บริการทางการแพทย์และประกันสุขภาพ ค่ารักษาพยาบาลฟรี

รัฐบาลมอสโก
กรมอนามัย
กองทุนเมืองมอสโก
บังคับ ประกันสุขภาพ

ในการอนุมัติขั้นตอนและเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลภายใต้โปรแกรม MOSCOW CITY CHI

ตามกฎหมาย สหพันธรัฐรัสเซีย"ในการประกันสุขภาพของประชาชนในสหพันธรัฐรัสเซีย" กฎการประกันสุขภาพภาคบังคับของประชากรในเมืองมอสโกโปรแกรมอาณาเขต รัฐค้ำประกันเพื่อให้ประชากรของเมืองมอสโกได้รับการรักษาพยาบาลฟรีและเพื่อปรับปรุงองค์กรของการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้กรอบของโปรแกรมการประกันสุขภาพภาคบังคับของเมืองมอสโกเราสั่ง:

1. เพื่ออนุมัติขั้นตอนและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก (ภาคผนวก)
2. หัวหน้าแผนกสุขภาพของเขตบริหารของมอสโกหัวหน้าสถาบันการแพทย์และการป้องกันจะต้องนำเอกสารนี้ไปใช้กับสถาบันทางการแพทย์รองและหน่วยงานโครงสร้างเพื่อการจัดการและการดำเนินการ
3. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโกจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าประชากรของมอสโกได้รับแจ้งเกี่ยวกับขั้นตอนและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก
4. เพื่อพิจารณาว่าเป็นโมฆะคำสั่งของคณะกรรมการสุขภาพมอสโกและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโกลงวันที่ 12.07.2002 ฉบับที่ 352/75 "ในการอนุมัติขั้นตอนและเงื่อนไขสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก โปรแกรม".
5. การควบคุมการดำเนินการตามคำสั่งนี้จะต้องมอบหมายให้รองหัวหน้าคนแรกของแผนกสุขภาพเมืองมอสโก S.V. Polyakov และรองผู้อำนวยการบริหารกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก Yuriev T.I.

หัวหน้าแผนกสุขภาพเมืองมอสโก A.P. Seltsovsky
กรรมการบริหารกองทุน CHI Fund A.V. Reshetnikov

ภาคผนวกของคำสั่งซื้อ
กรมอนามัยเมืองมอสโก
และกองทุน CHI เมืองมอสโก
จาก 14.11.2008 N 931/131

ขั้นตอนและเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาล
บนโปรแกรม CHI ของ MOSCOW CITY

1. การดูแลทางการแพทย์ภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก (MHI) จัดทำโดยสถาบันทางการแพทย์ที่ดำเนินงานในระบบ MHI ของมอสโกแก่ประชาชนที่อยู่ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ:

• พลเมืองผู้ประกันตนภายใต้ประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโก
• พลเมืองผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบอื่นของสหพันธรัฐรัสเซีย (ต่อไปนี้ - "พลเมืองนอก");
• ผู้ป่วยที่ไม่ได้ระบุเหตุผลวัตถุประสงค์ (สำหรับ กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ) เมื่อให้การดูแลสุขภาพเบื้องต้นแก่พวกเขาสำหรับการบ่งชี้เหตุฉุกเฉินในคลินิกหรือโรงพยาบาล (ต่อไปนี้ - "ผู้ป่วยที่ไม่ปรากฏชื่อ")

2. พลเมืองที่ประกันภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโกจะได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์เมื่อมีการนำเสนอนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับ (เมื่อติดต่อสถาบันทางการแพทย์และการป้องกันโรคในครั้งแรกนอกเหนือจากนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับคุณต้องแสดงหนังสือเดินทาง)

ในกรณีที่ไม่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับผู้ป่วย (ในกรณีที่มีการติดต่อฉุกเฉิน) สถาบันทางการแพทย์จะดำเนินมาตรการเพื่อระบุตัวผู้ป่วยเพื่อระบุตัวผู้ประกันตนหรือจำแนกเขา (ตามหนังสือเดินทาง) ตามประเภทของพลเมืองที่ไม่มีถิ่นที่อยู่หรือ ผู้ป่วยไม่ทราบชื่อ

การดูแลผู้ป่วยในตามแผนสำหรับพลเมืองที่ประกันภายใต้ประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโกนั้นจัดทำขึ้นในทิศทางของคลินิกผู้ป่วยนอกที่พวกเขาได้รับมอบหมายให้ดูแลทางการแพทย์

ความช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ประชาชนที่ประกันภายใต้ประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโก ในสถาบันการแพทย์ของหน่วยงานและนอกภาครัฐที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของเมืองมอสโก โดยคำนึงถึงปริมาณ (ประเภท) ของการรักษาพยาบาลที่แพทย์วางแผนไว้ สถาบันและได้รับการอนุมัติจากกรมอนามัยเมืองมอสโก

3. พลเมืองที่ไม่มีถิ่นที่อยู่จะได้รับการดูแลทางการแพทย์ตามปกติในจำนวนโปรแกรม MHI ของเมืองมอสโกในสถาบันทางการแพทย์ของกรมอนามัยเมืองมอสโกเมื่อมีการนำเสนอนโยบาย MHI ในอาณาเขตและหนังสือเดินทาง (ในกรณีที่ไม่มีนโยบาย MHI ด้วยเหตุผลวัตถุประสงค์เฉพาะหนังสือเดินทาง และสำหรับเด็ก - หนังสือเดินทางของผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งหรือตัวแทนทางกฎหมายอื่น ๆ )

การรักษาพยาบาลผู้ป่วยในตามกำหนดเวลาสำหรับพลเมืองที่ไม่ใช่ผู้มีถิ่นที่อยู่นั้นจัดทำขึ้นตามคำสั่งที่ออกโดยกรมอนามัยมอสโก แผนกสุขภาพของเขตการปกครองของมอสโก (ตามการอยู่ใต้บังคับบัญชาของสถาบัน) รวมถึงทิศทางที่ออกโดยคลินิกผู้ป่วยนอก พลเมืองติดอยู่กับพวกเขาในบริการทางการแพทย์

เมื่อให้การรักษาพยาบาลแก่เด็กและสตรีมีครรภ์ - ผู้ที่อาศัยอยู่ในสหพันธรัฐรัสเซียที่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับและการลงทะเบียน ณ สถานที่พำนักในมอสโกพวกเขาจะแนบมากับสถาบันการแพทย์ตามใบสมัครเป็นลายลักษณ์อักษรที่ส่งถึง หัวหน้าแพทย์ที่มีการเข้าสู่การลงทะเบียนของประชากรที่แนบมาของสถาบันป้องกันทางการแพทย์ (คำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขมอสโกที่ 06.06.2007 N 254 ​​​​"ในขั้นตอนการให้การดูแลทางการแพทย์แก่เด็กและสตรีมีครรภ์ - ผู้อยู่อาศัยในสหพันธรัฐรัสเซีย ในสถาบันการแพทย์และการป้องกันของกรมอนามัย")

4. การตรวจวินิจฉัยและการให้คำปรึกษาจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์และกำหนดโดยแพทย์ที่เข้าร่วม

แพทย์ที่เข้าร่วมจะคัดเลือกผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้คำปรึกษาและเลือกยา วัสดุ และอุปกรณ์ทางการแพทย์

หากเกินภาระมาตรฐานของผู้เชี่ยวชาญและ / หรือ สถาบันการแพทย์การได้รับการให้คำปรึกษา การวินิจฉัย และการรักษาพยาบาลตามแผนงานภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับจะดำเนินการตามลำดับความสำคัญ

5. การใช้สิทธิของพลเมืองผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโกเพื่อเลือกสถาบันการรักษาและป้องกันโรคในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับของมอสโกดำเนินการบนพื้นฐานของใบสมัครเป็นลายลักษณ์อักษรที่ส่งถึงหัวหน้าแพทย์ตามความสามารถของทรัพยากร ของสถาบัน: ความจุ, บุคลากรที่มีบุคลากรทางการแพทย์และขั้นตอนการจัดบริการทางการแพทย์ให้กับประชากรตามหลักการของอำเภอ, อนุมัติโดยคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของรัสเซีย ลงวันที่ 04.08.06 N 584

ความช่วยเหลือเกี่ยวกับบ้านจัดทำโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ของสถาบันที่ตั้งอยู่ในอาณาเขตที่อยู่อาศัยที่แท้จริงของพลเมือง

การใช้สิทธิของผู้เอาประกันภัยตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับในการเลือกแพทย์ รวมทั้งแพทย์ประจำครอบครัวและแพทย์ผู้ให้การรักษา จะต้องได้รับความยินยอมจากผู้ประกันตน

6. สถาบันการแพทย์ให้ข้อมูลแก่ประชาชนฟรีและเข้าถึงได้:

• เกี่ยวกับประเภทของบริการทางการแพทย์ที่ให้บริการฟรีภายใต้กรอบของโครงการเป้าหมายสำหรับการพัฒนาการดูแลสุขภาพของเมืองหลวงและโครงการรับประกันอาณาเขตของรัฐสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีแก่ประชากรของเมืองมอสโกซึ่งเป็นส่วนประกอบของ ซึ่งเป็นโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับของเมืองมอสโก
• เกี่ยวกับประเภทของบริการทางการแพทย์ที่จัดทำโดยสถาบันการแพทย์โดยใช้เงินส่วนตัวของประชาชนหรือแหล่งเงินทุนอื่น ๆ ภายใต้กรอบการประกันสุขภาพโดยสมัครใจ
• เกี่ยวกับความเป็นไปได้ของสถาบันการแพทย์ในการให้บริการตามคำขอของประชาชนโดยมีค่าธรรมเนียมในราคาที่สะท้อนถึงค่าบริการทางการแพทย์เต็มจำนวนและ (หรือ) ให้บริการโดยมีค่าธรรมเนียมเพิ่มเติม (โดยไม่ต้องชำระเงิน ค่าใช้จ่ายทั้งหมดบริการทางการแพทย์);
• เกี่ยวกับเงื่อนไขในการจัดหาและรับบริการชำระเงิน
• เกี่ยวกับผลประโยชน์สำหรับ หมวดหมู่ที่เลือกพลเมือง

7. องค์กรประกันสุขภาพที่ออกนโยบายประกันสุขภาพภาคบังคับจะพิจารณาการสมัครของผู้เอาประกันภัยเพื่อให้แน่ใจว่าและปกป้องสิทธิของพวกเขาในการรับการรักษาพยาบาลภายใต้กรอบของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับของเมืองมอสโก กรณีปรากฏตัวในคำขอของผู้เอาประกันภัย พลเมือง OMSอ้างสิทธิ์ต่อองค์กรและ (หรือ) คุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้องค์กรประกันสุขภาพมีหน้าที่จัดให้มีการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในลักษณะและเงื่อนไขที่กำหนดโดยระเบียบว่าด้วยการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจของปริมาณและ การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการ CHI

หากจำเป็น องค์กรประกันทางการแพทย์จะใช้มาตรการเพื่อให้การรักษาพยาบาลบางประเภทแก่ผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในสถาบันทางการแพทย์อื่น ๆ ที่มีความสัมพันธ์ตามสัญญา

8. พลเมืองผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในมอสโก พลเมืองนอกและผู้ป่วยที่ไม่ปรากฏชื่อเมื่อรับการรักษาพยาบาลฟรี มีสิทธิ์ที่กำหนดโดยพื้นฐานของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียในการคุ้มครองสุขภาพของประชาชนและกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย "เกี่ยวกับการแพทย์ ประกันพลเมืองในสหพันธรัฐรัสเซีย"

กรณีละเมิดสิทธิผู้ป่วยสามารถสมัคร:

• โดยตรงกับหัวหน้าหรือเจ้าหน้าที่อื่นของสถาบันการแพทย์ที่เขาได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์
• ถึงแผนกสุขภาพของเขตปกครองที่เกี่ยวข้องของมอสโก
• ถึงกรมอนามัยเมืองมอสโก
• ให้กับองค์กรประกันสุขภาพที่ออกกรมธรรม์ OMI ให้กับผู้เอาประกันภัยและรับภาระหน้าที่ในการปกป้องผลประโยชน์ของเขา
• ถึงคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญด้านอนุญาโตตุลาการของเมือง (GAEK) ในกรณีที่การเรียกร้องของผู้ป่วยได้รับการพิจารณาแล้วโดยองค์กรประกันสุขภาพและการเรียกร้องของผู้เอาประกันภัยยังไม่เป็นที่พอใจ (การสมัครเพื่อโอนไปยัง GAEK ได้รับการยอมรับจากสำนักงานของ CHI Organization of กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของกรุงมอสโก);
• ต่อศาล

บันทึก.

1. ตามพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลมอสโกลงวันที่ 04.03.2008 ฉบับที่ 145-PP กรมอนามัยเมืองมอสโกออกการอ้างอิงเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ให้คำปรึกษา) รวมถึงผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในเมืองมอสโกและในอาณาเขตของอื่น ๆ หน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียภายใต้กรอบของโครงการดินแดนรับประกันการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีแก่ประชากรของเมืองมอสโกแก่พลเมืองเช่นเดียวกับพลเมืองที่อาศัยอยู่ในดินแดนของประเทศ CIS ที่ ค่าใช้จ่ายของอุตสาหกรรม "การดูแลสุขภาพ" ภายในกรอบข้อตกลงระหว่างรัฐบาลที่มีอยู่ (สัญญา) ที่กำหนดขั้นตอนสำหรับการมีปฏิสัมพันธ์ในด้านการดูแลสุขภาพ
2. ตามพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลสหพันธรัฐรัสเซีย 01.09.2005 ฉบับที่ 546 การรักษาพยาบาลฉุกเฉินสำหรับชาวต่างชาตินั้นจัดทำโดยสถาบันทางการแพทย์และการป้องกันของระบบการดูแลสุขภาพของรัฐและเทศบาลในกรณีที่มีเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดทันที คุกคามชีวิตของพวกเขาหรือต้องการการแทรกแซงทางการแพทย์อย่างเร่งด่วนฟรี (ค่าใช้จ่ายของงบประมาณ) ... หลังจากฟื้นตัวจากอาการเหล่านี้แล้ว ชาวต่างชาติจะได้รับค่ารักษาพยาบาลตามปกติโดยได้รับค่าตอบแทน หากสนธิสัญญาระหว่างประเทศของสหพันธรัฐรัสเซียกำหนดขั้นตอนการรักษาพยาบาลสำหรับชาวต่างชาติให้เป็นไปตามกฎของสนธิสัญญาระหว่างประเทศ

โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับถูกสร้างขึ้นเพื่อให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย เพื่อปกป้องและป้องกันสุขภาพของพวกเขา ภายใต้โครงการนี้ ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์บางชุด บริการทางการแพทย์คืออะไร? ใครมีสิทธิที่จะให้บริการทางการแพทย์และพระราชบัญญัตินี้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของใคร? สามารถให้ความช่วยเหลือประเภทใดได้บ้างภายใต้กรอบการทำงานของโปรแกรม CHI เราจะตอบคำถามเหล่านี้ในบทความนี้

บริการทางการแพทย์คืออะไร?

ตามมาตรา 2 กฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับที่ 323 วันที่ 21 พฤศจิกายน 2554 "บนพื้นฐานของการคุ้มครองสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซีย" บริการทางการแพทย์เป็นการแทรกแซงทางการแพทย์บางอย่างหรือชุดของการแทรกแซงดังกล่าวที่มุ่งเป้าไปที่การวินิจฉัยและการรักษา การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์และการป้องกัน ตามวรรค 1 มาตรา 5 ของกฎหมายฉบับเดียวกัน กิจกรรมที่เป็นส่วนหนึ่งของบริการทางการแพทย์จะต้องดำเนินการบนพื้นฐานของการยอมรับ การคุ้มครอง และการปฏิบัติตามสิทธิของพลเมืองตาม กฎระเบียบกฎหมายระหว่างประเทศและด้วยหลักการที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป

โดยทั่วไป การบริการทางการแพทย์ประกอบด้วย การดำเนินการทางการแพทย์- ความช่วยเหลือทางการแพทย์. วัตถุ สิทธิมนุษยชนเป็นบริการทางการแพทย์ ตามลำดับ มี แบบฟอร์มสินค้าด้วยมูลค่าที่แน่นอนและสามารถเป็นเรื่องของการซื้อและการขาย คุณสมบัติของบริการทางการแพทย์คือความหลากหลายทางวิชาชีพ นอกจากนี้ นักแสดงยังมีความต้องการสูงในแง่ของคุณสมบัติ เช่น เฉพาะแพทย์ที่ผ่านการรับรองซึ่งมีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางเท่านั้นที่เข้ารับการรักษา

ใครบ้างที่มีสิทธิให้บริการทางการแพทย์ภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ?

ภายใต้กรอบของการรับประกันของรัฐสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรีโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับดำเนินการในสหพันธรัฐรัสเซียซึ่งควบคุมโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326 ของวันที่ 29 พฤศจิกายน 2554 "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" ภายใต้กรอบของกฎหมายนี้ มีการพัฒนาโปรแกรมสองโปรแกรมสำหรับการให้บริการทางการแพทย์: พื้นฐานและอาณาเขต เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมพื้นฐานและอาณาเขต ประกันสุขภาพภาคบังคับองค์กรทางการแพทย์ที่มีรูปแบบความเป็นเจ้าของใด ๆ มีสิทธิ์และต้องเป็นไปตามเกณฑ์บางประการ องค์กรทางการแพทย์ที่ตรงตามข้อกำหนดต่อไปนี้มีสิทธิ์เข้าร่วมในโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ:

• ต้องได้รับการรับรองและมีเอกสารที่เหมาะสมสำหรับการให้การรักษาพยาบาล
• จัดหาวัสดุและเทคนิคที่เหมาะสม บุคลากร และฐานยาเพื่อการดูแลทางการแพทย์ที่มีคุณภาพที่เหมาะสม
• มีเครื่องมือทางเทคนิคและซอฟต์แวร์สำหรับเก็บรักษาบันทึกการรักษาพยาบาลส่วนบุคคลที่มอบให้แก่ผู้เอาประกันภัย การปกป้องข้อมูลส่วนบุคคล และการแลกเปลี่ยนข้อมูลในด้านข้อมูล
• สังเกตระบอบสุขอนามัยระบาดวิทยาและการป้องกันทางการแพทย์
• พร้อมที่จะให้การรักษาพยาบาลเมื่อเผชิญเหตุฉุกเฉิน
• เตรียมพร้อมที่จะดำเนินมาตรการต่อต้านการแพร่ระบาดและส่งรายงานพิเศษตามเอกสารกำกับดูแลของกระทรวงสาธารณสุขของรัฐบาลกลางและอาณาเขตและสำนักงาน Rospotrebnadzor
• พร้อมที่จะให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉิน
• ปฏิบัติตามขั้นตอนการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยตามแผนและผู้ป่วยฉุกเฉินตามข้อกำหนดของกรมอนามัย
• มีเครื่องมือข้อมูล (รวมทั้งบนอินเทอร์เน็ต) เพื่อแจ้งผู้เอาประกันภัยเกี่ยวกับเวลาทำการขององค์กรทางการแพทย์ เงื่อนไขและประเภทของบริการที่จัดให้ เป็นต้น

ข้อกำหนดสำหรับองค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิ์ให้บริการทางการแพทย์ในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นอยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับที่ 323 ลงวันที่ 21 พฤศจิกายน 2554 ว่าด้วยการคุ้มครองสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซียและกฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับที่ 326 ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับ ในสหพันธรัฐรัสเซีย การควบคุมการปฏิบัติตามข้อกำหนดเหล่านี้โดยองค์กรทางการแพทย์โดยไม่คำนึงถึงรูปแบบการเป็นเจ้าของนั้นดำเนินการโดยกรมอนามัยและกองทุน CHI ในอาณาเขต

บริการทางการแพทย์ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

การดำเนินการรักษาพยาบาลภายใต้ CHI ดำเนินการโดยสถานพยาบาลและคลินิกที่ได้รับอนุญาตซึ่งรวมอยู่ในทะเบียนพิเศษ คลินิกเอกชนที่ไม่รวมอยู่ในทะเบียนพิเศษไม่สามารถให้บริการฟรีภายใต้ประกันสุขภาพภาคบังคับได้ ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ผู้ป่วยสามารถรับการรักษาพยาบาลภายใต้กรอบของโปรแกรมการประกันขั้นพื้นฐานและอาณาเขต รายชื่อโรคที่รวมอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการประดิษฐานอยู่ในวรรค 6 ของข้อ 35 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

โปรแกรมพื้นฐานดำเนินการในทุกภูมิภาคของสหพันธรัฐรัสเซีย ผู้ป่วยมีสิทธิ์รับการรักษาพยาบาลฟรี โดยไม่คำนึงถึงภูมิภาคที่เกิดเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัย ภายในกรอบของโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน ผู้ป่วยจะได้รับ:

• การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
• การป้องกันโรค แบบฟอร์มหนักโรค;
• ให้การดูแลสุขภาพที่บ้าน
• รถพยาบาล;
• , รวมทั้ง ;

นอกจากนี้ โปรแกรมพื้นฐานแสดงถึงความเป็นไปได้ของการดำเนินการ,. อย่างไรก็ตาม บริการเหล่านี้จะให้บริการฟรีตามคำแนะนำและทิศทางของแพทย์ที่เข้าร่วม (หรือหน้าที่) เท่านั้น มิฉะนั้นจะต้องชำระตามราคาที่สถาบันการแพทย์กำหนด คะแนน: 2.6 / 5 (3 โหวต)

พลเมืองรัสเซียได้รับการประกันการรักษาพยาบาลฟรีจากรัฐ ประชาชนได้รับนโยบาย - เอกสารที่สนับสนุน ระบบรัฐการดูแลสุขภาพในกรณีที่เจ็บป่วย

มันหมายความว่าอะไรจริงๆ? คุณต้องให้บริการประเภทใดในคลินิกโดยไม่ต้องชำระเงินเพิ่มเติม และคุณจะต้องชำระเงินด้วยตนเองสำหรับบริการใดบ้าง การตรวจสุขภาพฟรีภายใต้สถานการณ์ใดบ้าง? ลองมาดูคำถามทั้งหมดโดยละเอียด

เกี่ยวกับยาฟรี

บทความที่ 41 ของรัฐธรรมนูญแห่งสหพันธรัฐรัสเซียแสดงรายการการค้ำประกันต่อพลเมืองของประเทศจากรัฐ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันพูดว่า:

“ทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการดูแลสุขภาพและความช่วยเหลือทางการแพทย์ ความช่วยเหลือทางการแพทย์ในสถาบันดูแลสุขภาพของรัฐและเทศบาลนั้นมอบให้กับประชาชนโดยไม่คิดค่าใช้จ่ายตามงบประมาณ เบี้ยประกัน และรายรับอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง "

ดังนั้น รายการบริการทางการแพทย์ฟรีควรถูกกำหนดโดยผู้ที่เหมาะสม หน่วยงานราชการนั่นก็คือระบบการดูแลสุขภาพ สิ่งนี้เกิดขึ้นในสองระดับ:

• รัฐบาลกลาง;
• ภูมิภาค.

สำคัญ! กองทุนงบประมาณเกี่ยวกับการพัฒนาสถาบันทางการแพทย์เกิดขึ้นจากหลายแหล่ง หนึ่งในนั้นคือใบกำกับภาษีจากประชาชน

บริการประเภทใดที่รัฐค้ำประกัน

ตามกฎหมายปัจจุบัน ผู้ป่วยได้รับการประกันสิทธิในการรักษาพยาบาลประเภทต่อไปนี้:

• ฉุกเฉิน (รถพยาบาล) รวมทั้งพิเศษ;
• การรักษาผู้ป่วยนอกรวมถึงการตรวจ
• บริการของโรงพยาบาล:
  • นรีเวช การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร;
  • ด้วยอาการกำเริบของโรคทั่วไปและเรื้อรัง
  • ในกรณีของพิษเฉียบพลัน, ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บ, เมื่อจำเป็นต้องมีการบำบัดอย่างเข้มข้น, เกี่ยวข้องกับการสังเกตตลอด 24 ชั่วโมง;
• การดูแลตามแผนในสภาพผู้ป่วยใน:
  • เทคโนโลยีชั้นสูงรวมถึงการใช้วิธีการที่ซับซ้อนและไม่เหมือนใคร
  • การรักษาพยาบาลสำหรับประชาชนที่มีอาการป่วยที่รักษาไม่หาย

สำคัญ! หากโรคไม่ตรงกับทางเลือกใดทางหนึ่ง คุณจะต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์

ยาออกโดยค่าใช้จ่ายของงบประมาณสำหรับผู้ที่ทุกข์ทรมานจากโรคดังต่อไปนี้:

• ทำให้อายุขัยสั้นลง
• หายาก;
• นำไปสู่ความพิการ

ความสนใจ! รายการยาที่สมบูรณ์และละเอียดได้รับการอนุมัติโดยพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาล

คุณต้องการในเรื่องนี้หรือไม่? และทนายความของเราจะติดต่อคุณในไม่ช้า

ใหม่ในกฎหมายตั้งแต่ 2017

ในพระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลเมื่อวันที่ 19 ธันวาคม 2559 N 1403 จะมีการถอดรหัสรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ให้บริการฟรี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การดูแลสุขภาพเบื้องต้นจะถูกถอดรหัส มันถูกแบ่งออกเป็นชนิดย่อย กล่าวคือสิ่งแรก:

• ก่อนการแพทย์ (ประถม);
• รถพยาบาล;
• เชี่ยวชาญ;
• ประคับประคอง

ความสนใจ! ภายในกรอบของโปรแกรม การรักษาพยาบาลแบบประคับประคองได้เพิ่มเข้าไปในรายการบริการที่จัดให้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

นอกจากนี้ ข้อความในเอกสารยังมีรายชื่อผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่มีหน้าที่ต้องรักษาผู้ป่วยโดยไม่เรียกเก็บเงิน

ซึ่งรวมถึง:

• แพทย์;
• สูติแพทย์;
• บุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่มีการศึกษาเฉพาะทางระดับมัธยมศึกษา
• ผู้ปฏิบัติงานทั่วไปของโปรไฟล์ทั้งหมด รวมถึงแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและกุมารแพทย์
• ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ขององค์กรการแพทย์ที่ให้บริการเฉพาะทางรวมถึงการดูแลทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูง

ความสนใจ! เอกสารประกอบด้วยรายการโรคที่แพทย์ต้องรักษาฟรี

นโยบายทางการแพทย์

เอกสารที่รับประกันการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยเรียกว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (MHI) เอกสารนี้ยืนยันว่าผู้ถือเป็นผู้ประกันตนโดยรัฐนั่นคือผู้เชี่ยวชาญทั้งหมดที่ระบุไว้ข้างต้นมีหน้าที่ในการให้บริการแก่เขา

สำคัญ! ไม่เพียง แต่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียเท่านั้นที่มีสิทธิ์ออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ ออกให้ (มีค่าธรรมเนียมเล็กน้อย) แก่ชาวต่างชาติที่พำนักถาวรในประเทศ

กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับมีเนื้อหาที่มีความหมายดังต่อไปนี้:

• พลเมืองได้รับการประกันการสนับสนุนทางการแพทย์
• องค์กรทางการแพทย์มองว่าเขาเป็นลูกค้าประจำตัว (สำหรับเขา โรงพยาบาลจะโอนเงินจากกองทุน CHI)

สำคัญ! เอกสารอธิบายนี้ออกโดยบริษัทประกันภัยที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น อนุญาตให้เปลี่ยนแปลงได้ แต่ไม่บ่อยกว่าปีละครั้ง (จนถึงวันที่ 1 พฤศจิกายนของช่วงเวลาปัจจุบัน)

คุณจะได้รับกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับได้อย่างไร

เอกสารนี้ออกโดยบริษัทที่เกี่ยวข้องซึ่งดำเนินงานภายใต้กรอบกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย การให้คะแนนของพวกเขาถูกพิมพ์อย่างสม่ำเสมอบนเว็บไซต์ทางการ ซึ่งช่วยให้ประชาชนสามารถเลือกได้

ในการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ คุณต้องจัดเตรียมเอกสารตามจำนวนขั้นต่ำ

กล่าวคือ:

• สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 14 ปี:
  • สูติบัตร;
  • หนังสือเดินทางของผู้ปกครอง (ผู้ปกครอง);
  • SNILS (ถ้ามี);
• สำหรับพลเมืองที่มีอายุมากกว่า 14 ปี:
  • หนังสือเดินทาง;
  • SNILS (ถ้ามี)

สำคัญ! สำหรับพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย นโยบายนี้มีผลบังคับใช้อย่างไม่มีกำหนด เฉพาะชาวต่างชาติเท่านั้นที่ได้รับเอกสารชั่วคราว:

• ผู้ลี้ภัย;
• อยู่ในประเทศชั่วคราว

กฎการเปลี่ยนกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

ในบางสถานการณ์ ควรเปลี่ยนเอกสารเป็นเอกสารใหม่ ซึ่งรวมถึงสิ่งต่อไปนี้:

• เมื่อย้ายไปยังภูมิภาคที่ผู้ประกันตนไม่ทำงาน
• หากกระดาษเต็มไปด้วยข้อผิดพลาดหรือความไม่ถูกต้อง
• ในกรณีเอกสารสูญหายหรือเสียหาย
• เมื่อใช้งานไม่ได้ (ทรุดโทรม) และไม่สามารถแยกแยะข้อความได้
• ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลส่วนบุคคล (เช่น การแต่งงาน)
• ในกรณีที่มีการปรับปรุงตามแผนของตัวอย่างเปล่า

ความสนใจ! นโยบายใหม่ OMC ออกให้ฟรี

สิ่งที่รวมอยู่ในบริการฟรีภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

ข้อ 6 ของข้อ 35 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326-FZ ประกอบด้วย รายการทั้งหมดบริการกรมธรรม์ฟรีแก่ผู้ถือเอกสาร มีให้ใน:

• คลินิก;
• คลินิกผู้ป่วยนอก
• โรงพยาบาล;
• รถพยาบาล.

ดาวน์โหลดเพื่อดูและพิมพ์:

เจ้าของกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับสามารถพึ่งพาอะไรได้บ้าง?

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับการดูแลและรักษาพยาบาลฟรีในสถานการณ์ต่อไปนี้:

ทันตแพทย์เช่นเดียวกับผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ มีหน้าที่ต้องทำงานร่วมกับผู้ป่วยโดยไม่ต้องจ่ายเงิน

พวกเขาให้ความช่วยเหลือประเภทต่อไปนี้:

• การรักษาโรคฟันผุ, เยื่อกระดาษและโรคอื่น ๆ (เคลือบฟัน, การอักเสบของร่างกายและรากของฟัน, เหงือก, เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน);
• การแทรกแซงการผ่าตัด
• ความคลาดเคลื่อนของกราม;
• การดำเนินการป้องกัน
• การวิจัยและการวินิจฉัย

สำคัญ! มีบริการสำหรับเด็กโดยไม่ต้องจ่ายเงิน:

• สำหรับการแก้ไขการกัด;
• เสริมสร้างเคลือบฟัน;
• การรักษาแผลอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับฟันผุ

วิธีการสมัครกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

เพื่อจัดระเบียบการรักษาผู้ป่วยพวกเขาได้รับมอบหมายให้ไปที่คลินิก ทางเลือกของสถาบันการแพทย์ขึ้นอยู่กับทางเลือกของลูกค้า

มีการกำหนด:

• ความสะดวกในการเยี่ยมชม;
• ที่ตั้ง (ใกล้บ้าน);
• ปัจจัยอื่นๆ

สำคัญ! อนุญาตให้เปลี่ยนสถาบันการแพทย์ได้ไม่เกินปีละครั้ง ข้อยกเว้นคือการเปลี่ยนที่อยู่อาศัย

วิธี "แนบ" กับคลินิก

สามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของผู้ประกันตน (เลือกสถาบันเมื่อได้รับกรมธรรม์) หรือด้วยตัวคุณเอง

หากต้องการแนบคลินิก คุณควรไปที่สถาบันและเขียนใบสมัครที่นั่น สำเนาเอกสารต่อไปนี้แนบมากับกระดาษ:

• บัตรประจำตัว:
  • หนังสือเดินทางสำหรับพลเมืองที่มีอายุมากกว่า 14 ปี
  • สูติบัตรของเด็กอายุต่ำกว่า 14 ปีและหนังสือเดินทางของตัวแทนทางกฎหมาย
• กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต้องมีต้นฉบับด้วย)
• สนิลส์

สำคัญ! พลเมืองที่ลงทะเบียนในภูมิภาคอื่นสามารถปฏิเสธที่จะติดกับคลินิกได้ตามกฎหมายหากสถาบันแออัดเกินไป (เกินเกณฑ์มาตรฐานผู้ป่วยสูงสุด)

กรณีถูกปฏิเสธ ให้ทำเป็นหนังสือ คุณสามารถร้องเรียนเกี่ยวกับสถานพยาบาลไปยังกระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียหรือ Roszdravnadzor

ไปพบแพทย์

เพื่อขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ คุณต้องลงทะเบียนกับเขาผ่านรีจิสทรีแผนกนี้ออกบัตรกำนัลสำหรับการเข้าศึกษา ข้อกำหนดและกฎสำหรับการลงทะเบียนการดูแลผู้ป่วยถูกกำหนดไว้ที่ระดับภูมิภาค สามารถพบได้ในรีจิสทรีเดียวกัน

นอกจากนี้ บริษัทประกันจะต้องให้ข้อมูลนี้แก่ลูกค้า (คุณต้องโทรติดต่อหมายเลขที่ระบุในแบบฟอร์มกรมธรรม์)

ตัวอย่างเช่นในเมืองหลวงมีกฎเกณฑ์ในการให้บริการทางการแพทย์ดังต่อไปนี้:

• การอ้างอิงสำหรับการนัดหมายครั้งแรกกับนักบำบัดโรค, กุมารแพทย์ - ในวันที่ทำการรักษา;
• คูปองสำหรับแพทย์เฉพาะทาง - สูงสุด 7 วันทำการ
• ห้องปฏิบัติการและการตรวจอื่น ๆ - นานถึง 7 วัน (ในบางกรณีมากถึง 20)

สำคัญ! หากคลินิกไม่สามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ เขาควรได้รับการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดซึ่งมีการให้บริการที่จำเป็นภายใต้โครงการ CHI

รถพยาบาล

ทุกคนในประเทศสามารถใช้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินได้ (สามารถเลือกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับได้)

มีข้อบังคับเกี่ยวกับกิจกรรมของทีมรถพยาบาล พวกเขามีดังนี้:

• บริการรถพยาบาลตอบสนองต่อการโทรฉุกเฉินภายใน 20 นาทีในกรณีที่มีภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้คน:
  • อุบัติเหตุ;
  • การบาดเจ็บและการบาดเจ็บ
  • อาการกำเริบของโรค;
  • พิษไหม้และอื่น ๆ
• ความช่วยเหลือฉุกเฉินจะมาถึงภายในสองชั่วโมงหากไม่มีภัยคุกคามต่อชีวิต

สำคัญ! การตัดสินใจเกี่ยวกับทีมที่จะโทรติดต่อนั้นทำโดยผู้มอบหมายงาน โดยพิจารณาจากข้อมูลของลูกค้า

วิธีการเรียกรถพยาบาล

มีหลายทางเลือกในการขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉิน พวกเขามีดังนี้:

1. จากโทรศัพท์บ้าน - กด 03
2. โดยการเชื่อมต่อมือถือ:
   • 103;

สำคัญ! หมายเลขสุดท้ายเป็นสากล - 112 นี่คือศูนย์ประสานงานของบริการฉุกเฉินทั้งหมด: ซ่อน, ไฟไหม้, ฉุกเฉินและอื่น ๆ หมายเลขนี้ใช้ได้กับทุกอุปกรณ์หากมีการเชื่อมต่อในเครือข่าย:

• ด้วยยอดดุลเป็นศูนย์
• โดยไม่มีหรือปิดกั้นซิมการ์ด

กฎการตอบสนองของรถพยาบาล

ผู้ให้บริการกำหนดว่าการโทรนั้นสมเหตุสมผลหรือไม่ รถพยาบาลจะมาถึงหาก:

• ผู้ป่วยมีอาการป่วยเฉียบพลัน (ไม่ว่าจะอยู่ที่ไหน);
• เกิดภัยพิบัติ ภัยพิบัติครั้งใหญ่
• ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุ: การบาดเจ็บ, แผลไฟไหม้, อาการบวมเป็นน้ำเหลืองและอื่น ๆ ;
• การหยุดชะงักของระบบหลักของร่างกาย, อันตรายถึงชีวิต;
• ถ้าการคลอดบุตรหรือการยุติการตั้งครรภ์ได้เริ่มขึ้นแล้ว
• ความผิดปกติของผู้ป่วยจิตเวชคุกคามชีวิตของผู้อื่น

สำคัญ! บริการไปเยี่ยมเด็กอายุต่ำกว่าหนึ่งปีด้วยเหตุผลใดก็ตาม

การโทรที่เกิดจากปัจจัยต่อไปนี้ถือว่าไม่สมเหตุสมผล:

• โรคพิษสุราเรื้อรังของผู้ป่วย
• การเสื่อมสภาพของผู้ป่วยในคลินิกอย่างไม่มีวิจารณญาณ
• โรคทางทันตกรรม
• ดำเนินการตามขั้นตอนการรักษาตามแผน (น้ำสลัด การฉีด ฯลฯ );
• องค์กรของการหมุนเวียนเอกสาร (การออกการลาป่วย, ใบรับรอง, การจัดทำใบมรณะบัตร);
• ความจำเป็นในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปที่อื่น (คลินิก, บ้าน)

ความสนใจ! รถพยาบาลให้ความช่วยเหลือฉุกเฉินเท่านั้น หากจำเป็น เขาสามารถส่งผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลผู้ป่วยในได้

จะยื่นเรื่องร้องเรียนแพทย์ได้ที่ไหน

ในกรณีของสถานการณ์ความขัดแย้ง การปฏิบัติที่หยาบ ระดับการให้บริการไม่เพียงพอ คุณสามารถร้องเรียนกับแพทย์ได้:

• ถึงหัวหน้าแพทย์ (เป็นลายลักษณ์อักษร);
• ถึงบริษัทประกันภัย (ทางโทรศัพท์และเป็นลายลักษณ์อักษร)
• ถึงกระทรวงสาธารณสุข (เป็นลายลักษณ์อักษรผ่านทางอินเทอร์เน็ต)
• สำนักงานอัยการ (ด้วย)

ความสนใจ! ระยะเวลาในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนคือ 30 วันทำการ จากผลการตรวจสอบ ผู้ป่วยจะต้องส่งคำตอบที่เป็นเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร

หากจำเป็น แพทย์ที่รักษาสามารถเปลี่ยนเป็นผู้เชี่ยวชาญคนอื่นได้ ในการทำเช่นนี้ คุณควรเขียนใบสมัครที่ส่งถึงหัวหน้าแพทย์ของโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม อนุญาตให้เปลี่ยนแปลงผู้เชี่ยวชาญได้ไม่เกินปีละครั้ง (ยกเว้นกรณีย้ายถิ่นฐาน)

เรียนผู้อ่าน!

เราอธิบายวิธีแก้ปัญหาทั่วไป ประเด็นทางกฎหมายแต่แต่ละกรณีจะไม่ซ้ำกันและต้องการความช่วยเหลือทางกฎหมายเป็นรายบุคคล

สำหรับวิธีแก้ไขปัญหาของคุณอย่างรวดเร็ว เราขอแนะนำให้คุณติดต่อ ทนายความที่มีคุณสมบัติของเว็บไซต์ของเรา

การเปลี่ยนแปลงล่าสุด

เมื่อวันที่ 28 พฤษภาคม 2019 กฎการประกันสุขภาพภาคบังคับใหม่มีผลบังคับใช้ตามที่คาดว่าจะแนะนำนโยบายของตัวอย่างเดียว (รูปแบบกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์) ในรัสเซีย ในขณะเดียวกันก็ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนนโยบายที่ออกก่อนหน้านี้ นอกจากนี้หากเป็นไปได้ในทางเทคนิคที่จะระบุผู้ประกันตนอย่างไม่น่าสงสัยในทะเบียนรวมของผู้ประกันตนจากนั้นแทนที่จะแสดงนโยบายการประกันสุขภาพภาคบังคับจะได้รับอนุญาตให้แสดงหนังสือเดินทาง (คำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์) , 2019 ฉบับที่ 108n "ในการอนุมัติกฎการประกันสุขภาพภาคบังคับ")

กฎใหม่นี้กำหนดให้มีการควบคุมที่เข้มงวดยิ่งขึ้นในการปฏิบัติตามสิทธิ์ของผู้เอาประกันภัย รวมถึงการโต้ตอบทางอิเล็กทรอนิกส์อย่างใกล้ชิดของ MHIF ในอาณาเขต องค์กรประกันภัย และองค์กรทางการแพทย์:

• โพลีคลินิกในแต่ละปีภายในวันที่ 31 มกราคมจะต้องรายงานไปยัง TFOMS (ผ่านพอร์ทัลเดียว) จำนวนสมัครพรรคพวก, จำนวนบุคคลที่อยู่ภายใต้การดูแลของร้านขายยา, ตารางการตรวจระดับมืออาชีพ / การตรวจสุขภาพเพื่อป้องกันโรคโดยแบ่งรายไตรมาส / รายเดือนตามสถานที่บำบัด ตารางการทำงาน);
• คลินิกทุกวันในวันธรรมดาจนถึง 9.00 น. ต้องรายงาน (ผ่านพอร์ทัล TFOMS) เกี่ยวกับผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจร่างกายตลอดจนเกี่ยวกับบุคคลที่เข้ารับการตรวจร่างกาย
• องค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพ (CMO) และ TFOMS จะแลกเปลี่ยนข้อมูลทุกวันใน แบบฟอร์มอิเล็กทรอนิกส์บนพอร์ทัล TFOMS: โรงพยาบาลจะต้องอัปเดตข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินการตามปริมาณการรักษาพยาบาล, เตียงฟรี, ผู้ป่วยที่รับ / ปฏิเสธภายในเวลา 9.00 น. คลินิกภายในเวลา 9.00 น. อัปเดตข้อมูลผู้อ้างอิงที่ออกเมื่อวานนี้ไปยังโรงพยาบาล มีการโพสต์องค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการเฉพาะทาง ได้แก่ เทคโนโลยีชั้นสูง การดูแลทางการแพทย์ ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้รับการให้คำปรึกษาทาง telemedicine และองค์กรด้านการดูแลสุขภาพมีหน้าที่ติดตามการปฏิบัติตามคำแนะนำที่ได้รับจากแพทย์ของ NMIC และมีสิทธิดำเนินการ สอบด้วยตนเองภายใน 2 วันทำการถัดไป ;
• โดยไม่คำนึงถึงการโต้ตอบดังกล่าว CMO ไม่เกิน 10.00 น. แจ้งโรงพยาบาลทุกวันเกี่ยวกับผู้ป่วยที่อ้างถึงโรงพยาบาลดังกล่าวในวันก่อนและทุกวันไม่เกิน 10.00 น. แจ้งองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับจำนวนเตียงฟรีในบริบทของโปรไฟล์ / แผนกเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• บนพื้นฐานของฐานข้อมูลจากพอร์ทัล TFOMS องค์กรประกันสุขภาพจะตรวจสอบระหว่างวันทำการว่าผู้ป่วยถูกส่งไปยังองค์กรแพทย์เฉพาะทางอย่างถูกต้องหรือไม่ หากการรักษาตัวในโรงพยาบาลไม่ทันเวลา ไม่เป็นไปตามรายละเอียด องค์กรดูแลสุขภาพต้องยื่นเรื่องร้องเรียนต่อหัวหน้าแพทย์ขององค์กรการแพทย์ที่ละเมิดและกระทรวงสาธารณสุขระดับภูมิภาค และหากจำเป็น ให้ดำเนินมาตรการและย้ายผู้ป่วย
• ตัวแทนประกันของระบบประกันสุขภาพได้รับความรับผิดชอบที่หลากหลาย - ทำงานกับการร้องเรียนของประชาชน, การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล, การแจ้งและติดตามพวกเขาในการจัดหาการรักษาพยาบาล, เชิญพวกเขาไปตรวจสุขภาพ, ติดตามเส้นทาง, จัดทำรายชื่อ "บุคคลเพื่อการตรวจสุขภาพ" และรายชื่อพลเมืองที่ตกอยู่ภายใต้การสังเกตการจ่ายยา
• ผู้ป่วยจะสามารถทราบได้ว่าให้บริการทางการแพทย์แก่พวกเขาเมื่อใดและอย่างไร และราคาเท่าไหร่: บัญชีส่วนตัวบนพอร์ทัลของบริการสาธารณะหรือผ่าน TFOMS - ผ่านการอนุญาตในระบบการระบุและรับรองความถูกต้องแบบรวมศูนย์
• สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง บริษัทประกันสุขภาพมุ่งมั่นที่จะสร้าง (บนพอร์ทัล TFOMS) ประวัติบุคคลของเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัย (ตามบัญชีลงทะเบียน) ตลอดทุกขั้นตอนของการรักษาพยาบาล

กฎ MHI ที่อัปเดตกำหนดโดยตรงกับ HIO ในภาระหน้าที่ในการดำเนินการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนก่อนการพิจารณาคดี เมื่อพวกเขาร้องเรียนเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพต่ำหรือการเรียกเก็บค่าธรรมเนียมสำหรับบริการภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ CMO จะลงทะเบียนการอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษร ดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

ผู้เชี่ยวชาญของเราตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงกฎหมายทั้งหมดเพื่อให้ข้อมูลที่เชื่อถือได้แก่คุณ

สมัครรับข้อมูลอัปเดตของเรา!

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" ฉันสั่ง:

1. อนุมัติขั้นตอนที่แนบมากับการจัดและติดตามปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน)

2. หัวหน้ากองทุนอาณาเขตขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพใช้ขั้นตอนที่แนบมานี้ในการจัดระเบียบและติดตามปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ประธานกรรมการ ก. ยูริน

ขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขการให้บริการทางการแพทย์เพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ

I. บทบัญญัติทั่วไป

1. ขั้นตอนในการจัดและตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน) ได้รับการพัฒนาตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326- FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย "(รวบรวมกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) และกำหนดกฎและขั้นตอนสำหรับการจัดและดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของ ควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลโดยองค์กรทางการแพทย์ในจำนวนและข้อกำหนดที่กำหนดโดยโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

2. วัตถุประสงค์ของกระบวนการนี้คือเพื่อควบคุมมาตรการที่มุ่งสู่การดำเนินการตามสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลฟรีตามโครงการอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการรักษาพยาบาลภาคบังคับ การประกันภัยตามปริมาณ เงื่อนไข และคุณภาพที่เหมาะสมในองค์กรทางการแพทย์ การเข้าร่วมในการดำเนินการตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ครั้งที่สอง วัตถุประสงค์ของการควบคุมปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขของข้อกำหนด

ค่ารักษาพยาบาลสำหรับประกันสุขภาพภาคบังคับ

3. การควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้ - การควบคุม) รวมถึงมาตรการตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่มอบให้กับผู้เอาประกันภัยตามเงื่อนไขสัญญา การจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ดำเนินการผ่านการควบคุมเศรษฐกิจทางการแพทย์ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

4. วัตถุประสงค์ของการควบคุมคือการจัดองค์กรและการจัดหาการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ หัวข้อของการควบคุมคือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรประกันสุขภาพ องค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิ์ดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์ และรวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่ดำเนินงานด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

5. วัตถุประสงค์ของการควบคุม:

5.1. จัดให้มีการรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนตามจำนวนและภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.2. การคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลฟรีตามจำนวนและภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดโดยโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตที่มีคุณภาพเพียงพอในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับตามสัญญา การจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.3. การป้องกันความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์อันเนื่องมาจากความไม่เพียงพอของการรักษาพยาบาลที่จัดให้อยู่ในภาวะสุขภาพของผู้ประกันตน การไม่ปฏิบัติตามและ / หรือการดำเนินการตามขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และ / หรือมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์เทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างไม่ถูกต้องโดยการวิเคราะห์การละเมิดที่พบบ่อยที่สุดตามผลการควบคุมและดำเนินมาตรการโดยหน่วยงานที่ได้รับอนุญาต

5.4. การตรวจสอบการปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับภาระผูกพันในการจ่ายและให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.5. การตรวจสอบการปฏิบัติตามโดยองค์กรประกันสุขภาพของภาระผูกพันในการศึกษาความพึงพอใจของผู้ประกันตนกับปริมาณความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาล;

5.6. การปรับค่าใช้จ่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่มีผู้เอาประกันภัยและลดความเสี่ยงในการประกันในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

6. การควบคุมดำเนินการโดยวิธีการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

สาม. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

7. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 3 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน 2010 N 326-FZ "ในการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" (ต่อไปนี้ - กฎหมายของรัฐบาลกลาง) - การปฏิบัติตามข้อมูล เกี่ยวกับปริมาณการรักษาพยาบาลที่ให้แก่ผู้ประกันตนตามการลงทะเบียนของใบแจ้งหนี้ที่ยื่นสำหรับการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์ตามเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ โปรแกรมอาณาเขตประกันสุขภาพภาคบังคับ วิธีการชำระเงินค่ารักษาพยาบาล และอัตราภาษีในการชำระค่ารักษาพยาบาล

8. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญขององค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

9. ในระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การดูแลทางการแพทย์ทุกกรณีจะได้รับการตรวจสอบสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับเพื่อ:

1) ตรวจสอบการลงทะเบียนบัญชีเพื่อให้เป็นไปตามขั้นตอนที่กำหนดไว้สำหรับการแลกเปลี่ยนข้อมูลในด้านประกันสุขภาพภาคบังคับ

2) บัตรประจำตัวของผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพเฉพาะ (ผู้จ่าย)

3) การตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่ให้:

ก) โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ข) เงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ;

c) ใบอนุญาตที่ถูกต้องขององค์กรทางการแพทย์เพื่อดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์

4) ตรวจสอบความถูกต้องของการใช้อัตราภาษีสำหรับบริการทางการแพทย์คำนวณค่าใช้จ่ายตามวิธีการคำนวณภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติจากผู้บริหารระดับสูงของรัฐบาลกลางวิธีการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลและภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาล การดูแลและข้อตกลงในการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5) กำหนดว่าองค์กรทางการแพทย์ไม่เกินจำนวนการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตซึ่งจ่ายจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

10. การละเมิดที่ระบุในการลงทะเบียนบัญชีสะท้อนให้เห็นในการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 1 ของขั้นตอนนี้) พร้อมการบ่งชี้จำนวนการลดบัญชีสำหรับการลงทะเบียนแต่ละรายการที่มีข้อมูลเกี่ยวกับข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดใน การให้การรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ซึ่งร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่จัดตั้งขึ้นโดยกองทุนกลางเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ เป็นพื้นฐานสำหรับการประยุกต์ใช้ มาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของกระบวนการนี้) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ การจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ ๆ ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำและความเชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตหรือโดยองค์กรประกันสุขภาพตามคำแนะนำของกองทุนอาณาเขต (ยกเว้นการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาล ให้แก่ผู้ประกันตนนอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียสำหรับอาณาเขตที่มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ)

IV. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

11. การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง - สร้างการติดต่อของเงื่อนไขการรักษาพยาบาลที่แท้จริง ปริมาณบริการทางการแพทย์ที่นำเสนอสำหรับการชำระเงินไปยังบันทึกในเอกสารทางการแพทย์หลักและการบัญชีและ เอกสารการรายงานขององค์กรการแพทย์

12. การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ย่อหน้าที่ 78 ของมาตรา XIII ของขั้นตอนนี้)

13. ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมาย;

b) วางแผนการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ

14. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่เป็นเป้าหมายจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) การเข้ารับการตรวจซ้ำสำหรับโรคเดียวกัน: ภายใน 30 วัน - ในการให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 90 วัน - ในกรณีของการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ;

ข) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของ กำหนดโดยมาตรฐานค่ารักษาพยาบาลหรือค่าเฉลี่ยสำหรับผู้ประกันตนทุกคนใน ระยะเวลาการรายงานด้วยโรคที่ไม่มีมาตรฐานการดูแลที่ได้รับอนุมัติ

ค) รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

15. บนพื้นฐานของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามแผนจะดำเนินการตามใบแจ้งหนี้ที่ส่งสำหรับการชำระเงินภายในหนึ่งเดือนหลังจากการให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ในกรณีอื่น ๆ สามารถทำได้ ให้ดำเนินการภายในหนึ่งปีนับแต่วันที่แสดงใบแจ้งหนี้เพื่อชำระเงิน

16. เมื่อทำการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผนจะมีการประเมินสิ่งต่อไปนี้:

ก) ลักษณะ ความถี่ และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับในจำนวน เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขที่กำหนดโดยสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับ

b) จำนวนการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์และการปฏิบัติตามจำนวนเงินที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตที่จะจ่ายจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

c) ความถี่และลักษณะของการละเมิดโดยองค์กรทางการแพทย์ของขั้นตอนการก่อตัวของการลงทะเบียนบัญชี

17. ปริมาณการตรวจสอบระหว่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผนของจำนวนตั๋วเงินที่รับชำระในกรณีที่ให้การรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นกำหนดโดยสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและเป็น ไม่น้อยกว่า:

8% - การรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน;

8% - ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวัน

0.8% - ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและโพลีคลินิก

หากภายในหนึ่งเดือนจำนวนข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์เกินร้อยละ 30 ของจำนวนกรณีของการรักษาพยาบาลที่มีการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจในเดือนถัดไปปริมาณของ เช็คจากจำนวนบิลที่รับชำระในกรณีที่การให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ควรเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 เท่าเมื่อเทียบกับเดือนก่อนหน้า

18. ในส่วนที่เกี่ยวกับชุดของกรณีการรักษาพยาบาลที่เลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่อง (เช่น ความถี่และประเภทของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ระยะเวลาในการรักษา ค่าบริการทางการแพทย์) ความเชี่ยวชาญด้านการแพทย์และเศรษฐกิจที่วางแผนไว้

19. จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ผู้เชี่ยวชาญได้จัดทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 2 ของขั้นตอนนี้) เป็นสองฉบับ: ฉบับหนึ่งถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ หนึ่งฉบับยังคงอยู่ในทางการแพทย์ องค์กรประกัน / กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

ตามส่วนที่ 9 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เหมาะสมในรูปแบบที่จัดตั้งขึ้นโดยกองทุนกลางเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับเป็นพื้นฐานสำหรับการสมัครกับองค์กรทางการแพทย์ มาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ข้อกำหนดของข้อตกลงสำหรับการจัดหาและการชำระเงินของความช่วยเหลือทางการแพทย์ในการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุผลในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

V. การตรวจสอบคุณภาพ

ดูแลรักษาทางการแพทย์

20. ตามส่วนที่ 6 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลคือการระบุการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ รวมถึงการประเมินการเลือกเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ถูกต้อง ระดับความสำเร็จ ของผลลัพธ์ตามแผนและการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลของข้อบกพร่องที่ระบุในการจัดหาการรักษาพยาบาล

21. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยการตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่มอบให้ผู้ประกันตนพร้อมสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นตอนการจัดหาการรักษาพยาบาล และมาตรฐานการรักษาพยาบาล สถานพยาบาลที่จัดตั้งขึ้น

22. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่รวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านอาณาเขตเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล (วรรค 81 ของมาตรา XIII ของกระบวนการนี้) ในนามของอาณาเขต กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับหรือองค์กรประกันสุขภาพ

23. ความเชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการในรูปแบบของ:

ก) ความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านของคุณภาพการรักษาพยาบาล

b) การวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

24. การตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากการจัดหาเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัย (บริการทางการแพทย์) สำหรับการชำระเงิน ยกเว้นกรณีที่กำหนดโดยกฎหมายปัจจุบันและกรณีที่กำหนดไว้ในอนุวรรค "e" ของวรรคที่ 25 ของมาตรานี้

25. การตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

ข) ความจำเป็นในการยืนยันปริมาณและคุณภาพของการรักษาพยาบาลในกรณีที่เลือกระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

ค) การเสียชีวิตในการให้การรักษาพยาบาล

d) การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนของโรค

จ) ความทุพพลภาพขั้นต้นของคนวัยทำงานและเด็ก

f) การรักษาซ้ำสำหรับโรคเดียวกันโดยชอบธรรม: ภายใน 30 วัน - ในการให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 90 วัน - ในกรณีของการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ;

ช) โรคที่มีระยะเวลาการรักษานานขึ้นหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยสำหรับผู้ประกันตนทุกคนในช่วงระยะเวลาการรายงานที่มีโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับการรับรอง

26. เมื่อดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่เลือกตามผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจเป้าหมาย เงื่อนไขทั่วไปการดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลสามารถเพิ่มขึ้นได้ถึงหกเดือนนับจากวันที่ส่งใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงิน

เมื่อทำการตรวจเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่เข้ารับการรักษาซ้ำ (โรงพยาบาล) สำหรับโรคเดียวกัน กำหนดเวลาคำนวณจากช่วงเวลาที่ส่งใบแจ้งหนี้ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการรับเข้าใหม่ (การรักษาในโรงพยาบาล)

ระยะเวลาของการตรวจเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลจากช่วงเวลาที่ส่งใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระเงินไม่ จำกัด เฉพาะกรณีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของพวกเขา เสียชีวิต การติดเชื้อในโรงพยาบาลและโรคแทรกซ้อนความทุพพลภาพขั้นต้นของคนที่ทำงาน อายุและเด็ก

27. การดำเนินการตรวจสอบเป้าหมายของคุณภาพการรักษาพยาบาลในกรณีที่มีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของพวกเขาไม่ขึ้นอยู่กับเวลาที่ผ่านไปตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาลและดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางในเดือนพฤษภาคม 2, 2006 N 59-FZ "ในขั้นตอนการพิจารณาอุทธรณ์ของพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย "และการกระทำทางกฎหมายเชิงบรรทัดฐานอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

28. จำนวนการตรวจเป้าหมายด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลจะพิจารณาจากจำนวนกรณีที่ต้องดำเนินการตามเหตุที่ระบุไว้ในขั้นตอนนี้

29. มีการวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อประเมินความสอดคล้องของปริมาณ เงื่อนไข คุณภาพ และเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลให้กับกลุ่มผู้เอาประกันภัย หารด้วยอายุ โรค หรือกลุ่มโรค , ระยะการรักษาพยาบาลและอาการแสดงอื่นๆ, กำหนดโดยข้อตกลงสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

30. ขอบเขตของการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลตามปกติกำหนดโดยสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและไม่น้อยกว่า:

ในโรงพยาบาล - 5% ของจำนวนเคสการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์

ในโรงพยาบาลรายวัน - 3% ของจำนวนเคสการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์

ในการให้การดูแลผู้ป่วยนอก - 0.5% ของจำนวนกรณีการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์ตามผลของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

31. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามปกติจะดำเนินการในกรณีของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับที่เลือก:

ก) โดยการสุ่มตัวอย่าง;

b) ในชุดกรณีที่เป็นเนื้อเดียวกันเฉพาะเรื่อง

32. ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนโดยวิธีการสุ่มตัวอย่างเพื่อประเมินลักษณะความถี่และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนเพื่อรับการรักษาพยาบาลทันเวลาในปริมาณและคุณภาพที่กำหนดโดยภาคบังคับอาณาเขต โปรแกรมประกันสุขภาพรวมถึงที่เกิดจากการนำเทคโนโลยีทางการแพทย์ไปใช้อย่างไม่เหมาะสมซึ่งทำให้ผู้เอาประกันภัยเสื่อมสภาพสุขภาพความเสี่ยงเพิ่มเติมจากผลเสียต่อสุขภาพของเขาการใช้จ่ายทรัพยากรขององค์กรทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสมความไม่พอใจทางการแพทย์ การดูแลผู้เอาประกันภัย

33. การวางแผนตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลตามแผนจะดำเนินการเกี่ยวกับชุดของการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งเลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่องในองค์กรทางการแพทย์แต่ละแห่งหรือกลุ่มขององค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการการรักษาพยาบาลภายใต้ ประกันสุขภาพภาคบังคับประเภทใดประเภทหนึ่งหรือภายใต้เงื่อนไขเดียวกัน

การเลือกหัวข้อจะดำเนินการบนพื้นฐานของตัวชี้วัดประสิทธิภาพขององค์กรทางการแพทย์ แผนกโครงสร้าง และพื้นที่โปรไฟล์ของกิจกรรม:

ก) การเสียชีวิตในโรงพยาบาล, อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด, ความทุพพลภาพขั้นต้นของคนในวัยทำงานและเด็ก, ความถี่ของการกลับเข้ารับการรักษาใหม่, ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษา, ค่าบริการทางการแพทย์และตัวชี้วัดอื่น ๆ

ข) ผลการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลทั้งภายในและแผนก

34. การตรวจสอบเฉพาะเรื่องตามแผนของคุณภาพการรักษาพยาบาลมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขงานต่อไปนี้:

ก) การระบุ กำหนดลักษณะและสาเหตุของข้อผิดพลาดทั่วไป (ซ้ำๆ เป็นระบบ) ในกระบวนการบำบัดและวินิจฉัย

ข) การเปรียบเทียบคุณภาพการรักษาพยาบาลแก่กลุ่มผู้เอาประกันภัย แบ่งตามอายุ เพศ และลักษณะอื่นๆ

35. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามปกติจะดำเนินการในองค์กรทางการแพทย์แต่ละแห่งที่ให้บริการการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ อย่างน้อยปีละครั้งปฏิทินภายในกรอบเวลาที่กำหนดโดยแผนการตรวจสอบ (วรรค 51 ของมาตรา VII ของกระบวนการนี้)

36. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลสามารถทำได้ในช่วงเวลาให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน (ต่อไปนี้ - การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบเต็มเวลา) รวมถึงตามคำขอของผู้ประกันตนหรือ ตัวแทนของเขา เป้าหมายหลักของการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบเต็มเวลาคือการป้องกันและ/หรือลดผลกระทบด้านลบต่อสถานะสุขภาพของผู้ป่วยจากความบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยได้รับแจ้งการบริหารงานขององค์การการแพทย์สามารถดำเนินการบายพาสหน่วยขององค์กรทางการแพทย์เพื่อควบคุมเงื่อนไขในการจัดหาการรักษาพยาบาลเตรียมวัสดุสำหรับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และปรึกษาผู้ประกันตนด้วย

เมื่อให้คำปรึกษาผู้ประกันตนที่สมัครจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของเขาระดับการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่ให้ไว้กับขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาลสัญญาการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับ ประกันสุขภาพภาคบังคับพร้อมคำอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของเขาตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

37. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลได้รวบรวมความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่มีคำอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินการและผลการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลบนพื้นฐานของ ซึ่งมีการร่างพระราชบัญญัติการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลของการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เหมาะสมในรูปแบบที่จัดตั้งขึ้นโดยกองทุนกลางเพื่อการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ภาคผนวก 5, 6 ในกระบวนการนี้) เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้มาตรการกับองค์กรทางการแพทย์ที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุผล ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้)

จากการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล หน่วยงานที่ได้รับอนุญาตกำลังดำเนินมาตรการเพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล

วี. ขั้นตอนการดำเนินการของกองทุนอาณาเขต

ประกันสุขภาพภาคบังคับควบคุมกิจกรรมต่างๆ

องค์กรประกันสุขภาพ

38. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของอาณาเขตบนพื้นฐานของส่วนที่ 11 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ควบคุมกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพโดยจัดการควบคุมปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพ และเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาล , ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ, การตรวจสอบคุณภาพของความช่วยเหลือทางการแพทย์รวมถึงการทำซ้ำ

39. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำๆ หรือการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจซ้ำ) เป็นการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญหรือผู้เชี่ยวชาญคนอื่นเกี่ยวกับคุณภาพการตรวจรักษาคุณภาพของ การดูแลทางการแพทย์เพื่อตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปเกี่ยวกับข้อสรุปที่นำมาใช้ก่อนหน้านี้ทำให้ผู้เชี่ยวชาญ - ผู้เชี่ยวชาญหรือผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลซึ่งในขั้นต้นทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

การตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลซ้ำๆ สามารถทำได้แบบคู่ขนานหรือตามลำดับด้วยวิธีแรกด้วยวิธีเดียวกัน แต่โดยผู้เชี่ยวชาญที่แตกต่างกันในด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

40. วัตถุประสงค์ของการสอบใหม่คือ:

ก) การตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจเป็นหลักหรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล;

ข) การควบคุมกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญแต่ละราย / ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

41. การตรวจซ้ำจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับดำเนินการตรวจสอบเอกสารขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับ

b) การตรวจจับการละเมิดในองค์กรควบคุมโดยองค์กรประกันสุขภาพ

c) ความไร้เหตุผลและ / หรือความไม่น่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

d) การรับข้อเรียกร้องจากองค์กรทางการแพทย์ที่ยังไม่ได้ตกลงกับองค์กรประกันสุขภาพ (ข้อ 73 ของมาตรา XI ของกระบวนการนี้)

42. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตแจ้งให้องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ทราบเกี่ยวกับการตรวจซ้ำก่อนเริ่มงานไม่เกิน 5 วันทำการ

ในการดำเนินการตรวจสอบซ้ำไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์จะต้องจัดเตรียม:

องค์กรประกันสุขภาพ - สำเนาการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่จำเป็นสำหรับการตรวจซ้ำ

องค์กรทางการแพทย์ - การแพทย์ การบัญชีและการรายงาน และเอกสารอื่น ๆ หากจำเป็น ผลของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก รวมถึงที่ดำเนินการโดยหน่วยงานจัดการสุขภาพ

43. จำนวนกรณีที่ต้องสอบใหม่อย่างน้อย 20% ของจำนวนการสอบทั้งหมดในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้อง

44. กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับส่งผลการตรวจซ้ำตามพระราชบัญญัติ (ภาคผนวก 7 ของขั้นตอนนี้) ไปยังองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ไม่เกิน 20 วันทำการหลังจากสิ้นสุดการตรวจสอบ . องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่พิจารณาการกระทำเหล่านี้ภายใน 20 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

45. องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ในกรณีที่ไม่มีข้อตกลงกับผลการตรวจซ้ำให้ส่งการกระทำที่ลงนามพร้อมโปรโตคอลความไม่เห็นด้วยไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตไม่เกิน 10 วันทำการนับจากวันที่ ของการได้รับพระราชบัญญัติ

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับจะพิจารณาการกระทำด้วยโปรโตคอลของการไม่เห็นด้วยกับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้เสีย

46. ​​​​ตามส่วนที่ 14 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตในกรณีที่มีการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาโดยองค์กรประกันทางการแพทย์เมื่อชดใช้ค่ารักษาพยาบาลลดการชำระเงินตามจำนวน ของการละเมิดที่ระบุหรือภาระผูกพันตามสัญญาที่ยังไม่บรรลุผล

รายการคว่ำบาตรสำหรับการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาถูกกำหนดโดยข้อตกลงเกี่ยวกับการสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งสรุประหว่างกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับและองค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับ

ตามข้อตกลงนี้ ในกรณีที่มีการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรประกันทางการแพทย์ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตจะใช้มาตรการที่ใช้กับองค์กรประกันสุขภาพตามส่วนที่ 13 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและข้อตกลงว่าด้วย การสนับสนุนทางการเงินของการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือการรับรู้ที่องค์กรการแพทย์ประกันนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์นั้นมาตรการที่ไม่สมเหตุสมผล

47. กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเมื่อตรวจพบการละเมิดในองค์กรและดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจและ / หรือตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลส่งการเรียกร้องไปยังองค์กรประกันสุขภาพซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับการควบคุม มากกว่ากิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ:

ก) ชื่อของคณะกรรมการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

b) วันที่ (ระยะเวลา) ของการตรวจสอบขององค์กรประกันสุขภาพ

ค) องค์ประกอบของคณะกรรมการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

ง) การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบที่เป็นพื้นฐานสำหรับการติดตามกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพเพื่อจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมและเหตุผลในการดำเนินการควบคุม

จ) ข้อเท็จจริงของการปฏิบัติตามที่ไม่เหมาะสมโดยองค์กรประกันสุขภาพเกี่ยวกับภาระผูกพันตามสัญญาในการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมซึ่งบ่งชี้ถึงการตรวจสอบซ้ำ

f) การวัดความรับผิดขององค์กรประกันสุขภาพสำหรับการละเมิดที่ระบุ

g) เอกสารแนบ (สำเนาการตรวจซ้ำ ฯลฯ)

การเรียกร้องดังกล่าวลงนามโดยผู้อำนวยการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

การดำเนินการเรียกร้องจะดำเนินการภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับโดยองค์กรประกันสุขภาพซึ่งจะมีการแจ้งกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

48. หากกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเปิดเผยในระหว่างการตรวจสอบการละเมิดขององค์กรประกันสุขภาพอีกครั้งในระหว่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลองค์กรประกันสุขภาพสูญเสียสิทธิ์ในการใช้มาตรการ นำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์สำหรับข้อบกพร่องทางการแพทย์ที่ตรวจพบทันเวลา ความช่วยเหลือและ / หรือความขัดข้องในการให้บริการทางการแพทย์

49. องค์กรทางการแพทย์คืนเงินตามจำนวนที่กำหนดโดยพระราชบัญญัติตรวจสอบซ้ำเป็นงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

50. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตวิเคราะห์การใช้งานของผู้ประกันตน ตัวแทนของพวกเขา และเรื่องอื่น ๆ ของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามผลการควบคุมที่ดำเนินการโดยองค์กรประกันทางการแพทย์

วี. ปฏิสัมพันธ์ของวิชาควบคุม

51. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับอาณาเขตประสานงานการทำงานร่วมกันของอาสาสมัครควบคุมในอาณาเขตของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียดำเนินงานด้านองค์กรและระเบียบวิธีเพื่อให้แน่ใจว่าการทำงานของการควบคุมและการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนประสานงาน แผนสำหรับกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพในแง่ของการจัดและดำเนินการควบคุม รวมถึงแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันสุขภาพขององค์กรการแพทย์ที่ให้บริการรักษาพยาบาลตามสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

52. ในการดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล องค์กรทางการแพทย์จะจัดให้มีผู้เชี่ยวชาญ-ผู้เชี่ยวชาญและผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง การแพทย์ การบัญชีและการรายงานและ เอกสารอื่นๆ หากจำเป็น ผลลัพธ์ของการดูแลทางการแพทย์ที่มีการควบคุมคุณภาพภายในและแผนก

53. ตามส่วนที่ 8 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง องค์กรทางการแพทย์ไม่มีสิทธิ์ที่จะป้องกันผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลจากการเข้าถึงวัสดุที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ คุณภาพของการรักษาพยาบาลและจำเป็นต้องให้ข้อมูลตามที่ร้องขอ

54. พนักงานที่เข้าร่วมในการควบคุมมีหน้าที่รับผิดชอบในการเปิดเผยข้อมูลลับของการเข้าถึงที่ จำกัด ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

55. บนพื้นฐานของมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การระงับข้อพิพาทในประเด็นความขัดแย้งและความขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างการควบคุมระหว่างองค์กรทางการแพทย์และองค์กรประกันทางการแพทย์ดำเนินการโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

คณะกรรมการแจ้งผู้มีส่วนได้เสียและอำนาจบริหารของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการแก้ไขปัญหาความขัดแย้งและความขัดแย้งในการละเมิดในองค์กรและการดำเนินการควบคุมในการจัดหาการรักษาพยาบาลใน องค์กรทางการแพทย์

แปด. การบัญชีและการใช้งาน

ควบคุมผล

56. รายงานผลการควบคุมที่ดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพไปยังกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

องค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเก็บบันทึกการควบคุม

เอกสารทางบัญชีอาจเป็นทะเบียนการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 2 ของขั้นตอนนี้) ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และความเชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

ผลการควบคุมในรูปแบบของการกระทำจะถูกโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์ภายใน 5 วันทำการ

การบำรุงรักษาที่เป็นไปได้ การจัดการเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหัวข้อการควบคุมโดยใช้ลายเซ็นดิจิทัลอิเล็กทรอนิกส์

57. ในกรณีที่การกระทำถูกส่งไปยังองค์กรทางการแพทย์เป็นการส่วนตัวโดยตัวแทนขององค์กรประกันสุขภาพ / กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ เครื่องหมายใบเสร็จรับเงินจะถูกวางบนสำเนาทั้งหมดของการกระทำโดยระบุวันที่และลายเซ็นของ ผู้รับ. เมื่อส่งการกระทำทางไปรษณีย์ เอกสารที่ระบุส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน (มีสินค้าคงคลัง) พร้อมแจ้ง

พระราชบัญญัติสามารถส่งไปยังองค์กรทางการแพทย์ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์หากมีการรับประกันความน่าเชื่อถือ (ความถูกต้อง) การป้องกันจากการเข้าถึงและการบิดเบือนโดยไม่ได้รับอนุญาต

58. หัวหน้าองค์กรการแพทย์หรือบุคคลที่มาแทนเขาพิจารณาการกระทำภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

หากองค์กรการแพทย์เห็นด้วยกับการกระทำและมาตรการที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์สำเนาการกระทำทั้งหมดจะถูกลงนามโดยหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์ปิดผนึกและส่งสำเนาหนึ่งฉบับไปยังองค์กรประกันสุขภาพ / กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต .

หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับการกระทำดังกล่าว การกระทำที่ลงนามแล้วจะถูกส่งกลับไปยังองค์กรประกันสุขภาพด้วยโปรโตคอลที่ไม่เห็นด้วย

59. กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามการวิเคราะห์กิจกรรมของวิชาควบคุมพัฒนาข้อเสนอที่นำไปสู่การปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลและประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรของการประกันสุขภาพภาคบังคับและแจ้งให้ผู้บริหารระดับสูงทราบ ของนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพและดินแดน บริการของรัฐบาลกลางด้านการกำกับดูแลด้านการดูแลสุขภาพและการพัฒนาสังคม

60. ตามมาตรา 31 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การเรียกร้องหรือข้อเรียกร้องต่อบุคคลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของผู้เอาประกันภัยเพื่อชดใช้ค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรการแพทย์ประกัน เกี่ยวกับผลการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ร่างขึ้นโดยพระราชบัญญัติที่เกี่ยวข้อง

ทรงเครื่อง ขั้นตอนการแจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับการละเมิดที่เปิดเผยในการจัดหาการรักษาพยาบาล

ตามแผนประกันสุขภาพภาคบังคับ

61. เพื่อให้สิทธิในการรับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพและราคาไม่แพง ผู้ประกันตนจะได้รับแจ้งจากองค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต เกี่ยวกับการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต รวมทั้งผลการควบคุม

62. การทำงานกับการอุทธรณ์ของพลเมืองในกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและองค์กรประกันสุขภาพดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางเมื่อวันที่ 2 พฤษภาคม 2549 N 59-FZ "ในขั้นตอนการพิจารณาอุทธรณ์ของ พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย" และการดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานด้วยการอุทธรณ์ของพลเมือง

63. เมื่อได้รับคำร้องทุกข์ของผู้ประกันตนหรือตัวแทนของตนในการจัดหาการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอโดยองค์กรประกันสุขภาพหรือกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับผลการพิจารณาคำร้องตามการตรวจสอบ คุณภาพของการรักษาพยาบาลจะถูกส่งไปยังเขา

64. ในองค์กรประกันสุขภาพที่จัดบริการตัวแทนองค์กรประกันสุขภาพเพื่อนำไปปฏิบัติในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับ ทำงานเพื่อคุ้มครองสิทธิและผลประโยชน์อันชอบด้วยกฎหมายของผู้เอาประกันภัย ผู้แทนองค์กรประกันสุขภาพมีส่วนร่วม ในการจัดทำและจัดวางเอกสารข้อมูลเกี่ยวกับการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนและผลการควบคุมตลอดจนการจัดหาผู้ประกันตนที่ได้รับความช่วยเหลือทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์ด้วยข้อมูลและเอกสารอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของตน

X. ขั้นตอนการใช้มาตรการคว่ำบาตร

ไปยังองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่ระบุในระหว่างการควบคุม

65. บนพื้นฐานของส่วนที่ 1 ของมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง จำนวนเงินที่ไม่ต้องชำระตามผลของการควบคุมทางการแพทย์-เศรษฐกิจ การตรวจสุขภาพ-เศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลจะถูกระงับจากจำนวนเงินที่ให้ สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์หรือต้องส่งคืนองค์กรประกันสุขภาพตามสัญญาการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับรายการเหตุที่ปฏิเสธการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลหรือ ลดค่ารักษาพยาบาลตามขั้นตอนนี้

66. ผลของการควบคุมตามสัญญาการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุที่ปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดค่ารักษาพยาบาล) คือ:

ก) การไม่จ่ายหรือลดการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบของ:

การยกเว้นรายการจากการลงทะเบียนบัญชีเจ้าหนี้สำหรับปริมาณการรักษาพยาบาล

การลดจำนวนเงินที่ชำระเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้โดย เหตุการณ์ผู้เอาประกันภัย;

การคืนจำนวนเงินที่ค้างชำระให้กับองค์กรประกันสุขภาพ

ข) การชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา การจัดหาหรือให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ (สำหรับเหตุการณ์ที่ประกันซึ่งระบุข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้บริการทางการแพทย์ได้รับการระบุ)

67. การไม่ชำระเงินหรือลดการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและการชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์ตามอนุวรรค b) ของวรรค 66 ของส่วนนี้ขึ้นอยู่กับประเภทของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในบทบัญญัติ ของการรักษาพยาบาล อาจใช้แยกกันหรือพร้อมกันก็ได้

68. ในกรณีที่มีการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาที่เกี่ยวกับปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของการรักษาพยาบาล องค์กรประกันทางการแพทย์จะไม่ชดใช้ค่าใช้จ่ายขององค์กรทางการแพทย์สำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลบางส่วนหรือทั้งหมด , ลดการชำระเงินภายหลังในบิลขององค์กรทางการแพทย์สำหรับจำนวนข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์และ / หรือความผิดปกติในการจัดหาการรักษาพยาบาลหรือต้องคืนจำนวนเงินให้กับองค์กรประกันทางการแพทย์

จำนวนเงินที่ไม่ต้องชำระตามผลของการควบคุมจะถูกระงับจากจำนวนเงินที่จ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์หรืออาจส่งคืนให้กับองค์กรประกันทางการแพทย์ตามข้อตกลงในการจัดหาและการชำระเงิน ของการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

69. สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา ให้โดยไม่เหมาะสม หรือให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอตามสัญญาสำหรับการจัดหาและชำระค่ารักษาพยาบาลตามการประกันสุขภาพภาคบังคับ องค์กรทางการแพทย์ต้องจ่ายค่าปรับให้กับองค์กรประกันสุขภาพตามจำนวนที่กำหนดตาม สัญญาดังกล่าวและตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธ (ลด) การชำระเงินค่ารักษาพยาบาล (ภาคผนวก 8) ของขั้นตอนนี้)

70. ในกรณีที่มีเหตุผลสองประการหรือมากกว่าในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือลดการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในกรณีเดียวกันของการรักษาพยาบาล เหตุผลหนึ่งจะถูกนำไปใช้กับองค์กรทางการแพทย์ - เหตุผลที่สำคัญที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการไม่- การชำระเงินหรือการปฏิเสธที่จะจ่าย ไม่มีการสรุปจำนวนเงินที่ชำระไม่ครบถ้วนสำหรับบริการทางการแพทย์สำหรับเหตุการณ์ผู้เอาประกันภัยหนึ่งเหตุการณ์

71. การไม่ชำระเงินหรือชำระค่ารักษาพยาบาลไม่ครบถ้วนตลอดจนการชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการจัดหา จัดหาหรือให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอไม่ได้เป็นการยกเว้นให้องค์กรทางการแพทย์จ่ายเงินคืนให้แก่ผู้ประกันตน อันตรายที่เกิดจากความผิดพลาดขององค์กรแพทย์ตามขั้นตอน จัดตั้งขึ้นโดยกฎหมายสหพันธรัฐรัสเซีย.

72. เงินที่ได้รับจากการใช้มาตรการคว่ำบาตรต่อองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่เปิดเผยในระหว่างการควบคุมนั้นถูกใช้ไปตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง

จิน อุทธรณ์

บทสรุปองค์กรทางการแพทย์ขององค์กรการแพทย์ประกันภัย

ตามผลการควบคุม

73. ตามมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางองค์กรทางการแพทย์มีสิทธิที่จะอุทธรณ์ข้อสรุปขององค์กรประกันสุขภาพตามผลการควบคุมภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับการกระทำขององค์กรประกันสุขภาพโดย ส่งการเรียกร้องไปยังกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับตามแบบจำลองที่แนะนำ (ภาคผนวก 9 ของคำสั่งนี้)

การเรียกร้องจะทำเป็นลายลักษณ์อักษรและส่งพร้อมกับเอกสารที่จำเป็นไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่จัดหากองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต:

ก) การยืนยันข้อเรียกร้อง;

b) รายการคำถามสำหรับแต่ละกรณีที่มีการโต้แย้ง;

c) วัสดุของการควบคุมคุณภาพภายในและแผนกของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

74. กองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับการเรียกร้องจะพิจารณาเอกสารที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์และจัดให้มีการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ ๆ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพทางการแพทย์ การดูแลซึ่งตามส่วนที่ 4 ของข้อ 42 ของสหพันธรัฐของกฎหมายนั้นเป็นทางการโดยการตัดสินใจของกองทุนอาณาเขต

75. การตัดสินใจของกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ, การยอมรับความถูกต้องขององค์กรทางการแพทย์, เป็นพื้นฐานสำหรับการยกเลิก (เปลี่ยนแปลง) การตัดสินใจเกี่ยวกับการไม่ชำระเงิน, การชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สมบูรณ์และ / หรือการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์ของ ค่าปรับสำหรับความล้มเหลวในการจัดหา การจัดหาที่ไม่เหมาะสมหรือการให้บริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพไม่เพียงพอตามผลการตรวจสุขภาพเบื้องต้นและเศรษฐกิจและ / หรือการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

การเปลี่ยนแปลงเงินทุนตามผลการพิจารณากรณีพิพาทจะดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพที่ไม่ช้ากว่า 30 วันทำการ (ในช่วงระยะเวลาของการตั้งถิ่นฐานขั้นสุดท้ายกับองค์กรทางการแพทย์สำหรับรอบระยะเวลาการรายงาน)

76. หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของกองทุนอาณาเขต องค์กรมีสิทธิอุทธรณ์คำตัดสินนี้ต่อศาล

สิบสอง องค์กรโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับของการควบคุมในการดำเนินการของการตั้งถิ่นฐาน

สำหรับความช่วยเหลือทางการแพทย์ที่มอบให้แก่ผู้ประกันตนนอกหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

ในอาณาเขตที่ออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

77. องค์กรควบคุมโดยกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนนอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่มีการออกนโยบายประกันสุขภาพภาคบังคับใน สอดคล้องกับ ส่วน III-Vของกระบวนการนี้

สิบสาม คนงาน

ดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

78. ตามส่วนที่ 5 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางซึ่งเป็นแพทย์ที่มีประสบการณ์อย่างน้อยห้าปีในสาขาเฉพาะทางการแพทย์ และได้รับการฝึกอบรมที่เหมาะสมในกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญใน สาขาการประกันสุขภาพภาคบังคับ

79. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การควบคุมการปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับโดยการกำหนดเงื่อนไขที่แท้จริงของข้อกำหนดของการรักษาพยาบาลปริมาณของบริการทางการแพทย์ที่มีให้ สำหรับการชำระเงินให้กับบันทึกในเอกสารทางการแพทย์และการบัญชีและการรายงานเบื้องต้นขององค์กรทางการแพทย์

ข) การมีส่วนร่วมในการจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลและหลักประกันสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเหมาะสม

80. หน้าที่หลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การเลือกควบคุมปริมาณการรักษาพยาบาลสำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยโดยการเปรียบเทียบข้อมูลจริงของบริการทางการแพทย์ที่จัดให้กับผู้เอาประกันภัยกับขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล

ข) การเลือกกรณีสำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลและเหตุผลความจำเป็นในการดำเนินการ การเตรียมเอกสารที่จำเป็นสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อดำเนินการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

c) การเตรียมวัสดุสำหรับพื้นฐานระเบียบวิธีที่ใช้สำหรับการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (ขั้นตอนสำหรับการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล ระเบียบวิธีทางคลินิก แนวทางและอื่น ๆ);

d) ลักษณะทั่วไป, การวิเคราะห์ข้อสรุปที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาล, การมีส่วนร่วมในการจัดทำแบบฟอร์มที่กำหนดไว้หรือการเตรียมการกระทำของแบบฟอร์มที่กำหนด;

จ) การเตรียมข้อเสนอสำหรับการยื่นคำร้องหรือข้อเรียกร้องต่อองค์กรทางการแพทย์เพื่อชดเชยความเสียหายที่เกิดกับผู้ประกันตนและการลงโทษที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์

f) ทำความคุ้นเคยในการจัดการองค์กรทางการแพทย์ด้วยผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

g) ลักษณะทั่วไปและการวิเคราะห์ผลการควบคุม การเตรียมข้อเสนอสำหรับการดำเนินการสอบทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์เฉพาะเรื่องและเฉพาะเรื่องและการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

h) การประเมินความพึงพอใจของผู้เอาประกันภัยต่อองค์กร เงื่อนไขและคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้

81. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามส่วนที่ 7 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นแพทย์เฉพาะทางที่มีวุฒิการศึกษาสูงกว่า การศึกษาระดับมืออาชีพใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญหรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญประสบการณ์การทำงานในทางการแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 10 ปีและผ่านการฝึกอบรมในกิจกรรมผู้เชี่ยวชาญในสาขาการประกันสุขภาพภาคบังคับรวมอยู่ในทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพอาณาเขต ของการรักษาพยาบาล (ย่อหน้าที่ 84 ของมาตรานี้)

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเฉพาะทางทางการแพทย์หลักที่กำหนดโดยอนุปริญญาใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญหรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญ

ในการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลมีสิทธิที่จะไม่เปิดเผยชื่อ/การรักษาความลับ

82. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลคือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อระบุข้อบกพร่องในการดูแลทางการแพทย์รวมถึงการประเมินความถูกต้องของการเลือกองค์กรทางการแพทย์ระดับความสำเร็จ ของผลลัพธ์ที่วางแผนไว้ การสร้างความสัมพันธ์แบบเหตุและผลของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลทางการแพทย์ จัดทำความเห็นของผู้เชี่ยวชาญและคำแนะนำในการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลไม่มีส่วนเกี่ยวข้องในการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ที่ตนมีงานทำหรือมีความสัมพันธ์ตามสัญญาอื่น ๆ และต้องปฏิเสธที่จะทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น (เป็น) ญาติหรือผู้ป่วยของเขาซึ่งเกี่ยวข้องกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลที่มีคุณภาพ

83. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลระหว่างการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล:

ก) ใช้เอกสารทางการแพทย์ที่มีคำอธิบายของการรักษาและกระบวนการวินิจฉัย ถ้าจำเป็น ตรวจสอบผู้ป่วย;

b) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ เอกสารกำกับดูแล(ขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการรักษาพยาบาล ระเบียบวิธีทางคลินิก แนวทางปฏิบัติ) ตามคำขอ เจ้าหน้าที่องค์กรทางการแพทย์ที่ทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

c) ปฏิบัติตามกฎจริยธรรมทางการแพทย์และ deontology รักษาความลับทางการแพทย์และรับรองความปลอดภัยของผู้ที่ได้รับสำหรับการใช้งานชั่วคราว เอกสารทางการแพทย์และการส่งคืนตามกำหนดเวลาไปยังผู้จัดให้มีการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลหรือองค์กรทางการแพทย์

d) หารือกับแพทย์ที่เข้าร่วมและผู้บริหารขององค์กรการแพทย์ ผลการศึกษาเบื้องต้นการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาล

84. ทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลในอาณาเขตประกอบด้วยข้อมูลเกี่ยวกับผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในกรอบการควบคุมในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและเป็น ส่วนของการลงทะเบียนแบบครบวงจรของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล

ทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลได้รับการดูแลรักษาโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตตามวรรค 9 ของส่วนที่ 7 ของมาตรา 34 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางบนพื้นฐานของหลักการขององค์กรที่สม่ำเสมอระเบียบวิธีโปรแกรมและทางเทคนิค

ความรับผิดชอบสำหรับการละเมิดในการรักษาทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลเป็นความรับผิดชอบของผู้อำนวยการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

ตามมาตรา 11 ของส่วนที่ 8 ของมาตรา 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางจะดูแล ทะเบียนเดี่ยวผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการดูแลสุขภาพ ซึ่งเป็นชุดฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของการลงทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการดูแลสุขภาพในอาณาเขต