Condiții pentru acordarea asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii. Tipuri, forme și condiții de îngrijire medicală. pentru persoanele asigurate în _________________________________________________ (numele organizației de asigurări medicale)

Cei asigurați prin asigurarea obligatorie de sănătate sunt asigurați cu:

asistență medicală primară, inclusiv asistență medicală primară premedicală, asistență medicală primară și asistență medicală primară de specialitate;

îngrijire medicală specializată, inclusiv high-tech;

asistență medicală de urgență, inclusiv ambulanță specializată;

îngrijiri paliative în organizațiile medicale.

Asistență medicală primară stă la baza sistemului de asistență medicală și cuprinde măsuri pentru prevenirea, diagnosticarea, tratarea bolilor și afecțiunilor, reabilitarea medicală, monitorizarea cursului sarcinii, promovarea unui stil de viață sănătos și educația sanitară și igienă a populației. Asistența medicală primară este oferită gratuit în regim ambulatoriu și într-un spital de zi, în forme planificate și de urgență.

Asistență medicală primară prespitalicească se dovedește a fi paramedici, moașe și alți lucrători medicali cu studii medii medicale.

Asistență medicală primară se dovedeste a fi medici generalisti, medici locali, pediatri, pediatri locali si medici generalisti (medici de familie).

Asistență medicală primară de specialitate furnizate de medici specialiști, inclusiv medici specialiști din organizațiile medicale care oferă asistență medicală specializată, inclusiv îngrijire de înaltă tehnologie.

Asistență medicală de specialitate este asigurat gratuit în condiții de internare și într-un spital de zi de către medici specialiști și include prevenirea, diagnosticarea și tratamentul bolilor și afecțiunilor (inclusiv în timpul sarcinii, nașterii și în perioada postpartum), care necesită utilizarea unor metode speciale și complexe medicale. tehnologii și include și reabilitarea medicală.

Asistență medicală de înaltă tehnologie face parte din asistența medicală de specialitate și include utilizarea de noi metode complexe și (sau) unice de tratament, precum și metode de tratament intensive cu resurse, cu eficacitate dovedită științific, inclusiv tehnologii celulare, tehnologie robotică, tehnologia informației și metode de inginerie genetică dezvoltate pe baza baza progreselor științei medicale și ramurilor conexe ale științei și tehnologiei. Asistența medicală de înaltă tehnologie este asigurată de organizațiile medicale în conformitate cu lista de tipuri de îngrijiri medicale de înaltă tehnologie definită în Anexa 10 la prezentul Program Teritorial.

De urgență, inclusiv ambulanța de specialitate, se asigură cetățenilor în formă de urgență sau de urgență în caz de boli, accidente, răni, otrăviri și alte afecțiuni care necesită intervenție medicală urgentă în afara unei organizații medicale (la locul unde este chemată echipa medicală de urgență, inclusiv de specialitate). ambulanță, precum și într-un vehicul care utilizează echipament medical - în timpul evacuării medicale). Asistența medicală de urgență, inclusiv asistența de urgență specializată, este, de asemenea, oferită în regim ambulatoriu și în regim de internare, prin vizitarea echipelor medicale de urgență, dacă este imposibil să se acorde acest tip de îngrijire medicală în organizația medicală corespunzătoare. Atunci când se acordă asistență medicală de urgență, inclusiv asistență de urgență specializată, dacă este necesar, se efectuează evacuarea medicală, care este transportul cetățenilor pentru a salva vieți și a menține sănătatea (inclusiv persoanele care urmează un tratament în organizații medicale care nu au capacitatea de a asigura îngrijirile medicale necesare).asistență pentru afecțiuni care pun viața în pericol, femeile în timpul sarcinii, nașterii, perioadei postpartum și nou-născuților, persoane rănite în urma accidentelor rutiere, urgențe și dezastre naturale). Asistența medicală de urgență, inclusiv îngrijirea de urgență specializată, este oferită gratuit de către organizațiile medicale ale sistemului de sănătate de stat. Evacuarea medicală se realizează de către echipe medicale mobile de urgență, efectuând măsuri de îngrijire medicală în timpul transportului, inclusiv utilizarea echipamentelor medicale.

Îngrijire paliativăîn ambulatoriu și în ambulatoriu, este asigurat de lucrători medicali care au fost instruiți pentru a oferi astfel de îngrijiri și este un complex de intervenții medicale care vizează ameliorarea durerii și atenuarea altor manifestări severe ale bolii, în scopul îmbunătățirii calității vieții cetăţeni bolnavi în stadiu terminal. Îngrijirea medicală paliativă este oferită gratuit în organizațiile medicale ale sistemului de sănătate de stat din Moscova - hospicii și în departamentele de tratament paliativ ale organizațiilor medicale.

Programul Teritorial oferă îngrijiri medicale sub următoarele forme:

urgență - îngrijire medicală acordată pentru boli acute bruște, exacerbare a bolilor cronice, afecțiuni care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului;

urgență - îngrijire medicală acordată pentru boli acute bruște, exacerbarea bolilor cronice, afecțiuni fără semne evidente de amenințare pentru viața pacientului;

planificat - îngrijirea medicală acordată în timpul măsurilor preventive, pentru boli și afecțiuni care nu sunt însoțite de o amenințare la adresa vieții pacientului, nu necesită forme de îngrijire medicală de urgență și de urgență, a căror întârziere pentru un anumit timp nu va atrage o deteriorare a starea pacientului, o amenințare pentru viața și sănătatea acestuia.

Asistența medicală poate fi acordată în următoarele condiții:

în afara unei organizații medicale (la locul unde este chemată o echipă medicală de urgență, inclusiv o ambulanță specializată, precum și într-un vehicul în timpul evacuării medicale);

în regim ambulatoriu, inclusiv la domiciliu atunci când este chemat un medic (nu se oferă observație și tratament medical de 24 de ore);

într-un spital de zi (se asigură observație și tratament medical în timpul zilei, dar nu este necesară observarea și tratamentul medical non-stop);

în regim de internare (se asigură supraveghere medicală și tratament 24 de ore din 24).

Asistență medicală de urgență într-un cadru spitalicesc
se dovedește a fi imediată.

• Perioada de așteptare pentru asistența medicală de specialitate (cu excepția celor de înaltă tehnologie) într-un cadru spitalicesc într-o formă planificată (spitalizare planificată), inclusiv pentru persoanele care stau în organizații de servicii sociale pentru pacienți internați, nu este mai mare de 14 zile lucrătoare de la data medicul curant emite o trimitere pentru spitalizarea pacientului, iar pentru un pacient cu o boală oncologică (o afecțiune care are semne de boală oncologică), asistență medicală de specialitate (cu excepția high-tech) în legătură cu prezența boala specificată (condiția) într-un cadru spitalicesc într-o formă planificată - nu mai mult de 7 zile lucrătoare de la data consultării oncologice și stabilirea tacticilor de tratament.
• Spitalizarea planificată este asigurată dacă există o trimitere pentru internarea pacientului.
• Asistența medicală pentru indicații de urgență în regim ambulatoriu este asigurată de terapeuți locali, medici generaliști (medici de familie), pediatri locali, obstetricieni și ginecologi și se efectuează în ziua în care pacientul contactează organizația medicală.
• Perioada de așteptare pentru asistența medicală primară de urgență nu este mai mare de două ore din momentul în care pacientul contactează organizația medicală.
• Furnizarea asistenței medicale primare într-o formă planificată se realizează prin înregistrarea prealabilă a pacienților, inclusiv în formă electronică.
• Perioada de așteptare pentru o programare cu terapeuții locali, medicii generaliști (medici de familie) și pediatrii locali nu trebuie să depășească 24 de ore din momentul în care pacientul contactează organizația medicală.
• Perioada de așteptare pentru o programare (consultație) cu medici specialiști în cazul acordării asistenței medicale primare de specialitate într-o formă planificată (cu excepția suspiciunii de cancer) nu este mai mare de 10 zile calendaristice de la data la care pacientul contactează organizația medicală.
• Perioada de așteptare pentru o programare (consultație) la medici specialiști în caz de suspiciune de cancer nu este mai mare de trei zile lucrătoare de la data la care pacientul contactează organizația medicală.
• Perioada de așteptare pentru studii instrumentale de diagnostic (studii cu raze X, inclusiv mamografie, diagnosticare funcțională, studii cu ultrasunete) și teste de laborator atunci când se acordă asistență medicală primară într-o formă planificată (cu excepția studiilor pentru suspiciunea de cancer) este de cel mult 10 zile calendaristice de la data scopului studiului.
• Perioada de așteptare pentru tomografia computerizată (inclusiv tomografia computerizată cu emisie de un singur foton), imagistica prin rezonanță magnetică și angiografia atunci când se acordă îngrijiri medicale primare în mod obișnuit (cu excepția studiilor pentru suspiciunea de cancer) este de cel mult 14 zile lucrătoare de la data de numire a studiului.
• Perioada de așteptare pentru teste instrumentale de diagnostic și de laborator în caz de suspiciune de cancer este de cel mult 7 zile lucrătoare de la data numirii studiului.
• Perioada de stabilire a observației la dispensar de către un medic oncolog pentru un pacient cu cancer diagnosticat este de cel mult trei zile lucrătoare de la data diagnosticării acestuia de cancer.
• Timpul necesar serviciilor medicale de urgență pentru a ajunge la un pacient atunci când acordă îngrijiri medicale de urgență nu trebuie să depășească 20 de minute din momentul în care echipa medicală de urgență este chemată pentru a oferi astfel de îngrijiri medicale.
• Perioadele de așteptare pentru furnizarea de asistență medicală de înaltă tehnologie într-un cadru spitalicesc într-o formă planificată sunt stabilite de organul executiv federal care îndeplinește funcțiile de dezvoltare și implementare a politicii de stat și a reglementărilor legale în domeniul asistenței medicale.
• În organizațiile medicale care furnizează asistență medicală specializată, inclusiv de înaltă tehnologie, în medii de spitalizare, se menține o „listă de așteptare” pentru furnizarea de asistență medicală specializată într-o formă planificată, iar cetățenii sunt informați într-o formă accesibilă, inclusiv prin utilizarea informațiilor și a telecomunicațiilor. Internet de rețea, despre perioadele de așteptare pentru furnizarea de asistență medicală specializată, inclusiv de înaltă tehnologie, ținând cont de cerințele legislației Federației Ruse privind datele personale.

Pentru a acorda îngrijiri medicale unui pacient care urmează un tratament în regim de internare, dacă acesta are nevoie de teste diagnostice și nu este posibil ca acestea să fie efectuate de către o organizație medicală care acordă îngrijiri medicale în regim de internare, se asigură servicii de transport gratuite cu însoţirea simultană a pacientului de către un angajat al organizaţiei medicale.

Unul dintre părinți, un alt membru al familiei sau alt reprezentant legal are dreptul la șederea comună gratuită cu copilul într-o organizație medicală atunci când acordă îngrijiri medicale într-un cadru internat pe toată perioada tratamentului, indiferent de vârsta copilului. Când stați împreună într-o organizație medicală a sistemului de sănătate de stat al orașului Moscova sau într-o organizație medicală care participă la implementarea Programului teritorial de asigurări medicale obligatorii, într-un cadru internat cu un copil până la vârsta de patru ani și cu un copil mai mare de această vârstă - dacă există indicații medicale, o taxă pentru crearea condițiilor de ședere în condiții staționare, inclusiv pentru asigurarea unui pat și a hranei, nu se percepe nicio taxă de la aceste persoane.

Atunci când acordă îngrijiri medicale într-un cadru spitalicesc din motive medicale și (sau) epidemiologice, pacienții sunt cazați gratuit în secții mici (cutii).

La acordarea de îngrijiri medicale cetățenilor care au dreptul să primească asistență socială de stat, organizarea furnizării de medicamente pentru care este prevăzută de legislația Federației Ruse și anumitor categorii de cetățeni care au dreptul să primească măsuri de sprijin social în conformitate cu actele juridice ale în orașul Moscova, se realizează furnizarea de medicamente și produse medicale, precum și de produse nutriționale medicale specializate pentru copiii cu dizabilități, în modul prescris de legislația Federației Ruse și actele juridice ale orașului Moscova.

În cadrul Programului Teritorial se efectuează observația dispensară, care este o observare dinamică, inclusiv examinarea necesară, a stării de sănătate a persoanelor care suferă de boli cronice, tulburări funcționale și alte afecțiuni, în scopul identificării, prevenirii în timp util. complicații, exacerbarea bolilor și a altor afecțiuni patologice, prevenirea acestora și implementarea reabilitării medicale a acestor persoane.

Procedura de desfășurare a observației la dispensar și lista de studii incluse în aceasta sunt aprobate de Departamentul de Sănătate din Moscova în conformitate cu procedura și lista aprobate de organul executiv federal care exercită funcțiile de elaborare și implementare a politicii de stat și a reglementărilor legale în domeniu. a asistenței medicale.

În cadrul Programului teritorial de acordare a asistenței medicale primare de specialitate, pacienții care se adresează organizațiilor medicale (unităților structurale) care participă la implementarea Programului teritorial și nu prestează servicii medicale relevante sunt direcționați prin îndrumare către alte organizații medicale. (unități structurale) care participă la implementarea programului teritorial pentru a primi astfel de servicii medicale.

Pentru a primi îngrijiri medicale, cetățenii au dreptul de a alege un medic, inclusiv un medic generalist (medic de familie) și un medic curant (cu acordul medicului), precum și să aleagă o organizație medicală în conformitate cu legislația rusă. Federaţie.

În conformitate cu Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, Art. 3529 ; N 49, Art. 7047, 7057; 2012, N 31, Art. 4322; N 49, Art. 6758) ordon:

1. Aproba contractul-tip anexat pentru acordarea si plata ingrijirilor medicale in regim de asigurare obligatorie de sanatate.

2. Recunoaște Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 24 decembrie 2010 N 1184n „Cu privire la aprobarea formei unui acord standard pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate” (înregistrat de Ministerul Justiției al Federației Ruse la 4 februarie 2011, ca invalid) înregistrare N 19714).

ministru

V. Skvortsova

Nr. de înregistrare 26421

Contract standard
pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate

___________________________ „___” _______ 20__

(locul încheierii contractului)

Organizația de asigurări medicale ________________________________________________

reprezentată de _________________________________________________________________,

acționând în baza Cartei, procură ______, licență nr. _______

din data de „__”_______20__, emisă de ________________________________________________

(numele autorității care a eliberat licența)

în modul stabilit de legislația Federației Ruse, în continuare

numită organizație de asigurări medicale, pe de o parte, și

organizație medicală ________________________________________________,

(numele organizației medicale)

incluse în registrul organizațiilor medicale care participă la implementare

programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, și

acționând pe baza ________________________________________________

(informații care confirmă dreptul de exercițiu

activitati medicale)

________________________________________________________________________,

(funcție, prenume, prenume, patronimic)

acționând pe baza _____________________________________________,

(motivele încheierii unui acord)

asigurări în Federația Rusă” (Colectarea legislației ruse

Federația, 2010, Nr. 49, art. 6422; 2011, nr. 25, art. 3529; nr 49, art. 7047,

Artă. 7057; 2012, nr. 31, art. 4322; nr 49, art. 6758) (denumită în continuare Federal

legea) au încheiat prezentul acord după cum urmează:

I. Obiectul acordului

1. Organizația se obligă să acorde persoanei asigurate îngrijirile medicale necesare în cadrul programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, iar organizația de asigurări medicale se obligă să achite îngrijirile medicale acordate în conformitate cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate.

II. Drepturile și obligațiile părților

2. O organizație de asigurări medicale are dreptul de a:

2.1 să primească de la Organizație informațiile necesare monitorizării respectării cerințelor privind acordarea de îngrijiri medicale persoanelor asigurate, informații despre orele de funcționare, tipurile de îngrijiri medicale acordate și alte informații în cantitatea și în modul specificate în prezentul acord; verifică acuratețea acestora, asigură confidențialitatea și siguranța acestora în conformitate cu cerințele legislației Federației Ruse;

2.2 dacă se constată încălcări ale obligațiilor stabilite prin prezentul acord, nu plătesc sau nu plătesc integral costurile Organizației pentru acordarea de îngrijiri medicale, solicită returnarea fondurilor către organizația de asigurări medicale și (sau) plata amenzilor de către Organizare;

2.3 face pretenții și (sau) pretenții împotriva Organizației pentru a rambursa costurile aferente plății pentru îngrijirea medicală acordată persoanei asigurate ca urmare a vătămării sănătății sale în conformitate cu articolul 31 din Legea federală și aplică sancțiuni în conformitate cu Articolul 41 din Legea federală.

3. Organizația are dreptul:

3.1 primesc fonduri pentru îngrijirea medicală acordată în baza prezentului acord în conformitate cu tarifele stabilite;

3.2 contesta încheierea organizației de asigurări medicale în cazul în care există neînțelegeri în baza rezultatelor controlului medical și economic, examenului medical și economic și examinării calității asistenței medicale în implementarea asigurării medicale obligatorii în modul stabilit de legislația Federația Rusă.

3.3. majorarea sumei fondurilor indicate în cererea de primire a fondurilor vizate pentru plata în avans pentru îngrijiri medicale (denumită în continuare Cererea de avans) în trimestrul 2 și 3 ale anului cu cel mult 20% din suma specificată în clauza 5.5 din prezentul acord.

4. Organizația de asigurări medicale se obligă:

4.1 plata asistenței medicale acordate persoanelor asigurate în sfera asistenței medicale în cadrul programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, stabilit prin hotărârea comisiei de elaborare a programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate (Anexa nr. 1 la prezentul acord), ținând cont de rezultatele monitorizării volumelor, calendarului, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale, tarifele pentru plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (denumite în continuare tarife), în termen de trei zile lucrătoare de la primirea fondurilor pentru asigurarea medicală obligatorie din fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate (denumit în continuare fond teritorial) prin virarea acestor fonduri în contul de decontare al Organizației pe baza facturilor și registrelor de conturi prezentate de Organizație, până la data de ____ a fiecărei luni. inclusiv;

4.2 până la ____ zi a fiecărei luni inclusiv, să trimită Organizației un avans în suma de fonduri specificată în Cererea de avans primită de la Organizație;

4.3 efectuează controlul asupra volumelor, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale asiguraților din cadrul Organizației în conformitate cu procedura de organizare și monitorizare a volumelor, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (denumite în continuare denumită procedura de organizare a controlului), stabilită de către Fondul Federal de asigurări obligatorii de sănătate (denumit în continuare Fondul Federal), în conformitate cu paragraful 2 al articolului 39 partea 3 din Legea federală, și actele de transfer medicale și economice controlul, examinarea medicală și economică și examinarea calității asistenței medicale, cuprinzând rezultatele controlului, către Organizație în termenele stabilite prin procedura de organizare a controlului;

4.4 pune la dispoziția Organizației materiale informative (broșuri, pliante, memorii) despre drepturile cetățenilor în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate, standuri de informare cu afișe și/sau informații despre tipurile și volumele de îngrijiri medicale acordate, condițiile de primire a acesteia în conformitate cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

4.5 efectuează lunar, în data de 1 a lunii următoare celei de raportare, precum și anual la sfârșitul exercițiului financiar, reconcilierea decontărilor cu Organizația, în baza rezultatelor căreia se întocmește act de acceptare; pentru plata facturilor (registre de facturi) pentru asistența medicală acordată, care să confirme cuantumul decontării definitive între părți și care să cuprindă informațiile prevăzute de normele asigurărilor obligatorii de sănătate;

4.6 efectuează schimburi de informații despre asigurați și asistența medicală acordată acestora în conformitate cu principiile generale de construcție și funcționare a sistemelor informatice și procedura de interacțiune informațională în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate, aprobate de Fondul Federal în conformitate cu clauza 8 din partea 8 din articolul 33 din Legea federală;

4.7 să îndeplinească alte atribuții prevăzute de Legea federală și de prezentul acord.

5. Organizația se obligă:

5.1 să se asigure că persoanele asigurate își exercită dreptul de a alege o organizație medicală și un medic în conformitate cu legislația Federației Ruse;

5.2 să acorde asistență medicală gratuită persoanelor asigurate la producerea unui eveniment asigurat în cadrul programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, a cărui listă de tipuri este cuprinsă în informațiile furnizate în conformitate cu clauza 5.15 din prezentul contract;

5.3 să furnizeze asiguraților informații despre orele de funcționare, tipurile de îngrijiri medicale acordate, indicatorii de accesibilitate și calitatea îngrijirilor medicale și informațiile primite de la organizația de asigurări medicale în conformitate cu clauza 4.4 din prezentul acord;

5.4 să furnizeze organizației medicale de asigurări informații despre orele de funcționare, tipurile de îngrijiri medicale acordate, modificările tipurilor, volumelor, termenilor planificați și efectivi de îngrijire medicală în termen de trei zile lucrătoare de la data modificării, despre persoana asigurată și îngrijirea medicală furnizate acestuia, necesare monitorizării volumelor, termenelor, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale (documentație medicală, contabilă și de raportare, rezultate ale controlului intern și departamental al calității asistenței medicale, dacă este cazul), acte medicale și economice semnate. controlul, examinarea și examinarea medicală și economică a calității asistenței medicale în termenele stabilite de procedura de organizare a controlului, precum și indicatorii de accesibilitate și calitatea asistenței medicale, inclusiv informații despre timpii de așteptare pentru îngrijiri medicale în cadrul Organizației;

5.5 trimite către organizația de asigurări medicale, înainte de a zecea zi a lunii în curs, o cerere de avans în valoare de până la ___ la sută* din suma medie lunară a fondurilor alocate pentru plata asistenței medicale în ultimele 3 luni, sau de la începutul prezentului acord (în cazul perioadei de valabilitate a contractului mai mică de trei luni);

5.6 să depună la organizația de asigurări medicale, în termen de cinci zile lucrătoare ale lunii următoare celei de raportare, un registru de conturi și o factură pentru plata îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate;

5.7 să prezinte rapoarte privind utilizarea fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate, asistenței medicale acordate persoanei asigurate și alte rapoarte în modul stabilit de Fondul Federal în conformitate cu articolul 33 din Legea federală;

5.8 să păstreze evidențe personalizate ale îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate în conformitate cu Legea federală și să furnizeze organizației medicale de asigurări informațiile necesare pentru executarea acestui acord;

5.9 să ofere organizației de asigurări medicale un loc accesibil pacienților pentru a posta materiale informative despre drepturile asiguraților în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate;

5.10 să utilizeze fondurile de asigurări obligatorii de sănătate primite pentru îngrijiri medicale acordate în conformitate cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

5.11 ține evidența separată a tranzacțiilor cu casele de asigurări obligatorii de sănătate;

5.12 efectuează lunar în data de 1 a lunii următoare celei de raportare, precum și anual la sfârșitul exercițiului financiar, reconcilierea decontărilor cu organizația de asigurări medicale, în baza rezultatelor căreia un act de acceptare la plată a se întocmește asistența medicală acordată, confirmând cuantumul decontării definitive între părți și cuprinzând informațiile prevăzute de regulile asigurării obligatorii de sănătate;

5.13 efectuează schimburi de informații despre asigurați și asistența medicală acordată acestora în conformitate cu principiile generale de construcție și funcționare a sistemelor informatice și

procedura de interacțiune a informațiilor în domeniul asigurării obligatorii de sănătate, aprobată de Fondul Federal în conformitate cu clauza 8 din partea 8 a articolului 33 din Legea federală;

5.14 să transmită, până la data de __ a fiecărei luni, inclusiv, în format electronic și (sau) pe hârtie, către organizația de asigurări medicale informații privind numărul de asigurați (Anexa nr. 2 la prezentul contract) și listele persoanelor asigurate (cu indicarea numele de familie, prenumele, patronimul (dacă există) ), data nașterii, numărul poliței de asigurări obligatorii de sănătate), care a ales Organizația să acorde îngrijiri medicale în regim ambulatoriu, informații despre modificările informațiilor transmise anterior, despre circumstanțe care au avut apărute care pot duce la încălcarea cerințelor standardelor de îngrijire medicală;

5.15 să furnizeze organizației medicale de asigurare, în cel mult 1 zi lucrătoare de la data încheierii prezentului acord, informații care confirmă dreptul Organizației de a desfășura activități medicale, certificate în modul prescris, o listă a tipurilor de îngrijiri medicale acordate în conformitate cu cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, informații despre condițiile de acordare a asistenței medicale către asigurați și modul de funcționare al Organizației, indicatorii de accesibilitate și calitatea asistenței medicale stabiliți pentru Organizație, precum și alte documente necesare implementării prezentului acord. ;

5.16 să furnizeze organizației de asigurări medicale informații despre acordarea de îngrijiri medicale asiguratului care a suferit ca urmare a unor acțiuni (inacțiune) ilegale ale terților, concomitent cu furnizarea facturilor pentru îngrijirile medicale acordate;

5.17 să îndeplinească alte atribuții prevăzute de Legea federală și de prezentul acord.

III. Responsabilitatea părților

6. Pentru neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a obligațiilor din prezentul acord, părțile sunt răspunzătoare în conformitate cu legislația Federației Ruse.

7. Organizația de asigurări medicale este responsabilă pentru:

7.1 neplata, plata incompletă sau la timp pentru îngrijirea medicală furnizată în temeiul prezentului acord, sub forma plății către Organizație, pe cheltuiala proprie, a unei penalități în valoare de o trei sutimi din rata de refinanțare a Băncii Centrale a Rusiei Federație, valabilă în ziua încălcării termenului de transfer al fondurilor, din sume nevirate pentru fiecare zi de întârziere.

Plata penalităților nu scutește organizația de asigurări medicale de plata pentru îngrijiri medicale în conformitate cu termenii prezentului acord;

7.2. neasigurarea siguranței și confidențialității informațiilor furnizate în conformitate cu legislația Federației Ruse;

8. Părțile sunt eliberate de răspundere pentru neîndeplinirea parțială sau totală a obligațiilor care decurg din prezentul contract dacă această nerespectare a fost o consecință a unui caz de forță majoră.

IV. Durata contractului și procedura de încetare a acestuia

9. Prezentul acord intră în vigoare la data semnării de către părți și este valabil până la data de 31 decembrie a anului în care a fost încheiat.

10. Prezentul acord se prelungește pentru următorul an calendaristic, cu excepția cazului în care oricare dintre părți își declară încetarea cu treizeci de zile înainte de încheierea sa.

11. Organizația de asigurări medicale și Organizația nu au dreptul de a refuza unilateral îndeplinirea prezentului acord.

12. Prezentul acord poate fi reziliat prin acordul părților, încheiat în scris.

13. Prezentul contract este reziliat unilateral:

la lichidarea uneia dintre părți;

la suspendarea, restrângerea, revocarea sau încetarea licenței unei organizații medicale de asigurări;

dacă Organizația își pierde dreptul de a desfășura activități medicale;

la excluderea Organizației și (sau) organizației de asigurări medicale din registrele organizațiilor medicale, organizațiilor de asigurări medicale care activează în domeniul asigurării medicale obligatorii.

14. Organizația de asigurări medicale informează Organizația cu privire la intenția sa de a rezilia contractul cu trei luni înainte de data estimată a rezilierii contractului.

15. La încetarea prezentului contract, părțile efectuează o plată finală în termen de zece zile de la încetarea contractului, în timp ce lichidează creanțele și datoriile reciproce, despre care întocmesc un act corespunzător, a cărui copie este transmisă de către organizația de asigurări medicale. la fondul teritorial în termen de o zi.

V. Alte condiţii

16. Prezentul acord este întocmit în două exemplare având putere juridică egală. Un exemplar este păstrat de către organizația de asigurări medicale, celălalt de către Organizație.

17. Toate notificările și comunicările trimise de părți în legătură cu executarea prezentului acord trebuie făcute în scris.

18. Părțile se angajează să se notifice imediat reciproc asupra modificărilor adreselor și detaliilor lor.

19. Părțile se obligă să ia măsurile organizatorice și tehnice necesare pentru a proteja datele cu caracter personal împotriva accesului neautorizat sau accidental, distrugerii, modificării, blocării, copierii, distribuirii datelor cu caracter personal, precum și împotriva altor acțiuni ilegale. În cazul în care una dintre Părți încredințează prelucrarea datelor cu caracter personal unor terți, aceasta este obligată să asigure acestor persoane confidențialitatea datelor cu caracter personal și securitatea datelor cu caracter personal în timpul prelucrării acestora.

VI. Detalii despre partide:

INN/KPP_____/_____ INN/KPP ________/______

Adresa (locația) locației Adresa (locația) locației

entitate juridică:________________ entitate juridică:________

Detalii bancare:______________ Detalii bancare:______________

BIC __________________ BIC ___________________

VII. Semnăturile părților

Organizație de asigurări medicale: Organizație:

____________________ ______________________

"__" _________ 20__ "__" __________ 20__

* Mărimea cererii de plată în avans este stabilită: pentru 2013 - nu mai mult de 55%, pentru 2014 - nu mai mult de 40%, din 2015 - nu mai mult de 30% din suma medie lunară a fondurilor alocate pentru plata cheltuielilor medicale. îngrijire

Anexa nr. 1



din 24 decembrie 2012 Nr.1355n

Volumele de îngrijiri medicale în cadrul programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate pe ____ an*
___________________________________________________________________________
numele organizației medicale)

pentru persoanele asigurate în _________________________________________________
(numele organizației de asigurări medicale)

Tipuri de îngrijiri medicale	Linia nr.	Unitate	doar pentru ___an	Domeniul asistenței medicale:				doar pentru ___an	Costul programului teritorial pe sursele de finanțare a acestuia, rub.
				ianuarie martie	aprilie iunie	iulie - septembrie	octombrie decembrie		ianuarie martie	aprilie iunie	iulie - septembrie	octombrie decembrie
A	1	2	4	5	6	7	8		9	10	11	12
Asistență medicală în cadrul programului teritorial de asigurări medicale obligatorii	1
- îngrijire medicală de urgență (suma rândurilor 7 + 12 + 17)	2	apel
- îngrijire ambulatorie (suma rândurilor 8 + 13 + 18), inclusiv:	3	vizita
	3.1	vizita
	3.2	vizita
	3.3	recurs
- îngrijirea pacientului internat (suma rândurilor 9 + 14 + 19)	4	k/zi
- în spitalele de zi (suma rândurilor 10 + 15 + 20), inclusiv	5	ziua pacientului
1. Asistență medicală acordată în cadrul programului de asigurări medicale obligatorii de bază	6
- de urgență	7	apel
- îngrijire în ambulatoriu	8	vizita
vizite preventive	8.1	vizita
vizite medicale de urgenta	8.2	vizita
contestații din cauza bolilor	8.3	recurs
- îngrijirea pacientului internat	9	k/zi
- în spitalele de zi	10	ziua pacientului
2. Costuri suplimentare incluse în tariful de mai sus programului de bază pentru îngrijiri medicale (extinderea articolelor de cost):	11		X	X	X	X	X
- de urgență	12	apel	X	X	X	X	X
- îngrijire în ambulatoriu	13	vizita	X	X	X	X	X
vizite preventive	13.1	vizita	X	X	X	X	X
vizite medicale de urgenta	13.2	vizita	X	X	X	X	X
contestații din cauza bolilor	13.3	recurs	X	X	X	X	X
- îngrijirea pacientului internat	14	k/zi	X	X	X	X	X
- în spitalele de zi	15	ziua pacientului	X	X	X	X	X
3. Asistență medicală pentru boli dincolo de programul de asigurări medicale obligatorii de bază:	16
- de urgență	17	apel
- îngrijire în ambulatoriu	18	vizita
vizite preventive	18.1	vizita
vizite medicale de urgenta	18.2	vizita
contestații din cauza bolilor	18.3	recurs
- îngrijirea pacientului internat	19	k/zi
- în spitale de zi**	20	ziua pacientului

* - În limitele stabilite prin decizia Comisiei pentru dezvoltarea unui program teritorial de asigurări obligatorii de sănătate într-o entitate constitutivă a Federației Ruse.

** - În entitățile constitutive ale Federației Ruse, la stabilirea volumului asistenței medicale în spitalele de zi, ținând cont de locul acordării asistenței medicale (spital de zi la domiciliu, spital de zi la o clinică, spital de zi la spital ), pot fi introduse linii suplimentare care reflectă aceste volume (20.1, 20.2 , 20.3)"

Anexa nr. 2
la un contract tip pentru furnizarea și plata asistenței medicale
pentru asigurarea obligatorie de sanatate,
aprobat de Ministerul Sănătății al Federației Ruse
din 24 decembrie 2012 Nr.1355n

Inteligența
privind numărul de persoane asigurate în ______________________,
(numele organizației de asigurări medicale)
care au ales Organizația să acorde îngrijiri medicale în ambulatoriu
pe 01.__.20__

Prezentare generală a documentului

A fost actualizată forma unui contract tip pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii.

Să reamintim că se încheie între organizațiile medicale și de asigurări care implementează programe teritoriale de asigurare medicală obligatorie.

În general, forma nu s-a schimbat.

Ca și până acum, contractul indică numele părților și temeiurile încheierii acestuia.

Nici perioada de plată pentru îngrijirea medicală acordată nu s-a schimbat. Astfel, organizația de asigurări transferă bani în termen de 3 zile lucrătoare din momentul primirii acestora de la TFOMS.

O cerere de plată în avans pentru îngrijiri medicale se mai trimite până la data de 10 a lunii (lunar). Se prevede ca dimensiunea sa pentru 2013, 2014 si 2015. este, respectiv, nu mai mult de 55%, 40% și 30% din suma medie lunară a fondurilor alocate pentru plata îngrijirilor medicale. Anterior, suma aplicației putea fi de până la 70% din volumul mediu lunar al acestor fonduri.

Decontările cu asigurătorul se reconciliază lunar (din prima zi) și la sfârșitul anului. Pe baza rezultatelor se întocmește un act de acceptare la plată a îngrijirilor medicale acordate prin care se confirmă cuantumul decontării definitive între părți.

La producerea unui eveniment asigurat, organizatia medicala este obligata sa acorde asistenta gratuita inclusa in programul teritorial de asigurare medicala obligatorie. De asemenea, ar trebui să ofere persoanelor asigurate posibilitatea de a alege medicul și organizația în sine.

În conformitate cu Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ „Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate în Federația Rusă” Eu comand:

1. Aprobați Procedura atașată de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (denumită în continuare Procedura).

2. Conducătorii caselor teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate și organizațiilor de asigurări medicale trebuie să utilizeze Procedura anexată la organizarea și monitorizarea volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.

președintele A. Yurin

Procedura de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate

I. Prevederi generale

1. Această Procedură de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor furnizării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (denumită în continuare Procedura) a fost elaborată în conformitate cu Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ „ Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă "(Colectia de legislație a Federației Ruse, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) și stabilește regulile și procedura de organizare și desfășurare a controlului asupra volumelor, calendarului, calității și condițiilor îngrijiri medicale de către organizațiile medicale în volumul și în condițiile stabilite prin programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și contractul de acordare și plată a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.

2. Scopul prezentei Proceduri este reglementarea măsurilor care vizează realizarea drepturilor asiguraților de a primi îngrijiri medicale gratuite în volumele, termenele și condițiile de calitate corespunzătoare în organizațiile medicale stabilite prin programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și prin acordul pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.participarea la implementarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate.

II. Obiectivele de control al volumelor, calendarului, calității și condițiilor de furnizare

asistenta medicala in cadrul asigurarii obligatorii de sanatate

3. Controlul volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate (denumit în continuare control) include măsuri de verificare a conformității asistenței medicale acordate persoanei asigurate cu termenii contractului. pentru acordarea si plata ingrijirilor medicale in regim de asigurare obligatorie de sanatate, implementate prin control medical economic, examen medical si economic si examinare a calitatii asistentei medicale.

4. Obiectul controlului îl constituie organizarea și acordarea asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate. Subiecții controlului sunt casele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate, organizațiile de asigurări medicale, organizațiile medicale care au dreptul de a desfășura activități medicale și sunt înscrise în registrul organizațiilor medicale care își desfășoară activitatea în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate.

5. Obiective de control:

5.1. asigurarea gratuită a îngrijirilor medicale asiguratului în cuantumul și în condițiile stabilite prin programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

5.2. protejarea drepturilor asiguratului de a beneficia de îngrijiri medicale gratuite în cuantumul și în condițiile stabilite prin programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, de calitate corespunzătoare în organizațiile medicale care participă la implementarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate, în conformitate cu contractele pt. acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate;

5.3. prevenirea defectelor în îngrijirea medicală rezultate din neconcordanța îngrijirilor medicale acordate cu starea de sănătate a persoanei asigurate; nerespectarea și/sau implementarea incorectă a procedurilor de acordare a asistenței medicale și/sau standardelor de îngrijire medicală, tehnologii medicale prin analizarea celor mai frecvente încălcări pe baza rezultatelor controlului și luarea măsurilor de către organele abilitate;

5.4. verificarea îndeplinirii de către organizațiile medicale de asigurări și organizațiile medicale a obligațiilor de plată și de a acorda îngrijiri medicale gratuite asiguraților în cadrul programelor de asigurări obligatorii de sănătate;

5.5. verificarea îndeplinirii obligațiilor de către organizațiile medicale de asigurări de a studia gradul de satisfacție al asiguraților cu volumul, accesibilitatea și calitatea asistenței medicale;

5.6. optimizarea costului plății asistenței medicale în cazul unui eveniment asigurat și reducerea riscurilor de asigurare în asigurarea medicală obligatorie.

6. Controlul se realizează prin control medical și economic, examen medical și economic și examinarea calității asistenței medicale.

III. Controlul medical si economic

7. Control medical și economic în conformitate cu partea 3 a articolului 40 din Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (denumită în continuare Legea federală) - stabilirea conformității de informații cu privire la volumul asistenței medicale acordate persoanelor asigurate pe baza registrelor de conturi puse la dispoziție pentru plată de către organizația medicală, a condițiilor contractelor de acordare și plată a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, a asigurărilor obligatorii de sănătate teritoriale. program, modalități de plată a îngrijirilor medicale și tarife pentru plata îngrijirilor medicale.

8. Controlul medical și economic se efectuează de către specialiști din organizațiile de asigurări medicale și din casele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate.

9. În timpul controlului medical și economic, toate cazurile de îngrijiri medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate sunt monitorizate în vederea:

1) registre de cont curent pentru respectarea procedurii stabilite pentru schimbul de informații în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate;

2) identificarea unei persoane asigurate de o anumită organizație de asigurări medicale (plătitor);

3) verificarea conformitatii ingrijirilor medicale acordate:

a) programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

b) clauzele contractului de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate;

c) o licență în vigoare a unei organizații medicale pentru a desfășura activități medicale;

4) verificarea valabilității aplicării tarifelor pentru serviciile medicale, calcularea costului acestora în conformitate cu metodologia de calcul a tarifelor pentru plata asistenței medicale, aprobată de organul executiv federal autorizat, metodele de plată pentru îngrijirea medicală și tarifele pentru plata asistență medicală și acordul pentru acordarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate;

5) stabilirea că organizația medicală nu depășește volumul de îngrijiri medicale stabilit prin hotărârea comisiei de desfășurare a programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, cu condiția plății din fondurile de asigurări obligatorii de sănătate.

10. Încălcările identificate în registrele de conturi se reflectă în actul de control medical și economic (Anexa 1 la prezenta Procedură) indicând cuantumul reducerii în cont pentru fiecare înscriere de registru care conține informații despre vicii în îngrijirea medicală și/sau încălcări în acordarea de îngrijiri medicale.

În conformitate cu părțile 9 și 10 ale articolului 40 din Legea federală, rezultatele controlului medical și economic, întocmite prin actul relevant în forma stabilită de Fondul federal de asigurări obligatorii de sănătate, stau la baza aplicării măsurilor prevăzute. căci, la articolul 41 din Legea federală, condițiile contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate și o listă a motivelor pentru refuzul de a plăti asistența medicală (reducerea plății pentru îngrijirea medicală) (Anexa 8 la prezentul articol) Procedura), și poate constitui, de asemenea, baza efectuării unui examen medical și economic; organizarea și efectuarea examinării calității asistenței medicale; efectuarea repetată a controlului medical și economic, a examinării medicale și economice repetate și a examinării calității asistenței medicale de către fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii sau organizația de asigurări medicale la instrucțiunile fondului teritorial (cu excepția controlului la efectuarea plăților pentru asistența medicală acordată); persoanelor asigurate din afara entității constitutive a Federației Ruse, pe teritoriul căreia a fost emisă polița de asigurare obligatorie de sănătate).

IV. Examen medical si economic

11. Examinare medicală și economică în conformitate cu partea 4 a articolului 40 din Legea federală - stabilirea conformității condițiilor efective de asistență medicală, volumul serviciilor medicale prezentate pentru plată cu înregistrările din documentația medicală primară și contabilitatea și raportarea documentatia organizatiei medicale.

12. Examinarea medicală și economică se efectuează de către un expert de specialitate (clauza 78 secțiunea XIII din prezenta Procedură).

13. Examenul medical și economic se efectuează sub forma:

a) examen medical și economic țintit;

b) examen medical si economic planificat.

14. Examinarea medicală și economică direcționată se efectuează în următoarele cazuri:

a) solicitări repetate pentru aceeași boală: în termen de 30 de zile - la acordarea îngrijirilor în ambulatoriu, în termen de 90 de zile - la reinterne;

b) bolile cu o perioadă de tratament prelungită sau scurtată cu mai mult de 50 la sută din standardul de îngrijire medicală stabilit sau media pentru toți asigurații din perioada de raportare cu o boală pentru care nu există un standard de îngrijire medicală aprobat;

c) primirea plângerilor de la asigurat sau de la reprezentantul acesteia cu privire la disponibilitatea îngrijirilor medicale într-o organizație medicală.

15. În baza controlului medical și economic efectuat se efectuează un control medical și economic planificat pe facturile depuse la plată în termen de o lună de la acordarea îngrijirilor medicale asiguratului în regim de asigurări obligatorii de sănătate, în alte cazuri putând fi efectuate în termen de un an de la prezentarea facturilor la plată.

16. La efectuarea unui examen medical și economic planificat se evaluează următoarele:

a) natura, frecvența și cauzele încălcării drepturilor asiguraților de a primi îngrijiri medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate în volumul, termenele, calitatea și condițiile stabilite prin contractul de acordare și plată a îngrijirilor medicale din asigurarea obligatorie de sănătate;

b) volumul îngrijirilor medicale acordate de organizația medicală și respectarea acesteia la volumul stabilit prin hotărârea comisiei de desfășurare a programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate care urmează să fie plătite din fondurile de asigurări obligatorii de sănătate;

c) frecvența și natura încălcărilor de către o organizație medicală a procedurii de creare a registrelor de cont.

17. Sfera inspecțiilor în cadrul unei examinări medicale și economice de rutină a numărului de facturi acceptate la plată pentru cazurile de îngrijiri medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate este determinată de contractul de acordare și plată a asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate și este nu mai puțin de:

8% - îngrijiri medicale internate;

8% - îngrijiri medicale acordate într-un spital de zi;

0,8% - îngrijiri medicale în ambulatoriu.

Dacă în cursul unei luni numărul deficiențelor în îngrijirea medicală și/sau încălcărilor în acordarea asistenței medicale depășește 30 la sută din numărul cazurilor de îngrijiri medicale pentru care s-a efectuat un examen medical și economic, în luna următoare volumul de inspecțiile din numărul de facturi acceptate la plată în cazurile acordării de îngrijiri medicale ar trebui majorate de cel puțin 2 ori față de luna precedentă.

18. În legătură cu un anumit set de cazuri de îngrijire medicală, selectate în funcție de criterii tematice (de exemplu, frecvența și tipurile de complicații postoperatorii, durata tratamentului, costul serviciilor medicale) într-o organizație medicală în conformitate cu planul convenit la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, un examen medical și economic tematic planificat.

19. Pe baza rezultatelor examenului medical și economic, un expert specialist întocmește un proces-verbal de examinare medicală și economică (Anexa 2 la prezenta Procedură) în două exemplare: unul se transferă la organizația medicală, un exemplar rămâne în asigurarea medicală. organizatie/casul teritorial de asigurari obligatorii de sanatate.

În conformitate cu partea 9 a articolului 40 din Legea federală, rezultatele unui examen medical și economic, întocmite prin actul relevant în forma stabilită de Fondul federal de asigurări obligatorii de sănătate, stau la baza aplicării unei organizații medicale a măsurile prevăzute la articolul 41 din Legea federală, condițiile contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate și o listă a motivelor pentru refuzul de a plăti asistența medicală (reducerea plății pentru îngrijirea medicală) (Anexă) 8 la prezenta Procedură) și poate constitui și baza efectuării unei examinări a calității îngrijirilor medicale.

V. Examinarea calităţii

îngrijire medicală

20. În conformitate cu partea 6 a articolului 40 din Legea federală, examinarea calității asistenței medicale este identificarea încălcărilor în furnizarea de asistență medicală, inclusiv evaluarea alegerii corecte a tehnologiei medicale, a gradului de realizare a rezultatul planificat și stabilirea relațiilor cauză-efect ale defectelor identificate în acordarea asistenței medicale.

21. O examinare a calității asistenței medicale se efectuează prin verificarea conformității asistenței medicale acordate persoanei asigurate cu contractul de acordare și plată a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, procedurilor de acordare a îngrijirilor medicale și standardele de îngrijire medicală și practica clinică stabilită.

22. O examinare a calității asistenței medicale se efectuează de către un expert privind calitatea asistenței medicale înscris în registrul teritorial al experților privind calitatea asistenței medicale (clauza 81 din Secțiunea XIII din prezenta Procedură) în numele autorității teritoriale. fond de asigurări obligatorii de sănătate sau organizație de asigurări medicale.

23. Examinarea calității asistenței medicale se realizează sub forma:

a) examinarea țintită a calității asistenței medicale;

b) examinarea planificată a calității asistenței medicale.

24. O examinare țintită a calității asistenței medicale se efectuează în termen de o lună de la prestarea unui eveniment asigurat (servicii medicale) cu titlu de plată, cu excepția cazurilor determinate de legislația în vigoare și a cazurilor prevăzute la litera „e”. al paragrafului 25 al prezentei secțiuni.

25. Examinarea direcționată a calității asistenței medicale se efectuează în următoarele cazuri:

a) primirea plângerilor de la asigurat sau de la reprezentantul acesteia cu privire la disponibilitatea și calitatea îngrijirilor medicale într-o organizație medicală;

b) necesitatea confirmării volumului și calității îngrijirilor medicale pentru cazurile selectate în cadrul controlului medical și economic și al examenului medical și economic;

c) decese în timpul acordării de îngrijiri medicale;

d) infecția nosocomială și complicațiile bolii;

e) accesul primar la handicap pentru persoanele în vârstă de muncă și pentru copii;

f) recurs justificat repetat pentru aceeași boală: în termen de 30 de zile - la acordarea îngrijirilor în ambulatoriu, în termen de 90 de zile - la reinterne;

g) boli cu o perioadă de tratament prelungită sau scurtată cu mai mult de 50 la sută din standardul de îngrijire medicală stabilit sau media pentru toți asigurații din perioada de raportare cu o boală pentru care nu există un standard de îngrijire medicală aprobat.

26. La efectuarea unei examinări țintite a calității asistenței medicale în cazurile selectate pe baza rezultatelor unui examen medical și economic țintit, termenul general pentru efectuarea unei examinări țintite a calității asistenței medicale poate crește la șase luni de la data data depunerii facturii la plata.

La efectuarea unei examinări direcționate a calității asistenței medicale în cazurile de tratament repetat (spitalizare) pentru aceeași boală, termenele stabilite se calculează din momentul depunerii la plată a facturii care conține informații despre tratamentul repetat (spitalizare).

Perioada de timp pentru efectuarea unei examinări țintite a calității asistenței medicale din momentul depunerii facturii la plată nu este limitată în cazurile de plângeri ale asiguraților sau reprezentanților acestora, decese, infecții nosocomiale și complicații ale bolilor, invaliditate primară a persoanelor. de vârstă activă și copii.

27. Efectuarea unei examinări direcționate a calității asistenței medicale în cazul plângerilor din partea persoanelor asigurate sau a reprezentanților acestora nu depinde de timpul care a trecut de la acordarea asistenței medicale și se efectuează în conformitate cu Legea federală din 2 mai , 2006 N 59-FZ „Cu privire la procedura de examinare a contestațiilor cetățenilor Federația Rusă” și alte acte juridice de reglementare care reglementează munca cu apelurile cetățenilor.

28. Numărul de examinări țintite ale calității asistenței medicale este determinat de numărul de cazuri care necesită implementarea acesteia pe motivele specificate în prezenta Procedură.

29. Se efectuează o examinare planificată a calității asistenței medicale în scopul evaluării conformității volumelor, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale grupurilor de asigurați, împărțite pe vârstă, boală sau grup de boli, stadiul asistenței medicale și alte caracteristici, condițiile prevăzute de contractul de acordare și plată a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.

30. Sfera de aplicare a examinării planificate a calității asistenței medicale este determinată de contractul de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate și nu este mai mică de:

în spital - 5% din numărul cazurilor de tratament finalizate;

într-un spital de zi - 3% din numărul cazurilor de tratament finalizate;

la acordarea îngrijirilor în ambulatoriu - 0,5% din numărul cazurilor de tratament finalizate pe baza rezultatelor controlului medical și economic.

31. O examinare planificată a calității asistenței medicale se efectuează în cazurile de îngrijiri medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, selectate:

a) metoda de eșantionare aleatorie;

b) pentru un set omogen tematic de cazuri.

32. Se efectuează o examinare planificată a calității asistenței medicale, folosind o metodă de eșantionare aleatorie, pentru a evalua natura, frecvența și cauzele încălcării drepturilor persoanelor asigurate de a primi în timp util asistența medicală de volumul și calitatea stabilite de teritorial. programul de asigurări obligatorii de sănătate, inclusiv cele cauzate de implementarea necorespunzătoare a tehnologiilor medicale care au dus la o deteriorare a stării de sănătate a asiguratului, risc suplimentar de consecințe negative asupra sănătății sale, utilizare suboptimă a resurselor organizației medicale, nemulțumire față de îngrijirea medicală; a persoanelor asigurate.

33. O examinare tematică planificată a calității asistenței medicale se efectuează în raport cu un anumit set de cazuri de îngrijiri medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate, selectate în funcție de criterii tematice în fiecare organizație medicală sau grup de organizații medicale care furnizează îngrijiri medicale în temeiul asigurare obligatorie de sanatate de acelasi tip sau in aceleasi conditii.

Alegerea subiectelor se realizează pe baza indicatorilor de performanță ai organizațiilor medicale, a diviziunilor lor structurale și a domeniilor de activitate specializate:

a) mortalitatea spitalicească, frecvența complicațiilor postoperatorii, invaliditatea inițială a persoanelor în vârstă de muncă și a copiilor, frecvența reinternărilor, durata medie a tratamentului, costul serviciilor medicale și alți indicatori;

b) rezultatele controlului intern și departamental al calității asistenței medicale.

34. Examinarea tematică planificată a calității asistenței medicale are ca scop rezolvarea următoarelor sarcini:

a) identificarea, stabilirea naturii și cauzelor erorilor tipice (repetitive, sistematice) în procesul de diagnostic și tratament;

b) compararea calității asistenței medicale acordate grupurilor de asigurați împărțită pe vârstă, sex și alte caracteristici.

35. O examinare planificată a calității asistenței medicale se efectuează în fiecare organizație medicală care acordă îngrijiri medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate cel puțin o dată în cursul anului calendaristic, în termenele stabilite prin planul de inspecție (clauza 51 din Secțiunea VII din prezentul Procedură).

36. O examinare a calității asistenței medicale poate fi efectuată în perioada acordării asistenței medicale persoanei asigurate (denumită în continuare examinare personală a calității asistenței medicale), inclusiv la cererea persoana asigurată sau reprezentantul acesteia. Scopul principal al unei examinări în persoană a calității asistenței medicale este de a preveni și/sau de a minimiza impactul negativ al defectelor în îngrijirea medicală asupra sănătății pacientului.

Un expert în calitatea asistenței medicale, cu notificare către administrația unei organizații medicale, poate efectua un tur al diviziilor unei organizații medicale pentru a monitoriza condițiile de acordare a îngrijirilor medicale, a pregăti materiale pentru o opinie de expert, si, de asemenea, sfatuieste persoana asigurata.

În cadrul consultării, asiguratului care solicită i se aduce la cunoștință starea de sănătate, gradul de conformitate a îngrijirilor medicale acordate cu procedurile de acordare a îngrijirilor medicale și standardele de îngrijire medicală, contractul de acordare și plată a asistenței medicale. îngrijire în cadrul asigurării obligatorii de sănătate cu o explicație a drepturilor sale în conformitate cu legislația Federației Ruse.

37. Expertul în calitatea îngrijirilor medicale care a efectuat examinarea calității îngrijirilor medicale întocmește un raport de expertiză care conține o descriere a conduitei și a rezultatelor examinării calității asistenței medicale, în baza căruia se intocmeste actul de examinare a calitatii asistentei medicale.

În conformitate cu părțile 9 și 10 ale articolului 40 din Legea federală, rezultatele examinării calității asistenței medicale, întocmite prin actul relevant în forma stabilită de Fondul federal de asigurări obligatorii de sănătate (anexele 5, 6 la această procedură), stau la baza aplicării unei organizații medicale a măsurilor prevăzute la articolul 41 din Legea federală, a condițiilor contractului pentru furnizarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate și a unei liste de motive pentru refuz. să plătească pentru îngrijirea medicală (reducerea plății pentru îngrijirea medicală) (Anexa 8 la prezenta Procedură).

Pe baza certificatelor de examinare a calității asistenței medicale, organismele abilitate iau măsuri pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale.

VI. Procedura de implementare de către fondul teritorial

controlul activităţii asigurărilor obligatorii de sănătate

organizații de asigurări medicale

38. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, în baza părții 11 a articolului 40 din Legea federală, exercită controlul asupra activităților organizațiilor de asigurări medicale prin organizarea controlului asupra volumelor, calendarului, calității și condițiilor asistenței medicale, conduce și controlul economic, examenul medical și economic, examinarea calității îngrijirilor medicale.ajutor, inclusiv din nou.

39. Examinare medico-economică repetată sau examinare a calității asistenței medicale (denumită în continuare reexaminare) - o examinare medico-economică efectuată de un alt expert specialist sau alt expert privind calitatea asistenței medicale, o examinare a calitatea asistenței medicale în vederea verificării validității și fiabilității concluziilor privind concluziile acceptate anterior a făcut un expert specialist sau un expert în calitatea asistenței medicale care a efectuat inițial un examen medical și economic sau o examinare a calității asistenței medicale.

O examinare repetată a calității asistenței medicale poate fi efectuată în paralel sau succesiv cu prima folosind aceeași metodă, dar de către un alt expert în calitatea asistenței medicale.

40. Obiectivele reexaminării sunt:

a) verificarea validității și a fiabilității concluziei unui specialist sau expert asupra calității îngrijirilor medicale care a efectuat inițial examenul medical și economic sau examinarea calității asistenței medicale;

b) monitorizarea activităților specialiștilor/experților individuali privind calitatea asistenței medicale.

41. Reexaminarea se efectuează în următoarele cazuri:

a) fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii efectuează o inspecție documentară a organizării asigurării medicale obligatorii de către un organism de asigurări medicale;

b) identificarea încălcărilor în organizarea controlului din partea organizației de asigurări medicale;

c) netemeinicia și/sau neîncrederea concluziei expertului privind calitatea îngrijirilor medicale care a efectuat examinarea calității îngrijirilor medicale;

d) primirea unei cereri de la o organizație medicală care nu a fost soluționată cu organizația de asigurări medicale (clauza 73 din secțiunea a XI-a a prezentei proceduri).

42. Fondul Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii sesizează organizația de asigurări medicale și organizația medicală despre reexaminare cu cel mult 5 zile lucrătoare înainte de începerea lucrului.

Pentru a efectua o reexaminare la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea cererii relevante, organizația de asigurări medicale și organizația medicală sunt obligate să furnizeze:

organizație de asigurări medicale - copii ale controlului medical și economic, examenului medical și economic și examinării calității îngrijirilor medicale necesare reexaminării;

organizație medicală - medicală, contabilă și de raportare și alte documente, dacă este cazul, rezultatele controlului intern și departamental al calității asistenței medicale, inclusiv cele efectuate de organul de conducere a sănătății.

43. Numărul cauzelor supuse reexaminării este de cel puțin 20% din numărul tuturor examinărilor pentru perioada corespunzătoare de timp.

44. Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate transmite rezultatele reexaminării, întocmite printr-un act (Anexa 7 la prezenta Procedură), organizației de asigurări medicale și organizației medicale în cel mult 20 de zile lucrătoare de la încheierea inspecției. . Organizația de asigurări medicale și organizația medicală sunt obligate să revizuiască actele specificate în termen de 20 de zile lucrătoare de la data primirii acestora.

45. Organizația de asigurări medicale și organizația medicală, în caz de neacord cu rezultatele reexaminării, transmit fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate un act semnat cu protocol de neînțelegeri în cel mult 10 zile lucrătoare de la data data primirii actului.

Fondul Teritorial de Asigurări Obligatorii de Sănătate, în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii, revizuiește actul cu un protocol de neînțelegeri cu implicarea părților interesate.

46. ​​​​În conformitate cu partea 14 a articolului 38 din Legea federală, fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, în cazul detectării unor încălcări ale obligațiilor contractuale din partea unei organizații medicale de asigurare la rambursarea acesteia pentru costurile de plată pentru îngrijiri medicale, reduce plățile cu valoarea încălcărilor identificate sau a obligațiilor contractuale neîndeplinite.

Lista sancțiunilor pentru încălcarea obligațiilor contractuale se stabilește prin acordul de sprijin financiar pentru asigurările obligatorii de sănătate, încheiat între fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și organizația de asigurări medicale.

În conformitate cu acest acord, dacă sunt detectate încălcări în activitățile unei organizații de asigurări medicale, fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii utilizează măsurile aplicate organizației de asigurări medicale în conformitate cu partea 13 a articolului 38 din Legea federală și acordul privind finanțarea susținerea asigurării medicale obligatorii sau recunoaște cele aplicate de organizația de asigurări medicale măsurile luate împotriva unei organizații medicale sunt neîntemeiate.

47. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii, la identificarea încălcărilor în organizarea și desfășurarea examinării medicale și economice și/sau a examinării calității asistenței medicale, transmite organizației de asigurări medicale o reclamație, care conține informații despre monitorizarea efectuată. asupra activităților organizației de asigurări medicale:

a) denumirea comisiei fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

b) data (perioada) inspecției organizației de asigurări medicale;

c) componența comisiei fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;

d) actele juridice de reglementare care stau la baza monitorizării activităților unei organizații medicale de asigurări în organizarea și efectuarea controlului și motivele efectuării controlului;

e) fapte de îndeplinire necorespunzătoare de către organizația de asigurări medicale a obligațiilor contractuale de organizare și desfășurare a controlului, cu indicarea rapoartelor de reexaminare;

f) gradul de responsabilitate a organizației de asigurări medicale pentru încălcările identificate;

g) anexe (copii ale rapoartelor de reexaminare etc.).

Cererea este semnată de directorul casei teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate.

Îndeplinirea cererii se efectuează în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii acesteia de către organizația de asigurări medicale, despre care se informează fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate.

48. În cazul în care fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii constată, în cursul unei reexaminări, încălcări ratate de către organizația de asigurări medicale în timpul unei examinări medico-economice sau al examinării calității asistenței medicale, organizația de asigurări medicale pierde dreptul de a utiliza măsurile aplicate. către organizaţia medicală pentru un defect medical nedepistat în timp util.asistenţă şi/sau întrerupere în acordarea asistenţei medicale.

49. Organizația medicală restituie fonduri în cuantumul determinat prin actul de reexaminare la bugetul casei teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate.

50. Fondul Teritorial de Asigurări Obligatorii de Sănătate analizează cererile persoanelor asigurate, reprezentanților acestora și altor subiecți ai asigurării obligatorii de sănătate pe baza rezultatelor controlului efectuat de organizația de asigurări medicale.

VII. Interacțiunea subiecților de control

51. Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii coordonează interacțiunea subiecților controlului pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse, desfășoară activități organizatorice și metodologice pentru a asigura funcționarea controlului și protecției drepturilor persoanelor asigurate, coordonează planurile de activitate ale organizațiilor de asigurări medicale în ceea ce privește organizarea și desfășurarea controlului, inclusiv planurile de inspecții de către organizațiile de asigurări medicale ale organizațiilor medicale care furnizează asistență medicală în temeiul contractelor de acordare și plata asistenței medicale în temeiul asigurării medicale obligatorii.

52. La efectuarea unei examinări medico-economice și a examinării calității asistenței medicale, organizația medicală pune la dispoziție experți specialiști și experți cu privire la calitatea asistenței medicale în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea cererii relevante cu documente medicale, contabile, de raportare și alte documente. , și, dacă este necesar, rezultatele controlului intern și departamental al calității asistenței medicale.

53. În conformitate cu partea 8 a articolului 40 din Legea federală, o organizație medicală nu are dreptul de a interfera cu accesul specialiștilor experți și experților în calitatea asistenței medicale la materialele necesare pentru efectuarea unui examen medical și economic. , examinarea calității asistenței medicale și este obligat să furnizeze informațiile solicitate.

54. Angajații implicați în control sunt responsabili pentru dezvăluirea informațiilor confidențiale cu acces limitat în conformitate cu legislația Federației Ruse.

55. În baza articolului 42 din Legea federală, soluționarea problemelor controversate și conflictuale apărute în timpul controlului între o organizație medicală și o organizație de asigurări medicale este efectuată de fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate.

Comisia informează părțile interesate și autoritatea executivă a entității constitutive a Federației Ruse în domeniul asistenței medicale despre rezultatele rezolvării problemelor controversate și conflictuale, despre încălcările în organizarea și desfășurarea controlului, în furnizarea de asistență medicală într-un organizatie medicala.

VIII. Contabilitate si utilizare

rezultatele controlului

56. Rapoartele cu privire la rezultatele controlului efectuat sunt furnizate de către organizațiile de asigurări medicale fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate.

Organizația de asigurări medicale și fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii țin evidența actelor de control.

Documentele de înregistrare pot fi registre ale actelor de control medical și economic (Anexa 2 la prezenta Procedură), examen medical și economic și examinare a calității asistenței medicale.

Rezultatele controlului sub formă de rapoarte sunt transferate organizației medicale în termen de 5 zile lucrătoare.

Este posibil să se efectueze fluxul electronic de documente între subiecții controlului folosind o semnătură digitală electronică.

57. În cazul în care actul este predat organizației medicale personal de către un reprezentant al organizației de asigurări medicale/casului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, toate copiile actului sunt marcate cu chitanță indicând data și semnătura destinatarului. La trimiterea actului prin posta, documentul specificat se trimite prin scrisoare recomandata (cu intocmirea unui inventar) cu notificare.

Actul poate fi trimis unei organizații medicale în formă electronică dacă există garanții privind fiabilitatea (autenticitatea), protecția împotriva accesului neautorizat și denaturare.

58. Conducătorul unei organizații medicale sau persoana care îl înlocuiește revizuiește raportul în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii acestuia.

În cazul în care organizația medicală este de acord cu actul și măsurile aplicate organizației medicale, toate copiile actelor se semnează de către șeful organizației medicale, certificate cu sigiliu, iar un exemplar se transmite la organizația de asigurări medicale/sistența medicală obligatorie teritorială. fond de asigurare.

În cazul în care organizația medicală nu este de acord cu actul, actul semnat este returnat organizației de asigurări medicale cu un protocol de neînțelegeri.

59. Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, pe baza unei analize a activităților subiecților de control, elaborează propuneri care contribuie la îmbunătățirea calității asistenței medicale și a eficienței utilizării resurselor asigurărilor obligatorii de sănătate și informează organul executiv al entității constitutive. al Federației Ruse în domeniul asistenței medicale și al organismului teritorial al Serviciului Federal de Supraveghere în domeniul dezvoltării sociale în domeniul sănătății.

60. În conformitate cu articolul 31 din Legea federală, se efectuează introducerea unei reclamații sau a unui proces împotriva unei persoane care a cauzat prejudicii sănătății persoanei asigurate pentru a rambursa costurile aferente plății asistenței medicale furnizate de o organizație medicală de asigurare. pe baza rezultatelor unei examinări a calității asistenței medicale, documentate în actul relevant.

IX. Procedura de informare a asiguraților cu privire la încălcările identificate în acordarea asistenței medicale

în cadrul programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate

61. Pentru asigurarea drepturilor de a primi îngrijiri medicale accesibile și de înaltă calitate, asigurații sunt informați de către organizațiile medicale, organizațiile de asigurări medicale, casele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate cu privire la încălcările constatate în acordarea asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate teritoriale. programului, inclusiv rezultatele monitorizării.

62. Lucrarea cu contestațiile cetățenilor în Fondul federal de asigurări medicale obligatorii, fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii și organizațiile de asigurări medicale se desfășoară în conformitate cu Legea federală din 2 mai 2006 N 59-FZ „Cu privire la procedura de examinare a contestațiilor de la cetățeni ai Federației Ruse” și alte acte juridice de reglementare acte care reglementează munca cu apelurile cetățenilor.

63. Atunci când o organizație de asigurări medicale sau un fond teritorial de asigurări medicale obligatorii primește o plângere de la asigurat sau reprezentantul acestuia cu privire la acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare, rezultatele examinării plângerii pe baza rezultatelor examinării calității de îngrijiri medicale sunt trimise la adresa acestuia.

64. În organizațiile de asigurări medicale care organizează serviciul reprezentanților organizațiilor de asigurări medicale pentru a desfășura activități în organizațiile medicale care participă la implementarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate pentru protejarea drepturilor și intereselor legitime ale persoanelor asigurate, participă reprezentanți ai organizațiilor de asigurări medicale. în pregătirea și plasarea materialelor informative privind protecția drepturilor persoanelor asigurate și rezultatele controlului și, de asemenea, furnizează asiguraților care primesc îngrijiri medicale în organizațiile medicale informații și materiale explicative cu privire la drepturile acestora.

X. Procedura de aplicare a sancţiunilor

unei organizații medicale pentru încălcările identificate în timpul controlului

65. În baza părții 1 a articolului 41 din Legea federală, suma neplătibilă pe baza rezultatelor controlului medical și economic, examinării medicale și economice, examinării calității asistenței medicale este reținută din suma fondurilor furnizate pentru plată. pentru asistența medicală furnizată de organizațiile medicale sau este supusă returnării unei organizații de asigurări medicale în conformitate cu contractul de furnizare și plata asistenței medicale în temeiul asigurării obligatorii de sănătate, o listă a motivelor pentru refuzul de a plăti asistența medicală sau o reducere a plata pentru îngrijiri medicale în conformitate cu prezenta Procedură.

66. Rezultatul controlului în conformitate cu contractul pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate și lista motivelor de refuz de a plăti asistența medicală (reducerea plății asistenței medicale) sunt:

a) neplata sau reducerea plății pentru îngrijiri medicale sub forma:

excluderea unui articol din registrul facturilor supuse plății pentru volume de îngrijiri medicale;

reducerea sumelor prezentate la plată ca procent din costul asistenței medicale acordate pentru un eveniment asigurat;

restituirea sumelor care nu fac obiectul plății către organizația de asigurări medicale;

b) plata amenzilor de către o organizație medicală pentru neacordarea, furnizarea în timp util sau furnizarea de îngrijiri medicale de calitate inadecvată (în cazul unui eveniment asigurat în care au fost identificate defecte în îngrijirea medicală și/sau încălcări în acordarea asistenței medicale); ).

67. Neplata sau reducerea plății asistenței medicale și plata amenzilor de către o organizație medicală în conformitate cu litera b) din paragraful 66 din prezenta secțiune, în funcție de tipul defectelor constatate în îngrijirea medicală și/sau încălcări ale prevederii. de îngrijire medicală, poate fi aplicată separat sau simultan.

68. În cazul în care sunt identificate încălcări ale obligațiilor contractuale în raport cu volumul, momentul, calitatea și condițiile acordării asistenței medicale, organizația medicală de asigurare nu rambursează parțial sau integral costurile organizației medicale pentru acordarea asistenței medicale, reducând plățile ulterioare pe facturile organizației medicale prin suma deficiențelor identificate în îngrijirea medicală și/sau încălcările în acordarea asistenței medicale sau solicită restituirea sumelor către organizația de asigurări medicale.

Suma care nu face obiectul plății pe baza rezultatelor controlului este reținută din suma fondurilor furnizate pentru plata asistenței medicale furnizate de o organizație medicală sau este supusă returnării la organizația de asigurări medicale în conformitate cu acordul de furnizare și plata asistenței medicale în temeiul asigurării medicale obligatorii.

69. Pentru neacordarea, prestarea intempestivă sau prestarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare în temeiul unui acord de acordare și plată a îngrijirilor medicale în temeiul asigurării obligatorii de sănătate, organizația medicală plătește organizației de asigurări medicale o amendă în cuantumul stabilit la acordul specificat și în conformitate cu lista de motive pentru refuzul (reducerea) plății pentru îngrijiri medicale (Anexa 8 la prezenta Procedură).

70. Dacă în unul și același caz de îngrijire medicală există două sau mai multe motive pentru refuzul plății pentru îngrijiri medicale sau o reducere a plății pentru îngrijiri medicale, organizației medicale i se aplică un motiv mai semnificativ, care implică o cantitate mai mare de neplata sau refuzul de plata. Suma plății incomplete pentru serviciile medicale pentru un eveniment asigurat nu este însumată.

71. Neplata sau plata incompletă a îngrijirilor medicale, precum și plata de către o organizație medicală a amenzilor pentru neacordarea, prestarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare nu scutește organizația medicală de a compensa persoana asigurată pentru prejudiciu. cauzat din vina organizației medicale, în modul stabilit de legislația Federației Ruse.

72. Fondurile primite ca urmare a aplicării sancțiunilor unei organizații medicale pentru încălcările identificate în timpul controlului sunt cheltuite în conformitate cu Legea federală.

XI. Recurs

organizatie medicala, incheierea unei organizatii medicale de asigurare

pe baza rezultatelor controlului

73. În conformitate cu articolul 42 din Legea federală, o organizație medicală are dreptul de a contesta încheierea unei organizații de asigurări medicale pe baza rezultatelor controlului în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii certificatelor organizației de asigurări medicale. prin transmiterea unei cereri la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate conform eșantionului recomandat (Anexa 9 la aceasta în ordine).

Cererea se face in scris si se transmite impreuna cu materialele necesare la fondul teritorial de asigurari obligatorii de sanatate. O organizație medicală este obligată să furnizeze fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate:

a) justificarea cererii;

b) o listă de întrebări pentru fiecare caz în litigiu;

c) materiale de control intern și departamental al calității asistenței medicale într-o organizație medicală.

74. Fondul Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii, în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii cererii, revizuiește documentele primite de la organizația medicală și organizează control medical și economic repetat, examen medical și economic și examinarea calității asistenței medicale. , care, în conformitate cu partea 4 a articolului 42 din legile federale, sunt formalizate printr-o decizie a fondului teritorial.

75. Decizia fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii, prin care se recunoaște corectitudinea organizației medicale, stă la baza anulării (modificării) deciziei privind neplata, plata incompletă a asistenței medicale și/sau plata de către organizația medicală a unui amendă pentru neacordarea, prestarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate inadecvată pe baza rezultatelor examinarea medicală și economică primară și/sau examinarea calității asistenței medicale.

Modificările de finanțare pe baza rezultatelor luării în considerare a cazurilor controversate sunt efectuate de către organizația de asigurări medicale în cel mult 30 de zile lucrătoare (în perioada de decontare finală cu organizația medicală pentru perioada de raportare).

76. În cazul în care o organizație medicală nu este de acord cu decizia fondului teritorial, aceasta are dreptul de a contesta această decizie în instanță.

XII. Organizarea controlului de către fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate în perioada decontărilor

pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate din afara entității constitutive a Federației Ruse,

pe teritoriul căreia a fost emisă poliţa de asigurare obligatorie de sănătate

77. Organizarea de către fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii la efectuarea plăților pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate din afara entității constitutive a Federației Ruse pe teritoriul căreia a fost emisă polița de asigurare medicală obligatorie se realizează în conformitate cu secțiunile III-V din prezenta Procedură.

XIII. Muncitorii,

efectuarea examenului medical și economic și a examinării calității îngrijirilor medicale

78. În conformitate cu partea 5 a articolului 40 din Legea federală, o examinare medicală și economică este efectuată de un expert specialist, care este un medic care a lucrat într-o specialitate medicală timp de cel puțin cinci ani și a urmat o pregătire adecvată în specialitate. activitati in domeniul asigurarilor obligatorii de sanatate.

79. Principalele sarcini ale expertului specialist sunt:

a) monitorizarea respectarii ingrijirilor medicale acordate cu termenii contractului de acordare si plata ingrijirilor medicale in regim de asigurare obligatorie de sanatate prin stabilirea respectarii conditiilor efective de ingrijire medicala, a volumelor de servicii medicale prestate la plata cu înregistrări în documentația medicală primară și contabilă și de raportare a organizației medicale;

b) participarea la organizarea și efectuarea unei examinări a calității asistenței medicale și asigurarea garanțiilor drepturilor asiguraților de a primi îngrijiri medicale de calitate corespunzătoare.

80. Principalele funcții ale unui expert specialist sunt:

a) controlul selectiv al volumului de îngrijiri medicale pentru evenimentele asigurate prin compararea datelor efective privind serviciile medicale furnizate persoanei asigurate cu procedurile de acordare a îngrijirilor medicale și standardele de îngrijire medicală;

b) selectarea cazurilor pentru examinarea calității asistenței medicale și justificarea necesității implementării acesteia, pregătirea documentației necesare pentru ca un expert al calității asistenței medicale să efectueze o examinare a calității asistenței medicale;

c) pregătirea materialelor pentru cadrul metodologic utilizat pentru examinarea calității asistenței medicale (proceduri de acordare a îngrijirilor medicale și standarde de îngrijire medicală, protocoale clinice, recomandări metodologice etc.);

d) generalizarea, analiza concluziilor întocmite de un expert privind calitatea asistenței medicale, participarea la întocmirea unui act în forma stabilită sau întocmirea unui act în forma stabilită;

e) întocmirea propunerilor de depunere a cererilor sau acțiunilor împotriva unei organizații medicale pentru despăgubiri pentru prejudiciul cauzat asiguraților și sancțiuni aplicate organizației medicale;

f) familiarizarea conducerii organizației medicale cu rezultatele examenului medical și economic și a examinării calității asistenței medicale;

g) generalizarea și analiza rezultatelor controlului, întocmirea propunerilor de realizare a unor examinări medicale și economice direcționate și tematice și examinări ale calității asistenței medicale;

h) evaluarea gradului de satisfacție a asiguraților cu privire la organizarea, condițiile și calitatea asistenței medicale acordate.

81. Examinarea calității asistenței medicale în conformitate cu partea 7 a articolului 40 din Legea federală este efectuată de un expert în calitatea asistenței medicale, care este un specialist medical cu studii profesionale superioare, un certificat de acreditare de specialitate sau adeverință de specialist, experiență de muncă în specialitatea medicală relevantă de cel puțin 10 ani și pregătită în activități de expertiză în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate, înscrise în registrul teritorial al experților în calitatea asistenței medicale (clauza 84 din prezenta secțiune).

Un expert în calitatea asistenței medicale efectuează o examinare a calității asistenței medicale în specialitatea sa medicală principală, determinată de o diplomă, un certificat de acreditare a unui specialist sau un certificat de specialist.

La efectuarea unei examinări a calității asistenței medicale, expertul în calitatea asistenței medicale are dreptul de a păstra anonimatul/confidențialitatea.

82. Sarcina principală a expertului în calitatea asistenței medicale este de a efectua o examinare a calității asistenței medicale pentru a identifica defectele îngrijirii medicale, inclusiv aprecierea corectitudinii alegerii unei organizații medicale, a gradului de realizare a rezultatul planificat, stabilirea relațiilor cauză-efect ale defectelor identificate în asistența medicală, elaborarea unei opinii de expertiză și recomandări pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale în asigurările obligatorii de sănătate.

Un expert în calitatea asistenței medicale nu este implicat în examinarea calității asistenței medicale într-o organizație medicală cu care are o relație de muncă sau altă relație contractuală și este obligat să refuze să efectueze o examinare a calității asistenței medicale. în cazurile în care pacientul este (a fost) rudă sau pacient, în tratament în care a fost implicat un expert în calitatea îngrijirii.

83. Un expert în calitatea asistenței medicale atunci când efectuează o examinare a calității asistenței medicale:

a) folosește documente medicale care conțin o descriere a procesului de diagnostic și tratament și, dacă este necesar, examinează pacienții;

b) furnizează informații despre documentele de reglementare utilizate (proceduri de acordare a îngrijirilor medicale și standarde de îngrijire medicală, protocoale clinice, recomandări metodologice) la solicitarea funcționarilor organizației medicale în care se efectuează examinarea calității asistenței medicale; afară;

c) respectă regulile de etică și deontologie medicală, păstrează confidențialitatea medicală și asigură siguranța documentelor medicale primite în vederea utilizării temporare și restituirea acestora la timp organizatorului examinării calității asistenței medicale sau unei organizații medicale;

d) discută cu medicul curant și cu conducerea organizației medicale rezultatele preliminare ale examinării calității asistenței medicale.

84. Registrul teritorial al experților în calitatea asistenței medicale conține informații despre experții în calitatea asistenței medicale care efectuează examinarea calității asistenței medicale ca parte a controlului într-o entitate constitutivă a Federației Ruse și este un segment al registrului unificat al serviciilor medicale. experți în calitatea îngrijirii.

Registrul teritorial al experților în calitatea asistenței medicale este menținut de casele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate, în conformitate cu clauza 9 din partea 7 a articolului 34 din Legea federală, pe baza unor principii organizatorice, metodologice, software și tehnice uniforme.

Răspunderea pentru încălcările în menținerea registrului teritorial al experților în calitatea asistenței medicale revine directorului fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate.

În conformitate cu clauza 11 din partea 8 a articolului 33 din Legea federală, Fondul federal de asigurări medicale obligatorii menține un registru unificat al experților în calitatea asistenței medicale, care este o colecție de baze de date electronice ale registrelor teritoriale ale experților în calitatea asistenței medicale.

Cetățenilor ruși li se garantează asistență medicală gratuită de către stat. Oamenilor li se oferă o politică - un document care reprezintă sprijinul sistemului de sănătate de stat în caz de boală.

Ce înseamnă de fapt? Ce tipuri de servicii trebuie să ofere clinica fără plată suplimentară și pe care va trebui să le plătiți pentru dvs.? În ce circumstanțe se efectuează un examen medical gratuit? Să ne uităm la toate întrebările în detaliu.

Despre medicina gratuită

Articolul 41 din Constituția Federației Ruse enumeră garanții pentru cetățenii țării de la stat. În special, se spune:

„Orice persoană are dreptul la îngrijire medicală și la îngrijire medicală. Asistența medicală în instituțiile de sănătate de stat și municipale este oferită cetățenilor în mod gratuit, pe cheltuiala bugetului corespunzător, a primelor de asigurare și a altor venituri.”

Astfel, lista serviciilor medicale gratuite ar trebui să fie stabilită de organele guvernamentale relevante, adică sistemul de sănătate. Acest lucru se întâmplă pe două niveluri:

• federal;
• regional

Important! Fondul bugetar pentru dezvoltarea instituțiilor medicale este format din mai multe surse. Una dintre ele este veniturile fiscale de la cetățeni.

Ce tipuri de servicii sunt garantate de stat?

În virtutea legislației în vigoare, pacienților li se garantează dreptul la următoarele tipuri de îngrijiri medicale:

• urgență (ambulanță), inclusiv specială;
• tratament ambulatoriu, inclusiv examinare;
• servicii spitalicești:
  • ginecologic, sarcina si nasterea;
  • cu exacerbarea afecțiunilor, obișnuite și cronice;
  • în cazuri de otrăvire acută, în caz de rănire, când este necesară o terapie intensivă asociată cu monitorizarea non-stop;
• îngrijire planificată în medii de internare:
  • înaltă tehnologie, inclusiv utilizarea unor metode complexe, unice;
  • asistență medicală pentru cetățenii cu boli incurabile.

Important! Dacă boala nu se încadrează în una dintre opțiuni, va trebui să plătiți pentru serviciile medicale.

Medicamentele sunt furnizate pe cheltuiala bugetului persoanelor care suferă de următoarele tipuri de boli:

• scurtarea duratei de viață;
• rar;
• conducând la invaliditate.

Atenţie! O listă completă și detaliată a medicamentelor este aprobată prin decret guvernamental.

Aveți nevoie de informații despre această problemă? iar avocații noștri vă vor contacta în scurt timp.

Nou în legislație din 2017

Decretul Guvernului nr. 1403 din 19 decembrie 2016 prevede o defalcare mai detaliată a serviciilor medicale oferite gratuit. În special, asistența medicală primară reprezintă. Este împărțit în subspecii. Și anume cel primar:

• premedical (primar);
• ambulanță;
• de specialitate;
• paliativ.

Atenţie! Ca parte a programului, îngrijirea medicală paliativă a fost adăugată pe lista serviciilor oferite gratuit.

În plus, textul documentului conține o listă a medicilor specialiști care sunt supuși obligației de a trata pacienții fără a percepe bani.

Acestea includ:

• paramedici;
• obstetricieni;
• alți lucrători sanitari cu studii medii de specialitate;
• medici generalisti de toate profilurile, inclusiv medici de familie si pediatri;
• medici specialiști din organizațiile medicale care oferă îngrijiri medicale specializate, inclusiv de înaltă tehnologie.

Atenţie! Documentul conține o listă a bolilor pe care medicii sunt obligați să le trateze gratuit.

Politica medicala

Un document care garantează acordarea de îngrijiri pacienților se numește poliță de asigurare obligatorie de sănătate (CHI). Această lucrare confirmă că purtătorul este asigurat de stat, adică toți profesioniștii enumerați mai sus sunt obligați să-i presteze servicii.

Important! Nu numai cetățenii Federației Ruse au dreptul de a încheia o poliță de asigurare medicală obligatorie. Se eliberează (contra o mică taxă) străinilor cu domiciliul permanent în țară.

Polița de asigurare medicală obligatorie are următorul conținut semantic:

• cetăţeanului i se garantează sprijin medical;
• organizațiile medicale îl percep ca pe un identificator de client (pentru acesta, fondurile din Fondul de asigurări medicale obligatorii vor fi transferate către spital).

Important! Documentul descris este emis numai de companiile de asigurări autorizate. Acestea au voie să fie schimbate, dar nu mai mult de o dată pe an (înainte de 1 noiembrie a perioadei curente).

Cum să obțineți o poliță de asigurare medicală obligatorie

Documentul este emis de companiile relevante care operează în cadrul legislației Federației Ruse. Evaluările lor sunt publicate în mod regulat pe site-urile web oficiale, permițând cetățenilor să facă alegerea.

Pentru a emite o poliță de asigurare medicală obligatorie, trebuie să furnizați un număr minim de documente.

Și anume:

• pentru copii sub 14 ani:
  • certificat de nastere;
  • pașaportul părintelui (tutorelui);
  • SNILS (dacă există);
• pentru cetățenii peste 14 ani:
  • pașaport;
  • SNILS (dacă este disponibil).

Important! Pentru cetățenii Federației Ruse, politica este valabilă pe o perioadă nedeterminată. Doar străinilor li se furnizează un document temporar:

• refugiati;
• rezident temporar în țară.

Reguli pentru înlocuirea unei polițe de asigurare medicală obligatorie

În unele situații, documentul trebuie înlocuit cu unul nou. Acestea includ următoarele:

• atunci când vă mutați într-o regiune în care asigurătorul nu își desfășoară activitatea;
• în cazul completării hârtiei cu erori sau inexactități;
• dacă un document este pierdut sau deteriorat;
• când a devenit inutilizabil (dărăpănat) și este imposibil de deslușit textul;
• în cazul modificării datelor personale (căsătorie, de exemplu);
• în cazul actualizării planificate a formularelor mostre.

Atenţie! O nouă poliță de asigurare medicală obligatorie este emisă fără plata unei taxe.

Ce este inclus în serviciul gratuit în cadrul poliței de asigurare medicală obligatorie?

Clauza 6 a articolului 35 din Legea federală nr. 326-FZ oferă o listă completă a serviciilor gratuite în temeiul unei polițe medicale furnizate deținătorilor de documente. Sunt furnizate în:

• clinica;
• ambulatorii;
• spital;
• Ambulanță.

Descărcați pentru vizualizare și imprimare:

La ce se pot aștepta proprietarii unei polițe de asigurare medicală obligatorie?

În special, pacienții au dreptul la îngrijire și tratament medical gratuit în următoarele situații:

Dentiștii, ca și alți profesioniști, sunt obligați să lucreze cu pacienții fără plată.

Acestea oferă următoarele tipuri de asistență:

• tratamentul cariilor, pulpitei și a altor boli (smalț, inflamații ale corpului și rădăcinilor dintelui, gingiilor, țesutului conjunctiv);
• intervenție chirurgicală;
• luxații ale maxilarului;
• acțiuni preventive;
• cercetare și diagnosticare.

Important! Următoarele servicii sunt oferite copiilor fără a plăti o taxă:

• pentru a corecta mușcătura;
• întărirea smalțului;
• tratamentul altor leziuni care nu sunt legate de carii.

Cum se aplică polița de asigurare medicală obligatorie

Pentru a organiza tratamentul pentru pacienți, aceștia sunt repartizați într-o clinică. Alegerea instituției medicale este la latitudinea clientului.

Este definit:

• ușurința de a vizita;
• locație (în apropierea casei);
• alti factori.

Important! Aveți voie să schimbați unitățile medicale nu mai mult de o dată pe an. Excepția este schimbarea reședinței.

Cum să te „atașezi” la clinică

Acest lucru se poate face cu ajutorul asigurătorului (selectați o instituție la primirea poliței) sau independent.

Pentru a fi repartizat la o clinică, trebuie să mergi la instituție și să scrii acolo o cerere. Copii ale următoarelor documente sunt atașate lucrării:

• Carti de identitate:
  • pașapoarte pentru cetățenii cu vârsta peste 14 ani;
  • certificatele de naștere ale unui copil sub 14 ani și pașapoartele reprezentantului legal;
• polita de asigurare medicala obligatorie (se cere si originalul);
• SNILS.

Important! Cetăţenilor înregistraţi în altă regiune li se poate interzice legal accesul la o clinică dacă instituţia este supraaglomerată (numărul maxim de pacienţi a fost depăşit).

În caz de refuz, acesta trebuie solicitat în scris. Vă puteți plânge despre o instituție medicală la Ministerul Sănătății al Federației Ruse sau la Roszdravnadzor.

Vizita la medic

Pentru a primi ajutor de la un specialist, trebuie să faceți o programare cu el prin biroul de recepție. Acest departament emite bonuri de admitere. Termenii și regulile de înregistrare și servicii pentru pacienți sunt stabilite la nivel regional. Ele pot fi găsite în același registru.

În plus, asigurătorul este obligat să furnizeze aceste informații clienților (trebuie să sunați la numărul indicat în formularul de poliță).

De exemplu, în capitală se aplică următoarele reguli pentru furnizarea de servicii medicale pacienților:

• trimitere la o întâlnire inițială cu un terapeut sau pediatru - în ziua tratamentului;
• voucher pentru medici specialiști - până la 7 zile lucrătoare;
• efectuarea de examene de laborator și de alte tipuri - tot până la 7 zile (în unele cazuri până la 20).

Important! În cazul în care clinica nu poate satisface nevoile pacientului, acesta trebuie îndrumat către cea mai apropiată instituție care oferă serviciile necesare în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie.

Ambulanță

Toate persoanele din țară pot apela la serviciile medicale de urgență (nu este necesară asigurarea medicală obligatorie).

Există reglementări care reglementează activitățile echipelor de ambulanță. Sunt:

• Serviciul de ambulanță răspunde la apelurile de urgență în 20 de minute când există o amenințare la adresa vieții oamenilor:
  • accidente;
  • răni și răni;
  • exacerbarea bolii;
  • otrăviri, arsuri și așa mai departe.
• asistența de urgență sosește în două ore dacă nu există nicio amenințare la adresa vieții.

Important! Decizia despre ce echipă va răspunde la un apel este luată de dispecer, pe baza informațiilor clientului.

Cum să chemi o ambulanță

Există mai multe opțiuni pentru a solicita ajutor medical de urgență. Sunt:

1. De la un telefon fix, formați 03.
2. Prin conexiune mobilă:
   • 103;

Important! Ultimul număr este universal - 112. Acesta este centrul de coordonare pentru toate serviciile de urgență: servicii de urgență, pompieri, urgență și altele. Acest număr funcționează pe toate dispozitivele dacă există o conexiune la rețea:

• cu sold zero;
• cu o cartelă SIM lipsă sau blocată.

Reguli de răspuns a ambulanței

Operatorul de servicii stabilește dacă apelul este justificat. Ambulanța va sosi dacă:

• pacientul are semne ale unei boli acute (indiferent de localizarea acesteia);
• a fost o catastrofă, un dezastru în masă;
• au fost primite informații despre un accident: răni, arsuri, degerături și așa mai departe;
• perturbarea funcționării principalelor sisteme ale corpului, care pune viața în pericol;
• dacă a început travaliul sau întreruperea sarcinii;
• tulburarea pacientului neuropsihiatric ameninţă vieţile altor persoane.

Important! Serviciul se adresează copiilor sub un an din orice motiv.

Apelurile cauzate de următorii factori sunt considerate nerezonabile:

• alcoolismul pacientului;
• deteriorarea necritică a stării pacientului clinic;
• boli dentare;
• efectuarea procedurilor în ordinea tratamentului planificat (pansamente, injecții etc.);
• organizarea fluxului de documente (eliberarea concediilor medicale, a certificatelor, întocmirea certificatului de deces);
• necesitatea transportului pacientului in alt loc (clinica, acasa).

Atenţie! Ambulanța oferă doar asistență de urgență. Poate transporta pacientul la o unitate de spitalizare dacă este necesar.

Unde să depună plângeri împotriva medicilor

Dacă apar situații conflictuale, tratament nepoliticos sau nivelul insuficient al serviciilor oferite, vă puteți plânge medicului:

• medic șef (în scris);
• către compania de asigurări (prin telefon și în scris);
• către Ministerul Sănătății (în scris, prin internet);
• Parchetul (de asemenea).

Atenţie! Perioada de examinare a unei reclamații este de 30 de zile lucrătoare. Pe baza rezultatelor inspecției, pacientul este obligat să trimită un răspuns motivat în scris.

Dacă este necesar, medicul curant poate fi schimbat cu un alt specialist. Pentru a face acest lucru, trebuie să scrieți o cerere adresată medicului șef al spitalului. Cu toate acestea, este permisă schimbarea specialiștilor nu mai mult de o dată pe an (cu excepția cazurilor de relocare).

Dragi cititori!

Descriem modalități tipice de a rezolva problemele juridice, dar fiecare caz este unic și necesită asistență juridică individuală.

Pentru a vă rezolva rapid problema, vă recomandăm să contactați avocați calificați ai site-ului nostru.

Ultimele modificari

La 28 mai 2019, au intrat în vigoare noi reguli de asigurare medicală obligatorie, care prevăd introducerea unor polițe uniforme (format hârtie sau electronic) în Rusia. În acest caz, nu este necesară înlocuirea unei polițe emise anterior. În plus, dacă din punct de vedere tehnic este posibil să se identifice fără ambiguitate persoana asigurată în registrul unificat al persoanelor asigurate, atunci în loc de o poliță de asigurare medicală obligatorie, este permisă prezentarea unui pașaport (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 28 februarie). , 2019 Nr. 108n „Cu privire la aprobarea Regulilor de asigurare medicală obligatorie”).

Noile Reguli prevăd un control mai strict asupra respectării drepturilor asiguraților, precum și o interacțiune electronică strânsă între Fondul de asigurări medicale obligatorii teritoriale, organizațiile de asigurări și organizațiile medicale:

• În fiecare an, înainte de 31 ianuarie, clinicile vor trebui să raporteze la Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii Obligatorii (printr-un singur portal) numărul celor înscriși, numărul persoanelor aflate în observație la dispensar, planuri și grafice pentru examene medicale/consultări la dispensar cu o defalcare trimestrială/lună pe domenii terapeutice; programul de lucru);
• clinicile în fiecare zi a săptămânii înainte de ora 9.00 trebuie să raporteze (prin portalul TFOMS) asupra persoanelor asigurate care au fost supuse unui control medical, precum și asupra persoanelor supuse controlului medical;
• organizațiile medicale, organizațiile de asigurări medicale (IMO) și TFOMS vor face schimb de informații în fiecare zi în format electronic pe portalul TFOMS: spitalele trebuie să actualizeze datele privind implementarea volumelor de îngrijiri medicale, paturi libere, pacienți acceptați/respinși până la ora 9 dimineața; clinicile actualizează informațiile despre trimiterile la spitale emise ieri până la ora 9 a.m.; organizațiile medicale care furnizează informații specializate, inclusiv de înaltă tehnologie, post de asistență medicală despre pacienții care au primit o consultație de telemedicină, iar CMO este obligat să monitorizeze implementarea recomandărilor primite de la medicii Centrului Național de Cercetări Medicale și are dreptul de a conduce o examinare față în față în următoarele 2 zile lucrătoare;
• Indiferent de interacțiunea menționată mai sus, furnizorul de asistență medicală în fiecare zi, cel târziu la ora 10 dimineața, informează spitalele despre pacienții trimiși la astfel de spitale cu o zi înainte și, de asemenea, în fiecare zi, cel târziu la ora 10 dimineața, informează organizațiile medicale despre numărul de paturi gratuite în contextul de profiluri/secții, despre pacienți a căror internare nu a avut loc;
• CMO, folosind datele de pe portalul TFOMS, verifică în timpul zilei de lucru dacă pacienții au fost corect îndrumați către organizațiile medicale specializate. Dacă internarea a fost prematură și nu conform profilului, furnizorul de servicii medicale trebuie să depună o plângere la medicul șef al organizației medicale contravenționale și la Ministerul Regional al Sănătății și, dacă este necesar, să ia măsuri și să transfere pacientul;
• reprezentanții de asigurări ai casei de asigurări de sănătate au primit o gamă largă de responsabilități - lucrul cu plângerile cetățenilor, organizarea examinărilor privind calitatea asistenței medicale, informarea și însoțirea acestora în timpul acordării asistenței medicale, invitarea acestora la control medical, monitorizarea finalizării acesteia, întocmirea listelor „persoanelor pentru examen medical” și a listelor cetățenilor care au căzut sub observație de control medical;
• pacienții vor putea vedea când și ce servicii medicale le-au fost furnizate și cu ce costuri: în contul personal de pe portalul serviciilor guvernamentale sau prin asigurarea medicală obligatorie obligatorie federală (TFOMS) - prin autorizare în Identificarea unificată și Autoritatea Logistica;
• Pentru bolnavii de cancer, casa de asigurări de sănătate se angajează să creeze (pe portalul TFOMS) un istoric individual al daunelor de asigurare (pe baza registrelor și conturi) pe toate etapele asistenței medicale.

Regulile de asigurare medicală obligatorie actualizate impun în mod direct OCM obligația de a asigura protecția înainte de judecată a drepturilor persoanelor asigurate. Atunci când depun plângeri privind îngrijirea medicală de proastă calitate sau taxarea pentru servicii în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie, CMO înregistrează contestații scrise, efectuează un examen medical și economic și o examinare a calității asistenței medicale.

Experții noștri monitorizează toate modificările legislației pentru a vă oferi informații fiabile.

Abonați-vă la actualizările noastre!

Programul de asigurări obligatorii de sănătate a fost creat pentru a oferi îngrijiri medicale gratuite cetățenilor Federației Ruse, pentru a le proteja și a preveni sănătatea. În cadrul acestui program, persoanele asigurate au dreptul să primească un anumit set de servicii medicale. Ce este un serviciu medical? Cine are dreptul de a presta servicii medicale și prin ce act normativ este reglementat acest drept? Ce asistență poate fi acordată în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie? Vom răspunde la aceste întrebări în acest articol.

Ce este un serviciu medical?

Potrivit articolului 2 din Legea federală nr. 323 din 21 noiembrie 2011 „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății în Federația Rusă”, un serviciu medical este o intervenție medicală specifică sau un set de astfel de intervenții care vizează diagnostic și tratament, reabilitare medicală și prevenire. Potrivit paragrafului 1, articolului 5 din aceeași lege, activitățile care fac parte integrantă din serviciile medicale trebuie să se desfășoare pe baza recunoașterii, protecției și respectării drepturilor cetățenilor, în conformitate cu reglementările de drept internațional și general acceptate. principii.

În general, un serviciu medical este format din anumite acțiuni medicale - îngrijiri medicale. Obiectul drepturilor civile este un serviciu medical; în consecință, acesta are o formă de marfă cu o anumită valoare și poate face obiectul cumpărării și vânzării. O caracteristică specială a serviciului medical este varietatea sa profesională, în plus, interpreții sunt supuși unor cerințe ridicate în ceea ce privește calificările, de exemplu, doar un medic autorizat de specializarea corespunzătoare are acces la practica medicală.

Cine are dreptul să presteze servicii medicale în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie?

Ca parte a garanției de stat pentru acordarea de îngrijiri medicale gratuite, Federația Rusă are un program de asigurare medicală obligatorie, care este reglementat de Legea federală nr. 326 din 29 noiembrie. 2011 „Despre asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă”. În cadrul acestei legi au fost elaborate două programe de prestare a serviciilor medicale: de bază și teritorial. Organizațiile medicale cu orice formă de proprietate au dreptul de a participa la implementarea programului de asigurări obligatorii de sănătate de bază și teritoriale și trebuie să îndeplinească anumite criterii. Organizațiile medicale care îndeplinesc următoarele cerințe au dreptul de a participa la programul de asigurări obligatorii de sănătate:

• Trebuie să fie acreditat și să aibă documente adecvate pentru a acorda îngrijiri medicale;
• Asigurarea resurselor materiale, tehnice, de personal și de medicamente adecvate pentru a oferi îngrijiri medicale de calitate adecvată;
• Dispune de instrumente tehnice și software pentru menținerea evidenței personalizate a îngrijirilor medicale acordate asiguraților, protejarea datelor cu caracter personal și schimbul de informații în domeniul informațional;
• Respecta regimul sanitar-epidemiologic si medico-protectiv;
• Fiți gata să acordați asistență medicală ca răspuns la situații de urgență;
• Fiți pregătiți să luați măsuri anti-epidemie și să transmiteți rapoarte extraordinare în conformitate cu documentele de reglementare ale Departamentului federal și teritorial de sănătate și Rospotrebnadzor;
• Fiți pregătiți să acordați îngrijiri medicale de urgență;
• Urmați procedura de spitalizare a pacienților planificați și de urgență în conformitate cu cerințele Departamentului de Sănătate;
• Deține instrumente de informare (inclusiv pe internet) pentru a informa asigurații despre programul de funcționare al unei organizații medicale, condițiile și tipurile de servicii prestate etc.

Cerințele pentru organizațiile medicale care au dreptul de a furniza servicii medicale în sistemul de asigurări medicale obligatorii sunt reglementate de Legea federală nr. 323 din 21 noiembrie 2011 privind îngrijirea sănătății în Federația Rusă și Legea federală nr. 326 din 29 noiembrie 2010 privind asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă. Controlul asupra respectării acestor cerințe de către organizațiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, este exercitat de către Direcția teritorială de sănătate și Fondul de asigurări medicale obligatorii.

Servicii medicale prestate în cadrul poliței de asigurare medicală obligatorie

Implementarea asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii se realizează de către instituțiile medicale și clinicile autorizate incluse într-un registru special. Clinicile private care nu sunt incluse într-un registru special nu pot oferi servicii gratuite în cadrul asigurării obligatorii de sănătate. În cadrul asigurării medicale obligatorii, pacienții pot primi îngrijiri medicale în cadrul programelor de asigurări de bază și teritoriale. Lista bolilor incluse în polița de asigurare medicală obligatorie este consacrată în paragraful 6 al articolului 35 din Legea federală privind asigurarea medicală obligatorie.

Programul de bază este valabil în toate regiunile Federației Ruse; pacientul are dreptul la îngrijire medicală gratuită, indiferent de regiunea în care a avut loc evenimentul asigurat. Ca parte a programului de asigurări medicale obligatorii de bază, pacienții primesc:

• Asistență medicală primară;
• Prevenirea formelor severe de boli;
• Asigurarea de îngrijiri medicale la domiciliu;
• Ambulanță;
• , inclusiv ;

În plus, programul de bază implică posibilitatea de a conduce,. Aceste servicii vor fi însă oferite gratuit doar la recomandarea și îndrumarea medicului curant (sau de gardă), în caz contrar, va trebui să plătiți pentru ele conform listei de prețuri stabilite de instituția medicală. Evaluare: 2.6/5 (3 voturi)