u dnevnoj bolnici;

0,8% - ambulantna i poliklinička medicinska njega.

Ako u roku od mjesec dana broj nedostataka u zdravstvenoj skrbi i/ili prekršaja u pružanju medicinske skrbi premaši 30 posto broja slučajeva zdravstvene zaštite za koje je obavljen liječnički i ekonomski pregled, u sljedećem mjesecu obujam zdravstvene zaštite čekovi iz broja računa prihvaćenih za plaćanje u slučaju da se pružanje liječničke pomoći treba povećati najmanje 2 puta u odnosu na prethodni mjesec.

18. S obzirom na određeni skup slučajeva medicinske skrbi, odabranih prema tematskim kriterijima (primjerice, učestalost i vrste postoperativnih komplikacija, trajanje liječenja, cijena medicinskih usluga), planirano je tematsko medicinsko i gospodarsko vještačenje.

19. Na temelju rezultata liječničko-gospodarskog pregleda stručni vještak sastavlja akt o zdravstvenom i gospodarskom pregledu (Prilog 2. ovog Postupka) u dva primjerka: jedan se šalje zdravstvenoj organizaciji, jedan primjerak ostaje u zdravstvenoj ustanovi. organizacija osiguranja / teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu s dijelom 9. članka 40. Saveznog zakona, rezultati liječničkog i ekonomskog pregleda, sastavljeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje, temelj su za podnošenje zahtjeva medicinskoj organizaciji. mjere predviđene člankom 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora za pružanje i plaćanje medicinske pomoći u obveznom zdravstvenom osiguranju i popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske njege) (Dodatak 8. ovoga Postupka), a može biti i temelj za ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi.

V. Ispitivanje kvalitete

medicinska pomoć

20. U skladu s dijelom 6. članka 40. Saveznog zakona, ispitivanje kvalitete medicinske skrbi je utvrđivanje kršenja u pružanju medicinske skrbi, uključujući ocjenu ispravnosti izbora medicinske tehnologije, stupnja ostvarenja planiranog rezultata i utvrđivanja uzročno-posljedičnih veza utvrđenih nedostataka u pružanju medicinske skrbi.

21. Ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se provjeravanjem usklađenosti pružene zdravstvene skrbi osiguranoj osobi s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, postupcima pružanja zdravstvene zaštite i standarde medicinske skrbi, uspostavljenu kliničku praksu.

22. Provjeru kvalitete zdravstvene skrbi provodi stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite upisan u teritorijalni registar stručnjaka o kvaliteti zdravstvene zaštite (stav 81. odjeljka XIII. ovoga Postupka) u ime teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja ili osiguravajuće zdravstvene organizacije.

23. Vještačenje kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u obliku:

a) ciljano poznavanje kvalitete medicinske skrbi;

b) planirano ispitivanje kvalitete medicinske skrbi.

24. Ciljana provjera kvalitete medicinske skrbi provodi se u roku od mjesec dana nakon pružanja osiguranog slučaja (liječničke usluge) na plaćanje, osim u slučajevima propisanim važećim zakonodavstvom i slučajevima navedenim u podstavku "e" stavka 25. ovog odjeljka.

25. Ciljano ispitivanje kvalitete medicinske skrbi provodi se u sljedećim slučajevima:

a) zaprimanje pritužbi osigurane osobe ili njegovog zastupnika na dostupnost i kvalitetu zdravstvene zaštite u zdravstvenoj organizaciji;

b) potrebu potvrđivanja obujma i kvalitete medicinske skrbi u slučajevima odabranim tijekom medicinsko-gospodarske kontrole i liječničkog i ekonomskog pregleda;

c) smrtni slučajevi u pružanju medicinske skrbi;

d) bolnička infekcija i komplikacije bolesti;

e) primarni invaliditet radno sposobne osobe i djece;

f) ponovljeno opravdano liječenje iste bolesti: u roku od 30 dana - u pružanju izvanbolničke njege, u roku od 90 dana - u slučaju ponovne hospitalizacije;

g) bolesti s produženim ili skraćenim trajanjem liječenja za više od 50 posto utvrđenog standarda zdravstvene skrbi ili prosjeka za sve osigurane osobe u izvještajnom razdoblju s bolešću za koju ne postoji odobren standard zdravstvene skrbi.

26. Prilikom provođenja ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite u slučajevima odabranim prema rezultatima ciljanog medicinskog i ekonomskog pregleda, Opći uvjeti provođenje ciljanog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi može se povećati do šest mjeseci od dana predaje računa za plaćanje.

Prilikom provođenja ciljanog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi u slučajevima ponovnog prijema (hospitalizacije) zbog iste bolesti rokovi obračunavaju se od trenutka predaje na plaćanje računa koji sadrži podatke o ponovnom prijemu (hospitalizaciji).

Vrijeme ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi od dana predaje računa za plaćanje nije ograničeno u slučajevima pritužbi osiguranika ili njihovih zastupnika, smrti, bolničkih infekcija i komplikacija bolesti, primarnog invaliditeta osoba od radne dobi i djece.

27. Provođenje ciljane provjere kvalitete zdravstvene skrbi u slučaju pritužbi osiguranika ili njihovih zastupnika ne ovisi o vremenu koje je proteklo od pružanja medicinske skrbi i provodi se u skladu sa Saveznim zakonom iz svibnja. 2, 2006 N 59-FZ "O postupku razmatranja žalbi građana Ruske Federacije "i drugi normativni pravni akti koji reguliraju rad sa žalbama građana.

28. Broj ciljanih pregleda kvalitete medicinske skrbi određen je brojem slučajeva koji zahtijevaju njezino provođenje na temelju navedenih u ovom Postupku.

29. Plansko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se radi ocjene sukladnosti obujma, rokova, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite skupinama osiguranika, podijeljenih prema dobi, bolesti ili skupini bolesti. , stadij medicinske skrbi i drugi znakovi, stanja, predviđeno sporazumom za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje.

30. Obim rutinskog pregleda kvalitete zdravstvene zaštite određen je ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje i nije manji od:

u bolnici - 5% od broja završenih slučajeva liječenja;

u dnevnoj bolnici - 3% od broja završenih slučajeva liječenja;

u pružanju izvanbolničke skrbi - 0,5% od broja završenih slučajeva liječenja na temelju rezultata medicinsko-ekonomske kontrole.

31. Rutinska provjera kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u slučajevima zdravstvene njege u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odabranih:

a) slučajnim uzorkovanjem;

b) na tematski homogeni skup padeža.

32. Plansko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi metodom slučajnog uzorkovanja provodi se radi procjene prirode, učestalosti i uzroka kršenja prava osiguranih osoba na pravodobno pružanje zdravstvene skrbi u obimu i kvaliteti utvrđenoj teritorijalnim obveznim program zdravstvenog osiguranja, uključujući ona uzrokovana nepravilnom primjenom medicinskih tehnologija koje su dovele do pogoršanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, dodatnog rizika od štetnih posljedica po njegovo zdravlje, neoptimalnog trošenja sredstava zdravstvene organizacije, nezadovoljstva medicinskom skrbi osiguranih osoba.

33. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se u odnosu na određeni skup slučajeva zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, odabranih prema tematskim kriterijima u svakoj zdravstvenoj organizaciji ili skupini zdravstvenih organizacija koje pružaju medicinsku skrb za obvezno zdravstveno osiguranje. zdravstveno osiguranje jedne vrste ili pod istim uvjetima.

Izbor tema provodi se na temelju pokazatelja uspješnosti medicinskih organizacija, njihovih strukturnih jedinica i profilnih područja djelovanja:

a) bolnička smrtnost, učestalost postoperativnih komplikacija, primarna invalidnost osoba u radnoj dobi i djece, učestalost ponovnog prijema, prosječno trajanje liječenja, troškovi medicinskih usluga i drugi pokazatelji;

b) rezultate interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi.

34. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite ima za cilj rješavanje sljedećih zadataka:

a) utvrđivanje, utvrđivanje prirode i uzroka tipičnih (ponavljajućih, sustavnih) pogrešaka u procesu liječenja i dijagnostike;

b) usporedba kvalitete zdravstvene skrbi koja se pruža skupinama osiguranika, podijeljena prema dobi, spolu i drugim karakteristikama.

35. Rutinska provjera kvalitete zdravstvene skrbi provodi se u svakoj zdravstvenoj organizaciji koja pruža zdravstvenu zaštitu pod obveznim zdravstvenim osiguranjem, najmanje jednom u kalendarskoj godini u rokovima utvrđenim planom inspekcijskog nadzora (stav 51. Odjeljka VII. ovoga Postupka). .

36. Provjera kvalitete zdravstvene skrbi može se provoditi za vrijeme pružanja medicinske pomoći osiguranoj osobi (u daljnjem tekstu - cjelodnevni pregled kvalitete zdravstvene zaštite), uključujući i na zahtjev osigurane osobe ili njegov predstavnik. Glavni cilj cjelodnevnog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi je spriječiti i/ili minimizirati negativan utjecaj nedostataka medicinske skrbi na zdravstveno stanje pacijenta.

Stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi, uz obavijest uprave liječničke organizacije, može obaviti obilazak odjela zdravstvene organizacije radi kontrole uvjeta za pružanje medicinske skrbi, priprema materijala za stručno mišljenje , kao i konzultirati osiguranu osobu.

Prilikom savjetovanja prijavljena osigurana osoba upoznaje se sa svojim zdravstvenim stanjem, stupnjem usklađenosti pružene medicinske skrbi s postupcima pružanja medicinske skrbi i standardima zdravstvene skrbi, ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje s obrazloženjem njegovih prava u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

37. Vještak za kvalitetu zdravstvene zaštite, koji je proveo ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite, sastavlja stručno mišljenje koje sadrži opis postupanja i rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite, na temelju o čemu se sastavlja akt o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite.

U skladu s čl. 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni relevantnim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje (Dodaci 5, 6 ovom Postupku), temelj su za primjenu mjera predviđenih člankom na liječničku organizaciju 41. Saveznog zakona, uvjete ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje i popis razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) (Prilog 8. ovog Postupka).

Na temelju akata o provjeri kvalitete zdravstvene zaštite, ovlaštena tijela poduzimaju mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite.

Vi. Postupak za provedbu od strane teritorijalnog fonda

obvezni zdravstveni nadzor nad djelatnostima

organizacije zdravstvenog osiguranja

38. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, na temelju dijela 11. članka 40. Federalnog zakona, vrši kontrolu nad radom organizacija zdravstvenog osiguranja organiziranjem kontrole obima, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi. , provodi liječničko-ekonomski nadzor, liječničko-ekonomski pregled, ispitivanje kvalitete medicinske pomoći, uključujući i ponovljenu.

39. Ponovljeni liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene njege (u daljnjem tekstu: preispitivanje) je medicinsko-ekonomski pregled koji obavlja drugi vještak-stručnjak ili drugi stručnjak za ocjenu kvalitete zdravstvene njege pregled kvalitete zdravstvene zaštite. zdravstvenu skrb radi provjere valjanosti i vjerodostojnosti zaključaka o prethodno donesenim zaključcima donosi specijalist-vještak ili vještak za kvalitetu zdravstvene skrbi, koji je u početku obavio liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi.

Ponovljeno ispitivanje kvalitete medicinske skrbi može se provoditi paralelno ili uzastopno s prvom istom metodom, ali od strane drugog stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi.

40. Ciljevi preispitivanja su:

a) provjeru valjanosti i vjerodostojnosti zaključka vještaka specijaliste ili vještaka o kvaliteti zdravstvene zaštite, koji je prvenstveno proveo liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi;

b) kontrola aktivnosti pojedinih stručnjaka/stručnjaka na kvaliteti medicinske skrbi.

41. Preispitivanje se provodi u sljedećim slučajevima:

a) teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja provodi dokumentarnu provjeru organizacije obveznog zdravstvenog osiguranja od osiguravajuće zdravstvene organizacije;

b) otkrivanje kršenja u organizaciji nadzora od strane organizacije zdravstvenog osiguranja;

c) neutemeljenost i/ili nepouzdanost zaključka vještaka o kvaliteti zdravstvene zaštite koji je proveo ispitivanje kvalitete medicinske skrbi;

d) primitak odštetnog zahtjeva od liječničke organizacije koji nije namiren s zdravstvenom organizacijom za osiguranje (točka 73. Odjeljka XI. ovoga Postupka).

42. Područni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja obavještava organizaciju zdravstvenog osiguranja i liječničku organizaciju o ponovnom pregledu najkasnije 5 radnih dana prije početka rada.

Za provođenje ponovnog pregleda u teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 5 radnih dana od zaprimanja odgovarajućeg zahtjeva, osiguravajuća zdravstvena organizacija i liječnička organizacija moraju osigurati:

organizacija zdravstvenog osiguranja - preslike akata medicinskog i gospodarskog nadzora, liječničko-gospodarskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi potrebne za ponovni pregled;

medicinska organizacija - medicinska, računovodstvena i izvještajna i druga dokumentacija, ako je potrebno, rezultati interne i odjelne kontrole kvalitete zdravstvene skrbi, uključujući i onu koju provodi tijelo za upravljanje zdravstvom.

43. Broj predmeta koji se preispituju iznosi najmanje 20% od broja svih pregleda za odgovarajuće vrijeme.

44. Područni fond obveznog zdravstvenog osiguranja rezultate ponovnog pregleda sastavljenog aktom (Prilog 7. ovog Postupka) dostavlja zdravstvenoj organizaciji za osiguranje i zdravstvenoj organizaciji najkasnije 20 radnih dana nakon završetka pregleda. . Osiguravajuća liječnička organizacija i liječnička organizacija dužni su razmotriti ove akte u roku od 20 radnih dana od dana njihovog primitka.

45. Osiguravajuća medicinska organizacija i liječnička organizacija, u nedostatku suglasnosti s rezultatima preispitivanja, dostavljaju potpisani akt s protokolom nesuglasica teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja najkasnije u roku od 10 radnih dana od dana. od prijema akta.

Teritorijalni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana zaprimanja, razmatra akt s protokolom nesuglasica uz uključivanje zainteresiranih strana.

46. U skladu s čl. 14. čl. 38. Saveznog zakona, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u slučaju kršenja ugovornih obveza od strane osiguravajuće zdravstvene organizacije, pri naknadi troškova zdravstvene njege, umanjuje uplate od strane zdravstvenog osiguranja. iznos utvrđenih povreda ili neispunjenih ugovornih obveza.

Popis sankcija za kršenje ugovornih obveza utvrđuje se sporazumom o financijskoj potpori obveznog zdravstvenog osiguranja, koji se sklapa između teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja i osiguravajuće zdravstvene organizacije.

U skladu s ovim sporazumom, u slučaju kršenja u radu osiguravajuće zdravstvene organizacije, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja koristi mjere koje se primjenjuju na organizaciju zdravstvenog osiguranja u skladu s dijelom 13. članka 38. Saveznog zakona i sporazumom o financijsku potporu obveznog zdravstvenog osiguranja ili priznaje one koje je organizacija zdravstvenog osiguranja primijenila zdravstvenoj organizaciji, mjere su nerazumne.

47. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, nakon uočavanja prekršaja u organizaciji i provođenja liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, šalje zahtjev zdravstvenoj organizaciji osiguranja, koji sadrži podatke o kontroli. nad djelatnošću osiguravajuće zdravstvene organizacije:

a) naziv povjerenstva teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) datum (razdoblje) pregleda organizacije zdravstvenog osiguranja;

c) sastav povjerenstva teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;

d) podzakonski akti koji su temelj za praćenje djelatnosti osiguravajuće zdravstvene organizacije za organiziranje i provođenje kontrole i razloge za provođenje kontrole;

e) činjenice neispravnog ispunjavanja ugovornih obveza organizacije zdravstvenog osiguranja za organiziranje i provođenje kontrole, s naznakom radnji ponovnog pregleda;

f) mjera odgovornosti zdravstvenog osiguranja za utvrđene povrede;

g) prilozi (preslike akata preispitivanja i sl.).

Zahtjev potpisuje ravnatelj teritorijalnog zavoda obveznog zdravstvenog osiguranja.

Izvršenje zahtjeva provodi se u roku od 30 radnih dana od dana njegovog zaprimanja od strane zdravstvenog osiguranja, o čemu se obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

48. Ako teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja prilikom preispitivanja utvrdi prekršaje koje je zdravstveno osiguranje propustilo tijekom liječničkog i ekonomskog pregleda ili ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, zdravstveno osiguranje gubi pravo na koristiti mjere koje se primjenjuju na liječničku organizaciju za pravodobno neotkriveni medicinski nedostatak.pomoć i/ili ometanje pružanja medicinske skrbi.

49. Zdravstvena organizacija vraća sredstva u iznosu utvrđenom aktom o preispitvanju u proračun teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja.

50. Teritorijalni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja analizira prijave osiguranika, njihovih zastupnika i drugih subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja na temelju rezultata kontrole koju provodi zdravstvena organizacija za osiguranje.

Vii. Interakcija subjekata kontrole

51. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja koordinira interakciju subjekata kontrole na teritoriju sastavnice Ruske Federacije, provodi organizacijske i metodološke poslove kako bi osigurao funkcioniranje kontrole i zaštite prava osiguranih osoba, koordinira planove aktivnosti organizacija zdravstvenog osiguranja u smislu organiziranja i provođenja kontrole, uključujući planove inspekcijskih nadzora od strane zdravstvenih osiguravajućih organizacija zdravstvenih organizacija koje pružaju medicinsku skrb prema ugovorima o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

52. Prilikom obavljanja liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, liječnička organizacija osigurava specijaliste-stručnjake i stručnjake za kvalitetu zdravstvene zaštite u roku od 5 radnih dana nakon zaprimanja odgovarajućeg zahtjeva, medicinskog, računovodstvenog i izvještajnog i ostalu dokumentaciju, po potrebi rezultate interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi.

53. U skladu s dijelom 8. članka 40. Saveznog zakona, liječnička organizacija nema pravo sprječavati specijaliste i stručnjake za kvalitetu medicinske skrbi u pristupu materijalima potrebnim za provođenje medicinskog i ekonomskog pregleda, ispitivanja kvalitete. medicinske skrbi te je dužan dati tražene podatke.

54. Zaposlenici koji sudjeluju u kontroli odgovorni su za otkrivanje povjerljivih informacija ograničenog pristupa u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

55. Na temelju članka 42. Saveznog zakona, rješavanje spornih i konfliktnih pitanja koja nastanu tijekom kontrole između liječničke organizacije i osiguravajuće zdravstvene organizacije provodi teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

Komisija obavještava zainteresirane strane i izvršnu vlast sastavnice Ruske Federacije u području zdravstva o rezultatima rješavanja spornih i konfliktnih pitanja, o povredama u organizaciji i provođenju kontrole, u pružanju medicinske skrbi u medicinska organizacija.

VIII. Računovodstvo i korištenje

rezultate kontrole

56. Izvješća o rezultatima provedene kontrole osiguravajuća društva dostavljaju teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja vode evidenciju kontrolnih akata.

Knjigovodstvene isprave mogu biti registri akata medicinsko-gospodarske kontrole (Prilog 2. ovoga Postupka), medicinsko-gospodarskih vještačenja i vještačenja kvalitete medicinske skrbi.

Rezultati kontrole u obliku akata prenose se medicinskoj organizaciji u roku od 5 radnih dana.

Moguće održavanje elektroničko upravljanje dokumentima između subjekata kontrole korištenjem elektroničkog digitalnog potpisa.

57. U slučaju da liječničkoj organizaciji akt dostavlja osobno predstavnik zdravstvene organizacije za osiguranje / teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, na svim primjercima akta stavlja se oznaka primitka s datumom i potpisom primatelja. Prilikom slanja akta poštom, navedeni dokument poslano preporučenom poštom (s inventarom) uz obavijest.

Akt se može poslati medicinskoj organizaciji u elektroničkom obliku ako postoje jamstva njegove pouzdanosti (autentičnosti), zaštite od neovlaštenog pristupa i izobličenja.

58. Voditelj liječničke organizacije ili osoba koja ga zamjenjuje akt razmatra u roku od 15 radnih dana od dana njegovog primitka.

Ako je liječnička organizacija suglasna s aktom i mjerama koje se primjenjuju na liječničku organizaciju, sve primjerke akata potpisuje čelnik liječničke organizacije, zapečaćene, a jedan primjerak se šalje organizaciji zdravstvenog osiguranja / teritorijalnom zavodu za obvezno zdravstveno osiguranje. .

Ako se liječnička organizacija ne slaže s aktom, potpisani akt se vraća zdravstvenom osiguranju uz protokol o nesuglasicama.

59. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, na temelju analize djelatnosti subjekata kontrole, izrađuje prijedloge koji doprinose poboljšanju kvalitete zdravstvene zaštite i učinkovitosti korištenja sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja te o tome obavještava izvršnu vlast. sastavnice Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite i teritorijalnog tijela Federalna služba o nadzoru u području zdravstva i društvenog razvoja.

60. U skladu s člankom 31. Saveznog zakona, zahtjev ili zahtjev protiv osobe koja je nanijela štetu zdravlju osigurane osobe radi nadoknade troškova plaćanja medicinske skrbi koju pruža zdravstvena organizacija za osiguranje temelji se na o rezultatima ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, sastavljenim odgovarajućim aktom.

IX. Postupak obavještavanja osiguranika o uočenim povredama u pružanju zdravstvene zaštite

prema teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja

61. U cilju osiguranja prava na primanje pristupačne i kvalitetne medicinske skrbi, zdravstvene organizacije, organizacije zdravstvenog osiguranja, teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja informiraju osiguranike o povredama u pružanju zdravstvene skrbi po programu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. , uključujući rezultate kontrole.

62. Rad sa žalbama građana u Federalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja, teritorijalnim fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacijama zdravstvenog osiguranja provodi se u skladu sa Saveznim zakonom od 2. svibnja 2006. N 59-FZ "O postupku razmatranja žalbi građana Ruske Federacije" i drugi regulatorni pravni akti koji reguliraju rad sa žalbama građana.

63. Kada pritužbu osigurane osobe ili njegovog zastupnika za pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete zaprimi osiguravajuća medicinska organizacija ili teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, rezultati razmatranja pritužbe na temelju pregleda kvalitetu medicinske skrbi šalju mu se.

64. U organizacijama zdravstvenog osiguranja koje organiziraju službu predstavnika organizacija zdravstvenog osiguranja za provedbu u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja, rade na zaštiti prava i legitimnih interesa osiguranih osoba, sudjeluju predstavnici organizacija zdravstvenog osiguranja. u pripremi i postavljanju informativnih materijala o zaštiti prava osiguranika i rezultatima kontrole, kao i osiguranicima koji primaju liječničku pomoć u zdravstvenim organizacijama pruža informacije i materijale s objašnjenjima o njihovim pravima.

X. Postupak za primjenu sankcija

medicinskoj organizaciji za prekršaje utvrđene tijekom kontrole

65. Na temelju dijela 1. članka 41. Saveznog zakona, iznos koji se ne može platiti na temelju rezultata medicinsko-ekonomske kontrole, medicinsko-ekonomskog pregleda, ispitivanja kvalitete medicinske skrbi odbija se od iznosa osiguranih sredstava. za plaćanje zdravstvene skrbi koju pružaju liječničke organizacije, ili podliježe povratu zdravstvenoj organizaciji osiguranja u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi ili smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite u skladu s ovim Postupkom.

66. Rezultat kontrole u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje i popisom razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) su:

a) neplaćanje ili smanjenje plaćanja medicinske skrbi u obliku:

isključenje stavke iz registra obveza za obim zdravstvene zaštite;

smanjenje iznosa predočenih za plaćanje kao postotak troškova medicinske skrbi koju pruža osigurani slučaj;

vraćanje neisplaćenih iznosa zdravstvenoj organizaciji osiguranja;

b) plaćanje novčanih kazni od strane liječničke organizacije za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene skrbi neodgovarajuće kvalitete (za osigurani slučaj u kojem su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi).

67. Neplaćanje ili smanjenje plaćanja medicinske skrbi i plaćanje kazni od strane liječničke organizacije u skladu s podstavkom b) stavka 66. ovog odjeljka, ovisno o vrsti utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi, može se primijeniti zasebno ili istovremeno.

68. U slučaju kršenja ugovornih obveza u odnosu na obim, vrijeme, kvalitetu i uvjete pružanja medicinske skrbi, osiguravajuća liječnička organizacija ne nadoknađuje djelomično ili u cijelosti troškove liječničke organizacije za pružanje medicinske skrbi. , smanjenje naknadnih plaćanja na računima zdravstvene organizacije za iznos utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i / ili nepravilnosti u pružanju medicinske skrbi ili zahtijeva povrat iznosa zdravstvenoj organizaciji osiguranja.

Iznos koji se ne može platiti prema rezultatima kontrole zadržava se od iznosa sredstava predviđenih za plaćanje medicinske skrbi koju pruža medicinska organizacija ili se podliježe vraćanju osiguravajuće zdravstvene organizacije u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje.

69. Za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene njege neodgovarajuće kvalitete prema ugovoru o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, liječnička organizacija će platiti zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji novčanu kaznu u iznosu utvrđenom pod navedenog ugovora te u skladu s popisom razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja zdravstvene zaštite (Prilog 8. ovoga Postupka).

70. Ako postoje dva ili više razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene njege ili smanjenje plaćanja zdravstvene njege u jednom te istom slučaju pružanja zdravstvene zaštite, zdravstvenoj organizaciji se primjenjuje jedan - najznačajniji razlog koji podrazumijeva veći iznos neplaćanje ili odbijanje plaćanja. Ne vrši se zbrajanje iznosa nepotpune uplate zdravstvenih usluga za jedan osigurani slučaj.

71. Neplaćanje ili nepotpuno plaćanje zdravstvene njege, kao i plaćanje novčane kazne od strane liječničke organizacije za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene njege neodgovarajuće kvalitete ne oslobađa liječničku organizaciju od naknade štete osiguranoj osobi za šteta uzrokovana krivnjom liječničke organizacije, u skladu s postupkom, utvrđeno zakonom Ruska Federacija.

72. Sredstva dobivena kao rezultat primjene sankcija liječničkoj organizaciji za prekršaje otkrivene tijekom kontrole troše se u skladu sa Saveznim zakonom.

XI. Apel

medicinska organizacija zaključak zdravstvene organizacije osiguranja

na temelju rezultata kontrole

73. U skladu s člankom 42. Saveznog zakona, liječnička organizacija ima pravo žalbe na zaključak zdravstvene organizacije osiguranja na temelju rezultata kontrole u roku od 15 radnih dana od dana prijema akata zdravstvene organizacije osiguranja od strane upućivanje zahtjeva teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja prema preporučenom modelu (Prilog 9. ove Naredbe).

Zahtjev se podnosi u pisanom obliku i zajedno s potrebnim materijalima šalje teritorijalnom zavodu obveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravstvena organizacija dužna je teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja osigurati:

a) obrazloženje tvrdnje;

b) popis pitanja za svaki sporni slučaj;

c) materijali interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi u medicinskoj organizaciji.

74. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u roku od 30 radnih dana od dana zaprimanja zahtjeva razmatra dokumente zaprimljene od liječničke organizacije i organizira ponovnu liječničku i gospodarsku kontrolu, liječničko-ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete zdravstvenog osiguranja. skrbi, koje su, u skladu s dijelom 4. članka 42. Saveznog zakona, formalizirane odlukom teritorijalnog fonda.

75. Odluka teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, kojom se priznaje ispravnost liječničke organizacije, osnov je za ukidanje (izmjenu) odluke o neplaćanju, nepotpunom plaćanju zdravstvene zaštite i/ili plaćanju liječničke organizacije novčana kazna za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete na temelju rezultata primarnog liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite.

Promjene u financiranju temeljem rezultata razmatranja spornih slučajeva osiguravajuća medicinska organizacija provodi najkasnije u roku od 30 radnih dana (tijekom razdoblja konačnog obračuna s medicinskom organizacijom za izvještajno razdoblje).

76. Ako se liječnička organizacija ne slaže s odlukom teritorijalnog fonda, ona ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.

XII. Organizacija od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja kontrole u provedbi naselja

za medicinsku pomoć osiguranim osobama izvan sastavnice Ruske Federacije,

na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja

U u skladu sa Odjeljci III-V ovog Postupka.

XIII. radnici,

provođenje liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite

78. U skladu s dijelom 5. članka 40. Saveznog zakona, medicinsko i ekonomsko vještačenje provodi stručnjak koji je liječnik s najmanje pet godina iskustva u medicinskoj specijalnosti i koji je prošao odgovarajuću obuku iz stručnih djelatnosti u područje obveznog zdravstvenog osiguranja.

79. Glavni zadaci specijalista-stručnjaka su:

a) praćenje usklađenosti pružene medicinske skrbi s uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje utvrđivanjem podudarnosti stvarnih uvjeta zdravstvene skrbi, obujma medicinskih usluga koje se pružaju za plaćanje evidencija u primarnoj medicinskoj i knjigovodstvenoj dokumentaciji liječničke organizacije;

b) sudjelovanje u organiziranju i provođenju ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi i osiguravanju jamstava prava osiguranih osoba na odgovarajuću kvalitetnu medicinsku skrb.

80. Glavne funkcije stručnjaka-stručnjaka su:

a) selektivna kontrola obujma zdravstvene skrbi za osigurane slučajeve uspoređivanjem stvarnih podataka o pruženim zdravstvenim uslugama osiguranoj osobi s postupcima pružanja medicinske skrbi i standardima zdravstvene skrbi;

b) odabir predmeta za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite i obrazloženje potrebe za njezinom provedbom, priprema dokumentacije potrebne da stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite provede ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite;

c) priprema materijala za metodološku podlogu za ispitivanje kvalitete medicinske skrbi (postupci pružanja medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, smjernice i druge);

d) generalizacija, analiza zaključaka koje je izradio stručnjak o kvaliteti medicinske skrbi, sudjelovanje u izradi akta utvrđenog obrasca ili izradi akta utvrđenog obrasca;

e) priprema prijedloga za podnošenje zahtjeva ili zahtjeva protiv liječničke organizacije za naknadu štete nanesene osiguranim osobama, te sankcije koje se primjenjuju na liječničku organizaciju;

f) upoznavanje rukovodstva liječničke organizacije s rezultatima liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite;

g) generalizacija i analiza rezultata kontrole, priprema prijedloga za provedbu ciljanih i tematskih medicinsko-ekonomskih pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi;

h) ocjenu zadovoljstva osiguranih osoba organizacijom, uvjetima i kvalitetom pružene medicinske skrbi.

81. Provjeru kvalitete zdravstvene zaštite u skladu s člankom 40. 7. st. Saveznog zakona provodi stručnjak za kvalitetu zdravstvene njege, koji je liječnik specijalist viš. stručno obrazovanje, uvjerenje o akreditaciji specijaliste ili uvjerenje specijaliste, radno iskustvo u odgovarajućoj medicinskoj specijalnosti najmanje 10 godina i osposobljeno za stručne poslove iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja, uvršteno u teritorijalni registar stručnjaka o kvaliteti medicinske skrbi (stav 84. ovog odjeljka).

Stručnjak za kvalitetu zdravstvene njege provodi provjeru kvalitete zdravstvene zaštite u svojoj glavnoj medicinskoj specijalnosti utvrđenoj diplomom, potvrdom o akreditaciji specijalista ili svjedodžbom specijalista.

Prilikom provođenja ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi ima pravo na čuvanje anonimnosti/povjerljivosti.

82. Glavni zadatak stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi je provođenje ispitivanja kvalitete medicinske skrbi radi utvrđivanja nedostataka u medicinskoj skrbi, uključujući procjenu ispravnosti izbora medicinske organizacije, stupnja postignuća. planiranog rezultata, utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza uočenih nedostataka u zdravstvenoj zaštiti, izrada stručnog mišljenja i preporuka za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Stručnjak za kvalitetu zdravstvene skrbi ne sudjeluje u ispitivanju kvalitete zdravstvene skrbi u zdravstvenoj organizaciji s kojom je u radnom ili drugom ugovornom odnosu, te je dužan odbiti provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi. u slučajevima kada je pacijent (bio) njegov rođak ili pacijent, u čijem je liječenju bio uključen stručnjak za kvalitetnu skrb.

83. Stručnjak za kvalitetu medicinske njege prilikom ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite:

a) koristi medicinsku dokumentaciju koja sadrži opis procesa liječenja i dijagnostike, po potrebi pregleda pacijente;

b) daje informacije o korištenom regulatorni dokumenti(postupci za pružanje medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, smjernice) na zahtjev dužnosnici liječničku organizaciju u kojoj se provodi ispitivanje kvalitete medicinske skrbi;

c) poštuje pravila medicinske etike i deontologije, čuva liječničku povjerljivost i osigurava sigurnost onih koji su primljeni na privremenu uporabu medicinske dokumente i njihovo pravovremeno vraćanje organizatoru provjere kvalitete zdravstvene zaštite ili zdravstvenoj organizaciji;

d) razgovara s liječnikom koji ga je liječio i upravom liječničke organizacije preliminarni rezultati ispitivanje kvalitete medicinske skrbi.

84. Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi sadrži podatke o stručnjacima kvalitete medicinske skrbi koji provode ispitivanje kvalitete medicinske skrbi u okviru kontrole u sastavnoj jedinici Ruske Federacije, te je segment jedinstvenog registra stručnjaka o kvaliteti medicinske skrbi.

Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite vode teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s čl. 9. dijela 7. članka 34. Saveznog zakona na temelju jedinstvenih organizacijskih, metodoloških, programskih i tehničkih načela.

Odgovornost za prekršaje u vođenju teritorijalnog registra stručnjaka o kvaliteti zdravstvene zaštite snosi ravnatelj teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu s člankom 11. dijela 8. članka 33. Federalnog zakona, Savezni fond obveznog zdravstvenog osiguranja održava jedinstveni registar stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite, što je skup elektroničkih baza podataka teritorijalnih registara stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite.