Usługi medyczne i ubezpieczenie zdrowotne. Bezpłatna opieka medyczna

Rząd Moskwy
Departament Zdrowia
Fundusz Miasta Moskwy
obowiązkowy ubezpieczenie zdrowotne

W SPRAWIE ZATWIERDZENIA PROCEDURY I WARUNKÓW ŚWIADCZENIA OPIEKI MEDYCZNEJ W RAMACH PROGRAMU MOSCOW CITY CHI

Zgodnie z ustawą Federacja Rosyjska„W sprawie ubezpieczenia zdrowotnego obywateli Federacji Rosyjskiej”, Zasady obowiązkowego ubezpieczenia medycznego ludności miasta Moskwy, Program terytorialny gwarancje państwowe zapewnienie ludności miasta Moskwy bezpłatnej opieki medycznej oraz w celu poprawy organizacji świadczenia opieki medycznej w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego miasta Moskwy, zamawiamy:

1. Zatwierdzić Procedurę i warunki świadczenia opieki medycznej w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego miasta Moskwy (załącznik).
2. Szefowie wydziałów zdrowia okręgów administracyjnych Moskwy, kierownicy placówek medycznych i profilaktycznych powinni zwrócić na ten dokument uwagę podległym instytucjom medycznym i jednostkom strukturalnym do zarządzania i wykonania.
3. Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Miasta Moskwy zapewni, że ludność Moskwy zostanie poinformowana o procedurze i warunkach świadczenia opieki medycznej w ramach Programu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Miasta Moskwy.
4. Uznać za nieważne zarządzenie Moskiewskiego Komitetu Zdrowia i Moskiewskiego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego z dnia 12.07.2002 nr 352/75 „O zatwierdzeniu procedury i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego miasta Moskwy ”.
5. Kontrola nad wykonaniem tego zamówienia zostanie powierzona pierwszemu zastępcy szefa moskiewskiego Wydziału Zdrowia Miasta S.V. Polyakov. i zastępca dyrektora wykonawczego Moskiewskiego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Juriew T.I.

Kierownik moskiewskiego Wydziału Zdrowia Miasta A.P. Selcowski
Dyrektor wykonawczy Moscow City CHI Fund A.V. Reszetnikow

ZAŁĄCZNIK DO ZAMÓWIENIA
Departament Zdrowia miasta Moskwy
i Moscow City CHI Fund
od 14.11.2008 N 931/131

PROCEDURA I WARUNKI ŚWIADCZENIA OPIEKI MEDYCZNEJ
O PROGRAMIE MOSCOW CITY OMS

1. Pomoc medyczna w ramach programu Moscow City Compulsory Medical Insurance (MHI) jest świadczona przez instytucje medyczne działające w systemie MHI w Moskwie obywatelom podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu:

• obywatele ubezpieczeni w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Moskwie;
• obywatele ubezpieczeni w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium innych podmiotów Federacji Rosyjskiej (dalej - „obywatele nierezydenci”);
• pacjenci, którzy z przyczyn obiektywnych nie zostali zidentyfikowani (na polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego) przy udzielaniu im podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazań nagłych, w poliklinice lub szpitalu (dalej - „niezidentyfikowani pacjenci”).

2. Obywatele ubezpieczeni w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Moskwie otrzymują pomoc medyczną po okazaniu obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego (przy pierwszym kontakcie z instytucją medyczną i profilaktyczną oprócz obowiązkowej polisy zdrowotnej konieczne jest okazanie paszportu).

W przypadku braku obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego dla pacjentów (w przypadku kontaktu w nagłych wypadkach), placówki medyczne prowadzą działania mające na celu identyfikację pacjenta w celu identyfikacji ubezpieczyciela lub zaklasyfikowania go (zgodnie z paszportem) jako nierezydentów lub niezidentyfikowanych pacjentów.

Planowana szpitalna opieka medyczna dla obywateli ubezpieczonych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Moskwie jest świadczona w kierunku przychodni, do której są przydzieleni do opieki medycznej.

Pomoc medyczna dla obywateli ubezpieczonych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Moskwie, w resortowych i pozarządowych placówkach medycznych uczestniczących w realizacji programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego miasta Moskwy, jest świadczona z uwzględnieniem wielkości (rodzajów) opieki medycznej planowanej przez i zatwierdzona przez moskiewski Departament Zdrowia Miasta.

3. Obywatele niebędący rezydentami mają zapewnioną rutynową opiekę medyczną w wysokości programu Moscow City MHI w placówkach medycznych Moskiewskiego Wydziału Zdrowia po przedstawieniu terytorialnej polityki MHI i paszportu (w przypadku braku polityki MHI z przyczyn obiektywnych, tylko paszporty , aw przypadku dzieci - paszporty jednego z rodziców lub innego przedstawiciela prawnego).

Zaplanowana szpitalna opieka medyczna dla nierezydentów jest świadczona na podstawie wskazówek wydanych przez moskiewski Departament Zdrowia, wydziały zdrowia okręgów administracyjnych Moskwy (zgodnie z podporządkowaniem instytucji), a także wskazówki wydane przez przychodnie, jeśli nie są one rezydentami obywatele są do nich przywiązani w służbie medycznej.

Przy udzielaniu opieki medycznej dzieciom i kobietom w ciąży - mieszkańcom Federacji Rosyjskiej, którzy posiadają terytorialną obowiązkową polisę ubezpieczenia zdrowotnego i rejestrację w miejscu pobytu w Moskwie, są oni dołączani do placówki medycznej na podstawie pisemnego wniosku skierowanego do naczelny lekarz z późniejszym wpisem do rejestru dołączonej populacji medycznej placówki profilaktycznej (zarządzenie Moskiewskiego Wydziału Zdrowia z 06.06.2007 r. N 254 ​​​​„W sprawie procedury udzielania opieki medycznej dzieciom i kobietom w ciąży - mieszkańcom Federacji Rosyjskiej w placówkach medycznych i profilaktycznych Ministerstwa Zdrowia").

4. Badania diagnostyczne i konsultacje przeprowadzane są zgodnie ze wskazaniami medycznymi i zlecane przez lekarza prowadzącego.

Lekarz prowadzący dokonuje doboru specjalistów do konsultacji oraz dobiera leki, materiały i wyroby medyczne.

W przypadku przekroczenia standardowego obciążenia specjalisty i/lub placówka medyczna objęcie opieką konsultacyjną, diagnostyczną i planową w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego odbywa się według priorytetu.

5. Wykonywanie prawa obywateli ubezpieczonych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Moskwie do wyboru placówki leczniczej i profilaktycznej w moskiewskim systemie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego odbywa się na podstawie pisemnego wniosku skierowanego do głównego lekarza, zgodnie z możliwościami zasobów instytucji: pojemność, obsada personelu medycznego i procedura organizowania usług medycznych dla ludności zgodnie z zasadą okręgu, zatwierdzona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji z dnia 04.08.06 N 584.

Pomoc domową świadczą pracownicy medyczni instytucji znajdujących się na terytorium faktycznego pobytu obywateli.

Skorzystanie z prawa wyboru lekarza przez ubezpieczonego z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, w tym lekarza rodzinnego i lekarza, odbywa się za jego zgodą.

6. Placówki medyczne zapewniają obywatelom bezpłatne i dostępne informacje:

• w sprawie rodzajów usług medycznych świadczonych bezpłatnie w ramach ukierunkowanych programów rozwoju opieki zdrowotnej w stolicy oraz Terytorialnego programu gwarancji państwowych na zapewnienie bezpłatnej opieki medycznej ludności miasta Moskwy, składnik który jest moskiewskim programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• o rodzajach usług medycznych świadczonych przez placówkę medyczną kosztem środków osobistych obywateli lub innych źródeł finansowania w ramach dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego;
• w sprawie możliwości świadczenia przez instytucję medyczną usług na żądanie obywateli za opłatą, po cenach odzwierciedlających pełny koszt usług medycznych i (lub) świadczenia usług za dodatkową opłatą (bez płatności pełny koszt usługi medyczne);
• o warunkach świadczenia i odbioru usług odpłatnych;
• o świadczeniach dla wybrane kategorie obywateli.

7. Organizacja ubezpieczeń medycznych, która wystawiła obowiązkową polisę ubezpieczenia medycznego, rozpatruje wnioski ubezpieczonego w celu zapewnienia i ochrony ich praw do opieki medycznej w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego miasta Moskwy. W przypadku obecności we wniosku ubezpieczonego za obywatel OMS roszczeń do organizacji i (lub) jakości świadczonej opieki medycznej, ubezpieczyciel medyczny jest zobowiązany do zorganizowania badania jakości opieki medycznej w sposób i na zasadach określonych w Rozporządzeniu w sprawie kontroli medycznej i ekonomicznej wielkości i badanie jakości opieki medycznej świadczonej w ramach programu CHI.

W razie potrzeby ubezpieczeniowa organizacja medyczna podejmuje środki w celu zapewnienia określonych rodzajów opieki medycznej ubezpieczonym w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w innych instytucjach medycznych, które są z nią związane stosunkiem umownym.

8. Obywatele ubezpieczeni w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Moskwie, obywatele nierezydenci i niezidentyfikowani pacjenci korzystający z bezpłatnej opieki medycznej mają prawa określone w Podstawach ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia publicznego i Ustawie Federacji Rosyjskiej „O medycynie ubezpieczenie obywateli w Federacji Rosyjskiej”.

W przypadku naruszenia praw pacjent może skontaktować się z:

• bezpośrednio do kierownika lub innego urzędnika placówki medycznej, w której otrzymał pomoc medyczną;
• do departamentu zdrowia odpowiedniego okręgu administracyjnego Moskwy;
• do moskiewskiego Wydziału Zdrowia Miasta;
• ubezpieczeniowej organizacji medycznej, która wystawiła ubezpieczonemu polisę OMI i przejęła obowiązki ochrony jego interesów;
• do Miejskiej Komisji Ekspertów ds. Arbitrażu (GAEK) w przypadku, gdy roszczenia pacjenta zostały już rozpatrzone przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych, a roszczenia ubezpieczonego nie zostały zaspokojone (wnioski o przeniesienie do GAEK przyjmuje Biuro Organizacji CHI Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Miasta Moskwy);
• do sądu.

Notatka.

1. Zgodnie z dekretem rządu moskiewskiego z dnia 04.03.2008 nr 145-PP, Wydział Zdrowia Miasta Moskwy wydaje skierowania na hospitalizację (konsultację), w tym dla osób ubezpieczonych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w mieście Moskwy i na terytorium innych podmioty Federacji Rosyjskiej, w ramach Gwarancji Państwowych Programu Terytorialnego na zapewnienie bezpłatnej opieki medycznej ludności miasta Moskwy, a także obywatelom mieszkającym na terytorium krajów WNP, na koszt Branża „opieka zdrowotna” w ramach istniejących umów (kontraktów) międzyrządowych, które określają procedurę interakcji w zakresie ochrony zdrowia.
2. Zgodnie z dekretem rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 01.09.2005 nr 546 pomoc medyczna w nagłych wypadkach dla cudzoziemców jest świadczona przez instytucje medyczne i profilaktyczne państwowego i miejskiego systemu opieki zdrowotnej w przypadku wystąpienia stanów zagrażających zagrażają ich życiu lub wymagają pilnej interwencji medycznej bezpłatnie (kosztem budżetu)... Po wyzdrowieniu z tych schorzeń cudzoziemcy mogą otrzymać odpłatną rutynową opiekę medyczną. Jeżeli umowa międzynarodowa Federacji Rosyjskiej ustanawia inny tryb świadczenia opieki medycznej dla cudzoziemców, stosuje się przepisy umowy międzynarodowej.

Program obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego został stworzony, aby zapewnić bezpłatną opiekę medyczną obywatelom Federacji Rosyjskiej, aby chronić i zapobiegać ich zdrowiu. W ramach tego programu ubezpieczeni mają prawo do otrzymania określonego zestawu usług medycznych. Co to jest usługa medyczna? Kto ma prawo do świadczenia usług medycznych i jakim aktem normatywnym to prawo reguluje? Jaką pomoc można udzielić w ramach programu CHI? Na te pytania odpowiemy w tym artykule.

Co to jest usługa medyczna?

Zgodnie z art. 2 Prawo federalne Nr 323 z dnia 21 listopada 2011 r. „O podstawach ochrony zdrowia w Federacji Rosyjskiej” usługa medyczna to specyficzna interwencja medyczna lub zespół takich interwencji, które mają na celu diagnostykę i leczenie, rehabilitację medyczną i profilaktykę. Zgodnie z ust. 1 art. 5 tej samej ustawy czynności stanowiące integralną część usług medycznych muszą być wykonywane na podstawie uznania, ochrony i przestrzegania praw obywateli, zgodnie z art. przepisy prawne prawa międzynarodowego i ogólnie uznanych zasad.

Ogólnie rzecz biorąc, usługa medyczna składa się z pewnych akcja medyczna- Opieka medyczna. Obiekt prawa obywatelskie jest usługą medyczną, odpowiednio, ma forma towarowa o określonej wartości i może być przedmiotem kupna i sprzedaży. Cechą szczególną usług medycznych jest ich zawodowa różnorodność, ponadto wykonawcy podlegają wysokim wymaganiom w zakresie kwalifikacji, np. dostęp do praktyki lekarskiej ma tylko lekarz dyplomowany o odpowiedniej specjalizacji.

Kto jest uprawniony do świadczenia usług medycznych w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego?

W ramach gwarancji państwowej na świadczenie bezpłatnej opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej działa program obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, który reguluje ustawa federalna nr 326 z 29.11. 2011 „W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Federacji Rosyjskiej”. W ramach tej ustawy opracowano dwa programy świadczenia usług medycznych: podstawowy i terytorialny. Uczestniczyć w realizacji programu podstawowego i terytorialnego obowiązkowe ubezpieczenie medyczne organizacje medyczne posiadające jakąkolwiek formę własności mają prawo i muszą spełniać określone kryteria. Do uczestnictwa w programie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego uprawnione są organizacje medyczne, które spełniają następujące wymagania:

• Musi być akredytowany i posiadać odpowiednie dokumenty do świadczenia opieki medycznej;
• Zapewnić odpowiednią bazę materiałową i techniczną, kadrową i lekową do świadczenia opieki medycznej o odpowiedniej jakości;
• Posiadać narzędzia techniczne i programowe do prowadzenia spersonalizowanej ewidencji opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu, ochrony danych osobowych i wymiany informacji w zakresie informacji;
• Przestrzegać reżimu sanitarno-epidemiologicznego i medyczno-ochronnego;
• Bądź gotowy do zapewnienia opieki medycznej w obliczu sytuacji kryzysowej;
• Bądź gotowy do przeprowadzenia działań przeciwepidemicznych i składania raportów nadzwyczajnych zgodnie z dokumentami regulacyjnymi federalnego i terytorialnego Departamentu Zdrowia oraz Urzędu Rospotrebnadzor;
• Bądź gotowy do udzielenia pomocy medycznej w nagłych wypadkach;
• Przestrzegać procedury hospitalizacji pacjentów planowych i nagłych zgodnie z wymogami Departamentu Zdrowia;
• Posiadać narzędzia informacyjne (w tym w Internecie) do informowania ubezpieczonego o godzinach pracy placówki medycznej, warunkach i rodzajach świadczonych usług itp.

Wymagania dla organizacji medycznych, które mają prawo do świadczenia usług medycznych w systemie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, reguluje ustawa federalna nr 323 z dnia 21 listopada 2011 r. o ochronie zdrowia w Federacji Rosyjskiej oraz ustawa federalna nr 326 z dnia 29 listopada 2010 r. w sprawie obowiązkowe ubezpieczenie medyczne w Federacji Rosyjskiej. Kontrolę przestrzegania tych wymagań przez organizacje medyczne, niezależnie od formy własności, sprawuje terytorialny Departament Zdrowia i fundusz CHI.

Usługi medyczne świadczone w ramach obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego

Opiekę medyczną w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego realizują zakłady opieki zdrowotnej i licencjonowane przychodnie wpisane do specjalnego rejestru. Przychodnie prywatne, które nie są wpisane do specjalnego rejestru, nie mogą świadczyć bezpłatnych usług w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. W ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego pacjenci mogą otrzymać opiekę medyczną w ramach programów ubezpieczenia podstawowego i terytorialnego. Lista chorób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem medycznym jest zapisana w paragrafie 6 artykułu 35 ustawy federalnej o obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym.

Podstawowy program działa we wszystkich regionach Federacji Rosyjskiej, pacjent ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej, niezależnie od regionu, w którym miało miejsce zdarzenie ubezpieczeniowe. W ramach podstawowego programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego pacjentom zapewnia się:

• Podstawowa opieka medyczna;
• Profilaktyka ciężkie formy choroby;
• Zapewnienie opieki zdrowotnej w domu;
• Ambulans;
• , łącznie z ;

Ponadto program podstawowy zakłada możliwość prowadzenia. Usługi te będą jednak świadczone bezpłatnie wyłącznie na zalecenie i skierowanie lekarza prowadzącego (lub dyżurnego), w przeciwnym razie będą musiały zostać opłacone zgodnie z ceną ustaloną przez placówkę medyczną. Ocena: 2.6 / 5 (3 głosy)

Obywatele rosyjscy mają zagwarantowaną bezpłatną opiekę medyczną przez państwo. Ludziom wręcza się polisę – dokument, który uosabia poparcie system państwowy opieka zdrowotna w przypadku choroby.

Co to naprawdę oznacza? Jakie usługi w klinice są wymagane bez dopłaty, a za które będziesz musiał zapłacić sam? W jakich okolicznościach przeprowadzane jest bezpłatne badanie lekarskie? Przyjrzyjmy się szczegółowo wszystkim pytaniom.

O darmowej medycynie

Artykuł 41 Konstytucji Federacji Rosyjskiej wymienia gwarancje państwowe dla obywateli kraju. W szczególności mówi:

„Każdy ma prawo do opieki zdrowotnej i pomocy medycznej. Pomoc medyczna w państwowych i miejskich zakładach opieki zdrowotnej jest udzielana obywatelom bezpłatnie na koszt odpowiedniego budżetu, składek ubezpieczeniowych i innych wpływów.”

W związku z tym listę bezpłatnych usług medycznych powinien ustalić odpowiedni organy rządowe czyli system opieki zdrowotnej. Dzieje się to na dwóch poziomach:

• federalny;
• regionalny.

Ważny! Fundusz budżetowy na rozwój placówek medycznych powstaje z kilku źródeł. Jednym z nich są wpływy z podatków od obywateli.

Jakie rodzaje usług gwarantuje państwo?

Na mocy obowiązujących przepisów pacjentom gwarantuje się prawo do następujących rodzajów opieki medycznej:

• pogotowie (pogotowie), w tym specjalne;
• leczenie ambulatoryjne, w tym badanie;
• usługi szpitalne:
  • ginekologia, ciąża i poród;
  • z zaostrzeniem dolegliwości, pospolitych i przewlekłych;
  • w przypadku ostrego zatrucia, w przypadku urazu, gdy potrzebna jest intensywna terapia, związana z całodobową obserwacją;
• opieka planowa w warunkach szpitalnych:
  • high-tech, w tym z wykorzystaniem złożonych, unikalnych metod;
  • opieka medyczna dla obywateli z nieuleczalnymi dolegliwościami.

Ważny! Jeśli choroba nie pasuje do jednej z opcji, będziesz musiał zapłacić za usługi medyczne.

Leki wydawane są na koszt budżetu osobom cierpiącym na następujące rodzaje chorób:

• skrócenie żywotności;
• rzadki;
• prowadzące do niepełnosprawności.

Uwaga! Pełna i szczegółowa lista leków jest zatwierdzona dekretem rządowym.

Czy potrzebujesz w tej sprawie? a nasi prawnicy wkrótce się z Tobą skontaktują.

Nowość w prawodawstwie od 2017 r.

Dekret rządowy z dnia 19 grudnia 2016 r. N 1403 zapewnia bardziej szczegółowe dekodowanie bezpłatnych usług medycznych. W szczególności odszyfrowana jest podstawowa opieka zdrowotna. Jest podzielony na podgatunki. Mianowicie główny:

• przedmedyczne (podstawowe);
• ambulans;
• specjalistyczne;
• paliatywny.

Uwaga! W ramach programu do listy świadczeń udzielanych nieodpłatnie włączono paliatywną opiekę medyczną.

Ponadto w treści dokumentu znajduje się lista lekarzy, którzy podlegają obowiązkowi leczenia pacjentów bez pobierania opłat.

Obejmują one:

• ratownicy medyczni;
• położnicy;
• pozostali pracownicy medyczni z wykształceniem średnim specjalistycznym;
• lekarze rodzinni wszystkich profili, w tym lekarze medycyny rodzinnej i pediatrzy;
• lekarzy specjalistów organizacji medycznych zapewniających specjalistyczną, w tym zaawansowaną technologicznie opiekę medyczną.

Uwaga! Dokument zawiera wykaz chorób, które lekarze zobowiązani są leczyć bezpłatnie.

Polityka medyczna

Dokument gwarantujący pomoc pacjentom nazywa się polisą obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (MHI). Niniejszy dokument potwierdza, że ​​okaziciel jest ubezpieczony przez państwo, to znaczy wszyscy wymienieni powyżej specjaliści są zobowiązani do świadczenia mu usług.

Ważny! Nie tylko obywatele Federacji Rosyjskiej mają prawo do wystawienia obowiązkowej polisy ubezpieczeniowej. Wydawany jest (za niewielką opłatą) cudzoziemcom na stałe zamieszkałym w kraju.

Polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego ma następującą treść semantyczną:

• obywatel ma zagwarantowane wsparcie medyczne;
• organizacje medyczne postrzegają go jako identyfikator klienta (dla niego szpital przekaże środki z Funduszu CHI).

Ważny! Opisany dokument wydawany jest wyłącznie przez licencjonowane towarzystwa ubezpieczeniowe. Mogą się zmieniać, ale nie częściej niż raz w roku (do 1 listopada bieżącego okresu).

Jak uzyskać obowiązkową polisę ubezpieczenia zdrowotnego?

Dokument wydawany jest przez odpowiednie firmy działające w ramach ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej. Ich ocena jest regularnie drukowana na oficjalnych stronach internetowych, umożliwiając obywatelom dokonanie wyboru.

Aby wystawić obowiązkową polisę ubezpieczenia zdrowotnego, musisz dostarczyć minimalną liczbę dokumentów.

Mianowicie:

• dla dzieci poniżej 14 roku życia:
  • akt urodzenia;
  • paszport rodzica (opiekuna);
  • SNILS (jeśli występują);
• dla obywateli powyżej 14 roku życia:
  • paszport;
  • SNILS (jeśli są dostępne).

Ważny! Dla obywateli Federacji Rosyjskiej polisa obowiązuje bezterminowo. Tylko cudzoziemcy otrzymują dokument tymczasowy:

• uchodźcy;
• przebywający czasowo w kraju.

Zasady wymiany polisy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego

W niektórych sytuacjach dokument należy zmienić na nowy. Należą do nich:

• przy przeprowadzce do regionu, w którym ubezpieczyciel nie działa;
• czy artykuł jest wypełniony błędami lub nieścisłościami;
• w przypadku utraty lub uszkodzenia dokumentu;
• kiedy stał się bezużyteczny (zniszczony) i nie można rozróżnić tekstu;
• w przypadku zmiany danych osobowych (na przykład małżeństwa);
• w przypadku planowanej aktualizacji próbek ślepych.

Uwaga! Nowa polityka OMC wydawane jest bezpłatnie.

Co obejmuje bezpłatna usługa w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego

Klauzula 6 art. 35 ustawy federalnej nr 326-FZ zawiera pełna lista bezpłatne usługi polisy medycznej świadczone posiadaczom dokumentów. Są one dostarczane w:

• poliklinika;
• Ambulatoryjnej klinice;
• szpital;
• Ambulans.

Pobierz do przeglądania i drukowania:

Na co mogą liczyć posiadacze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego?

W szczególności pacjentowi przysługuje bezpłatna opieka medyczna i leczenie w następujących sytuacjach:

Dentyści, podobnie jak inni specjaliści, są zobowiązani do nieodpłatnej pracy z pacjentami.

Zapewniają następujące rodzaje pomocy:

• leczenie próchnicy, zapalenia miazgi i innych schorzeń (szkliwo, stany zapalne narządu i korzeni zęba, dziąseł, tkanki łącznej);
• interwencja chirurgiczna;
• zwichnięcie szczęk;
• działania zapobiegawcze;
• badania i diagnostyka.

Ważny! Usługi dla dzieci świadczone są nieodpłatnie:

• do korekcji zgryzu;
• wzmocnienie szkliwa;
• leczenie innych zmian niezwiązanych z próchnicą.

Jak zastosować polisę obowiązkowego ubezpieczenia medycznego

W celu zorganizowania leczenia pacjentów przypisuje się ich do kliniki. Wybór placówki medycznej pozostawia się do wyboru klienta.

Definiuje się:

• wygoda zwiedzania;
• lokalizacja (w pobliżu domu);
• inne czynniki.

Ważny! Dozwolona jest zmiana placówki medycznej nie częściej niż raz w roku. Wyjątkiem jest zmiana miejsca zamieszkania.

Jak „przyczepić się” do kliniki

Można to zrobić z pomocą ubezpieczyciela (wybierz instytucję przy otrzymywaniu polisy) lub samodzielnie.

Aby dołączyć do kliniki należy udać się do placówki i tam napisać wniosek. Do papieru dołączone są kopie następujących dokumentów:

• dowody osobiste:
  • paszporty dla obywateli powyżej 14 roku życia;
  • akt urodzenia dziecka poniżej 14 roku życia oraz paszport przedstawiciela ustawowego;
• polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego (wymagany jest również oryginał);
• SNILE.

Ważny! Obywatele zarejestrowani w innym regionie mogą zgodnie z prawem odmówić przyłączenia się do kliniki, jeśli placówka jest przepełniona (przekroczona została maksymalna norma pacjenta).

W przypadku odmowy należy wystąpić z pisemnym wnioskiem. Możesz złożyć skargę na placówkę medyczną do Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej lub Roszdravnadzor.

Wizyta u lekarza

Aby uzyskać pomoc specjalisty, musisz się do niego zarejestrować za pośrednictwem rejestru. Ten dział wydaje kupony na przyjęcie. Warunki i zasady rejestracji, opieki nad pacjentem ustalane są na poziomie regionalnym. Można je znaleźć w tym samym rejestrze.

Dodatkowo ubezpieczyciel musi przekazać te informacje klientom (trzeba zadzwonić pod numer wskazany w polisie).

Na przykład w stolicy obowiązują następujące zasady udzielania pacjentom usług medycznych:

• skierowanie na wizytę wstępną do terapeuty, pediatry – w dniu leczenia;
• bon dla lekarzy specjalistów - do 7 dni roboczych;
• badania laboratoryjne i inne - również do 7 dni (w niektórych przypadkach do 20).

Ważny! Jeżeli poradnia nie jest w stanie zaspokoić potrzeb pacjenta, należy go skierować do najbliższej placówki, w której świadczone są niezbędne usługi w ramach programu CHI.

Ambulans

Z ratownictwa medycznego mogą korzystać wszystkie osoby w kraju (nie jest konieczne posiadanie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego).

Istnieją przepisy regulujące działalność zespołów pogotowia ratunkowego. Są to:

• pogotowie ratunkowe reaguje na wezwania alarmowe w ciągu 20 minut w przypadku zagrożenia życia ludzi:
  • Wypadki;
  • urazy i urazy;
  • zaostrzenie choroby;
  • zatrucie, oparzenia i tak dalej.
• pomoc w nagłych wypadkach dociera w ciągu dwóch godzin, jeśli nie ma zagrożenia życia.

Ważny! Decyzję o tym, który zespół pójdzie na wezwanie podejmuje dyspozytor na podstawie informacji od klienta.

Jak wezwać karetkę?

Istnieje kilka możliwości uzyskania pomocy medycznej w nagłych wypadkach. Są to:

1. Z telefonu stacjonarnego - wybierz 03.
2. Przez połączenie mobilne:
   • 103;

Ważny! Ostatni numer jest uniwersalny - 112. Jest to centrum koordynacyjne dla wszystkich służb ratunkowych: ukrywanie, pożar, pogotowie i inne. Ten numer działa na wszystkich urządzeniach, jeśli jest połączenie w sieci:

• z saldem zerowym;
• bez lub z zablokowaną kartą SIM.

Zasady reagowania karetki pogotowia

Operator usługi określa, czy połączenie jest uzasadnione. Karetka przyjedzie, jeśli:

• pacjent ma objawy ostrej choroby (niezależnie od tego, gdzie się znajduje);
• doszło do katastrofy, katastrofy masowej;
• otrzymano informacje o wypadku: urazy, oparzenia, odmrożenia itp.;
• zakłócenie głównych układów ciała, zagrażające życiu;
• jeśli rozpoczął się poród lub przerwanie ciąży;
• zaburzenie pacjenta neuropsychiatrycznego zagraża życiu innych.

Ważny! Służba odwiedza dzieci poniżej pierwszego roku życia bez podania przyczyny.

Połączenia wywołane przez następujące czynniki są uważane za nieuzasadnione:

• alkoholizm pacjenta;
• bezkrytyczne pogorszenie stanu pacjenta w klinice;
• choroby zębów;
• wykonywanie zabiegów zgodnie z planem leczenia (opatrunki, zastrzyki itp.);
• organizacja obiegu dokumentów (wydawanie zwolnień lekarskich, zaświadczeń, sporządzanie aktów zgonu);
• konieczność przetransportowania pacjenta w inne miejsce (klinika, dom).

Uwaga! Karetka zapewnia jedynie pomoc w nagłych wypadkach. W razie potrzeby może zabrać pacjenta do placówki szpitalnej.

Gdzie składać skargi na lekarzy

W przypadku sytuacji konfliktowych, brutalnego traktowania, niewystarczającego poziomu świadczonych usług, możesz złożyć skargę do lekarza:

• naczelnemu lekarzowi (na piśmie);
• do towarzystwa ubezpieczeniowego (telefonicznie i pisemnie);
• do Ministerstwa Zdrowia (pisemnie, przez Internet);
• Prokuratura (również).

Uwaga! Termin rozpatrzenia reklamacji wynosi 30 dni roboczych. Na podstawie wyników kontroli pacjent jest zobowiązany do przesłania uzasadnionej odpowiedzi na piśmie.

W razie potrzeby lekarz prowadzący może zostać zmieniony na innego specjalistę. W tym celu należy napisać wniosek skierowany do ordynatora szpitala. Jednak zmiana specjalistów może odbywać się nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem przypadków relokacji).

Drodzy Czytelnicy!

Opisujemy typowe rozwiązania zagadnienia prawne ale każdy przypadek jest wyjątkowy i wymaga indywidualnej pomocy prawnej.

W celu szybkiego rozwiązania problemu zalecamy kontakt wykwalifikowani prawnicy naszego serwisu.

Ostatnie zmiany

28 maja 2019 r. weszły w życie nowe zasady obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z którymi przewiduje się wprowadzenie polis na jedną próbkę (w formie papierowej lub elektronicznej) w Rosji. Jednocześnie nie ma potrzeby wymiany wcześniej wystawionej polisy. Ponadto, jeśli technicznie możliwe jest jednoznaczne zidentyfikowanie ubezpieczonego w ujednoliconym rejestrze osób ubezpieczonych, wówczas zamiast obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego można przedstawić paszport (rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 28 lutego , 2019, Nr 108n „W sprawie zatwierdzenia regulaminu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego”).

Nowe Zasady przewidują ściślejszą kontrolę przestrzegania praw ubezpieczonych, a także ścisłą interakcję elektroniczną terytorialnych MHIF, organizacji ubezpieczeniowych i medycznych:

• polikliniki każdego roku do 31 stycznia będą musiały zgłaszać do TFOMS (poprzez jeden portal) liczbę adeptów, liczbę osób pod opieką lekarską, harmonogramy badań zawodowych/profilaktycznych badań lekarskich z rozbiciem kwartalnym/miesięcznym na placówki lecznicze; harmonogramy pracy);
• polikliniki codziennie w dni powszednie do godz. 9 muszą zgłaszać (za pośrednictwem portalu TFOMS) informacje o ubezpieczonych, którzy przeszli badanie lekarskie, a także o osobach poddawanych badaniom lekarskim;
• organizacje medyczne, organizacja ubezpieczeń medycznych (CMO) i TFOMS będą codziennie wymieniać informacje w formularz elektroniczny na portalu TFOMS: szpitale muszą aktualizować dane dotyczące realizacji wolumenu opieki medycznej, wolnych łóżek, przyjętych/odrzuconych pacjentów do godziny 9 rano; polikliniki do godz. 9 aktualizują informacje o skierowaniach wystawionych wczoraj do szpitala; organizacjom medycznym świadczącym specjalistyczną, w tym high-tech, opiekę medyczną, zamieszczane są informacje o pacjentach, którzy otrzymali konsultację telemedyczną, a organizacja opieki zdrowotnej jest zobowiązana do monitorowania realizacji zaleceń otrzymanych od lekarzy NMIC i ma prawo do prowadzenia badanie osobiste w ciągu 2 kolejnych dni roboczych;
• Niezależnie od ww. interakcji, CMO najpóźniej do godziny 10.00 codziennie informuje szpitale o pacjentach skierowanych do takich szpitali dzień wcześniej, a także codziennie najpóźniej do godziny 10.00 informuje organizacje medyczne o liczbie wolnych łóżek w kontekście profili/ oddziałów, o pacjentach, których hospitalizacja nie miała miejsca;
• Na podstawie danych z portalu TFOMS kasa chorych sprawdza w ciągu dnia roboczego, czy pacjenci zostali prawidłowo skierowani do wyspecjalizowanych organizacji medycznych. Jeżeli hospitalizacja była przedwczesna, niezgodna z profilem, organizacja medyczna musi złożyć skargę do naczelnego lekarza naruszającej organizacji medycznej i regionalnego Ministerstwa Zdrowia oraz, w razie potrzeby, podjąć działania i przenieść pacjenta;
• przedstawiciele ubezpieczeniowi systemu ubezpieczeń zdrowotnych otrzymali szeroki zakres obowiązków – praca z reklamacjami obywateli, organizowanie badań jakości opieki medycznej, informowanie i towarzyszenie im w udzielaniu im opieki medycznej, zapraszanie na badania lekarskie, monitorowanie jej przebiegu, tworzenie list „osób do badań lekarskich” i list obywateli, którzy zostali poddani obserwacji lekarskiej;
• pacjenci będą mogli zobaczyć, kiedy i jakie usługi medyczne zostały im udzielone i po jakim koszcie: konto osobiste na portalu usług publicznych lub poprzez TFOMS – poprzez autoryzację w systemie Unified identyfikacji i uwierzytelniania;
• dla pacjentów onkologicznych ubezpieczyciel medyczny zobowiązuje się do stworzenia (na portalu TFOMS) indywidualnej historii zdarzeń ubezpieczeniowych (na podstawie rejestrów-kont) na wszystkich etapach opieki medycznej.

Zaktualizowane Zasady MHI bezpośrednio nakładają na zakład ubezpieczeń zdrowotnych obowiązek przedprocesowej ochrony praw osób ubezpieczonych. Gdy skarżą się na złą jakość opieki medycznej lub pobieranie opłat za świadczenia w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, CMO rejestruje pisemne odwołania, przeprowadza badanie lekarskie i ekonomiczne oraz badanie jakości opieki medycznej.

Nasi eksperci monitorują wszelkie zmiany w przepisach, aby dostarczać Ci rzetelnych informacji.

Zapisz się do naszych aktualizacji!

Zgodnie z ustawą federalną z dnia 29 listopada 2010 r. N 326-FZ „O obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym w Federacji Rosyjskiej” Zamawiam:

1. Zatwierdzić załączoną Procedurę organizowania i monitorowania wielkości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (dalej Procedura).

2. Kierownicy kas terytorialnych obowiązkowego ubezpieczenia medycznego i organizacji ubezpieczeń zdrowotnych stosują załączoną Procedurę przy organizowaniu i monitorowaniu wielkości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Przewodniczący A. Jurin

Procedura organizowania i monitorowania wielkości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

I. Postanowienia ogólne

1. Niniejsza procedura organizowania i monitorowania ilości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (zwana dalej procedurą) została opracowana zgodnie z ustawą federalną nr 326-FZ z dnia 29 listopada , 2010 „O obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym w Federacji Rosyjskiej ”(Ustawodawstwo zebrane Federacji Rosyjskiej, 06.12.2010, N 49, art. 6422) i określa zasady i procedurę organizowania i przeprowadzania przez ubezpieczeniowe organizacje medyczne i obowiązkowe fundusze ubezpieczeń zdrowotnych kontroli wielkości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej przez organizacje lekarskie w wysokości i na warunkach określonych w programie terytorialnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz umowy o świadczenie i odpłatność opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego .

2. Celem niniejszej Procedury jest uregulowanie działań zmierzających do realizacji praw ubezpieczonych do uzyskania bezpłatnej opieki medycznej zgodnie z terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz umową o świadczenie i odpłatność opieki medycznej za obowiązkową opiekę medyczną ubezpieczenia w ilościach, warunkach, odpowiedniej jakości w organizacjach medycznych uczestniczących w realizacji programów obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

II. Cele kontroli ilości, terminów, jakości i warunków świadczenia

opieka medyczna w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

3. Kontrola wielkości, terminów, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (dalej – kontrola) obejmuje środki weryfikujące zgodność opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu z warunkami umowy świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, realizowanego poprzez medyczną kontrolę ekonomiczną, badania lekarskie i ekonomiczne oraz badanie jakości opieki medycznej.

4. Przedmiotem kontroli jest organizacja i świadczenie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Przedmiotem kontroli są terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, organizacje medyczne uprawnione do wykonywania działalności leczniczej i są wpisane do rejestru organizacji medycznych działających w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

5. Cele kontroli:

5.1. zapewnienie bezpłatnej opieki medycznej ubezpieczonemu w wysokości i na warunkach określonych w terytorialnym programie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

5.2. ochrona praw ubezpieczonego do bezpłatnej opieki medycznej w wysokości i na warunkach określonych w terytorialnym programie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, odpowiedniej jakości w organizacjach medycznych uczestniczących w realizacji programów obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, zgodnie z umowami o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

5.3. zapobieganie wadom opieki medycznej wynikających z niedostosowania opieki medycznej do stanu zdrowia ubezpieczonego; nieprzestrzeganie i/lub nieprawidłowa realizacja procedur świadczenia opieki medycznej i/lub standardów opieki medycznej, technologii medycznych poprzez analizę najczęstszych naruszeń na podstawie wyników kontroli i podejmowania działań przez uprawnione organy;

5.4. weryfikacja wypełniania przez zakłady ubezpieczeń zdrowotnych i zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zobowiązań do opłacania i świadczenia bezpłatnej opieki medycznej osobom ubezpieczonym w ramach programów obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych;

5.5. weryfikacja wypełniania przez zakłady ubezpieczeń zdrowotnych obowiązków badania zadowolenia ubezpieczonych z ilości, dostępności i jakości opieki medycznej;

5.6. optymalizacja kosztów opłacenia opieki medycznej w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego oraz ograniczenie ryzyk ubezpieczeniowych w obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.

6. Kontrolę przeprowadza się za pomocą kontroli lekarskiej i ekonomicznej, badania lekarsko-ekonomicznego, badania jakości opieki medycznej.

III. Kontrola medyczna i ekonomiczna

7. Kontrola medyczna i gospodarcza zgodnie z częścią 3 artykułu 40 ustawy federalnej z dnia 29 listopada 2010 r. N 326-FZ „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” (dalej - ustawa federalna) - ustalenie zgodności informacji o wielkości opieki medycznej udzielonej ubezpieczonym na podstawie rejestrów faktur składanych do zapłaty przez organizację medyczną do warunków umów o świadczenie i opłacenie opieki medycznej z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego program terytorialny obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, sposoby płatności za opiekę medyczną oraz taryfy opłat za opiekę medyczną.

8. Kontrolę medyczną i ekonomiczną przeprowadzają specjaliści organizacji ubezpieczeń zdrowotnych i terytorialnych kas obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

9. W trakcie kontroli lekarskiej i ekonomicznej wszystkie przypadki opieki medycznej są monitorowane pod kątem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w celu:

1) sprawdzenie rejestrów kont pod kątem przestrzegania ustalonej procedury wymiany informacji w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

2) oznaczenie osoby ubezpieczonej przez określoną organizację ubezpieczenia zdrowotnego (płatnika);

3) sprawdzenie zgodności świadczonej opieki medycznej:

a) terytorialny program obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

b) warunki umowy o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

c) ważne zezwolenie organizacji medycznej na prowadzenie działalności leczniczej;

4) sprawdzanie zasadności stosowania taryf za usługi medyczne, obliczanie ich kosztów zgodnie z metodologią kalkulacji taryf opłat za opiekę medyczną zatwierdzoną przez uprawniony federalny organ wykonawczy, sposoby opłacania opieki medycznej oraz taryfy opłat za opiekę medyczną opiekę i umowę o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

5) ustalenie, że organizacja medyczna nie przekracza wielkości opieki medycznej ustalonej decyzją komisji do opracowania programu terytorialnego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, płatnej z funduszy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

10. Naruszenia stwierdzone w księgach rachunkowych znajdują odzwierciedlenie w akcie kontroli medycznej i gospodarczej (załącznik nr 1 do niniejszego Procedury) ze wskazaniem wysokości obniżki rachunkowej za każdy wpis do rejestru zawierający informacje o wadach opieki medycznej i/lub naruszeniach w świadczeniu opieki medycznej.

Zgodnie z art. 40 części 9 i 10 ustawy federalnej, podstawą do zastosowania środki przewidziane w art. 41 ustawy federalnej, warunki umowy o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wykaz podstaw odmowy zapłaty za opiekę medyczną (zmniejszenie opłaty za opiekę medyczną) (Załącznik 8 do niniejszego Procedury), a także może być podstawą badania lekarskiego i ekonomicznego; organizacja i badanie jakości opieki medycznej; przeprowadzanie powtórnej kontroli medycznej i ekonomicznej, powtórnej ekspertyzy medycznej i ekonomicznej oraz ekspertyzy jakości opieki medycznej przez terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego lub przez ubezpieczeniową organizację medyczną na wniosek terytorialnego funduszu (z wyjątkiem kontroli przy dokonywaniu płatności za opiekę medyczną udzielane osobom ubezpieczonym poza podmiotem Federacji Rosyjskiej, na terytorium którego została wystawiona obowiązkowa polisa ubezpieczenia zdrowotnego).

IV. Ekspertyza medyczna i ekonomiczna

11. Badanie lekarskie i ekonomiczne zgodnie z częścią 4 art. 40 ustawy federalnej - ustalanie zgodności rzeczywistych warunków opieki medycznej, ilości usług medycznych przedstawionych do zapłaty do ewidencji w podstawowej dokumentacji medycznej oraz rachunkowości i sprawozdawczości dokumenty organizacji medycznej.

12. Badanie lekarskie i ekonomiczne przeprowadza specjalista-ekspert (§ 78 Działu XIII niniejszego Procedury).

13. Ekspertyza medyczna i ekonomiczna wykonywana jest w formie:

a) ukierunkowana wiedza medyczna i ekonomiczna;

b) planowane badania lekarskie i ekonomiczne.

14. Ukierunkowane badanie lekarskie i ekonomiczne przeprowadza się w następujących przypadkach:

a) wizyty wielokrotne z powodu tej samej choroby: w ciągu 30 dni – w przypadku świadczenia opieki ambulatoryjnej, w ciągu 90 dni – w przypadku ponownej hospitalizacji;

b) choroby o wydłużonym lub skróconym okresie leczenia o ponad 50 proc. ustanowiony przez normę opieka medyczna lub średnia dla wszystkich ubezpieczonych w okres sprawozdawczy z chorobą, dla której nie ma zatwierdzonego standardu opieki;

c) przyjmowanie skarg ubezpieczonego lub jego przedstawiciela na dostępność opieki medycznej w placówce medycznej.

15. Na podstawie kontroli lekarskiej i ekonomicznej przeprowadza się planowe badanie lekarsko-ekonomiczne na podstawie faktur przedłożonych do zapłaty w ciągu miesiąca po udzieleniu pomocy medycznej ubezpieczonemu w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, w pozostałych przypadkach może być przeprowadzone w ciągu roku po przedstawieniu faktur do zapłaty.

16. Przy przeprowadzaniu planowego badania lekarskiego i ekonomicznego ocenia się:

a) charakter, częstotliwość i przyczyny naruszeń praw ubezpieczonych do korzystania z opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w wysokości, warunkach, jakości i warunkach określonych umową o świadczenie i wypłatę opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

b) wielkość opieki medycznej świadczonej przez organizację medyczną i jej zgodność z kwotą ustaloną decyzją komisji do opracowania programu terytorialnego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, która ma być opłacona ze środków obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

c) częstotliwość i charakter naruszeń przez organizację medyczną procedury tworzenia rejestrów kont.

17. Objętość kontroli podczas planowego badania lekarskiego i ekonomicznego liczby rachunków przyjmowanych do zapłaty w przypadkach opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jest określona w umowie o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i nie jest mniej niż:

8% - szpitalna opieka medyczna;

8% - opieka medyczna świadczona w oddziale dziennym;

0,8% - opieka ambulatoryjna i poliklinika.

Jeżeli w ciągu miesiąca liczba wad w opiece medycznej i/lub naruszeń w świadczeniu opieki medycznej przekroczy 30 procent liczby przypadków opieki medycznej, dla których przeprowadzono badanie lekarsko-ekonomiczne, w kolejnym miesiącu wielkość czeki z liczby rachunków przyjmowanych do zapłaty w przypadkach świadczenia opieki medycznej należy zwiększyć co najmniej 2-krotnie w stosunku do poprzedniego miesiąca.

18. W odniesieniu do określonego zestawu przypadków opieki medycznej, dobranych według kryteriów tematycznych (np. częstotliwość i rodzaje powikłań pooperacyjnych, czas trwania leczenia, koszt świadczeń medycznych), zaplanowana tematyczna ekspertyza medyczna i ekonomiczna.

19. Na podstawie wyników badania lekarskiego i ekonomicznego biegły biegły sporządza akt badania lekarskiego i ekonomicznego (załącznik nr 2 do niniejszego postępowania) w dwóch egzemplarzach: jeden jest przekazywany do organizacji lekarskiej, jeden egzemplarz pozostaje w organizacja ubezpieczeń zdrowotnych / terytorialny fundusz obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Zgodnie z częścią 9 art. 40 ustawy federalnej wyniki badania lekarskiego i ekonomicznego, sporządzone odpowiednią ustawą w formie ustanowionej przez Federalny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych, są podstawą do złożenia wniosku do organizacji medycznej środki przewidziane w art. 41 ustawy federalnej, warunki umowy o świadczenie i wypłatę pomocy medycznej w obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz wykaz podstaw odmowy zapłaty za opiekę medyczną (zmniejszenie opłaty za opiekę medyczną) ( Załącznikiem nr 8 do niniejszego Procedury), a także może być podstawą badania jakości opieki medycznej.

V. Badanie jakości

opieka medyczna

20. Zgodnie z częścią 6 art. 40 ustawy federalnej badaniem jakości opieki medycznej jest identyfikacja naruszeń w świadczeniu opieki medycznej, w tym ocena prawidłowego wyboru technologii medycznej, stopień osiągnięcia planowanego wyniku i ustalenia związków przyczynowo-skutkowych stwierdzonych wad w świadczeniu opieki medycznej.

21. Badanie jakości opieki medycznej przeprowadza się poprzez sprawdzenie zgodności udzielonej ubezpieczonemu opieki medycznej z umową o świadczenie i wypłatę opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, procedurami udzielania opieki medycznej oraz standardy opieki medycznej, ugruntowana praktyka kliniczna.

22. Badanie jakości opieki medycznej przeprowadza rzeczoznawca jakości opieki medycznej wpisany do terytorialnego rejestru biegłych ds. jakości opieki medycznej (§ 81 Działu XIII niniejszego Procedury) w imieniu terytorialnego fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego lub ubezpieczeniowa organizacja medyczna.

23. Ekspertyza jakości opieki medycznej wykonywana jest w formie:

a) ukierunkowane ekspertyzy jakości opieki medycznej;

b) planowane badanie jakości opieki medycznej.

24. Ukierunkowane badanie jakości opieki medycznej przeprowadza się w ciągu miesiąca po udzieleniu odpłatnego zdarzenia ubezpieczeniowego (usługi medyczne), z wyjątkiem przypadków określonych w obowiązujących przepisach oraz przypadków określonych w lit. „e” ust. 25 niniejszego paragrafu.

25. Ukierunkowane badanie jakości opieki medycznej przeprowadza się w następujących przypadkach:

a) przyjmowanie skarg ubezpieczonego lub jego przedstawiciela na dostępność i jakość opieki medycznej w placówce medycznej;

b) konieczność potwierdzenia wielkości i jakości opieki medycznej w przypadkach wyłonionych podczas kontroli lekarskiej i ekonomicznej oraz badania lekarsko-ekonomicznego;

c) zgony przy świadczeniu opieki medycznej;

d) zakażenie szpitalne i powikłania choroby;

e) pierwotna niepełnosprawność osób w wieku produkcyjnym i dzieci;

f) powtórne uzasadnione leczenie tej samej choroby: w ciągu 30 dni - w przypadku świadczenia opieki ambulatoryjnej, w ciągu 90 dni - w przypadku powtórnej hospitalizacji;

g) choroby o przedłużonym lub skróconym okresie leczenia o więcej niż 50 proc. ustalonego standardu opieki medycznej lub średnią dla wszystkich ubezpieczonych w okresie sprawozdawczym z chorobą, dla której nie ma zatwierdzonego standardu opieki medycznej.

26. Przy przeprowadzaniu celowanego badania jakości opieki medycznej w przypadkach wybranych na podstawie wyników celowanego badania lekarskiego i ekonomicznego, ogólne warunki przeprowadzenie ukierunkowanego badania jakości opieki medycznej może wydłużyć się do sześciu miesięcy od daty wystawienia faktury do zapłaty.

Przeprowadzając ukierunkowane badanie jakości opieki medycznej w przypadkach powtórnego przyjęcia (szpitalizacji) z powodu tej samej choroby terminy naliczane są od momentu zgłoszenia do zapłaty faktury zawierającej informację o ponownym przyjęciu (szpitalizacji).

Termin ukierunkowanych badań jakości opieki medycznej od momentu wystawienia faktury do zapłaty nie jest ograniczony w przypadku skarg osób ubezpieczonych lub ich przedstawicieli, zgonów, zakażeń szpitalnych i powikłań chorobowych, pierwotnej niepełnosprawności osób pracujących wiek i dzieci.

27. Przeprowadzenie ukierunkowanego badania jakości opieki medycznej w przypadku skarg osób ubezpieczonych lub ich przedstawicieli nie zależy od czasu, jaki upłynął od udzielenia opieki medycznej i odbywa się zgodnie z ustawą federalną z maja 2, 2006 N 59-FZ „W sprawie procedury rozpatrywania odwołań obywatelskich Federacji Rosyjskiej” oraz innych normatywnych aktów prawnych regulujących pracę z odwołaniami obywateli.

28. Liczbę ukierunkowanych badań jakości opieki medycznej określa liczba przypadków wymagających ich przeprowadzenia z przyczyn określonych w niniejszym Procedurze.

29. Planowane badanie jakości opieki medycznej jest przeprowadzane w celu oceny zgodności wielkości, terminów, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej grupom ubezpieczonych z podziałem na wiek, chorobę lub grupę schorzeń , etap opieki medycznej i inne oznaki, stany, określone w umowie o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

30. Zakres rutynowego badania jakości opieki medycznej określa umowa o świadczenie i odpłatność opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i wynosi nie mniej niż:

w szpitalu - 5% liczby zakończonych przypadków leczenia;

w oddziale dziennym - 3% liczby zakończonych przypadków leczenia;

w udzielaniu opieki ambulatoryjnej - 0,5% liczby zakończonych przypadków leczenia na podstawie wyników kontroli lekarskiej i ekonomicznej.

31. Rutynowe badanie jakości opieki medycznej przeprowadza się w przypadkach opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, wybranych:

a) przez losowe pobieranie próbek;

b) na jednolitym tematycznie zestawie spraw.

32. Planowane badanie jakości opieki medycznej metodą losowej próby jest przeprowadzane w celu oceny charakteru, częstotliwości i przyczyn naruszeń praw osób ubezpieczonych do terminowego korzystania z opieki medycznej w zakresie i jakości ustalonej przez terytorialnie obowiązkową program ubezpieczeń zdrowotnych, w tym spowodowanych niewłaściwym wdrożeniem technologii medycznych, które doprowadziło do pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego, dodatkowe ryzyko negatywnych skutków dla jego zdrowia, nieoptymalne wydatkowanie zasobów organizacji medycznej, niezadowolenie z opieki medycznej ubezpieczonych.

33. Planowane tematyczne badanie jakości opieki medycznej jest przeprowadzane w odniesieniu do określonego zestawu przypadków opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, wybranych według kryteriów tematycznych w każdej organizacji medycznej lub grupie organizacji medycznych świadczących opiekę medyczną w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. ubezpieczenie zdrowotne jednego rodzaju lub na takich samych warunkach.

Wybór tematów dokonywany jest na podstawie wskaźników efektywności organizacji medycznych, ich podziałów strukturalnych oraz obszarów profilu działalności:

a) śmiertelność szpitalna, częstość powikłań pooperacyjnych, pierwotny stopień niepełnosprawności osób w wieku produkcyjnym i dzieci, częstość ponownej hospitalizacji, średni czas trwania leczenia, koszt świadczeń medycznych i inne wskaźniki;

b) wyniki wewnętrznej i oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej.

34. Planowane tematyczne badanie jakości opieki medycznej ma na celu rozwiązanie następujących zadań:

a) identyfikacja, ustalenie charakteru i przyczyn typowych (powtarzających się, systematycznych) błędów w procesie leczenia i diagnostyki;

b) porównanie jakości opieki medycznej świadczonej grupom ubezpieczonych w podziale na wiek, płeć i inne cechy.

35. Rutynowe badanie jakości opieki medycznej jest przeprowadzane w każdej placówce medycznej świadczącej opiekę medyczną w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, co najmniej raz w roku kalendarzowym w terminach określonych w planie inspekcji (paragraf 51 Sekcji VII niniejszej Procedury).

36. Badanie jakości opieki medycznej może być przeprowadzone w okresie udzielania ubezpieczonemu pomocy medycznej (dalej - badanie jakości opieki medycznej w pełnym wymiarze czasu), w tym na wniosek ubezpieczonego lub jego przedstawiciela. Głównym celem całodobowego badania jakości opieki medycznej jest zapobieganie i/lub minimalizowanie negatywnego wpływu wad opieki medycznej na stan zdrowia pacjenta.

Rzeczoznawca ds. jakości opieki medycznej, za zawiadomieniem administracji organizacji medycznej, może przeprowadzić obejście oddziałów organizacji medycznej w celu kontroli warunków świadczenia opieki medycznej, przygotowania materiałów do ekspertyzy oraz skonsultuj się również z osobą ubezpieczoną.

W trakcie konsultacji wnioskodawca jest informowany o stanie swojego zdrowia, stopniu zgodności udzielonej opieki medycznej z procedurami udzielania opieki medycznej oraz standardami opieki medycznej, umową o świadczenie i odpłatność opieki medycznej o obowiązkowe ubezpieczenie medyczne z wyjaśnieniem jego praw zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej.

37. Biegły jakości opieki medycznej, który przeprowadził badanie jakości opieki medycznej, sporządza ekspertyzę zawierającą opis przebiegu i wyniki badania jakości opieki medycznej, na podstawie którego sporządzono akt badania jakości opieki medycznej.

Zgodnie z art. 40 ust. 9 i 10 ustawy federalnej wyniki badania jakości opieki medycznej, sporządzone na podstawie odpowiedniej ustawy w formie ustanowionej przez Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (Załączniki 5, 6 niniejszej Procedury), stanowią podstawę do zastosowania środków przewidzianych w Artykule do organizacji medycznej.41 Ustawy Federalnej, warunki umowy o świadczenie i opłacenie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz wykaz podstaw do odmowa zapłaty za opiekę medyczną (obniżenie opłaty za opiekę medyczną) (Załącznik 8 do niniejszego Procedury).

Na podstawie aktów badania jakości opieki medycznej uprawnione organy podejmują działania na rzecz poprawy jakości opieki medycznej.

Vi. Tryb realizacji przez fundusz terytorialny

kontrola działalności obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

organizacje ubezpieczeń zdrowotnych

38. Terytorialny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych na podstawie art. 40 część 11 ustawy federalnej sprawuje kontrolę nad działalnością organizacji ubezpieczeń zdrowotnych, organizując kontrolę wielkości, warunków, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej , przeprowadza kontrolę lekarsko-ekonomiczną, badania lekarsko-ekonomiczne, badanie jakości pomocy lekarskiej, w tym powtórne.

39. Powtórne badanie lekarsko-ekonomiczne lub badanie jakości opieki medycznej (zwane dalej badaniem powtórnym) – badanie lekarsko-ekonomiczne przeprowadzane przez innego rzeczoznawcę lub innego rzeczoznawcę jakości opieki medycznej badanie jakości opieki medycznej w celu weryfikacji zasadności i rzetelności wniosków na temat wcześniej przyjętych wniosków dokonywał specjalista-ekspert lub rzeczoznawca ds. jakości opieki medycznej, który wstępnie przeprowadził badanie lekarsko-ekonomiczne lub badanie jakości opieki medycznej.

Powtórne badanie jakości opieki medycznej może być przeprowadzone równolegle lub sekwencyjnie z pierwszym tą samą metodą, ale przez innego eksperta ds. jakości opieki medycznej.

40. Celami ponownego badania są:

a) weryfikację słuszności i rzetelności wniosków biegłego specjalisty lub eksperta ds. jakości opieki medycznej, który przede wszystkim przeprowadził badanie lekarskie i ekonomiczne lub badanie jakości opieki medycznej;

b) kontrola działalności poszczególnych biegłych/ biegłych w zakresie jakości opieki medycznej.

41. Ponowne badanie przeprowadza się w następujących przypadkach:

a) terytorialna kasa obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych przeprowadza kontrolę dokumentów organizacji obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego przez ubezpieczeniową organizację lekarską;

b) wykrywanie naruszeń w organizacji kontroli przez organizację ubezpieczenia medycznego;

c) bezzasadność i/lub nierzetelność wniosków biegłego o jakości opieki medycznej, który przeprowadził badanie jakości opieki medycznej;

d) otrzymanie roszczenia od organizacji medycznej, które nie zostało rozliczone z ubezpieczeniową organizacją medyczną (punkt 73 Sekcji XI niniejszej Procedury).

42. Terytorialna kasa obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego powiadamia zakład ubezpieczeń zdrowotnych i zakład medyczny o ponownym badaniu nie później niż 5 dni roboczych przed rozpoczęciem pracy.

Aby przeprowadzić ponowne badanie do terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, w ciągu 5 dni roboczych od otrzymania odpowiedniego wniosku, ubezpieczeniowa organizacja medyczna i organizacja medyczna muszą dostarczyć:

organizacja ubezpieczeń medycznych - kopie aktów kontroli medyczno-ekonomicznej, badania medyczno-ekonomicznego oraz badania jakości opieki medycznej niezbędne do ponownego badania;

organizacja medyczna – medyczna, księgowa i sprawozdawcza oraz inna dokumentacja, w razie potrzeby, wyniki wewnętrznej i oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej, w tym prowadzonej przez organ zarządzający ochroną zdrowia.

43. Liczba spraw podlegających ponownemu rozpatrzeniu wynosi co najmniej 20% liczby wszystkich egzaminów za odpowiedni okres.

44. Terytorialna kasa obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych przesyła wyniki powtórnego badania sporządzone w ustawie (załącznik nr 7 do niniejszego postępowania) ubezpieczeniowej organizacji lekarskiej i organizacji medycznej nie później niż 20 dni roboczych po zakończeniu kontroli . Ubezpieczeniowa organizacja medyczna oraz organizacja medyczna mają obowiązek rozpatrzenia tych czynności w terminie 20 dni roboczych od dnia ich otrzymania.

45. Ubezpieczeniowa organizacja medyczna oraz organizacja medyczna, w przypadku braku zgody z wynikami ponownego badania, przesyłają podpisany akt z protokołem niezgodności do terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie później niż 10 dni roboczych od dnia data otrzymania aktu.

Terytorialna kasa obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 30 dni roboczych od dnia otrzymania, rozpatruje akt wraz z protokołem nieporozumień z udziałem zainteresowanych stron.

46. ​​​​Zgodnie z częścią 14 art. 38 ustawy federalnej terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, w przypadku naruszenia zobowiązań umownych przez ubezpieczeniową organizację medyczną, przy zwrocie kosztów opieki medycznej, zmniejsza płatności przez ilość stwierdzonych naruszeń lub niespełnionych zobowiązań umownych.

Lista sankcji za naruszenie zobowiązań umownych jest ustalana w umowie o dofinansowanie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, zawartej między terytorialnym funduszem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego a ubezpieczeniową organizacją medyczną.

Zgodnie z niniejszą umową, w przypadku naruszeń w działalności ubezpieczeniowej organizacji medycznej, terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego stosuje środki stosowane do organizacji ubezpieczenia medycznego zgodnie z częścią 13 art. 38 ustawy federalnej i umowy w sprawie finansowego wsparcia obowiązkowego ubezpieczenia medycznego lub uznaje te, które organizacja ubezpieczenia medycznego zastosowała do organizacji medycznej, środki są nieuzasadnione.

47. Terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, po wykryciu naruszeń w organizacji i przeprowadzeniu badania lekarskiego i ekonomicznego i / lub badania jakości opieki medycznej, wysyła roszczenie do ubezpieczeniowej organizacji medycznej, która zawiera informacje o kontroli nad działalnością ubezpieczeniowej organizacji medycznej:

a) nazwę komisji terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

b) datę (okres) kontroli instytucji ubezpieczenia zdrowotnego;

c) skład komisji terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

d) regulacyjnych aktów prawnych, będących podstawą monitorowania działalności ubezpieczeniowej organizacji medycznej w zakresie organizowania i przeprowadzania kontroli oraz powodów przeprowadzania kontroli;

e) fakty nienależytego wykonania przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych zobowiązań umownych do zorganizowania i przeprowadzenia kontroli, ze wskazaniem aktów ponownego badania;

f) miarę odpowiedzialności instytucji ubezpieczenia medycznego za stwierdzone naruszenia;

g) załączniki (kopie aktów ponownego rozpatrzenia sprawy itp.).

Wniosek podpisuje dyrektor terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Egzekucja roszczenia odbywa się w ciągu 30 dni roboczych od dnia jego otrzymania przez ubezpieczeniową organizację medyczną, o której informuje terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

48. Jeżeli terytorialna kasa obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych ujawni podczas ponownego badania naruszeń pominiętych przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych podczas badania lekarskiego i ekonomicznego lub badania jakości opieki medycznej, zakład ubezpieczeń zdrowotnych traci prawo do zastosowania środków zgłoszony do organizacji medycznej z powodu niewykrytej w odpowiednim czasie wady medycznej, pomocy i/lub zakłócenia w świadczeniu opieki medycznej.

49. Organizacja medyczna zwraca środki w wysokości określonej zaświadczeniem o ponownym badaniu do budżetu terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

50. Terytorialny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego rozpatruje wnioski ubezpieczonych, ich przedstawicieli oraz innych podmiotów objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie wyników kontroli przeprowadzonej przez ubezpieczeniową organizację lekarską.

VII. Interakcja podmiotów kontroli

51. Terytorialny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Medycznych koordynuje współdziałanie podmiotów kontroli na terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej, prowadzi prace organizacyjne i metodyczne w celu zapewnienia funkcjonowania kontroli i ochrony praw osób ubezpieczonych, koordynuje działania plany działalności ubezpieczycieli medycznych w zakresie organizowania i przeprowadzania kontroli, w tym plany kontroli przez ubezpieczycieli medycznych instytucji medycznych udzielających opieki medycznej na podstawie umów o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

52. Przy przeprowadzaniu badania lekarskiego i ekonomicznego oraz badania jakości opieki medycznej organizacja medyczna udostępnia specjalistów-ekspertów i rzeczoznawców jakości opieki medycznej w ciągu 5 dni roboczych od otrzymania wniosku, dokumentację medyczną, księgową i sprawozdawczą oraz inną dokumentację , w razie potrzeby, wyniki wewnętrznej i oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej.

53. Zgodnie z częścią 8 artykułu 40 ustawy federalnej organizacja medyczna nie ma prawa uniemożliwiać specjalistom i ekspertom jakości opieki medycznej dostępu do materiałów niezbędnych do przeprowadzenia badania lekarskiego i ekonomicznego, badania jakości opieki medycznej i jest zobowiązany do udzielenia wymaganych informacji.

54. Pracownicy uczestniczący w sprawowaniu kontroli są odpowiedzialni za ujawnienie informacji poufnych o ograniczonym dostępie zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej.

55. Na podstawie art. 42 ustawy federalnej rozstrzyganie kontrowersyjnych i konfliktowych kwestii powstałych w toku kontroli między organizacją medyczną a ubezpieczeniową organizacją medyczną jest dokonywane przez terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Komisja informuje zainteresowane strony i organ wykonawczy podmiotu Federacji Rosyjskiej w dziedzinie ochrony zdrowia o wynikach rozwiązywania kwestii spornych i konfliktowych, o naruszeniach w organizacji i prowadzeniu kontroli, w świadczeniu opieki medycznej w organizacja medyczna.

VIII. Rachunkowość i użytkowanie

wyniki kontroli

56. Sprawozdania z wyników przeprowadzonej kontroli towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych przekazują do terytorialnej kasy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Organizacja ubezpieczeń zdrowotnych i terytorialna kasa obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych prowadzą ewidencję czynności kontrolnych.

Dokumentami księgowymi mogą być rejestry czynności kontroli medycznej i gospodarczej (załącznik nr 2 do niniejszego Procedury), badania lekarskie i ekonomiczne oraz badanie jakości opieki medycznej.

Wyniki kontroli w formie aktów przekazywane są organizacji medycznej w ciągu 5 dni roboczych.

Możliwa konserwacja elektroniczne zarządzanie dokumentami pomiędzy podmiotami kontroli za pomocą elektronicznego podpisu cyfrowego.

57. W przypadku doręczenia aktu placówce medycznej osobiście przez przedstawiciela ubezpieczeniowej organizacji medycznej / terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, na wszystkich egzemplarzach aktu umieszcza się pokwitowanie z datą i podpisem odbiorca. Wysyłając akt pocztą, określony dokument wysłane listem poleconym (z inwentarzem) z powiadomieniem.

Akt może być przesłany do organizacji medycznej w formie elektronicznej, jeżeli istnieją gwarancje jej rzetelności (autentyczności), ochrony przed nieuprawnionym dostępem i zniekształceniem.

58. Kierownik organizacji medycznej lub osoba go zastępująca rozpatruje czyn w terminie 15 dni roboczych od dnia jego otrzymania.

Jeżeli organizacja medyczna zgadza się z ustawą i środkami zastosowanymi do organizacji medycznej, wszystkie kopie aktów podpisuje kierownik organizacji medycznej, pieczętuje, a jeden egzemplarz jest przesyłany do organizacji ubezpieczeń zdrowotnych / terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego .

Jeżeli organizacja medyczna nie zgadza się z ustawą, podpisana ustawa jest zwracana do instytucji ubezpieczenia medycznego wraz z protokołem niezgodności.

59. Terytorialny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych, na podstawie analizy działalności podmiotów kontrolowanych, opracowuje propozycje, które przyczyniają się do poprawy jakości opieki medycznej i efektywności wykorzystania środków obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz informuje organ wykonawczy podmiotu Federacji Rosyjskiej w zakresie ochrony zdrowia i organu terytorialnego” Służba Federalna o nadzorze w zakresie ochrony zdrowia i rozwoju społecznego.

60. Zgodnie z art. 31 ustawy federalnej podstawą roszczenia lub roszczenia wobec osoby, która wyrządziła uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, w celu zwrotu kosztów opieki medycznej świadczonej przez ubezpieczeniową organizację medyczną o wynikach badania jakości opieki medycznej, sporządzonego odpowiednią ustawą.

IX. Tryb informowania ubezpieczonych o ujawnionych naruszeniach w świadczeniu opieki medycznej

według terytorialnego programu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

61. W celu zapewnienia prawa do uzyskania niedrogiej i wysokiej jakości opieki medycznej osoby ubezpieczone są informowane przez organizacje medyczne, organizacje ubezpieczeń zdrowotnych, terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego o naruszeniach stwierdzonych w świadczeniu opieki medycznej w ramach terytorialnego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego program, w tym wyniki kontroli.

62. Praca z odwołaniami obywateli w Federalnym Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego, terytorialnych funduszach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego i organizacjach ubezpieczeń zdrowotnych odbywa się zgodnie z ustawą federalną z dnia 2 maja 2006 r. N 59-FZ „W sprawie procedury rozpatrywania odwołań Obywatele Federacji Rosyjskiej” i inne regulacyjne akty prawne regulujące pracę z odwołaniami obywateli.

63. W przypadku wpłynięcia przez ubezpieczeniową organizację lekarską lub terytorialną kasę obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych skargę ubezpieczonego lub jego pełnomocnika na świadczenie opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości, wyniki rozpatrzenia skargi na podstawie badania jakość opieki medycznej są mu przesyłane.

64. W towarzystwach ubezpieczeń zdrowotnych organizujących usługi przedstawicieli towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych w celu realizacji w organizacjach medycznych uczestniczących w realizacji programów obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, pracach na rzecz ochrony praw i słusznych interesów osób ubezpieczonych, biorą udział przedstawiciele towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych w przygotowywaniu i umieszczaniu materiałów informacyjnych dotyczących ochrony praw ubezpieczonych oraz wyników kontroli, a także dostarczania ubezpieczonym korzystającym z pomocy medycznej w organizacjach medycznych materiałów informacyjnych i objaśniających ich prawa.

X. Procedura stosowania sankcji

do organizacji medycznej za naruszenia stwierdzone podczas kontroli

65. Na podstawie art. 41 część 1 ustawy federalnej kwota niewypłacalna na podstawie wyników kontroli medyczno-ekonomicznej, badania medyczno-ekonomicznego, badania jakości opieki medycznej jest potrącana z kwoty przekazanych środków o zapłatę za opiekę medyczną świadczonej przez organizacje medyczne lub podlega zwrotowi do ubezpieczeniowej organizacji medycznej zgodnie z umową o świadczenie i opłacenie opieki medycznej z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, wykaz podstaw odmowy zapłaty za opiekę medyczną lub zmniejszenie opłaty za opiekę medyczną zgodnie z niniejszą Procedurą.

66. Skutkiem kontroli zgodnie z umową o świadczenie i opłacanie opieki medycznej dla obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wykazem podstaw odmowy zapłaty za opiekę medyczną (obniżenie opłaty za opiekę medyczną) są:

a) nieuiszczenia lub obniżenia opłaty za opiekę medyczną w postaci:

wykreślenie pozycji z ewidencji rozrachunków należnych za wielkość opieki medycznej;

zmniejszenie kwot przedstawionych do zapłaty jako procent kosztów świadczonej opieki medycznej zdarzenie ubezpieczeniowe;

zwrot niezapłaconych kwot ubezpieczeniowej organizacji medycznej;

b) zapłata przez organizację medyczną kar pieniężnych za niewykonanie, nieterminowe udzielenie lub udzielenie opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości (za zdarzenie ubezpieczeniowe, w którym stwierdzono braki w opiece medycznej i/lub uchybienia w świadczeniu opieki medycznej).

67. Nieuiszczenie lub obniżenie opłaty za opiekę medyczną i zapłata kar pieniężnych przez organizację medyczną zgodnie z lit. b) paragrafu 66 niniejszego paragrafu, w zależności od rodzaju stwierdzonych wad opieki medycznej i/lub naruszeń w przepisie opieki medycznej, mogą być stosowane oddzielnie lub jednocześnie.

68. W przypadku naruszenia zobowiązań umownych w odniesieniu do wielkości, terminu, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej, ubezpieczeniowa organizacja medyczna nie zwraca częściowo lub w całości kosztów organizacji medycznej za świadczenie opieki medycznej , zmniejszając kolejne wpłaty na rachunkach organizacji medycznej o kwotę stwierdzonych wad w opiece medycznej i/lub nieprawidłowości w świadczeniu opieki medycznej lub wymaga zwrotu kwot ubezpieczeniowej organizacji medycznej.

Kwota, która nie jest należna na podstawie wyników kontroli jest potrącana z kwoty środków przewidzianych na opłacenie opieki medycznej świadczonej przez organizację medyczną lub podlega zwrotowi do ubezpieczeniowej organizacji medycznej zgodnie z umową o świadczenie oraz opłacenie opieki medycznej za obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne.

69. Za niewykonanie, nieterminowe udzielenie lub świadczenie opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości w ramach umowy o świadczenie i opłacenie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, organizacja medyczna zapłaci zakładowi ubezpieczeń zdrowotnych grzywnę w wysokości ustalonej na podstawie umowy i zgodnie z wykazem podstaw odmowy (obniżki) zapłaty za opiekę medyczną (Załącznik nr 8 do niniejszego Procedury).

70. W przypadku wystąpienia dwóch lub więcej podstaw do odmowy zapłaty za opiekę medyczną lub obniżenia opłaty za opiekę medyczną w tym samym przypadku opieki medycznej, jedna jest wnoszona do organizacji medycznej – podstawa najistotniejsza polegająca na większej ilości nie- płatność lub odmowa zapłaty. Nie dokonuje się sumowania kwoty niepełnej opłaty za świadczenia medyczne za jedno zdarzenie ubezpieczeniowe.

71. Nieopłacenie lub niepełna opłacenie opieki medycznej, a także zapłata przez organizację medyczną grzywien za niewykonanie, nieterminowe świadczenie lub udzielenie opieki medycznej nieodpowiedniej jakości nie zwalnia organizacji medycznej z refundacji ubezpieczonemu szkody spowodowane z winy organizacji medycznej, zgodnie z procedurą ustanowiony przez prawo Federacja Rosyjska.

72. Środki otrzymane w wyniku nałożenia sankcji na organizację medyczną za naruszenia stwierdzone podczas kontroli są wydawane zgodnie z ustawą federalną.

XI. Odwołanie

organizacja medyczna zawarcie ubezpieczeniowej organizacji medycznej

na podstawie wyników kontroli

73. Zgodnie z art. 42 ustawy federalnej organizacja medyczna ma prawo odwołać się od zawarcia ubezpieczeniowej organizacji medycznej na podstawie wyników kontroli w ciągu 15 dni roboczych od daty otrzymania aktów ubezpieczeniowej organizacji medycznej wysyłając roszczenie do terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego według zalecanego wzoru (załącznik nr 9 do niniejszego zarządzenia).

Roszczenie składa się w formie pisemnej i przesyła wraz z niezbędnymi materiałami do terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Organizacja medyczna jest zobowiązana przekazać do terytorialnej kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego:

a) uzasadnienie roszczenia;

b) listę pytań do każdej spornej sprawy;

c) materiały wewnętrznej i oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej w organizacji medycznej.

74. Terytorialny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Zdrowotnych, w terminie 30 dni roboczych od dnia otrzymania roszczenia, rozpatruje dokumenty otrzymane od organizacji lekarskiej i organizuje powtórną kontrolę medyczną i ekonomiczną, badania lekarsko-ekonomiczne oraz badanie jakości lekarskiej opieki, które zgodnie z częścią 4 artykułu 42 federalnego prawa są sformalizowane decyzją funduszu terytorialnego.

75. Decyzja terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, uznająca prawidłowość organizacji medycznej, jest podstawą do unieważnienia (zmiany) decyzji o nieopłacaniu, niepełnej opłaceniu opieki medycznej i/lub opłacie przez organizację lekarską grzywna za niedostarczenie, nieterminowe udzielenie lub udzielenie opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości na podstawie wyników pierwotnego badania lekarskiego i ekonomicznego i/lub badania jakości opieki medycznej.

Zmiany w finansowaniu na podstawie wyników rozpatrzenia spraw spornych dokonywane są przez ubezpieczeniową organizację medyczną nie później niż 30 dni roboczych (w okresie ostatecznego rozliczenia z organizacją medyczną za okres sprawozdawczy).

76. Jeżeli organizacja medyczna nie zgadza się z decyzją funduszu terytorialnego, ma prawo odwołać się od tej decyzji w sądzie.

XII. Organizacja przez terytorialny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego kontroli realizacji rozliczeń

o pomoc medyczną udzielaną ubezpieczonym poza podmiotem Federacji Rosyjskiej,

na terytorium którego została wystawiona polisa obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

77. Organizacja kontroli przez fundusz terytorialny obowiązkowego ubezpieczenia medycznego przy dokonywaniu płatności za opiekę medyczną świadczoną osobom ubezpieczonym poza podmiotem Federacji Rosyjskiej, na terytorium którego została wydana polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, odbywa się w Zgodnie z Sekcje III-V niniejszej procedury.

XIII. Pracownicy,

przeprowadzanie badań lekarskich i ekonomicznych oraz badanie jakości opieki medycznej

78. Zgodnie z częścią 5 art. 40 ustawy federalnej ekspertyzę medyczną i ekonomiczną przeprowadza ekspert, który jest lekarzem z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w specjalności medycznej i przeszedł odpowiednie szkolenie w zakresie czynności eksperckich w zakresie zakres obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

79. Do głównych zadań specjalisty-eksperta należą:

a) monitorowanie zgodności świadczonej opieki medycznej z warunkami umowy o świadczenie i opłacanie opieki medycznej z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego poprzez ustalenie zgodności rzeczywistych warunków udzielania opieki medycznej, wielkości udzielonych świadczeń medycznych wpłata do ewidencji w podstawowej dokumentacji medycznej i księgowej organizacji medycznej;

b) udział w organizowaniu i przeprowadzaniu badania jakości opieki medycznej oraz zapewnianiu gwarancji praw ubezpieczonych do opieki medycznej odpowiedniej jakości.

80. Główne funkcje specjalisty-eksperta to:

a) selektywna kontrola wielkości opieki medycznej nad zdarzeniami ubezpieczeniowymi poprzez porównanie rzeczywistych danych o udzielonych ubezpieczonemu usługom medycznym z procedurami udzielania opieki medycznej i standardami opieki medycznej;

b) wybór spraw do badania jakości opieki medycznej i uzasadnienie potrzeby jej realizacji, przygotowanie dokumentacji niezbędnej ekspertowi jakości opieki medycznej do przeprowadzenia badania jakości opieki medycznej;

c) przygotowanie materiałów do bazy metodologicznej stosowanej do badania jakości opieki medycznej (procedury udzielania opieki medycznej i standardy opieki medycznej, protokoły kliniczne, wytyczne i inne);

d) uogólnienie, analiza wniosków sporządzonych przez eksperta w zakresie jakości opieki medycznej, udział w sporządzeniu aktu o ustalonej formie lub sporządzenie aktu o ustalonej formie;

e) przygotowywanie wniosków o wniesienie roszczeń lub roszczeń przeciwko organizacji lekarskiej o naprawienie szkody wyrządzonej ubezpieczonym oraz sankcji nałożonych na organizację lekarską;

f) zapoznanie kierownictwa organizacji medycznej z wynikami badania lekarskiego i ekonomicznego oraz badania jakości opieki medycznej;

g) uogólnianie i analiza wyników kontroli, przygotowywanie propozycji realizacji celowych i tematycznych badań medyczno-ekonomicznych oraz badań jakości opieki medycznej;

h) ocena zadowolenia ubezpieczonych z organizacji, warunków i jakości świadczonej opieki medycznej.

81. Badanie jakości opieki medycznej zgodnie z częścią 7 art. 40 ustawy federalnej przeprowadza ekspert jakości opieki medycznej, który jest lekarzem specjalistą o wyższym profesjonalna edukacja, świadectwo akredytacji specjalisty lub świadectwo specjalisty, staż pracy w odpowiedniej specjalności lekarskiej co najmniej 10 lat oraz przeszkolenie w czynnościach eksperckich w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, wpisane do terytorialnego rejestru biegłych do spraw jakości opieki medycznej (paragraf 84 niniejszego paragrafu).

Ekspert ds. jakości opieki medycznej przeprowadza badanie jakości opieki medycznej w swojej głównej specjalności medycznej, określonej dyplomem, certyfikatem akredytacji specjalisty lub certyfikatem specjalisty.

Podczas przeprowadzania badania jakości opieki medycznej ekspert jakości opieki medycznej ma prawo do zachowania anonimowości/tajemnicy.

82. Głównym zadaniem eksperta jakości opieki medycznej jest przeprowadzenie badania jakości opieki medycznej w celu wykrycia wad opieki medycznej, w tym ocena prawidłowości wyboru organizacji medycznej, stopnia osiągnięcia planowanego wyniku, ustalenie związku przyczynowo-skutkowego stwierdzonych wad w opiece medycznej, sporządzenie ekspertyzy i zaleceń poprawy jakości opieki medycznej w obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Ekspert ds. jakości opieki medycznej nie jest zaangażowany w badanie jakości opieki medycznej w organizacji medycznej, z którą ma stosunek pracy lub inny stosunek umowny i jest zobowiązany do odmowy przeprowadzenia badania jakości opieki medycznej w przypadkach, gdy pacjent jest (był) jego krewnym lub pacjentem, w leczeniu których był zaangażowany ekspert ds. wysokiej jakości opieki.

83. Ekspert jakości opieki medycznej podczas badania jakości opieki medycznej:

a) korzysta z dokumentów medycznych zawierających opis przebiegu leczenia i procesu diagnostycznego, w razie potrzeby bada pacjentów;

b) zawiera informacje o wykorzystanych dokumenty regulacyjne(procedury udzielania opieki medycznej oraz standardy opieki medycznej, protokoły kliniczne, wytyczne) na żądanie urzędnicy organizacja medyczna, w której przeprowadzane jest badanie jakości opieki medycznej;

c) przestrzega zasad etyki lekarskiej i deontologii, zachowuje tajemnicę lekarską oraz zapewnia bezpieczeństwo przyjmowanych do czasowego użytkowania dokumenty medyczne i ich terminowego zwrotu do organizatora badania jakości opieki medycznej lub organizacji medycznej;

d) omawia z lekarzem prowadzącym i kierownictwem organizacji medycznej wstępne rezultaty badanie jakości opieki medycznej.

84. Terytorialny rejestr ekspertów ds. jakości opieki medycznej zawiera informacje o ekspertach jakości opieki medycznej, którzy przeprowadzają ekspertyzy jakości opieki medycznej w ramach kontroli w podmiocie Federacji Rosyjskiej, i jest segment ujednoliconego rejestru ekspertów ds. jakości opieki medycznej.

Terytorialny rejestr ekspertów ds. jakości opieki medycznej jest prowadzony przez terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zgodnie z art. 34 ust. 9 części 7 ustawy federalnej na podstawie jednolitych zasad organizacyjnych, metodologicznych, programowych i technicznych.

Odpowiedzialność za naruszenia w prowadzeniu terytorialnego rejestru biegłych w zakresie jakości opieki medycznej ponosi dyrektor terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Zgodnie z klauzulą ​​11 części 8 artykułu 33 ustawy federalnej, Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego utrzymuje pojedynczy rejestr eksperci jakości opieki medycznej, czyli zbiór elektronicznych baz danych terytorialnych rejestrów ekspertów jakości opieki medycznej.