Vláda Moskvy
Ministerstvo zdravotníctva
Fond mesta Moskva
povinné zdravotné poistenie
O SCHVÁLENÍ POSTUPU A PODMIENOK POSKYTOVANIA LEKÁRSKEJ POMOCI V RÁMCI PROGRAMU MOSCOW CITY CHI
V súlade so Zákonom Ruská federácia"O zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii", Pravidlá povinného zdravotného poistenia obyvateľov mesta Moskva, Územný program štátne záruky poskytovanie bezplatnej lekárskej starostlivosti obyvateľom mesta Moskva a s cieľom zlepšiť organizáciu poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci programu povinného zdravotného poistenia mesta Moskva objednávame:
- Schváliť Postup a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci programu CHI mesta Moskva (príloha).
- Vedúci zdravotníckych oddelení správnych obvodov Moskvy, vedúci zdravotníckych zariadení, aby tento dokument upozornili podriadené zdravotnícke zariadenia a štrukturálne členenia za vedenie a výkon.
- Fond povinného zdravotného poistenia mesta Moskva zabezpečí, aby obyvatelia Moskvy boli informovaní o postupe a podmienkach poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci programu povinného zdravotného poistenia mesta Moskvy.
- Považovať za neplatné nariadenie Moskovského zdravotného výboru a Fondu povinného zdravotného poistenia mesta Moskva z 12. júla 2002 č. 352/75 „O schválení postupu a podmienok poskytovania zdravotnej pomoci v rámci programu povinného zdravotného poistenia mesta Moskva“ .
- Kontrolou nad vykonávaním tohto príkazu bude poverený prvý zástupca vedúceho odboru zdravotníctva mesta Moskva Polyakov S.V. a zástupca výkonného riaditeľa Fondu povinného zdravotného poistenia mesta Moskva Yuryev T.I.
Vedúci ministerstva zdravotníctva mesta Moskva A.P. Seltsovský
Výkonný riaditeľ fondu CHI mesta Moskva A.V. Rešetnikov
PRÍLOHA K OBJEDNÁVKE
Ministerstvo zdravotníctva mesta Moskva
a Fond povinného zdravotného poistenia mesta Moskva
zo dňa 14. novembra 2008 N 931/131
POSTUP A PODMIENKY POSKYTOVANIA LEKÁRSKEJ POMOCI
NA MOSCOW CITY CHI PROGRAME
1. Lekársku starostlivosť v rámci programu povinného zdravotného poistenia mesta Moskvy (CHI) poskytujú zdravotnícke zariadenia pôsobiace v systéme CHI v Moskve občanom, ktorí podliehajú povinnému zdravotnému poisteniu:
- občania poistení v rámci povinného zdravotného poistenia v Moskve;
- občania poistení v rámci povinného zdravotného poistenia na území iných zakladajúcich subjektov Ruskej federácie (ďalej len „nerezidenti“);
- pacientov, ktorí z objektívnych príčin neboli identifikovaní (kvôli povinné zdravotné poistenie) pri poskytovaní primárnej zdravotnej starostlivosti v urgentných indikáciách, v poliklinike alebo v nemocnici (ďalej len „nezistení pacienti“).
2. Občania, ktorí sú poistení v rámci povinného zdravotného poistenia v Moskve, dostanú lekársku pomoc po predložení zmluvy o povinnom zdravotnom poistení (pri prvom podaní žiadosti v zdravotníckom zariadení musíte okrem povinného zdravotného poistenia predložiť aj cestovný pas).
V prípade absencie povinného zdravotného poistenia pre pacientov (v prípade, že žiadajú o naliehavé prípady), lekárske inštitúcie prijmú opatrenia na identifikáciu pacienta s cieľom identifikovať poisťovateľa alebo ho klasifikovať (podľa jeho pasu) ako nerezidenta. občan alebo neznámy pacient.
Plánovaná ústavná zdravotná starostlivosť pre občanov poistených v rámci povinného zdravotného poistenia v Moskve sa poskytuje na pokyn ambulancie, ku ktorej sú pripojení na zdravotnú starostlivosť.
Lekárska pomoc občanom poisteným v rámci povinného zdravotného poistenia v Moskve v rezortných a neštátnych zdravotníckych zariadeniach, ktoré sa podieľajú na implementácii programu povinného zdravotného poistenia v Moskve, sa poskytuje s prihliadnutím na objemy (typy) zdravotnej starostlivosti plánovanej zdravotníckym zariadením a schválené ministerstvom zdravotníctva mesta Moskva.
3. Pre nerezidentov sa plánovaná zdravotná starostlivosť v rámci programu CHI mesta Moskva poskytuje v zdravotníckych zariadeniach Moskovského ministerstva zdravotníctva po predložení územnej politiky CHI a pasu (v prípade absencie politiky CHI z objektívnych dôvodov , len cestovný pas a pre deti - pas jedného z rodičov alebo iného zákonného zástupcu ).
Plánovaná ústavná lekárska starostlivosť pre nerezidentov sa poskytuje na základe odporúčaní vydaných moskovským ministerstvom zdravotníctva, zdravotníckymi oddeleniami správnych obvodov Moskvy (v súlade s podriadenosťou inštitúcie), ako aj odporúčaniami vydanými ambulanciami. , ak sú k nim pri zdravotnej službe pripojení nerezidenti.
Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti deťom a tehotným ženám - obyvateľom Ruskej federácie, ktorí majú územné povinné zdravotné poistenie a sú registrovaní v mieste pobytu v Moskve, sú pripojení k zdravotníckemu zariadeniu na základe písomnej žiadosti adresovanej na vedúceho lekára, po ktorom nasleduje zápis do registra pripojeného obyvateľstva liečebného preventívneho ústavu (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva mesta Moskva zo dňa 6.6.2007 N 254 „O postupe pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti deťom a tehotné ženy - obyvatelia Ruskej federácie v lekárskych a preventívnych zariadeniach ministerstva zdravotníctva").
4. Diagnostické vyšetrenia a poradenská pomoc sa vykonávajú podľa zdravotných indikácií a predpisuje ich ošetrujúci lekár.
Ošetrujúci lekár vyberá špecialistov na konzultácie a vyberá lieky, materiály a zdravotnícke produkty.
Ak je štandardná náplň práce špecialistu a/alebo liečebný ústav prijímanie konzultačno-diagnostickej a plánovanej zdravotnej starostlivosti v rámci programu povinného zdravotného poistenia sa vykonáva v poradí podľa priority.
5. Implementácia práva občanov poistených v rámci povinného zdravotného poistenia v Moskve na výber zdravotníckeho zariadenia v systéme povinného zdravotného poistenia v Moskve sa vykonáva na základe písomnej žiadosti adresovanej hlavnému lekárovi v súlade s možnosťami zdrojov inštitúcie: kapacita, personálne zabezpečenie zdravotníckeho personálu a Organizačný poriadok zdravotná starostlivosť obyvateľov podľa okresného princípu, schváleného nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska zo dňa 04.08.06 N 584.
Domácu starostlivosť zabezpečujú zdravotnícki pracovníci zariadení nachádzajúcich sa na území skutočného pobytu občanov.
Realizácia práva poistencov MHI na výber lekára, vrátane rodinného lekára a lekára, sa uskutočňuje s jeho súhlasom.
6. Zdravotnícke zariadenia poskytujú občanom bezplatné a dostupné informácie:
- o druhoch bezplatne poskytovaných zdravotných služieb v rámci cielených programov rozvoja zdravotníctva hlavného mesta a Územného programu štátnych záruk na poskytovanie bezplatnej lekárskej starostlivosti obyvateľstvu mesta Moskvy, medzi ktoré patrí napr. Moskovský mestský program povinného zdravotného poistenia;
- o druhoch zdravotných výkonov poskytovaných zdravotníckym zariadením na náklady o osobné prostriedky občania alebo iné zdroje financovania v rámci dobrovoľného zdravotného poistenia;
- o možnostiach zdravotníckeho zariadenia poskytovať služby na žiadosť občanov za úhradu, za ceny, ktoré zohľadňujú plnú cenu lekárskej služby a (alebo) poskytovať služby za príplatok (bez úhrady) plné náklady lekárska služba);
- o podmienkach poskytovania a prijímania platených služieb;
- o výhodách pre určité kategórie občanov.
7. Poisťovacia lekárska organizácia, ktorá vydala zmluvu o povinnom zdravotnom poistení, zvažuje žiadosti poistencov s cieľom zabezpečiť a chrániť ich práva na zdravotnú starostlivosť v rámci programu povinného zdravotného poistenia mesta Moskva. Ak prihláška obsahuje poistenca pod povinné zdravotné poistenie občana nároky na organizáciu a (alebo) kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, je zdravotná poisťovňa povinná zorganizovať vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti spôsobom a v lehotách ustanovených predpismi o lekárskej a ekonomickej kontrole objem a vyšetrenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti v rámci programu povinného zdravotného poistenia.
Poisťovacia lekárska organizácia v prípade potreby prijme opatrenia na poskytovanie určitých druhov zdravotnej starostlivosti poistencom v rámci povinného zdravotného poistenia v iných zdravotníckych zariadeniach, ktoré sú s ňou v zmluvnom vzťahu.
8. Občania poistení podľa MHI v Moskve, občania z iných miest a neidentifikovaní pacienti, ktorí dostávajú bezplatnú lekársku starostlivosť, majú práva ustanovené v Základoch právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov a zákonoch Ruskej federácie. O zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“.
V prípade porušenia práv sa pacient môže obrátiť na:
- priamo prednostovi alebo inému zamestnancovi zdravotníckeho zariadenia, v ktorom mu bola poskytnutá zdravotná starostlivosť;
- na zdravotné oddelenie zodpovedajúceho administratívneho obvodu Moskvy;
- na ministerstvo zdravotníctva mesta Moskva;
- poisťovacej lekárskej organizácii, ktorá poistencovi vydala povinné zdravotné poistenie a prevzala záväzky na ochranu jeho záujmov;
- na Mestskú arbitrážnu odbornú komisiu (GAEC) v prípade, že nároky pacienta už boli posúdené zdravotnou poisťovacou organizáciou a neboli splnené požiadavky poistenca (žiadosti o prevod do GAEC prijíma Úrad organizácie CHI z r. Fond povinného zdravotného poistenia mesta Moskva);
- na súd.
Poznámka.
- V súlade s nariadením vlády Moskvy zo dňa 04.03.2008 č. 145-PP vydáva Ministerstvo zdravotníctva mesta Moskva odporúčanie na hospitalizáciu (konzultáciu), vrátane poistencov v rámci povinného zdravotného poistenia v meste Moskva a na území ostatné zakladajúce subjekty Ruskej federácie v rámci Územného programu štátne záruky za poskytovanie bezplatnej lekárskej starostlivosti obyvateľom mesta Moskva občanom, ako aj občanom žijúcim na území krajín SNŠ, na adrese: výdavky rezortu zdravotníctva v rámci existujúcich medzivládnych dohôd (zmlúv), ktoré určujú postup interakcie v oblasti zdravotníctva.
- V súlade s nariadením vlády Ruskej federácie č. 546 zo dňa 1. septembra 2005 je núdzová zdravotná starostlivosť pre cudzincov poskytovaná zdravotníckymi zariadeniami štátneho a mestského zdravotníctva v prípade stavov, ktoré bezprostredne ohrozujú ich zdravie. žije alebo vyžaduje bezodkladný lekársky zásah (na náklady rozpočtu) . Po odchode z týchto štátov môže byť cudzincom poskytnutá plánovaná zdravotná starostlivosť za úhradu. Ak medzinárodná zmluva Ruskej federácie ustanoví iný postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti cudzincom, použijú sa pravidlá medzinárodnej zmluvy.
Program povinného zdravotného poistenia bol vytvorený na poskytovanie bezplatnej zdravotnej starostlivosti občanom Ruskej federácie, na ochranu a prevenciu ich zdravia. V rámci tohto programu majú poistenci právo na určitý súbor zdravotných služieb. Čo je to lekárska služba? Kto má právo na poskytovanie zdravotníckych služieb a aký predpis toto právo upravuje? Akú pomoc možno poskytnúť v rámci programu CHI? Na tieto otázky odpovieme v tomto článku.
Čo je to lekárska služba?
Článok 2 federálny zákon 323 z 21. novembra 2011 „O základoch ochrany zdravia v Ruskej federácii“ je lekárska služba špecifický lekársky zákrok alebo súbor takých zákrokov, ktoré sú zamerané na diagnostiku a liečbu, liečebnú rehabilitáciu a prevenciu. Podľa odseku 1 § 5 toho istého zákona činnosti, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou zdravotníckych služieb, sa musia vykonávať na základe uznávania, ochrany a dodržiavania práv občanov, v súlade s ust. predpisov medzinárodné právo a všeobecne uznávané zásady.
Vo všeobecnosti zdravotná služba pozostáva z určitých zdravotných úkonov – lekárskej starostlivosti. objekt občianske práva je lekárska služba, resp tovarová forma s určitou hodnotou a môže byť predmetom predaja. Charakteristickou črtou zdravotníckej služby je jej odborná pestrosť, navyše na výkonných umelcov sú kladené vysoké nároky na kvalifikáciu, napríklad lekársku prax má prístup len atestovaný lekár príslušného zamerania.
Kto je oprávnený poskytovať lekárske služby v rámci programu CHI?
V rámci štátnej záruky na poskytovanie bezplatnej zdravotnej starostlivosti má Ruská federácia program povinného zdravotného poistenia, ktorý upravuje federálny zákon č. 326 z 29. novembra. 2011 „O CHI v Ruskej federácii“. V rámci tohto zákona boli vypracované dva programy poskytovania zdravotníckych služieb: základný a územný. Podieľať sa na realizácii základných a územných programov povinné zdravotné poistenie lekárske organizácie s akoukoľvek formou vlastníctva sú oprávnené, pričom musia spĺňať určité kritériá. Právo zúčastniť sa programu povinného zdravotného poistenia majú zdravotnícke organizácie, ktoré spĺňajú tieto požiadavky:
- Musí byť akreditovaný a mať príslušné doklady na poskytovanie zdravotnej starostlivosti;
- Zabezpečiť primeranú materiálno-technickú, personálnu a medicínsku základňu pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v náležitej kvalite;
- Disponovať technickými a softvérovými nástrojmi na vedenie personalizovaných záznamov o zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencom, ochranu osobných údajov a výmenu informácií v informačnej oblasti;
- Dodržiavať hygienicko-epidemiologický a liečebno-ochranný režim;
- Byť pripravený poskytnúť lekársku pomoc v podmienkach likvidácie mimoriadnych následkov;
- Buďte pripravení prijať protiepidemické opatrenia a predložiť mimoriadne správy v súlade s nariadeniami federálneho a územného ministerstva zdravotníctva a Rospotrebnadzor;
- Buďte pripravení poskytnúť núdzovú lekársku starostlivosť;
- Dodržiavať postup pri hospitalizácii plánovaných a urgentných pacientov v súlade s požiadavkami MZ;
- Mať informačné nástroje (aj na internete) na informovanie poistencov o pracovnom čase lekárskej organizácie, podmienkach a druhoch poskytovaných služieb a pod.
Požiadavky na zdravotnícke organizácie, ktoré majú právo poskytovať zdravotnícke služby v systéme CHI upravuje federálny zákon č.323 z 21. novembra 2011 o ochrane zdravia v Ruskej federácii a federálny zákon č.326 z 29. novembra 2010 o CHI v r. Ruskej federácie. Kontrolu dodržiavania týchto požiadaviek zdravotníckymi organizáciami bez ohľadu na formu vlastníctva vykonáva územný odbor zdravotníctva a fond povinného zdravotného poistenia.
Lekárske služby poskytované v rámci politiky MHI
Vykonávanie zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia vykonávajú zdravotnícke zariadenia a licencované ambulancie zaradené do osobitného registra. Súkromné ambulancie, ktoré nie sú zaradené do osobitného registra, nemôžu poskytovať bezplatné služby v rámci povinného zdravotného poistenia. Podľa povinného zdravotného poistenia môžu pacienti získať zdravotnú starostlivosť v rámci programu základného a územného poistenia. Zoznam chorôb zahrnutých do politiky CHI je zakotvený v odseku 6 článku 35 federálneho zákona o CHI.
Základný program platí vo všetkých regiónoch Ruskej federácie, pacient má právo na bezplatnú lekársku starostlivosť bez ohľadu na to, v ktorom regióne došlo k poistnej udalosti. V rámci základného programu CHI pacienti dostávajú:
- Základná starostlivosť;
- Prevencia ťažké formy choroby;
- Poskytovanie zdravotnej starostlivosti doma;
- Ambulancia;
- , počítajúc do toho ;
Okrem toho základný program zahŕňa možnosť vedenia,. Tieto služby však budú poskytované bezplatne len na odporúčanie a odporúčanie ošetrujúceho (resp. službukonajúceho) lekára, v opačnom prípade budú musieť byť uhradené podľa cenníka stanoveného zdravotníckym zariadením. Hodnotenie: 2,6/5 (3 hlasy)
Občanom Ruska štát garantuje bezplatnú lekársku starostlivosť. Ľuďom sa vydáva politika – dokument stelesňujúci podporu štátny systém zdravotná starostlivosť v prípade choroby.
A čo to vlastne znamená? Aké typy služieb je potrebné na klinike poskytovať bez ďalších poplatkov a ktoré si budete musieť zaplatiť sami? Za akých okolností sa vykonáva bezplatné lekárske vyšetrenie? Pozrime sa na všetky otázky podrobne.
O bezplatnej medicíne
41. článok Ústavy Ruskej federácie uvádza záruky pre občanov krajiny od štátu. Hovorí sa najmä:
„Každý má právo na zdravotnú starostlivosť a lekársku starostlivosť. Zdravotná pomoc v štátnych a obecných zdravotníckych zariadeniach je poskytovaná občanom bezplatne na náklady príslušného rozpočtu, poistného a iných príjmov.
Zoznam bezplatných lekárskych služieb by teda mal určiť príslušný vládne orgány teda systém zdravotníctva. Deje sa to na dvoch úrovniach:
- federálny;
- regionálne.
Dôležité! rozpočtový fond o rozvoji zdravotníckych zariadení tvorí viacero zdrojov. Jedným z nich sú daňové príjmy od občanov.
Aké druhy služieb garantuje štát
Na základe súčasných legislatívnych aktov majú pacienti zaručené právo na tieto druhy zdravotnej starostlivosti:
- pohotovosť (sanitka), vrátane špeciálnych;
- ambulantná liečba vrátane vyšetrenia;
- nemocničné služby:
- gynekologické, tehotenstvo a pôrod;
- s exacerbáciou chorôb, bežných a chronických;
- v prípadoch akútnej otravy, v prípade úrazu, keď je potrebná intenzívna starostlivosť spojená s nepretržitým dohľadom;
- plánovaná ambulantná starostlivosť:
- high-tech, vrátane použitia komplexných, jedinečných metód;
- zdravotná starostlivosť o občanov s nevyliečiteľnými chorobami.
Lieky sa vydávajú na náklady rozpočtu ľuďom trpiacim nasledujúcimi typmi chorôb:
- skrátenie životnosti;
- zriedkavé;
- vedúce k invalidite.
Potrebujete na túto tému? a naši právnici vás budú čoskoro kontaktovať.
Novinka v legislatíve od roku 2017
- predlekárska (primárna);
- ambulancia;
- špecializovaný;
- paliatívny.
Okrem toho text dokumentu obsahuje zoznam zdravotníckych pracovníkov, na ktorých sa vzťahuje povinnosť liečiť pacientov bez účtovania peňazí.
Tie obsahujú:
- zdravotníci;
- pôrodníci;
- ostatní zdravotnícki pracovníci so stredoškolským odborným vzdelaním;
- všeobecných lekárov všetkých profilov vrátane lekárov rodinného lekárstva a pediatrov;
- lekári-špecialisti zdravotníckych organizácií poskytujúcich špecializovanú, vrátane high-tech, lekársku starostlivosť.
Lekárska politika
Dôležité! Nielen občania Ruskej federácie majú právo na vydanie povinného zdravotného poistenia. Vydáva sa (za malý poplatok) cudzincom s trvalým pobytom v krajine.
Zásady MHI majú nasledujúci sémantický obsah:
- občan má zaručenú lekársku pomoc;
- zdravotnícke organizácie ho vnímajú ako identifikátor klienta (za neho nemocnica prevedie prostriedky z Fondu povinného zdravotného poistenia).
Ako získať politiku OMS
Dokument vydávajú príslušné spoločnosti pôsobiace v rámci právnych predpisov Ruskej federácie. Ich hodnotenie je pravidelne vytlačené na oficiálnych webových stránkach, vďaka čomu si občania môžu vybrať.
Na vydanie politiky CHI musíte poskytnúť minimálny počet dokumentov.
menovite:
- pre deti do 14 rokov:
- rodný list;
- pas rodiča (opatrovníka);
- SNILS (ak existujú);
- pre občanov starších ako 14 rokov:
- pas;
- SNILS (ak sú k dispozícii).
Dôležité! Pre občanov Ruskej federácie je politika platná na dobu neurčitú. Dočasný doklad sa poskytuje iba cudzincom:
- utečenci;
- s prechodným pobytom v krajine.
Pravidlá pre nahradenie politiky CHI
V niektorých situáciách sa predpokladá, že sa dokument zmení na nový. Patria sem nasledujúce položky:
- pri sťahovaní do regiónu, kde poisťovateľ nepracuje;
- v prípade vypĺňania papiera s chybami alebo nepresnosťami;
- v prípade straty alebo poškodenia dokladu;
- keď chátra (chátra) a nie je možné rozoznať text;
- v prípade zmeny osobných údajov (napríklad manželstvo);
- v prípade plánovanej aktualizácie vzorového formulára.
Čo je zahrnuté v bezplatnej službe v rámci politiky MHI
Ustanovuje sa odsek 6 článku 35 federálneho zákona č. 326-FZ úplný zoznam bezplatné služby v rámci zdravotnej politiky poskytované držiteľom dokladov. Poskytujú sa v:
- poliklinika;
- ambulancie;
- NEMOCNICA;
- Ambulancia.
Čo môžu poistenci OMS očakávať?
Nárok na bezplatnú lekársku starostlivosť a ošetrenie majú pacienti najmä v týchto situáciách:
Zubní lekári, ako aj iní odborníci, sú povinní pracovať s pacientmi bez nároku na odmenu.
Poskytujú tieto druhy pomoci:
- liečba zubného kazu, pulpitídy a iných ochorení (smalt, zápal tela a koreňov zuba, ďasien, spojivového tkaniva);
- chirurgická intervencia;
- dislokácie čeľustí;
- preventívne opatrenia;
- výskum a diagnostika.
Dôležité! Služby pre deti sú poskytované bezplatne:
- napraviť predkus;
- posilnenie skloviny;
- liečba iných lézií nesúvisiacich s kazom.
Ako aplikovať politiku CHI
S cieľom organizovať liečbu pacientov sú pripojené ku klinike. Výber zdravotníckeho zariadenia závisí od výberu klienta.
Je definovaný:
- pohodlie pri návšteve;
- umiestnenie (v blízkosti domu);
- iné faktory.
Ako sa "pripojiť" na kliniku
Môžete to urobiť s pomocou poisťovateľa (vyberte si inštitúciu pri prijatí poistky) alebo sami.
Ak sa chcete pripojiť na kliniku, mali by ste ísť do inštitúcie a napísať tam žiadosť. K príspevku sú priložené kópie nasledujúcich dokumentov:
- občianske preukazy:
- pasy pre občanov starších ako 14 rokov;
- rodné listy dieťaťa do 14 rokov a pasy zákonného zástupcu;
- povinné zdravotné poistenie (vyžaduje sa aj originál);
- SNILS.
Dôležité! Občania registrovaní v inom kraji môžu legálne odmietnuť pripojenie na polikliniku, ak je ústav preplnený (prekročená maximálna norma pacientov).
V prípade odmietnutia je potrebné o to písomne požiadať. Na lekársku inštitúciu sa môžete sťažovať Ministerstvu zdravotníctva Ruskej federácie alebo Roszdravnadzoru.
Návšteva lekára
Ak chcete získať pomoc od špecialistu, musíte sa u neho zaregistrovať prostredníctvom registra. Toto oddelenie vydáva vstupné poukazy. Podmienky a pravidlá registrácie, starostlivosti o pacienta sú stanovené na regionálnej úrovni. Možno ich nájsť v rovnakom registri.
Okrem toho musí poisťovateľ poskytnúť tieto informácie zákazníkom (musíte zavolať na číslo uvedené vo formulári poistnej zmluvy).
Napríklad v hlavnom meste existujú pravidlá na poskytovanie lekárskych služieb pacientom:
- odporúčanie na úvodné stretnutie s terapeutom, pediatrom - v deň liečby;
- kupón k odborným lekárom - do 7 pracovných dní;
- vykonávanie laboratórnych a iných typov vyšetrení - tiež do 7 dní (v niektorých prípadoch do 20).
Ambulancia
Všetci ľudia v krajine môžu využívať pohotovostné lekárske služby (prítomnosť politiky CHI je voliteľná).
Existujú predpisy upravujúce činnosť posádok rýchlej zdravotnej pomoci. Oni sú:
- záchranná služba odpovedá na tiesňové volania do 20 minút v prípade ohrozenia života ľudí:
- nehody;
- rany a zranenia;
- exacerbácia ochorenia;
- otravy, popáleniny a pod.
- pohotovosť príde do dvoch hodín, ak nedôjde k ohrozeniu života.
Ako zavolať sanitku
Existuje niekoľko možností, ako vyhľadať pohotovostnú lekársku starostlivosť. Oni sú:
- Z pevnej linky vytočte 03.
- Cez mobilné pripojenie:
- 103;
Dôležité! Posledné číslo je univerzálne - 112. Toto je koordinačné centrum pre všetky pohotovostné služby: úkryt, požiar, pohotovosť a iné. Toto číslo funguje na všetkých zariadeniach, ak existuje sieťové pripojenie:
- s nulovým zostatkom;
- s absenciou alebo zablokovaním SIM karty.
Pravidlá reakcie ambulancie
Operátor služby určí, či je hovor opodstatnený. Sanitka príde, ak:
- pacient má príznaky akútneho ochorenia (bez ohľadu na jeho lokalizáciu);
- došlo ku katastrofe, k hromadnému nešťastiu;
- dostali informácie o nehode: zranenia, popáleniny, omrzliny atď.
- porušenie činnosti hlavných systémov tela, život ohrozujúce;
- ak sa začal pôrod alebo ukončenie tehotenstva;
- porucha neuropsychiatrického pacienta ohrozuje životy iných ľudí.
Hovory spôsobené týmito faktormi sa považujú za nerozumné:
- alkoholizmus pacienta;
- nekritické zhoršenie stavu pacienta na klinike;
- ochorenia zubov;
- vykonávanie procedúr v poradí plánovanej liečby (obväzy, injekcie atď.);
- organizácia pracovného toku (vydávanie práceneschopnosti, osvedčenia, vyhotovenie úmrtia);
- nutnosť prevozu pacienta na iné miesto (klinika, domov).
Kde podávať lekárske sťažnosti
V prípade konfliktných situácií, hrubého zaobchádzania, nedostatočnej úrovne poskytovaných služieb sa môžete sťažovať lekárovi:
- vedúci lekár (písomne);
- do poisťovne (telefonicky a písomne);
- na ministerstvo zdravotníctva (písomne, cez internet);
- Prokuratúra (aj).
Pozor! Lehota na posúdenie reklamácie je 30 pracovných dní. Na základe výsledkov kontroly je pacient povinný zaslať odôvodnenú odpoveď písomne.
V prípade potreby je možné zmeniť ošetrujúceho lekára na iného špecialistu. Za týmto účelom napíšte žiadosť adresovanú hlavnému lekárovi nemocnice. Výmena špecialistov sa však môže vykonávať maximálne raz ročne (okrem prípadov premiestnenia).
Vážení čitatelia!
Popíšeme typické riešenia právne otázky, ale každý prípad je jedinečný a vyžaduje si individuálnu právnu pomoc.
Pre rýchle vyriešenie vášho problému odporúčame kontaktovať kvalifikovaných právnikov našej stránky.
Posledné zmeny
28. mája 2019 nadobudli účinnosť nové pravidlá CHI, ktoré v Rusku zabezpečujú zavedenie politík jedinej vzorky (papierový alebo elektronický formát). Zároveň nie je potrebné nahrádzať predtým vydanú politiku. Okrem toho, ak je technicky možné jednoznačne identifikovať poistenca v jednotnom registri poistencov, môže sa namiesto politiky CHI predložiť cestovný pas (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 28. februára 2019 č. 108n „O schválení Pravidiel povinného zdravotného poistenia“).
Nové pravidlá zabezpečujú prísnejšiu kontrolu dodržiavania práv poistencov, ako aj úzku elektronickú interakciu medzi územným MHIF, poisťovňami a zdravotníckymi organizáciami:
- polikliniky budú musieť každoročne do 31. januára nahlasovať na TFOMS (cez jednotný portál) počet priložených, počet dispenzarizovaných osôb, rozpisy odborných prehliadok / lekárskych prehliadok so štvrťročným / mesačným rozpisom podľa terapeutických oblastí; pracovné plány);
- polikliniky musia každý deň v pracovné dni do 9. hodiny hlásiť (prostredníctvom portálu TFOMS) poistencov, ktorí absolvovali lekársku prehliadku, ako aj osoby na lekárskej prehliadke;
- zdravotnícke organizácie, zdravotné poisťovne (HIO) a TFOMS si budú vymieňať informácie každý deň v elektronickej forme na portáli TFOMS: nemocnice musia aktualizovať údaje o realizácii objemu zdravotnej starostlivosti, voľných lôžok, prijatých/neprijatých pacientov do 9. hodiny; polikliniky aktualizujú informácie o odporúčaniach z nemocníc vydaných včera do 9. hodiny ráno; zdravotnícke organizácie, ktoré poskytujú špecializovanú zdravotnú starostlivosť vrátane špičkových technológií, uverejňujú informácie o pacientoch, ktorí absolvovali telemedicínsku konzultáciu, a CMO je povinná monitorovať implementáciu odporúčaní prijatých od lekárov NMIC a má právo viesť osobné vyšetrenie do 2 pracovných dní;
- bez ohľadu na uvedenú interakciu, CMO každý deň najneskôr do 10.00 h informuje nemocnice o pacientoch odoslaných do takýchto nemocníc deň vopred a taktiež každý deň najneskôr do 10.00 h informuje zdravotnícke organizácie o počte voľných lôžok v rámci profily / oddelenia, o pacientoch, ktorých hospitalizácia neprebehla;
- Na základe databázy portálu TFOMS HMO počas pracovného dňa kontroluje, či boli pacienti správne odoslaní do špecializovaných zdravotníckych organizácií. Ak hospitalizácia prebehla mimo čas, nie podľa profilu, HMO musí podať sťažnosť vedúcemu lekárovi porušujúcej zdravotníckej organizácie a krajskému ministerstvu zdravotníctva a v prípade potreby urobiť opatrenia a pacienta previesť;
- Poisťovne zástupcovia HIO dostali široké spektrum povinností - pracovať so sťažnosťami občanov, organizovať kontroly kvality zdravotnej starostlivosti, informovať a sprevádzať ich pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, pozývať ich na lekárske vyšetrenie, sledovať jeho priebeh, zostavovať zoznamy „osoby na lekárske vyšetrenie“ a zoznamy občanov, ktorí spadali pod dispenzárny dozor;
- pacienti budú môcť vidieť, kedy a aké zdravotné služby im boli poskytnuté a za akú cenu: v osobný účet na portáli verejných služieb alebo prostredníctvom TFOMS - prostredníctvom autorizácie v ESIA;
- pre onkologických pacientov sa HMO zaväzuje vytvárať (na portáli TFOMS) individuálnu históriu poistných udalostí (na základe registrov-účtov) vo všetkých štádiách zdravotnej starostlivosti.
Aktualizované Pravidlá CHI priamo ukladajú SOT povinnosť vykonávať predsúdnu ochranu práv poistencov. Keď CMO podajú sťažnosti na nekvalitnú zdravotnú starostlivosť alebo spoplatnenie služieb v rámci programu povinného zdravotného poistenia, CMO eviduje písomné odvolania, vykonáva lekárske a ekonomické vyšetrenie a kontrolu kvality zdravotnej starostlivosti.
Naši odborníci sledujú všetky zmeny v legislatíve, aby vám poskytli spoľahlivé informácie.
Prihláste sa na odber našich aktualizácií!
V súlade s federálnym zákonom z 29. novembra 2010 N 326-FZ „O povinnom zdravotnom poistení v Ruskej federácii“ objednávam:
1. Schvaľuje priložený Postup organizácie a kontroly objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (ďalej len Postup).
2. Vedúci územných fondov povinného zdravotného poistenia a zdravotných poisťovacích organizácií používajú pri organizovaní a monitorovaní objemu, načasovania, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia priložený Postup.
predseda A. Yurin
Postup pri organizovaní a sledovaní objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia
I. Všeobecné ustanovenia
1. Prítomná objednávka organizácia a kontrola objemu, načasovania, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (ďalej len postup) bola vypracovaná v súlade s federálnym zákonom z 29. novembra 2010 N 326-ФЗ „o povinnom Zdravotné poistenie v Ruskej federácii“ Ruskej federácie, 06.12.2010, N 49, článok 6422) a určuje pravidlá a postup organizácie a vykonávania povinného zdravotného poistenia zo strany zdravotných poisťovacích organizácií a fondov kontroly nad objemom, načasovaním, kvalitou a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti zdravotníckymi organizáciami vo výške a za podmienok ustanovených územným programom povinného zdravotného poistenia a zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.
2. Účelom tohto poriadku je upraviť opatrenia smerujúce k realizácii práv poistencov na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v objemoch, termínoch a podmienkach ustanovených územným programom povinného zdravotného poistenia a zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti. starostlivosť o povinné zdravotné poistenie primeranej kvality v zdravotníckych organizáciách zapojených do implementácie programov povinného zdravotného poistenia.
II. Ciele kontroly objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania
zdravotnú starostlivosť v rámci povinného zdravotného poistenia
3. Súčasťou kontroly objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (ďalej len kontrola) sú opatrenia na overenie súladu poskytovanej zdravotnej starostlivosti poistencovi s podmienkami ZP. zmluva o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, realizovaná prostredníctvom medicínsko-ekonomickej kontroly, medicínsko-ekonomickej expertízy a expertízy kvality zdravotnej starostlivosti.
4. Predmetom kontroly je organizácia a poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia. Subjektmi kontroly sú územné fondy povinného zdravotného poistenia, poisťovacie zdravotnícke organizácie, zdravotnícke organizácie, ktoré majú právo vykonávať zdravotnícke činnosti a sú zaradené do registra zdravotníckych organizácií pôsobiacich v oblasti povinného zdravotného poistenia.
5. Ciele kontroly:
5.1. zabezpečenie bezplatného poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencovi vo výške a za podmienok ustanovených územným programom povinného zdravotného poistenia;
5.2. ochrana práv poistenca na poskytnutie bezplatnej zdravotnej starostlivosti vo výške a za podmienok ustanovených územným programom povinného zdravotného poistenia primeranej kvality v zdravotníckych organizáciách, ktoré sa podieľajú na realizácii programov povinného zdravotného poistenia, v súlade so zmluvami na poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti na povinné zdravotné poistenie ;
5.3. predchádzanie závadám v zdravotnej starostlivosti v dôsledku nesúladu poskytnutej zdravotnej starostlivosti so zdravotným stavom poistenca; nedodržiavanie a/alebo nesprávne vykonávanie postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti a/alebo štandardov lekárskej starostlivosti, zdravotníckych technológií analýzou najčastejších porušení na základe výsledkov kontroly a prijímania opatrení oprávnenými orgánmi;
5.4. overenie plnenia povinností poistencov platiť a poskytovať bezplatnú zdravotnú starostlivosť poistencom v rámci programov povinného zdravotného poistenia zo strany zdravotných poisťovacích organizácií a lekárskych organizácií;
5.5. kontrola plnenia povinností poisťovacích zdravotníckych organizácií skúmať spokojnosť poistencov s objemom, dostupnosťou a kvalitou zdravotnej starostlivosti;
5.6. optimalizácia výdavkov na úhradu zdravotnej starostlivosti v prípade poistnej udalosti a zníženie poistných rizík v povinnom liečebnom poistení.
6. Kontrola sa vykonáva vykonávaním lekárskej a ekonomickej kontroly, lekársko-ekonomickou prehliadkou, skúmaním kvality zdravotnej starostlivosti.
III. Medicko-ekonomická kontrola
7. Lekárska a ekonomická kontrola v súlade s časťou 3 článku 40 federálneho zákona z 29. novembra 2010 N 326-FZ „O povinnom zdravotnom poistení v Ruskej federácii“ (ďalej len federálny zákon) – ktorým sa stanovuje súlad informácie o objeme zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencom na základe registrov faktúr poskytovaných za úhradu zdravotníckou organizáciou k podmienkam zmlúv o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia územný program povinné zdravotné poistenie, spôsoby úhrady za zdravotnú starostlivosť a tarify úhrady za zdravotnú starostlivosť.
8. Lekársku a ekonomickú kontrolu vykonávajú špecialisti poisťovacích zdravotníckych organizácií a územných fondov povinného zdravotného poistenia.
9. Počas lekárskej a ekonomickej kontroly sa sledujú všetky prípady zdravotnej starostlivosti poskytovanej v rámci povinného zdravotného poistenia s cieľom:
1) overovanie súladu účtovných registrov so zavedeným postupom výmeny informácií v oblasti povinného zdravotného poistenia;
2) identifikácia osoby poistenej konkrétnou poisťovacou lekárskou organizáciou (platiteľom);
3) kontrola súladu poskytovanej zdravotnej starostlivosti:
a) územný program povinného zdravotného poistenia;
b) podmienky zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia;
c) platnú licenciu zdravotníckej organizácie na vykonávanie zdravotníckych činností;
4) overenie platnosti uplatňovania taríf za zdravotné výkony, výpočet ich nákladov v súlade s metodikou výpočtu taríf na úhradu lekárskej starostlivosti schválenou oprávneným federálnym výkonným orgánom, spôsoby úhrady za lekársku starostlivosť a tarify úhrady za lekársku starostlivosť starostlivosti a dohoda o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti podľa povinného zdravotného poistenia;
5) ktorým sa ustanovuje, že lekárska organizácia nepresahuje objem zdravotnej starostlivosti stanovenej rozhodnutím komisie pre rozvoj územného programu povinného zdravotného poistenia, ktorá sa platí na úkor povinného zdravotného poistenia.
10. Porušenia zistené v evidencii účtov sa premietnu do úkonu lekárskej a ekonomickej kontroly (príloha č. 1 tohto poriadku) s uvedením výšky zníženia účtu za každý záznam v registri, ktorý obsahuje informácie o nedostatkoch v zdravotnej starostlivosti a/alebo porušeniach poskytovanie lekárskej starostlivosti.
V súlade s časťami 9 a 10 článku 40 spolkového zákona sú výsledky lekárskej a ekonomickej kontroly vypracované príslušným zákonom vo forme ustanovenej federálnym fondom povinného zdravotného poistenia základom pre uplatňovanie opatrení stanovených v § 41 spolkového zákona podmienky zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti o povinnom zdravotnom poistení a zoznam dôvodov odmietnutia úhrady za zdravotnú starostlivosť (zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť) (príloha 8 k tomuto postup) a môže byť aj podkladom na vykonanie lekárskeho a ekonomického vyšetrenia; organizovanie a vykonávanie kontroly kvality lekárskej starostlivosti; vykonávanie opakovaných lekárskych a ekonomických kontrol, opakovaných lekárskych a ekonomických prehliadok a previerok kvality zdravotnej starostlivosti územným fondom povinného zdravotného poistenia alebo zdravotnou poisťovňou na pokyn územného fondu (okrem kontroly pri úhradách za lekársku starostlivosť). poskytované poistencom mimo územia Ruskej federácie, na území ktorej bolo uzatvorené povinné zdravotné poistenie).
IV. Lekárska a ekonomická expertíza
11. Lekárska a ekonomická expertíza v súlade s § 40 ods. 4 spolkového zákona - stanovenie súladu skutočných termínov lekárskej starostlivosti, objemu za úhradu predložených zdravotných výkonov so záznamami v primárnej zdravotnej dokumentácii a účtovnej a ohlasovacej dokumentácii lekárskej organizácie.
12. Lekársku a ekonomickú expertízu vykonáva odborný znalec (bod 78 oddielu XIII tohto poriadku).
13. Lekárska a ekonomická expertíza sa vykonáva formou:
a) cielená lekárska a ekonomická expertíza;
b) plánované lekárske a ekonomické expertízy.
14. Cielené medicínske a ekonomické expertízy sa vykonávajú v týchto prípadoch:
a) opakované návštevy pre to isté ochorenie: do 30 dní - pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti, do 90 dní - pri opätovnej hospitalizácii;
b) choroby s predĺženou alebo skrátenou dobou liečenia o viac ako 50 percent štandardná lekárskej starostlivosti alebo priemer prevládajúci za všetkých poistencov v vykazované obdobie s chorobou, pre ktorú neexistuje schválený štandard starostlivosti;
c) prijímanie sťažností poistenca alebo jeho zástupcu na dostupnosť lekárskej starostlivosti v zdravotníckej organizácii.
15. Na základe vykonanej zdravotno-ekonomickej kontroly sa na faktúrach predložených na úhradu do mesiaca po poskytnutí zdravotnej pomoci poistencovi v rámci povinného zdravotného poistenia vykonáva plánované zdravotné a ekonomické vyšetrenie, v ostatných prípadoch možno vykonať do jedného roka po predložení faktúr na úhradu.
16. Pri vykonávaní plánovanej lekárskej a ekonomickej prehliadky sa hodnotí:
a) povahe, frekvencii a príčinách porušovania práv poistencov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia vo výške, termínoch, kvalite a podmienkach ustanovených zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia,
b) objem zdravotnej starostlivosti poskytovanej zdravotníckou organizáciou a jej súlad s objemom ustanoveným rozhodnutím komisie pre rozvoj územného programu povinného zdravotného poistenia splatnej na náklady povinného zdravotného poistenia;
c) frekvencia a povaha porušovania postupu pri vytváraní registrov účtov zo strany lekárskej organizácie.
17. Rozsah kontrol pri plánovanej lekárskej a ekonomickej prehliadke z počtu účtov prijatých na úhradu v prípadoch poskytnutia a úhrady zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia určuje zmluva o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia a nie je ustanovená v zmluve o výkone zdravotnej starostlivosti. menej ako:
8 % - ústavná starostlivosť;
8 % - zdravotná starostlivosť poskytovaná v dennom stacionári;
0,8 % - ambulantná starostlivosť.
Ak v priebehu mesiaca počet nedostatkov v zdravotnej starostlivosti a/alebo porušení v poskytovaní zdravotnej starostlivosti presiahne 30 percent z počtu prípadov zdravotnej starostlivosti, pre ktoré bola vykonaná lekárska a ekonomická prehliadka, v nasledujúcom mesiaci sa objem šeky z počtu akceptovaných faktúr podľa prípadov poskytovanie zdravotnej starostlivosti navýšiť minimálne 2-násobne oproti predchádzajúcemu mesiacu.
18. Vo vzťahu k určitému súboru prípadov lekárskej starostlivosti, vybraných podľa tematických kritérií (napríklad frekvencia a typy pooperačných komplikácií, dĺžka liečby, náklady na lekárske služby), plánovaná tematická lekárska a ekonomická expertíza.
19. Odborný znalec vyhotoví na základe výsledkov lekárskeho a ekonomického vyšetrenia doklad o lekárskej a ekonomickej prehliadke (príloha č. 2 tohto poriadku) v dvoch vyhotoveniach: jedno postúpi lekárskej organizácii, jedno vyhotovenie zostáva v lekárni. poisťovacia organizácia / územný fond povinného zdravotného poistenia.
V súlade s časťou 9 článku 40 spolkového zákona sú výsledky lekárskeho a ekonomického vyšetrenia vypracované príslušným zákonom vo forme ustanovenej Federálnym fondom povinného zdravotného poistenia základom pre žiadosť lekárskej organizácie o opatrenia ustanovené v článku 41 spolkového zákona, podmienky zmluvy o poskytovaní a úhrade lekárskej pomoci v rámci povinného zdravotného poistenia a zoznam dôvodov odmietnutia úhrady za zdravotnú starostlivosť (zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť) (príloha 8 k tomuto poriadku) a môže byť aj podkladom pre posúdenie kvality zdravotnej starostlivosti.
V. Skúška kvality
zdravotná starostlivosť
20. V súlade s 6. časťou článku 40 spolkového zákona je skúmaním kvality lekárskej starostlivosti zisťovanie priestupkov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vrátane hodnotenia správnosti výberu medicínskej techniky, stupňa dosiahnutia plánovaného výsledku a zistenia príčinných súvislostí zistených nedostatkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
21. Skúmanie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva kontrolou súladu poskytovanej zdravotnej starostlivosti poistencovi so zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, postupmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a štandardmi podľa § 21 ods. lekárskej starostlivosti, zavedená klinická prax.
22. Skúmanie kvality zdravotnej starostlivosti vykonáva znalec kvality zdravotnej starostlivosti zaradený do územného registra znalcov kvality zdravotnej starostlivosti (bod 81 XIII. oddielu tohto poriadku) v mene územnej povinnej zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa.
23. Vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva formou:
a) cielené skúmanie kvality lekárskej starostlivosti;
b) plánované vyšetrenie kvality lekárskej starostlivosti.
24. Cielené vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva do jedného mesiaca od poskytnutia poistnej udalosti (zdravotníckeho výkonu) za úhradu, okrem prípadov ustanovených doterajšou právnou úpravou a prípadov uvedených v písmene „e“ odseku 25 tohto oddielu.
25. Cielené skúmanie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva v týchto prípadoch:
a) prijímanie sťažností od poistenca alebo jeho zástupcu na dostupnosť a kvalitu lekárskej starostlivosti v zdravotníckej organizácii;
b) potreba potvrdiť objem a kvalitu lekárskej starostlivosti v prípadoch vybraných počas lekárskej a ekonomickej kontroly a lekárskej a ekonomickej expertízy;
c) úmrtia pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti;
d) nozokomiálna infekcia a komplikácie choroby;
e) primárny prístup k postihnutiu osôb v produktívnom veku a detí;
f) opakovaná odôvodnená liečba toho istého ochorenia: do 30 dní - pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti, do 90 dní - pri opätovnej hospitalizácii;
g) choroby s predĺženou alebo skrátenou dobou liečenia o viac ako 50 percent ustanoveného štandardu zdravotnej starostlivosti alebo priemeru prevažujúceho za všetkých poistencov v sledovanom období s ochorením, pre ktoré neexistuje schválený štandard zdravotnej starostlivosti.
26. Pri cielenom skúmaní kvality zdravotnej starostlivosti v prípadoch vybraných na základe výsledkov cieleného lekárskeho a ekonomického vyšetrenia, všeobecné podmienky vykonanie cieleného skúmania kvality zdravotnej starostlivosti sa môže predĺžiť až na šesť mesiacov odo dňa predloženia faktúry na zaplatenie.
Pri cielenom skúmaní kvality lekárskej starostlivosti v prípadoch opakovanej liečby (hospitalizácie) toho istého ochorenia termíny sa počítajú od okamihu predloženia na úhradu faktúry obsahujúcej informáciu o opakovanom ošetrení (hospitalizácii).
Termíny pre vykonanie cieleného skúmania kvality zdravotnej starostlivosti od predloženia faktúry nie sú obmedzené v prípadoch sťažností poistencov alebo ich zástupcov, úmrtia, nozokomiálnych nákaz a komplikácií chorôb, primárneho postihnutia osôb v produktívnom veku a deti.
27. Uskutočnenie cieleného skúmania kvality zdravotnej starostlivosti v prípade sťažností poistencov alebo ich zástupcov nezávisí od času, ktorý uplynul od poskytnutia zdravotnej starostlivosti, a vykonáva sa v súlade s federálnym zákonom z 2. mája, 2006 N 59-FZ „O postupe pri posudzovaní odvolaní občanov Ruskej federácie“ a ďalšie normatívne právne akty upravujúce prácu s odvolaniami občanov.
28. Počet cielených vyšetrení kvality zdravotnej starostlivosti je určený počtom prípadov, ktoré si vyžadujú jej vykonanie z dôvodov uvedených v tomto poriadku.
29. Vykonáva sa plánované vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti s cieľom posúdiť súlad objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti skupinám poistencov v členení podľa veku, choroby alebo skupiny chorôb. , štádium lekárskej starostlivosti a iné znaky, stavy, stanovené zmluvou na poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.
30. Objem plánovaného vyšetrenia kvality zdravotnej starostlivosti je určený zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia a nie je nižší ako:
v nemocnici - 5% z počtu ukončených prípadov liečby;
v dennom stacionári - 3% z počtu ukončených prípadov liečby;
pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti - 0,5 % z počtu ukončených prípadov liečenia na základe výsledkov lekárskej a ekonomickej kontroly.
31. Plánované vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva v prípadoch zdravotnej starostlivosti poskytovanej v rámci povinného zdravotného poistenia, vybraných:
a) náhodným odberom vzoriek;
b) podľa tematicky homogénneho súboru prípadov.
32. Vykonáva sa plánované preskúmanie kvality lekárskej starostlivosti náhodným odberom vzoriek s cieľom posúdiť povahu, frekvenciu a príčiny porušovania práv poistencov na včasnú zdravotnú starostlivosť v objeme a kvalite ustanovenej územným programom povinnej zdravotnej starostlivosti. zdravotné poistenie vrátane tých, ktoré sú spôsobené nesprávnou implementáciou zdravotníckych technológií, ktoré viedli k zhoršeniu zdravotného stavu poistenca, dodatočnému riziku nepriaznivých následkov na jeho zdraví, neoptimálnym využívaním zdrojov lekárskej organizácie, nespokojnosťou s lekárskou starostlivosťou poistencov.
33. Plánované tematické preskúmanie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva vo vzťahu k určitému súboru prípadov poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, vybraných podľa tematických kritérií v každej zdravotníckej organizácii alebo skupine zdravotníckych organizácií, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť podľa povinné zdravotné poistenie rovnakého druhu alebo za rovnakých podmienok.
Výber tém sa vykonáva na základe ukazovateľov výkonnosti lekárskych organizácií, ich štrukturálnych divízií a špecializovaných oblastí činnosti:
a) nemocničná úmrtnosť, frekvencia pooperačných komplikácií, primárne postihnutie ľudí v produktívnom veku a detí, frekvencia opakovaných hospitalizácií, priemerná dĺžka liečby, náklady na lekárske služby a ďalšie ukazovatele;
b) výsledky internej a rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti.
34. Plánované tematické preskúmanie kvality zdravotnej starostlivosti je zamerané na riešenie nasledovných úloh:
a) zisťovanie, zisťovanie povahy a príčin typických (opakujúcich sa, systematických) chýb v liečebnom a diagnostickom procese;
b) porovnanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti skupinám poistencov v členení podľa veku, pohlavia a iných charakteristík.
35. Plánované vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti sa vykonáva v každej zdravotníckej organizácii poskytujúcej zdravotnú starostlivosť v rámci povinného zdravotného poistenia najmenej raz za kalendárny rok v lehotách určených plánom kontrol (odsek 51 oddielu VII tohto poriadku). ).
36. Vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti možno vykonať v období poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencovi (ďalej len prezenčná prehliadka kvality zdravotnej starostlivosti), a to aj na požiadanie poistenca alebo jeho zástupcu. Hlavným účelom prezenčného vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti je predchádzať a/alebo minimalizovať negatívny dopad na zdravotný stav pacienta defektmi v lekárskej starostlivosti.
Odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti môže s upovedomením na správu zdravotníckej organizácie vykonať obhliadku odborov zdravotníckej organizácie za účelom kontroly podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti, pripraviť podklady pre odborný posudok, a poradiť sa aj s poistencom.
Pri konzultácii je poistenec, ktorý podal žiadosť, informovaný o svojom zdravotnom stave, miere súladu poskytnutej zdravotnej starostlivosti s postupmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a štandardoch zdravotnej starostlivosti, o zmluve o poskytovaní a úhrade liečebných nákladov. starostlivosť v rámci povinného zdravotného poistenia s vysvetlením jeho práv v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie.
37. Znalec kvality zdravotnej starostlivosti, ktorý vykonal skúmanie kvality zdravotnej starostlivosti, vypracúva odborný posudok obsahujúci popis priebehu a výsledkov skúmania kvality zdravotnej starostlivosti, na základe o ktorej sa vyhotovuje akt o preskúmaní kvality lekárskej starostlivosti.
V súlade s časťami 9 a 10 článku 40 spolkového zákona sa výsledky preskúmania kvality lekárskej starostlivosti vypracované príslušným zákonom vo forme stanovenej federálnym fondom povinného zdravotného poistenia (prílohy 5, 6 k tohto poriadku), sú základom pre uplatnenie opatrení uvedených v článku 41 spolkového zákona na lekársku organizáciu, podmienok zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia a zoznamu dôvodov na odmietnutie úhradu za zdravotnú starostlivosť (zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť) (príloha č. 8 tohto poriadku).
Poverené orgány na základe úkonov preverovania kvality zdravotnej starostlivosti prijímajú opatrenia na zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti.
VI. Postup pri implementácii územného fondu
kontrola činnosti povinného zdravotného poistenia
poisťovacie lekárske organizácie
38. Územná povinná zdravotná poisťovňa na základe časti 11 článku 40 spolkového zákona vykonáva kontrolu nad činnosťou organizácií zdravotného poistenia organizovaním kontroly nad objemom, načasovaním, kvalitou a podmienkami poskytovania zdravotnej starostlivosti. , vykonáva lekársku a ekonomickú kontrolu, lekársku a ekonomickú prehliadku, vyšetrenie kvality lekárskej pomoci vrátane
39. Opakovaná lekárska a ekonomická prehliadka alebo vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti (ďalej len previerka) - lekárske a ekonomické vyšetrenie vykonané iným odborným znalcom alebo iným odborníkom na kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, vyšetrenie kvality lekárskej a ekonomickej previerky. zdravotnej starostlivosti za účelom overenia platnosti a spoľahlivosti záverov o skôr prijatých záveroch urobil odborný znalec alebo znalec na kvalitu zdravotnej starostlivosti, ktorý na začiatku vykonal lekárske a ekonomické vyšetrenie alebo vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti.
Opätovné preskúmanie kvality lekárskej starostlivosti môže byť vykonané súbežne alebo následne s prvým rovnakým spôsobom, ale iným odborníkom na kvalitu lekárskej starostlivosti.
40. Úlohy opravnej skúšky sú:
a) overenie platnosti a spoľahlivosti záveru odborného znalca alebo znalca o kvalite zdravotnej starostlivosti, ktorý pôvodne vykonal lekárske a ekonomické vyšetrenie alebo vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti;
b) kontrola činnosti jednotlivých špecialistov-odborníkov / odborníkov na kvalitu lekárskej starostlivosti.
41. Opätovná skúška sa vykonáva v týchto prípadoch:
a) vykonáva územný fond povinného zdravotného poistenia dokladovú kontrolu organizácie povinného zdravotného poistenia organizáciou zdravotného poistenia;
b) zisťovanie porušení v organizácii kontroly poisťovacou lekárskou organizáciou;
c) neopodstatnenosť a/alebo nespoľahlivosť záveru odborníka na kvalitu zdravotnej starostlivosti, ktorý vykonal vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti;
d) prijatie reklamácie od lekárskej organizácie, ktorá nebola vybavená s poisťovacou lekárskou organizáciou (odsek 73 oddielu XI tohto postupu).
42. Územný fond povinného nemocenského poistenia upovedomí zdravotnú poisťovňu a zdravotnú organizáciu o opravnej prehliadke najneskôr 5 pracovných dní pred nástupom do práce.
Na vykonanie opätovného vyšetrenia do územného fondu povinného zdravotného poistenia do 5 pracovných dní od prijatia príslušnej žiadosti musí zdravotná poisťovňa a lekárska organizácia poskytnúť:
poisťovňa lekárska organizácia - kópie úkonov lekárskej a ekonomickej kontroly, lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti potrebnej na opätovné vyšetrenie;
zdravotnícka organizácia - lekárska, účtovná a vykazovacia a iná dokumentácia, ak je to potrebné, výsledky internej a rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti vrátane tých, ktoré vykonáva orgán riadenia zdravotníctva.
43. Počet prípadov podrobených opätovnému preskúmaniu je najmenej 20 % z počtu všetkých preskúmaní za príslušné obdobie.
44. Územný fond povinného zdravotného poistenia zasiela výsledky preskúšania vyhotovené zákonom (príloha č. 7 tohto poriadku) zdravotnej poisťovni a zdravotníckej organizácii najneskôr do 20 pracovných dní po skončení ZP. inšpekcia. Poisťovacia lekárska organizácia a lekárska organizácia sú povinné tieto úkony posúdiť do 20 pracovných dní odo dňa ich prijatia.
45. Ak nedôjde k súhlasu s výsledkami opravnej skúšky, zdravotná poisťovňa a zdravotná organizácia zašlú podpísaný akt s protokolom o nezhodách územnému fondu povinného zdravotného poistenia najneskôr do 10 pracovných dní odo dňa prijatie aktu.
Územný fond povinného nemocenského poistenia do 30 pracovných dní odo dňa doručenia posúdi úkon s protokolom o nezhodách so zapojením zainteresovaných strán.
46. V súlade s časťou 14 článku 38 federálneho zákona, územná povinná zdravotná poisťovňa v prípade porušenia zmluvných záväzkov zo strany poisťovacej lekárskej organizácie, keď sa jej uhrádzajú náklady na lekársku starostlivosť. starostlivosti, znižuje platby o výšku zistených porušení alebo nesplnených zmluvných záväzkov.
Zoznam sankcií za porušenie zmluvných povinností ustanovuje dohoda o finančnom zabezpečení povinného zdravotného poistenia uzatvorená medzi územným fondom povinného zdravotného poistenia a zdravotnou poisťovňou.
V súlade s uvedenou dohodou, v prípade porušenia činností poisťovacej lekárskej organizácie, územná povinná zdravotná poisťovňa používa opatrenia uplatňované na poisťovaciu lekársku organizáciu v súlade s časťou 13 článku 38 federálneho zákona a dohody o finančnej podpore povinného zdravotného poistenia alebo uznáva opatrenia uplatňované zdravotnou poisťovňou voči lekárskej organizácii za neprimerané.
47. Pri zisťovaní priestupkov v organizácii a vykonávaní lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a / alebo kontroly kvality lekárskej starostlivosti zašle Územný fond povinného zdravotného poistenia organizácii zdravotného poistenia žiadosť, ktorá obsahuje informácie o kontrole činnosti organizácie zdravotného poistenia:
a) názov komisie územného fondu povinného zdravotného poistenia;
b) dátum (obdobie) kontroly zdravotnej poisťovne;
c) zloženie komisie územného fondu povinného zdravotného poistenia;
d) regulačné právne akty, ktoré sú základom monitorovania činnosti poisťovacej lekárskej organizácie na organizovanie a vykonávanie kontroly a dôvody na vykonávanie kontroly;
e) skutočnosti o nesprávnom plnení zmluvných záväzkov organizovať a vykonávať kontrolu zo strany zdravotnej poisťovne, čo naznačuje úkony opätovného preskúmania;
f) mieru zodpovednosti poisťovacej lekárskej organizácie za zistené porušenia;
g) žiadosti (kópie aktov o opätovnom preskúmaní atď.).
Žiadosť podpisuje riaditeľ územného fondu povinného zdravotného poistenia.
Vybavenie reklamácie sa vykonáva do 30 pracovných dní odo dňa jej prijatia poisťovacou lekárskou organizáciou, o ktorej je informovaný územný fond povinného zdravotného poistenia.
48. Ak územná povinná zdravotná poisťovňa zistí porušenia, ktoré lekárska zdravotná poisťovňa neuskutočnila pri lekárskej a ekonomickej prehliadke alebo kontrole kvality lekárskej starostlivosti pri opätovnom vyšetrení, stráca zdravotná poisťovňa právo použiť opatrenia uplatňované na lekárska organizácia z dôvodu chyby v lekárskej pomoci a / alebo porušenia pri poskytovaní lekárskej starostlivosti.
49. Zdravotnícka organizácia vracia peňažné prostriedky vo výške určenej opravným úkonom do rozpočtu územného fondu povinného zdravotného poistenia.
50. Územný fond povinného zdravotného poistenia analyzuje žiadosti poistencov, ich zástupcov a ostatných subjektov povinného zdravotného poistenia na základe výsledkov kontroly zdravotnou poisťovňou.
VII. Interakcia subjektov kontroly
51. Územný fond povinného zdravotného poistenia koordinuje súčinnosť subjektov kontroly na území ustanovujúceho subjektu Ruskej federácie, vykonáva organizačnú a metodickú činnosť, ktorá zabezpečuje fungovanie kontroly a ochrany práv poistencov, koordinuje plány činnosti poisťovacích zdravotníckych organizácií z hľadiska organizácie a vykonávania kontroly vrátane plánov inšpekcií poisťovacích zdravotníckych organizácií zdravotníckych organizácií poskytujúcich zdravotnú starostlivosť na základe zmlúv o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.
52. Zdravotnícka organizácia pri výkone lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a preskúmaní kvality zdravotnej starostlivosti poskytuje odborných znalcov a znalcov kvality zdravotnej starostlivosti do 5 pracovných dní po obdržaní príslušnej žiadosti, zdravotnú, účtovnú, vykazovaciu a inú dokumentáciu. , v prípade potreby výsledky internej a rezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti.
53. Zdravotnícka organizácia nie je oprávnená v súlade s 8. časťou článku 40 spolkového zákona brániť odborným odborníkom a odborníkom na kvalitu lekárskej starostlivosti v prístupe k materiálom potrebným na vykonanie lekárskeho a ekonomického vyšetrenia, vyšetrenia zdravotného stavu pacienta. kvality zdravotnej starostlivosti, a je povinný poskytnúť požadované informácie.
54. Zamestnanci zapojení do vykonávania kontroly sú zodpovední za sprístupnenie dôverných informácií s obmedzeným prístupom v súlade s legislatívou Ruskej federácie.
55. Na základe článku 42 spolkového zákona riešenie sporov a konfliktov, ktoré vzniknú pri kontrole medzi lekárskou organizáciou a organizáciou zdravotného poistenia, vykonáva územná poisťovňa povinného zdravotného poistenia.
Komisia informuje zainteresované strany a výkonný orgán subjektu Ruskej federácie v oblasti zdravotníctva o výsledkoch riešenia kontroverzných a konfliktných otázok, o porušeniach v organizácii a výkone kontroly, pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v lekárska organizácia.
VIII. Účtovanie a používanie
výsledky kontroly
56. Správy o výsledkoch vykonanej kontroly poskytujú zdravotné poisťovne územnému fondu povinného zdravotného poistenia.
Poisťovacia lekárska organizácia a územný fond povinného zdravotného poistenia vedú evidenciu kontrolných úkonov.
Evidenčnými dokumentmi môžu byť registre úkonov lekárskej a ekonomickej kontroly (príloha č. 2 tohto poriadku), lekárske a ekonomické vyšetrenie a vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti.
Výsledky kontroly vo forme úkonov sa do 5 pracovných dní odovzdávajú lekárskej organizácii.
Možné viesť elektronická správa dokumentov medzi subjektmi kontroly pomocou digitálneho podpisu.
57. V prípade, že úkon doručuje lekárskej organizácii osobne zástupca poisťovacej zdravotnej organizácie / územného fondu povinného zdravotného poistenia, všetky vyhotovenia úkonu sú označené potvrdením o prevzatí s uvedením dátumu a podpisu príjemcu. Pri odosielaní aktu poštou, špecifikovaný dokument zaslané doporučene (s inventárom) s oznámením.
Akt je možné zaslať lekárskej organizácii v elektronickej forme, ak existujú záruky jeho spoľahlivosti (pravosti), ochrany pred neoprávneným prístupom a skreslením.
58. Vedúci zdravotníckej organizácie alebo jeho náhradník posúdi úkon do 15 pracovných dní odo dňa jeho doručenia.
Ak lekárska organizácia súhlasí s aktom a opatreniami, ktoré sa vzťahujú na zdravotnícku organizáciu, všetky kópie aktov sú podpísané vedúcim lekárskej organizácie, potvrdené pečaťou a jedna kópia je zaslaná zdravotnej poisťovni / teritoriálne povinné fond zdravotného poistenia.
Ak zdravotná organizácia s aktom nesúhlasí, podpísaný akt sa vráti ZP s protokolom o nesúhlase.
59. Územný fond povinného zdravotného poistenia na základe rozboru činnosti subjektov kontroly vypracúva návrhy, ktoré prispejú k zvyšovaniu kvality zdravotnej starostlivosti a efektívnosti využívania zdrojov povinného zdravotného poistenia a informuje výkonný orgán zriaďovateľa. Ruskej federácie v oblasti zdravotníctva a územný orgán Federálna služba o dohľade v oblasti zdravia a sociálneho rozvoja.
60. V súlade s § 31 spolkového zákona nárok alebo žaloba proti osobe, ktorá spôsobila ujmu na zdraví poistenca, o náhradu nákladov na úhradu poskytnutej zdravotnej starostlivosti zdravotnou poisťovňou, sa vykonáva na základe výsledkov preskúmania kvality zdravotnej starostlivosti vypracovaných príslušným zákonom.
IX. Postup pri informovaní poistencov o zistených porušeniach pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
v rámci územného programu povinného zdravotného poistenia
61. V záujme zabezpečenia práv na získanie dostupnej a kvalitnej zdravotnej starostlivosti sú poistenci informovaní zdravotníckymi organizáciami, organizáciami zdravotného poistenia, územnými fondmi povinného zdravotného poistenia o zistených porušeniach pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci územného programu povinného zdravotného poistenia. zdravotné poistenie vrátane výsledkov kontroly.
62. Práca s odvolaniami občanov vo Federálnom fonde povinného zdravotného poistenia, územných fondoch povinného zdravotného poistenia a zdravotných poisťovacích organizáciách sa vykonáva v súlade s federálnym zákonom z 2. mája 2006 N 59-FZ „O postupe pri posudzovaní žiadostí od r. občania Ruskej federácie“ a ďalšie regulačné právne akty upravujúce prácu s odvolaniami občanov.
63. Keď zdravotná poisťovňa alebo územná povinná zdravotná poisťovňa dostane sťažnosť od poistenca alebo jeho zástupcu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti nedostatočnej kvality, výsledky posudzovania sťažnosti na základe výsledkov preskúmania kvality lekárskej starostlivosti sú zasielané na jeho adresu.
64. V poisťovacích lekárskych organizáciách, ktoré organizujú službu zástupcov zdravotníckych poisťovacích organizácií na implementáciu v lekárskych organizáciách podieľajúcich sa na realizácii programov povinného zdravotného poistenia, pracujú na ochrane práv a oprávnených záujmov poistencov, zástupcovia poisťovacích lekárskych organizácií preberajú podieľať sa na príprave a umiestňovaní informačných materiálov o ochrane práv poistencov a výsledkoch kontroly, ako aj poskytovať poistencom, ktorým sa poskytuje zdravotná starostlivosť v zdravotníckych organizáciách, informačné a vysvetľujúce materiály o ich právach.
X. Postup pri uplatňovaní sankcií
lekárskej organizácii za porušenia zistené počas kontroly
65. Na základe článku 41 časti 1 spolkového zákona sa z prostriedkov poskytnutých na úhradu zadržiava suma, ktorá nie je splatná na základe výsledkov lekárskej a ekonomickej kontroly, lekárskeho a ekonomického vyšetrenia, vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti. za zdravotnú starostlivosť poskytovanú zdravotníckymi organizáciami alebo podlieha vráteniu zdravotnej poisťovne v súlade so zmluvou o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, zoznam dôvodov odmietnutia úhrady za zdravotnú starostlivosť alebo zníženia úhrady na lekársku starostlivosť v súlade s týmto postupom.
66. Výsledkom kontroly v zmysle zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia a zoznamu dôvodov odmietnutia úhrady za zdravotnú starostlivosť (zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť) sú:
a) neplatenie alebo zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť formou:
vylúčenie pozície z evidencie účtov, ktorá podlieha úhrade objemov lekárskej starostlivosti;
zníženie súm predložených na úhradu percentom z nákladov na poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa poistná udalosť;
vrátenie súm, ktoré nie sú splatné poisťovacej lekárskej organizácii;
b) zaplatenie pokút lekárskou organizáciou za neposkytnutie, včasné poskytnutie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti nedostatočnej kvality (pri poistnej udalosti, pri ktorej boli zistené nedostatky v lekárskej starostlivosti a/alebo porušenia v poskytovaní zdravotnej starostlivosti).
67. Nezaplatenie alebo zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť a zaplatenie pokút zdravotníckou organizáciou v súlade s písm. b) odseku 66 tohto paragrafu v závislosti od druhu zistených nedostatkov v zdravotnej starostlivosti a/alebo porušení ustanovení lekárskej starostlivosti, možno aplikovať samostatne alebo súčasne.
68. Ak sa zistia porušenia zmluvných povinností vo vzťahu k objemom, termínom, kvalite a podmienkam poskytovania zdravotnej starostlivosti, zdravotná poisťovňa čiastočne alebo úplne neuhrádza náklady zdravotníckej organizácie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, zníženie následných platieb na účty lekárskej organizácie o množstvo zistených nedostatkov v lekárskej starostlivosti a / alebo porušení pri poskytovaní lekárskej starostlivosti alebo vyžaduje vrátenie súm organizácii zdravotného poistenia.
Suma, ktorá nie je splatná na základe výsledkov kontroly, sa zadrží z prostriedkov poskytnutých na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej zdravotníckou organizáciou alebo sa vráti zdravotnej poisťovni v súlade so zmluvou o poskytovaní. a úhradu zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.
69. Za neposkytnutie, včasné poskytnutie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti neadekvátnej kvality podľa zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia platí zdravotnícka organizácia poisťovacej zdravotníckej organizácii pokutu vo výške ustanovenej podľa uvedenej zmluvy av súlade so zoznamom dôvodov odmietnutia (zníženia) úhrady za zdravotnú starostlivosť (príloha č. 8 tohto poriadku).
70. Ak existujú dva alebo viac dôvodov na odmietnutie úhrady za zdravotnú starostlivosť alebo zníženie úhrady za zdravotnú starostlivosť v tom istom prípade lekárskej starostlivosti, jeden – najvýznamnejší dôvod sa vzťahuje na lekársku organizáciu, ktorý má za následok väčšie množstvo neplatenia platba alebo odmietnutie platby. Výška neúplnej úhrady za zdravotné výkony pri jednej poistnej udalosti sa nesčítava.
71. Nezaplatenie alebo neúplné zaplatenie zdravotnej starostlivosti, ako aj zaplatenie pokút zdravotníckou organizáciou za neposkytnutie, včasné poskytnutie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti neadekvátnej kvality nezbavuje lekársku organizáciu povinnosti odškodniť poistenca za ujmu. spôsobené vinou lekárskej organizácie, spôsobom ustanovené zákonom Ruská federácia.
72. Finančné prostriedky prijaté v dôsledku uplatnenia sankcií voči lekárskej organizácii za porušenia zistené počas kontroly sa vynakladajú v súlade s federálnym zákonom.
XI. Príťažlivosť
lekárskej organizácie závery poisťovacej lekárskej organizácie
podľa výsledkov kontroly
73. V súlade s článkom 42 federálneho zákona má lekárska organizácia právo odvolať sa proti uzavretiu zdravotnej poisťovne na základe výsledkov kontroly do 15 pracovných dní odo dňa prijatia potvrdení o zdravotnej poisťovni. organizácie zaslaním žiadosti do územného fondu povinného zdravotného poistenia podľa odporúčaného vzoru (príloha č. 9 tohto poriadku).
Nárok sa podáva písomne a spolu s potrebnými materiálmi sa zasiela územnému fondu povinného zdravotného poistenia. Zdravotnícka organizácia je povinná poskytnúť územnému fondu povinného zdravotného poistenia:
a) zdôvodnenie nároku;
b) zoznam otázok pre každý sporný prípad;
c) materiály internej a rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v zdravotníckej organizácii.
74. Územný fond povinného nemocenského poistenia do 30 pracovných dní odo dňa prijatia reklamácie posúdi doklady prijaté od zdravotníckej organizácie a zorganizuje opakovanú lekársku a ekonomickú kontrolu, lekársku a ekonomickú prehliadku a preverenie kvality zdravotnej starostlivosti. , ktoré sú v súlade s časťou 4 článku 42 federálnych zákonov formalizované rozhodnutím územného fondu.
75. Na zrušenie (zmenu) rozhodnutia o neplatení, neúplnej úhrade za zdravotnú starostlivosť a/alebo o úhrade zdravotného poistenia je podkladom rozhodnutie územného povinného zdravotného poistenia, ktorým bola uznaná správnosť lekárskej organizácie. pokuta zdravotníckou organizáciou za neposkytnutie, neskoré poskytnutie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti neadekvátnej kvality na základe výsledkov primárneho lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a/alebo vyšetrenia kvality zdravotnej starostlivosti.
Zmenu financovania na základe výsledkov posúdenia sporných prípadov vykoná zdravotná poisťovňa najneskôr do 30 pracovných dní (pri konečnom zúčtovaní s lekárskou organizáciou za vykazované obdobie).
76. Ak zdravotnícka organizácia nesúhlasí s rozhodnutím územného fondu, má právo sa proti tomuto rozhodnutiu odvolať na súde.
XII. Organizácia územného fondu povinného zdravotného poistenia kontroly pri vykonávaní osád
za lekársku starostlivosť poskytovanú poistencom mimo územia Ruskej federácie,
na území ktorého bolo uzatvorené povinné zdravotné poistenie
77. Organizácia kontroly povinného zdravotného poistenia zo strany teritoriálneho fondu pri platbách za zdravotnú starostlivosť poskytovanú poistencom mimo zakladajúceho subjektu Ruskej federácie, na území ktorej bolo povinné zdravotné poistenie vydané, sa vykonáva v súlade s oddiely III-V tohto poriadku.
XIII. robotníci,
vykonávanie lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a skúmania kvality lekárskej starostlivosti
78. Lekársku a ekonomickú prehliadku vykonáva v súlade s § 40 oddielu 5 spolkového zákona odborný znalec, ktorý je lekárom s najmenej päťročnou praxou v lekárskom odbore a ktorý absolvoval primeranú odbornú prípravu v odbore znalca. činnosti v oblasti povinného zdravotného poistenia.
79. Hlavnými úlohami odborného znalca sú:
a) sledovanie súladu poskytovanej zdravotnej starostlivosti s podmienkami zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia zisťovaním súladu skutočných podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti, objemu poskytovaných zdravotných výkonov platba so záznamami v primárnej zdravotnej a účtovnej a reportovacej dokumentácii lekárskej organizácie;
b) účasť na organizovaní a vykonávaní kontroly kvality lekárskej starostlivosti a zabezpečovanie záruk práv poistencov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti primeranej kvality.
80. Hlavné funkcie špecializovaného odborníka sú:
a) selektívna kontrola objemu zdravotnej starostlivosti pri poistných udalostiach porovnávaním skutočných údajov o zdravotných výkonoch poskytnutých poistencovi s postupmi poskytovania zdravotnej starostlivosti a štandardmi zdravotnej starostlivosti;
b) výber prípadov na preskúmanie kvality zdravotnej starostlivosti a zdôvodnenie jej potreby, príprava dokumentácie potrebnej na to, aby znalec o kvalite zdravotnej starostlivosti vykonal preskúmanie kvality zdravotnej starostlivosti;
c) príprava použitých materiálov metodický základ na skúmanie kvality zdravotnej starostlivosti (postupy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a štandardy zdravotnej starostlivosti, klinické protokoly, usmernenia a pod.);
d) zovšeobecnenie, rozbor záverov vypracovaných odborníkom o kvalite lekárskej starostlivosti, účasť na príprave úkonu ustanovenej formy alebo príprave úkonu ustanovenej formy;
e) príprava návrhov na podanie pohľadávok alebo žalôb proti lekárskej organizácii o náhradu škody spôsobenej poistencom a sankcie uplatňované voči lekárskej organizácii;
f) oboznámenie vedenia zdravotníckej organizácie s výsledkami lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a preskúmania kvality lekárskej starostlivosti;
g) zovšeobecňovanie a rozbor výsledkov kontroly, príprava návrhov na vykonávanie cielených a tematických lekárskych a ekonomických prehliadok a vyšetrení kvality lekárskej starostlivosti;
h) posúdenie spokojnosti poistencov s organizáciou, podmienkami a kvalitou poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
81. Skúmanie kvality lekárskej starostlivosti podľa § 40 časti 7 spolkového zákona vykonáva odborník na kvalitu lekárskej starostlivosti, ktorým je odborný lekár s vyš. odborné vzdelanie, osvedčenie o akreditácii špecialistu alebo osvedčenie špecialistu, prax v príslušnom zdravotníckom odbore najmenej 10 rokov a vyučený v znaleckej činnosti v odbore povinného nemocenského poistenia, zaradený v územnom registri odborníkov v kvalite zdravotníckeho starostlivosti (odsek 84 tohto oddielu).
Odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti vykonáva vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti vo svojom hlavnom medicínskom odbore určenom diplomom, osvedčením o akreditácii špecialistu alebo osvedčením špecialistu.
Pri preverovaní kvality zdravotnej starostlivosti má odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti právo zostať v anonymite/mlčanlivosti.
82. Hlavnou úlohou odborníka na kvalitu zdravotnej starostlivosti je vykonať previerku kvality zdravotnej starostlivosti za účelom zistenia nedostatkov lekárskej starostlivosti vrátane posúdenia správnosti výberu zdravotníckej organizácie, stupňa dosiahnutej zdravotnej spôsobilosti. plánovaného výsledku, zistenie príčinných súvislostí zistených nedostatkov zdravotnej starostlivosti, vypracovanie odborného posudku a odporúčaní na zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti v povinnom zdravotnom poistení.
Odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti nie je zapojený do skúmania kvality zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení, s ktorým je v pracovnom pomere alebo v inom zmluvnom vzťahu, a je povinný odmietnuť vykonať vyšetrenie kvality zdravotnej starostlivosti. v prípadoch, keď pacientom je (bol) jeho príbuzný alebo pacient, na liečbe ktorého sa podieľal odborník na kvalitu starostlivosti.
83. Odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti pri preverovaní kvality zdravotnej starostlivosti:
a) používa lekárske dokumenty obsahujúce popis liečebného a diagnostického procesu, v prípade potreby vykonáva vyšetrenie pacientov;
b) poskytuje informácie o použitom normatívne dokumenty(postupy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a štandardy zdravotnej starostlivosti, klinické protokoly, usmernenia) na vyžiadanie úradníkov lekárska organizácia, v ktorej sa vykonáva kontrola kvality lekárskej starostlivosti;
c) dodržiavať pravidlá lekárskej etiky a deontológie, zachovávať lekárske tajomstvo a dbať na bezpečnosť prijatých pôžičiek na dočasné použitie lekárske dokumenty a ich včasné vrátenie organizátorovi vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti alebo lekárskej organizácii;
d) prerokúva s ošetrujúcim lekárom a vedením zdravotníckej organizácie predbežné výsledky preskúmanie kvality lekárskej starostlivosti.
84. Územný register odborníkov na kvalitu lekárskej starostlivosti obsahuje informácie o odborníkoch na kvalitu zdravotnej starostlivosti, ktorí vykonávajú kontrolu kvality zdravotnej starostlivosti v rámci kontroly v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie a je súčasťou jednotného registra kvality zdravotnej starostlivosti. odborníkov.
Vedenie územného registra odborníkov na kvalitu lekárskej starostlivosti vykonávajú územné fondy povinného zdravotného poistenia v súlade s § 34 ods. 9 časti 7 spolkového zákona na základe jednotných organizačných, metodických, softvérových a technických zásad.
Za porušenie vo vedení územného registra odborníkov na kvalitu zdravotnej starostlivosti zodpovedá riaditeľ územného fondu povinného zdravotného poistenia.
V súlade s odsekom 11 časti 8 článku 33 spolkového zákona federálny fond povinné zdravotné poistenie jednotný register odborníkov na kvalitu lekárskej starostlivosti, čo je súbor elektronických databáz územných registrov odborníkov na kvalitu zdravotnej starostlivosti.
