Uvjeti za pružanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Vrste, oblici i uvjeti zdravstvene zaštite. za osobe osigurane u ____________________________________________________ (naziv organizacije zdravstvenog osiguranja)

Osiguranicima obveznog zdravstvenog osiguranja omogućeno je:

primarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući primarnu domedicinsku skrb, primarnu medicinsku skrb i primarnu specijaliziranu skrb;

specijalizirana medicinska njega, uključujući visoku tehnologiju;

hitna medicinska pomoć, uključujući specijaliziranu ambulantu;

palijativna skrb u medicinskim organizacijama.

Primarna zdravstvena zaštita osnova je sustava zdravstvene zaštite i uključuje mjere prevencije, dijagnostike, liječenja bolesti i stanja, medicinske rehabilitacije, praćenja tijeka trudnoće, promicanja zdravog načina života i sanitarno-higijenskog odgoja stanovništva. Primarna zdravstvena zaštita pruža se besplatno izvanbolnički iu dnevnoj bolnici, u planiranom i hitnom obliku.

Primarna predbolnička zdravstvena zaštita ispadaju bolničari, primalje i drugi medicinski radnici sa srednjom medicinskom naobrazbom.

Primarna medicinska zaštita ispadaju liječnici opće prakse, liječnici liječnici, pedijatri, liječnici pedijatrije i liječnici opće prakse (obiteljski liječnici).

Primarna specijalizirana zdravstvena zaštita koje pružaju medicinski stručnjaci, uključujući medicinske specijaliste iz medicinskih organizacija koje pružaju specijaliziranu medicinsku skrb, uključujući skrb visoke tehnologije.

Specijalizirana medicinska njega provodi se besplatno u stacionarnim uvjetima iu dnevnoj bolnici od strane liječnika specijalista, a uključuje prevenciju, dijagnostiku i liječenje bolesti i stanja (uključujući tijekom trudnoće, poroda i poslijeporođajnog razdoblja), koja zahtijevaju primjenu posebnih metoda i složenih medicinskih tehnologije, a uključuje i medicinsku rehabilitaciju.

Medicinska njega visoke tehnologije dio je specijalizirane medicinske skrbi i uključuje korištenje novih složenih i (ili) jedinstvenih metoda liječenja, kao i resursno intenzivnih metoda liječenja sa znanstveno dokazanom učinkovitošću, uključujući stanične tehnologije, robotsku tehnologiju, informacijsku tehnologiju i metode genetskog inženjeringa razvijene na temelj napretka medicinske znanosti i srodnih grana znanosti i tehnologije. Visokotehnološku medicinsku skrb pružaju medicinske organizacije u skladu s popisom vrsta visokotehnološke medicinske skrbi definiranim u Dodatku 10. ovoga Teritorijalnog programa.

Hitna pomoć, uključujući specijalizirani sanitet, pruža se građanima u hitnom ili hitnom obliku u slučaju bolesti, nesreća, ozljeda, otrovanja i drugih stanja koja zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju izvan medicinske organizacije (na mjestu poziva hitne medicinske ekipe, uključujući specijalizirane vozilo hitne pomoći, kao i u vozilu s medicinskom opremom – tijekom medicinske evakuacije). Hitna medicinska pomoć, uključujući specijaliziranu hitnu pomoć, također se pruža izvanbolničko i stacionarno dolaskom timova hitne medicinske pomoći ako je ovu vrstu medicinske pomoći nemoguće pružiti u odgovarajućoj zdravstvenoj organizaciji. Prilikom pružanja hitne medicinske pomoći, uključujući specijaliziranu hitnu pomoć, po potrebi se provodi medicinska evakuacija, što je prijevoz građana radi spašavanja života i očuvanja zdravlja (uključujući osobe na liječenju u medicinskim organizacijama koje nemaju mogućnost pružiti potrebnu medicinsku skrb).pomoć u stanjima opasnim po život, ženama u trudnoći, porodu, postporođajnom razdoblju i novorođenčadi, osobama ozlijeđenima u prometnim nesrećama, hitnim slučajevima i elementarnim nepogodama). Hitnu medicinsku pomoć, uključujući specijaliziranu hitnu pomoć, besplatno pružaju medicinske organizacije državnog zdravstvenog sustava. Medicinsku evakuaciju provode mobilni timovi hitne medicinske pomoći koji provode mjere medicinske skrbi tijekom prijevoza, uključujući i korištenje medicinske opreme.

Palijativna skrb u izvanbolničkim i bolničkim uvjetima provode je medicinski djelatnici koji su educirani za pružanje te skrbi, a predstavlja kompleks medicinskih intervencija usmjerenih na ublažavanje boli i drugih težih manifestacija bolesti, radi poboljšanja kvalitete života bolesnika. terminalno bolesnih građana. Palijativna medicinska skrb pruža se besplatno u medicinskim ustanovama moskovskog državnog zdravstvenog sustava - hospicijima i odjelima za palijativno liječenje medicinskih organizacija.

Teritorijalni program pruža medicinsku skrb u sljedećim oblicima:

hitna pomoć - medicinska pomoć koja se pruža za iznenadne akutne bolesti, pogoršanje kroničnih bolesti, stanja koja predstavljaju prijetnju životu pacijenta;

hitna pomoć - medicinska pomoć koja se pruža za iznenadne akutne bolesti, pogoršanje kroničnih bolesti, stanja bez očitih znakova prijetnje životu pacijenta;

planirana - medicinska skrb koja se pruža tijekom preventivnih mjera, za bolesti i stanja koja nisu popraćena prijetnjom po život pacijenta, ne zahtijevaju hitne i hitne oblike medicinske skrbi, čije odgađanje određeno vrijeme neće dovesti do pogoršanja stanje pacijenta, prijetnja njegovom životu i zdravlju .

Medicinska skrb može se pružiti u sljedećim uvjetima:

izvan zdravstvene ustanove (na mjestu poziva hitne medicinske pomoći, uključujući specijalizirano vozilo hitne pomoći, kao iu vozilu tijekom medicinske evakuacije);

ambulantno, uključujući i kod kuće kada se pozove medicinski stručnjak (nije osigurano 24-satno medicinsko promatranje i liječenje);

u dnevnoj bolnici (osigurano je medicinsko promatranje i liječenje tijekom dana, ali nije potrebno 24-satno medicinsko promatranje i liječenje);

u stacionarnim uvjetima (osiguran je 24-satni liječnički nadzor i liječenje).

Hitna medicinska pomoć u bolničkim uvjetima
pokazuje se odmah.

• Razdoblje čekanja na specijaliziranu medicinsku skrb (osim visokotehnološke) u bolničkom okruženju u planiranom obliku (planirana hospitalizacija), uključujući i osobe koje borave u stacionarnim ustanovama socijalne skrbi, nije dulje od 14 radnih dana od datuma liječnik izdaje uputnicu za hospitalizaciju pacijenta, a za pacijenta s onkološkom bolešću (stanje koje ima znakove onkološke bolesti), specijaliziranu medicinsku skrb (osim visokotehnološke) u vezi s prisutnošću navedena bolest (stanje) u bolničkom okruženju u planiranom obliku - ne više od 7 radnih dana od datuma onkološke konzultacije i određivanja taktike liječenja.
• Planirana hospitalizacija se provodi ako postoji uputnica za hospitalizaciju bolesnika.
• Medicinsku skrb za hitne indikacije na ambulantnoj osnovi pružaju lokalni terapeuti, liječnici opće prakse (obiteljski liječnici), lokalni pedijatri, opstetričari i ginekolozi, a provode se na dan kada se pacijent obrati medicinskoj organizaciji.
• Za hitnu primarnu zdravstvenu zaštitu čeka se najviše dva sata od trenutka javljanja pacijenta medicinskoj organizaciji.
• Pružanje primarne zdravstvene zaštite u planiranom obliku provodi se prethodnim prijavama pacijenata, uključujući i u elektroničkom obliku.
• Razdoblje čekanja na pregled kod lokalnog terapeuta, liječnika opće (obiteljske) medicine i lokalnog pedijatra ne smije biti dulje od 24 sata od trenutka kada se pacijent javi medicinskoj organizaciji.
• Razdoblje čekanja na pregled (konzultacije) s medicinskim stručnjacima pri pružanju primarne specijalizirane zdravstvene zaštite u planiranom obliku (osim za sumnju na rak) nije duže od 10 kalendarskih dana od dana kada se pacijent obrati medicinskoj organizaciji.
• Razdoblje čekanja na pregled (konzultacije) s medicinskim specijalistima u slučaju sumnje na rak nije dulje od tri radna dana od dana kada se pacijent obrati medicinskoj organizaciji.
• Razdoblje čekanja na dijagnostičke instrumentalne pretrage (rendgenske studije, uključujući mamografiju, funkcionalnu dijagnostiku, ultrazvučne studije) i laboratorijske pretrage pri pružanju primarne zdravstvene zaštite u planiranom obliku (osim studija za sumnju na rak) nije duže od 10 kalendarskih dana od datum svrhe studije.
• Razdoblje čekanja na kompjutoriziranu tomografiju (uključujući jednofotonsku emisijsku kompjutoriziranu tomografiju), magnetsku rezonanciju i angiografiju pri pružanju primarne zdravstvene zaštite na rutinski način (osim studija za sumnju na rak) nije dulje od 14 radnih dana od datuma imenovanja studija.
• Razdoblje čekanja za dijagnostičke instrumentalne i laboratorijske pretrage u slučaju sumnje na rak je najviše 7 radnih dana od datuma zakazivanja studije.
• Razdoblje za uspostavljanje dispanzerskog promatranja od strane onkologa za pacijenta s dijagnosticiranim rakom nije duže od tri radna dana od datuma njegove dijagnoze raka.
• Vrijeme potrebno hitnoj medicinskoj pomoći da dođe do bolesnika pri pružanju hitne medicinske pomoći ne smije biti dulje od 20 minuta od trenutka poziva ekipe hitne medicinske pomoći radi pružanja te medicinske pomoći.
• Razdoblja čekanja za pružanje visokotehnološke medicinske skrbi u bolničkom okruženju u planiranom obliku utvrđuje savezno izvršno tijelo koje obavlja funkcije razvoja i provedbe državne politike i zakonske regulative u području zdravstvene zaštite.
• U medicinskim organizacijama koje pružaju specijaliziranu, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb u stacionarnim uvjetima, vodi se „lista čekanja” za pružanje specijalizirane medicinske skrbi u planiranom obliku, a građani se informiraju na pristupačan način, uključujući korištenje informacija i telekomunikacija. mrežni Internet, o razdobljima čekanja za pružanje specijalizirane, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb, uzimajući u obzir zahtjeve zakonodavstva Ruske Federacije o osobnim podacima.

Radi pružanja zdravstvene zaštite bolesniku koji se nalazi na stacionarnom liječenju, ako su mu potrebne dijagnostičke pretrage, a nije ih moguće obaviti u zdravstvenoj organizaciji koja pruža medicinsku skrb u stacionaru, osiguravaju se usluge besplatnog prijevoza istodobna pratnja pacijenta od strane zaposlenika medicinske organizacije.

Jednom od roditelja, drugom članu obitelji ili drugom zakonskom zastupniku daje se pravo na besplatan zajednički boravak s djetetom u zdravstvenoj ustanovi prilikom pružanja medicinske skrbi u stacionarnim uvjetima tijekom cijelog razdoblja liječenja, bez obzira na dob djeteta. Prilikom zajedničkog boravka u medicinskoj organizaciji državnog zdravstvenog sustava grada Moskve ili medicinskoj organizaciji koja sudjeluje u provedbi Teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, u stacionarnom okruženju s djetetom do njegove četvrte godine života, i s djetetom starijim od ove dobi - ako postoje medicinske indikacije, naknada za stvaranje uvjeta boravka u stacionarnim uvjetima, uključujući pružanje kreveta i hrane, nema naknade od tih osoba.

Prilikom pružanja medicinske skrbi u bolničkom okruženju iz medicinskih i (ili) epidemioloških razloga, pacijenti se besplatno smještaju u male odjele (boksove).

Prilikom pružanja medicinske skrbi građanima koji imaju pravo na državnu socijalnu pomoć, organizacija opskrbe lijekovima za koju je propisana zakonodavstvom Ruske Federacije, te određenim kategorijama građana koji imaju pravo na mjere socijalne potpore u skladu s pravnim aktima Ruske Federacije. grada Moskve, provodi se opskrba lijekovima i medicinskim proizvodima, kao i specijaliziranim medicinskim prehrambenim proizvodima za djecu s invaliditetom na način propisan zakonodavstvom Ruske Federacije i pravnim aktima grada Moskve.

U okviru Teritorijalnog programa provodi se dispanzersko promatranje, što je dinamičko promatranje, uključujući potrebne preglede, zdravstvenog stanja osoba koje boluju od kroničnih bolesti, funkcionalnih smetnji i drugih stanja, kako bi se pravodobno uočili, spriječili komplikacija, egzacerbacija bolesti i drugih patoloških stanja, njihovo sprječavanje i provođenje medicinske rehabilitacije tih osoba.

Postupak provođenja dispanzerskog promatranja i popis studija uključenih u njega odobrava Ministarstvo zdravstva Moskve u skladu s postupkom i popisom koje je odobrilo federalno izvršno tijelo koje obavlja funkcije razvoja i provedbe državne politike i zakonske regulative u području zdravstvene zaštite.

U okviru Teritorijalnog programa za pružanje primarne specijalističke zdravstvene zaštite, pacijenti koji se prijave medicinskim organizacijama (ustrojstvenim jedinicama) koje sudjeluju u provedbi Teritorijalnog programa, a ne pružaju odgovarajuće medicinske usluge, usmjeravaju se upućivanjem u druge medicinske organizacije (strukturne jedinice) koje sudjeluju u provedbi Teritorijalnog programa za primanje takvih medicinskih usluga.

Da bi dobili medicinsku skrb, građani imaju pravo izabrati liječnika, uključujući liječnika opće prakse (obiteljskog liječnika) i liječnika (uz suglasnost liječnika), kao i odabrati medicinsku organizaciju u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije. Federacija.

U skladu sa Saveznim zakonom od 29. studenog 2010. N 326-FZ „O obveznom medicinskom osiguranju u Ruskoj Federaciji” (Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 2010., N 49, čl. 6422; 2011, N 25, čl. 3529) ; N 49 , čl. 7047, 7057; 2012, N 31, čl. 4322; N 49, čl. 6758) Naređujem:

1. Dati suglasnost na priloženi tipski ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Priznati naredbu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 24. prosinca 2010. N 1184n „O odobrenju obrasca standardnog ugovora za pružanje i plaćanje medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja” (registriran od strane Ministarstvo pravosuđa Ruske Federacije 4. veljače 2011., kao nevažeća) registracija N 19714).

Ministar

V. Skvorcova

Matični broj 26421

Standardni ugovor
za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja

___________________________ “___” _______ 20__

(mjesto sklapanja ugovora)

Organizacija zdravstvenog osiguranja ________________________________________________

predstavljen od _________________________________________________________________,

postupajući na temelju Povelje, punomoći ______, licence br. _______

od “__”_______20__, izdao _______________________________________

(naziv tijela koje je izdalo dozvolu)

dalje na način utvrđen zakonodavstvom Ruske Federacije

nazvana organizacija za zdravstveno osiguranje, s jedne strane, i

liječnička organizacija ________________________________________________,

(naziv medicinske organizacije)

uvršten u registar liječničkih organizacija koje sudjeluju u provedbi

teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja, i

postupajući na temelju ________________________________________________

(podatak kojim se potvrđuje pravo na ostvarivanje

medicinske djelatnosti)

________________________________________________________________________,

(funkcija, prezime, ime, patronim)

postupajući na temelju _________________________________________________,

(osnova za sklapanje ugovora)

osiguranje u Ruskoj Federaciji" (Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije

Federacija, 2010, br. 49, čl. 6422; 2011, br. 25, čl. 3529; br. 49, čl. 7047,

Umjetnost. 7057; 2012, br. 31, čl. 4322; br. 49, čl. 6758) (u daljnjem tekstu Federalni

zakona) sklopili su ovaj sporazum kako slijedi:

I. Predmet sporazuma

1. Organizacija se obvezuje osigurati potrebnu medicinsku skrb osiguranoj osobi u okviru teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, a organizacija zdravstvenog osiguranja se obvezuje platiti medicinsku skrb pruženu u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja.

II. Prava i obveze stranaka

2. Organizacija za zdravstveno osiguranje ima pravo:

2.1 od Organizacije primati podatke potrebne za praćenje ispunjavanja uvjeta za pružanje medicinske skrbi osiguranim osobama, informacije o radnom vremenu, vrstama pružene medicinske skrbi i druge podatke u količini i na način određen ovim ugovorom, provjeriti njihovu točnost, osigurati njihovu povjerljivost i sigurnost u skladu sa zahtjevima zakonodavstva Ruske Federacije;

2.2 ako se otkriju kršenja obveza utvrđenih ovim ugovorom, ne platite ili ne u potpunosti platite troškove Organizacije za pružanje medicinske skrbi, zahtijevajte povrat sredstava organizaciji za zdravstveno osiguranje i (ili) plaćanje kazni od strane Organizacija;

2.3 podnijeti zahtjeve i (ili) zahtjeve protiv Organizacije kako bi nadoknadili troškove plaćanja medicinske njege pružene osiguranoj osobi kao rezultat oštećenja njegovog zdravlja u skladu s člankom 31. Saveznog zakona i primijeniti sankcije u skladu s Članak 41. Federalnog zakona.

3. Organizacija ima pravo:

3.1 primati sredstva za medicinsku skrb pruženu na temelju ovog sporazuma u skladu s utvrđenim tarifama;

3.2 uložiti žalbu na zaključak organizacije zdravstvenog osiguranja ako postoje neslaganja na temelju rezultata medicinske i ekonomske kontrole, medicinskog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete medicinske skrbi u provedbi obveznog zdravstvenog osiguranja na način utvrđen zakonodavstvom Ruska Federacija.

3.3. povećati iznos sredstava naveden u zahtjevu za primanje namjenskih sredstava za akontaciju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: Zahtjev za predujam) u 2. i 3. kvartalu godine za najviše 20% iznosa navedenog u klauzuli 5.5 ovog ugovora.

4. Organizacija zdravstvenog osiguranja obvezuje se:

4.1 plaćati medicinsku skrb osiguranim osobama u okviru zdravstvene zaštite prema programu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđenog odlukom Povjerenstva za izradu programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja (Prilog br. 1. ovog ugovora), uzimajući u obzir rezultate praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite, tarife za plaćanje zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: tarife), u roku od tri radna dana nakon primitka sredstava za obvezno zdravstveno osiguranje. iz teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: teritorijalni fond) prijenosom tih sredstava na obračunski račun Udruge na temelju faktura i registara računa koje predoči Udruga, do ____ dana svakog mjeseca. uključivo;

4.2 do zaključno ____ dana svakog mjeseca poslati predujam Organizaciji u iznosu sredstava navedenom u Zahtjevu za predujam primljenom od Organizacije;

4.3 provodi kontrolu obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite osiguranim osobama u Organizaciji u skladu s postupkom za organiziranje i praćenje obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: (u daljem tekstu: postupak organiziranja kontrole), koji je uspostavio Federalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Federalni fond) u skladu sa stavkom 2. dijela 3. članka 39. Saveznog zakona, te akte o prijenosu medicinskih i ekonomskih kontrolu, zdravstveno-ekonomski pregled i pregled kvalitete zdravstvene zaštite, s rezultatima kontrole, Udruzi u rokovima određenim postupkom organizacije kontrole;

4.4 Osigurati Organizaciji informativni materijal (brošure, letke, memorandume) o pravima građana iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja, informativne štandove s plakatima i/ili informacijama o vrstama i obujmu pružene medicinske skrbi, uvjetima za dobivanje iste. u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja;

4.5 provodi mjesečno, 1. dana u mjesecu koji slijedi nakon izvještajnog mjeseca, kao i godišnje na kraju financijske godine, usklađivanje obračuna s Organizacijom, na temelju čijih se rezultata sastavlja akt o prihvaćanju za plaćanje računa (registra računa) za pruženu medicinsku skrb, koji potvrđuje iznos konačnog obračuna između stranaka i sadrži podatke predviđene pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja;

4.6. provodi razmjenu informacija o osiguranim osobama i zdravstvenoj skrbi koja im se pruža u skladu s općim načelima izgradnje i rada informacijskih sustava i postupkom interakcije informacija u području obveznog zdravstvenog osiguranja, odobrenim od strane Federalnog fonda u skladu s klauzulom 8. dijela 8. članka 33. Saveznog zakona;

4.7 ispunjavati druge dužnosti predviđene Saveznim zakonom i ovim ugovorom.

5. Organizacija se obvezuje:

5.1 osigurati da osigurane osobe ostvaruju pravo na izbor medicinske organizacije i liječnika u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije;

5.2 osigurati besplatnu medicinsku skrb osiguranim osobama nakon nastanka osiguranog slučaja u okviru teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, čiji je popis vrsta sadržan u informacijama danim u skladu s točkom 5.15. ovog ugovora;

5.3 osigurati osiguranim osobama informacije o radnom vremenu, vrstama pružene medicinske skrbi, pokazateljima dostupnosti i kvalitete medicinske skrbi te informacije dobivene od organizacije zdravstvenog osiguranja u skladu s točkom 4.4. ovog ugovora;

5.4 dostaviti osiguravajućoj medicinskoj organizaciji informacije o radnom vremenu, vrstama pružene medicinske skrbi, promjenama u vrstama, obujmu, planiranim i stvarnim terminima medicinske skrbi u roku od tri radna dana od dana promjene, o osiguranoj osobi i medicinskoj skrbi koje su mu pružene, potrebne za praćenje obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi (medicinska, računovodstvena i izvještajna dokumentacija, rezultati interne i odjelske kontrole kvalitete medicinske skrbi, ako postoje), potpisani medicinski i ekonomski akti kontrolu, zdravstveno-ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite u rokovima određenim postupkom organizacije kontrole, kao i pokazatelja dostupnosti i kvalitete zdravstvene zaštite uključujući podatke o čekanju na medicinsku pomoć u Ustanovi;

5.5 poslati organizaciji zdravstvenog osiguranja, prije desetog dana u tekućem mjesecu, zahtjev za predujam u iznosu do ___ posto* prosječnog mjesečnog iznosa sredstava dodijeljenih za plaćanje zdravstvene skrbi u posljednja 3 mjeseca, ili od početka ovog ugovora (u slučaju roka važenja ugovora kraćeg od tri mjeseca);

5.6 dostaviti organizaciji zdravstvenog osiguranja, u roku od pet radnih dana od mjeseca koji slijedi nakon izvještajnog mjeseca, registar računa i račun za plaćanje medicinske skrbi pružene osiguranim osobama;

5.7. podnosi izvješća o korištenju sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, o zdravstvenoj zaštiti osigurane osobe i druga izvješća na način koji utvrđuje Federalni fond u skladu s člankom 33. Federalnog zakona;

5.8 voditi personaliziranu evidenciju o medicinskoj skrbi pruženoj osiguranim osobama u skladu sa Saveznim zakonom i osiguravajućoj medicinskoj organizaciji pružiti informacije potrebne za izvršenje ovog sporazuma;

5.9 osigurati organizaciji zdravstvenog osiguranja mjesto dostupno pacijentima za postavljanje informativnih materijala o pravima osiguranih osoba iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.10. koristiti dobivena sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja za medicinsku skrb u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.11 voditi posebnu evidenciju prometa sa sredstvima obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.12 provoditi mjesečno, 1. dana u mjesecu koji slijedi nakon izvještajnog mjeseca, kao i godišnje na kraju financijske godine, usklađivanje nagodbi s organizacijom zdravstvenog osiguranja, na temelju kojih se donosi akt o prihvaćanju plaćanja sastavljena je pružena medicinska skrb koja potvrđuje iznos konačnog obračuna između stranaka i sadrži podatke predviđene pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.13 provoditi razmjenu informacija o osiguranim osobama i zdravstvenoj skrbi koja im se pruža u skladu s općim načelima izgradnje i rada informacijskih sustava i

postupak informacijske interakcije u području obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren od strane Federalnog fonda u skladu s klauzulom 8. dijela 8. članka 33. Federalnog zakona;

5.14 dostaviti, zaključno do __ dana svakog mjeseca, u elektroničkom obliku i (ili) na papiru, podatke organizaciji za zdravstveno osiguranje o broju osiguranih osoba (Dodatak br. 2 ovom ugovoru) i popise osiguranih osoba (s naznakom prezime, ime, patronim (ako ga ima), datum rođenja, broj police obveznog zdravstvenog osiguranja), tko je odabrao Udrugu za pružanje medicinske skrbi na izvanbolničkoj osnovi, podatke o promjenama prethodno dostavljenih podataka, o okolnostima koje su nastala koja može dovesti do kršenja zahtjeva standarda medicinske skrbi;

5.15 dostaviti osiguravajućoj medicinskoj organizaciji, najkasnije 1 radni dan nakon datuma sklapanja ovog ugovora, podatke koji potvrđuju pravo Organizacije na obavljanje medicinske djelatnosti, ovjerene na propisani način, popis vrsta medicinske skrbi pružene u skladu s s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, podacima o uvjetima pružanja zdravstvene zaštite osiguranim osobama i načinu rada Organizacije, pokazateljima dostupnosti i kvalitete zdravstvene zaštite utvrđenim za Organizaciju, te drugim dokumentima potrebnim za provedbu ovog ugovora. ;

5.16 dostaviti organizaciji zdravstvenog osiguranja podatke o pružanju medicinske skrbi osiguranoj osobi koja je pretrpjela kao rezultat nezakonitih radnji (nedjelovanja) trećih osoba, istodobno s pružanjem računa za pruženu medicinsku skrb;

5.17 ispunjavati druge dužnosti predviđene Saveznim zakonom i ovim sporazumom.

III. Odgovornost stranaka

6. Za neispunjenje ili nepravilno ispunjavanje obveza iz ovog ugovora, stranke su odgovorne u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

7. Organizacija zdravstvenog osiguranja odgovorna je za:

7.1 neplaćanje, nepotpuno ili nepravodobno plaćanje za medicinsku skrb pruženu prema ovom ugovoru, u obliku plaćanja Organizaciji na vlastiti trošak kazne u iznosu od jedne tristotine stope refinanciranja Središnje banke Ruske Federacije Federacije, vrijedi na dan kršenja roka za prijenos sredstava, od neprenesenih iznosa za svaki dan kašnjenja.

Plaćanje penala ne oslobađa organizaciju zdravstvenog osiguranja od plaćanja medicinske skrbi u skladu s uvjetima ovog ugovora;

7.2. neuspjeh u osiguravanju sigurnosti i povjerljivosti dostavljenih informacija u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije;

8. Strane se oslobađaju odgovornosti za djelomično ili potpuno neispunjenje obveza iz ovog ugovora ako je to neispunjenje posljedica više sile.

IV. Trajanje ugovora i postupak njegovog raskida

9. Ovaj ugovor stupa na snagu danom potpisivanja ugovornih strana i vrijedi do 31. prosinca godine u kojoj je sklopljen.

10. Ovaj se ugovor produžuje za sljedeću kalendarsku godinu osim ako bilo koja strana ne izjavi raskid trideset dana prije njegovog isteka.

11. Organizacija zdravstvenog osiguranja i Organizacija nemaju pravo jednostrano odbiti ispunjenje ovog ugovora.

12. Ovaj ugovor može se raskinuti sporazumom stranaka, sačinjenim u pisanom obliku.

13. Ovaj se ugovor jednostrano raskida:

nakon likvidacije jedne od strana;

nakon suspenzije, ograničenja, opoziva ili prestanka licence osiguravajuće medicinske organizacije;

ako Organizacija izgubi pravo na obavljanje zdravstvene djelatnosti;

isključenjem Organizacije i (ili) organizacije za zdravstveno osiguranje iz registara medicinskih organizacija, organizacija za zdravstveno osiguranje koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.

14. Organizacija za zdravstveno osiguranje obavještava Organizaciju o svojoj namjeri prijevremenog raskida ugovora tri mjeseca prije očekivanog datuma raskida ugovora.

15. Po raskidu ovog ugovora, ugovorne strane provode konačnu isplatu u roku od deset dana od dana raskida ugovora, pri čemu likvidiraju međusobna potraživanja i obveze, o čemu sastavljaju odgovarajući akt, čiju kopiju dostavlja organizacija zdravstvenog osiguranja u teritorijalni fond u roku od jednog dana.

V. Ostali uvjeti

16. Ovaj ugovor je sastavljen u dva primjerka koji imaju jednaku pravnu snagu. Jedan primjerak zadržava organizacija zdravstvenog osiguranja, a drugi Udruga.

17. Sve obavijesti i komunikacija koje stranke šalju u vezi s izvršenjem ovog ugovora moraju biti u pisanom obliku.

18. Stranke se obvezuju da će odmah obavijestiti jedna drugu o promjenama svojih adresa i podataka.

19. Strane se obvezuju poduzeti potrebne organizacijske i tehničke mjere za zaštitu osobnih podataka od neovlaštenog ili slučajnog pristupa, uništenja, izmjene, blokiranja, kopiranja, distribucije osobnih podataka, kao i od drugih nezakonitih radnji. Ukoliko jedna od ugovornih strana povjeri obradu osobnih podataka trećim osobama, dužna je navedenim osobama osigurati povjerljivost osobnih podataka i sigurnost osobnih podataka tijekom njihove obrade.

VI. Detalji stranaka:

INN/KPP_____/_____ INN/KPP ________/______

Adresa (mjesto) lokacije Adresa (mjesto) lokacije

pravna osoba:________________ pravna osoba:________

Bankovni podaci:______________ Bankovni podaci:______________

BIC __________________ BIC ___________________

VII. Potpisi stranaka

Organizacija zdravstvenog osiguranja: Organizacija:

____________________ ______________________

"__" _________ 20__ "__" __________ 20__

* Određena je veličina zahtjeva za akontaciju: za 2013. - ne više od 55%, za 2014. - ne više od 40%, od 2015. - ne više od 30% prosječnog mjesečnog iznosa sredstava dodijeljenih za plaćanje medicinskih briga

Prilog br.1



od 24. prosinca 2012. br. 1355n

Obim medicinske skrbi prema teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja za ____ godinu*
___________________________________________________________________________
naziv medicinske organizacije)

za osobe osigurane u ____________________________________________________
(naziv organizacije zdravstvenog osiguranja)

Vrste medicinske skrbi	Linija br.	Jedinica	samo za ___godinu	Opseg medicinske skrbi:				samo za ___godinu	Trošak teritorijalnog programa prema izvorima njegovog financiranja, rub.
				siječanj ožujak	travanj lipanj	srpanj - rujan	listopad prosinac		siječanj ožujak	travanj lipanj	srpanj - rujan	listopad prosinac
A	1	2	4	5	6	7	8		9	10	11	12
Medicinska pomoć u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja	1
- hitna medicinska pomoć (zbroj redaka 7 + 12 + 17)	2	poziv
- izvanbolnička njega (zbroj redaka 8 + 13 + 18), uključujući:	3	posjetiti
	3.1	posjetiti
	3.2	posjetiti
	3.3	apel
- bolnička njega (zbroj redova 9 + 14 + 19)	4	k/dan
- u dnevnim bolnicama (zbroj redaka 10 + 15 + 20), uključujući	5	pacijent-dan
1. Zdravstvena skrb pružena prema programu osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja	6
- hitan slučaj	7	poziv
- izvanbolnička njega	8	posjetiti
preventivne posjete	8.1	posjetiti
hitne medicinske posjete	8.2	posjetiti
žalbe zbog bolesti	8.3	apel
- bolničko liječenje	9	k/dan
- u dnevnim bolnicama	10	pacijent-dan
2. Dodatni troškovi uključeni u tarifu iznad osnovnog programa zdravstvene zaštite (proširenje troškovnika):	11		x	x	x	x	x
- hitan slučaj	12	poziv	x	x	x	x	x
- izvanbolnička njega	13	posjetiti	x	x	x	x	x
preventivne posjete	13.1	posjetiti	x	x	x	x	x
hitne medicinske posjete	13.2	posjetiti	x	x	x	x	x
žalbe zbog bolesti	13.3	apel	x	x	x	x	x
- bolničko liječenje	14	k/dan	x	x	x	x	x
- u dnevnim bolnicama	15	pacijent-dan	x	x	x	x	x
3. Zdravstvena skrb za bolesti izvan osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja:	16
- hitan slučaj	17	poziv
- izvanbolnička njega	18	posjetiti
preventivne posjete	18.1	posjetiti
hitne medicinske posjete	18.2	posjetiti
žalbe zbog bolesti	18.3	apel
- bolničko liječenje	19	k/dan
- u dnevnim bolnicama**	20	pacijent-dan

* - U granicama utvrđenim odlukom komisije za razvoj teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije.

** - U sastavnim entitetima Ruske Federacije, pri utvrđivanju opsega medicinske skrbi u dnevnim bolnicama, uzimajući u obzir mjesto medicinske skrbi (dnevna bolnica kod kuće, dnevna bolnica u klinici, dnevna bolnica u bolnici), mogu se unijeti dodatni reci koji odražavaju ove količine (20.1, 20.2, 20.3)"

Prilog br.2
na standardni ugovor o pružanju i plaćanju medicinske skrbi
za obvezno zdravstveno osiguranje,
odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije
od 24. prosinca 2012. br. 1355n

Inteligencija
o broju osiguranika u ______________________,
(naziv organizacije zdravstvenog osiguranja)
koji su odabrali Organizaciju za pružanje izvanbolničke medicinske skrbi
dana 01.__.20__

Pregled dokumenta

Ažuriran je obrazac tipskog ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Podsjetimo, sklapaju ga medicinske i osiguravajuće organizacije koje provode teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja.

Općenito, oblik se nije promijenio.

Kao i prije, ugovor navodi imena stranaka i osnove za njegovo sklapanje.

Nije se promijenio ni rok plaćanja pružene medicinske skrbi. Dakle, osiguravajuća organizacija prenosi novac u roku od 3 radna dana od trenutka primitka od TFOMS-a.

Zahtjev za akontaciju zdravstvene zaštite šalje se i dalje do 10. u mjesecu (mjesečno). Propisano je da njegova veličina za 2013., 2014. i 2015. godinu. iznosi najviše 55%, 40% i 30% prosječnog mjesečnog iznosa sredstava dodijeljenih za plaćanje medicinske skrbi. Ranije je iznos zahtjeva mogao iznositi do 70% prosječnog mjesečnog volumena ovih sredstava.

Obračuni s osiguravateljem usklađuju se mjesečno (od 1. dana) i na kraju godine. Na temelju rezultata sastavlja se akt o prihvaćanju plaćanja pružene medicinske skrbi kojim se potvrđuje iznos konačnog obračuna između stranaka.

Kada se dogodi osigurani slučaj, medicinska organizacija je dužna pružiti besplatnu pomoć uključenu u teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja. Osiguranim osobama također treba osigurati mogućnost izbora liječnika i same organizacije.

U skladu sa Saveznim zakonom od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" Naručujem:

1. Odobrava Uputu o organizaciji i praćenju opsega, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Uputa) u privitku.

2. Voditelji teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacija zdravstvenog osiguranja trebaju koristiti priloženu Uputu kada organiziraju i prate obujam, vrijeme, kvalitetu i uvjete pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

Predsjednik A. Yurin

Postupak organiziranja i praćenja opsega, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja

I. Opće odredbe

1. Ovaj postupak za organiziranje i praćenje obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: postupak) razvijen je u skladu sa Saveznim zakonom od 29. studenog 2010. N 326-FZ “ O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji "(Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 06.12.2010., N 49, čl. 6422) i utvrđuje pravila i postupak za organiziranje i provođenje kontrole nad obujmom, vremenom, kvalitetom i uvjetima medicinsku skrb medicinskih organizacija u opsegu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanju i plaćanju medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Svrha ovog Pravilnika je reguliranje mjera za ostvarivanje prava osiguranih osoba na besplatnu zdravstvenu zaštitu u opsegu, rokovima i uvjetima odgovarajuće kvalitete u zdravstvenim organizacijama utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.sudjelovanje u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

II. Ciljevi kontrole količine, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja

liječničku pomoć iz obveznog zdravstvenog osiguranja

3. Kontrola obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: kontrola) obuhvaća mjere kojima se provjerava usklađenost zdravstvene zaštite osigurane osobe s uvjetima iz ugovora. za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koja se provodi zdravstveno-ekonomskim nadzorom, zdravstveno-ekonomskim pregledom i ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.

4. Predmet nadzora je organizacija i pružanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Subjekti kontrole su teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja, organizacije zdravstvenog osiguranja, medicinske organizacije koje imaju pravo obavljati liječničku djelatnost i upisane su u registar medicinskih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.

5. Ciljevi kontrole:

5.1. osiguranje besplatnog pružanja zdravstvene zaštite osiguranoj osobi u obimu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.2. zaštitu prava osigurane osobe na besplatnu zdravstvenu zaštitu u obimu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, odgovarajuće kvalitete u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja, sukladno ugovorima o pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.3. sprječavanje nedostataka u zdravstvenoj zaštiti koji proizlaze iz neusklađenosti pružene zdravstvene zaštite sa zdravstvenim stanjem osigurane osobe; nepoštivanje i/ili netočna provedba postupaka za pružanje medicinske skrbi i/ili standarda medicinske skrbi, medicinske tehnologije analizom najčešćih kršenja na temelju rezultata kontrole i poduzimanjem mjera od strane ovlaštenih tijela;

5.4. provjeru ispunjavanja obveza liječničkih osiguravajućih organizacija i liječničkih organizacija za plaćanje i pružanje besplatne zdravstvene zaštite osiguranim osobama iz programa obveznog zdravstvenog osiguranja;

5.5. provjeru ispunjavanja obveza osiguravajućih medicinskih organizacija za ispitivanje zadovoljstva osiguranih osoba opsegom, dostupnošću i kvalitetom zdravstvene zaštite;

5.6. optimizacija troškova plaćanja zdravstvene zaštite u slučaju osiguranog slučaja i smanjenje rizika osiguranja u obveznom zdravstvenom osiguranju.

6. Kontrola se provodi zdravstveno-ekonomskim nadzorom, zdravstveno-ekonomskim pregledom i ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.

III. Medicinska i ekonomska kontrola

7. Medicinski i ekonomski nadzor u skladu s dijelom 3. članka 40. Saveznog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ „O obveznom medicinskom osiguranju u Ruskoj Federaciji” (u daljnjem tekstu: Savezni zakon) - utvrđivanje sukladnosti podataka o opsegu zdravstvene zaštite osiguranih osoba na temelju registara računa koje na isplatu daje liječnička organizacija, uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja program, način plaćanja zdravstvene zaštite i tarife za plaćanje zdravstvene zaštite.

8. Medicinski i ekonomski nadzor provode specijalisti organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.

9. Tijekom zdravstvenog i ekonomskog nadzora prate se svi slučajevi zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja kako bi se:

1) evidenciju računa o usklađenosti s utvrđenim postupkom razmjene podataka u području obveznog zdravstvenog osiguranja;

2) identifikaciju osobe osigurane kod određene organizacije zdravstvenog osiguranja (uplatitelja);

3) provjera usklađenosti pružene medicinske skrbi:

a) teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) uvjete ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

c) važeća dozvola liječničke organizacije za obavljanje medicinske djelatnosti;

4) provjerava valjanost primjene tarifa za medicinske usluge, izračunavanje njihove cijene u skladu s metodologijom za izračunavanje tarifa za plaćanje zdravstvene zaštite, koju je odobrio ovlašteni savezni organ izvršne vlasti, način plaćanja zdravstvene zaštite i tarife za plaćanje liječničku skrb i ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite obveznog zdravstvenog osiguranja;

5) utvrđuje da liječnička organizacija ne prelazi obujam zdravstvene zaštite utvrđen odlukom povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

10. Prekršaji utvrđeni u registrima računa odražavaju se u aktu o medicinskoj i ekonomskoj kontroli (Dodatak 1. ovog Postupka) s naznakom iznosa smanjenja računa za svaki unos u registar koji sadrži podatke o nedostacima u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi.

U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati medicinske i ekonomske kontrole, sastavljeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Federalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje, osnova su za primjenu mjera predviđenih jer u članku 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi o obveznom zdravstvenom osiguranju i popis osnova za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) (Dodatak 8 ovom postupak), a može biti i temelj za obavljanje zdravstvenog i ekonomskog pregleda; organiziranje i provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite; obavljanje ponovne zdravstvene i ekonomske kontrole, ponovne zdravstvene i ekonomske kontrole i provjere kvalitete zdravstvene zaštite od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja ili organizacije zdravstvenog osiguranja po uputama teritorijalnog fonda (osim kontrole prilikom plaćanja pružene zdravstvene zaštite) osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja).

IV. Medicinski i ekonomski pregled

11. Medicinski i ekonomski pregled u skladu s dijelom 4. članka 40. Saveznog zakona - utvrđivanje usklađenosti stvarnih uvjeta medicinske skrbi, opsega medicinskih usluga prikazanih za plaćanje s evidencijom u primarnoj medicinskoj dokumentaciji i računovodstvu i izvješćivanju dokumentaciju medicinske organizacije.

12. Zdravstveno-ekonomski pregled provodi stručnjak specijalista (točka 78. odjeljka XIII. ovoga Postupka).

13. Medicinski i ekonomski pregled provodi se u obliku:

a) ciljani zdravstveni i ekonomski pregled;

b) planirani zdravstveni i ekonomski pregled.

14. Ciljani zdravstveni i ekonomski pregled provodi se u sljedećim slučajevima:

a) ponovljeni zahtjevi za istu bolest: u roku od 30 dana - kod pružanja izvanbolničke skrbi, u roku od 90 dana - kod ponovne hospitalizacije;

b) bolesti s produženim ili skraćenim trajanjem liječenja za više od 50 posto utvrđenog standarda zdravstvene zaštite ili prosjeka za sve osigurane osobe u izvještajnom razdoblju s bolešću za koju ne postoji odobreni standard zdravstvene zaštite;

c) primanje pritužbi od osigurane osobe ili njenog zastupnika u vezi s dostupnošću medicinske skrbi u medicinskoj organizaciji.

15. Na temelju provedene medicinske i ekonomske kontrole provodi se planski zdravstveno-ekonomski pregled po računima koji se podnose na plaćanje u roku od mjesec dana nakon pružanja zdravstvene zaštite osiguranoj osobi obveznog zdravstvenog osiguranja, u ostalim slučajevima može se izvršiti u roku od godinu dana nakon podnošenja računa za plaćanje.

16. Pri provođenju planskog medicinskog i ekonomskog pregleda ocjenjuju se:

a) prirodu, učestalost i uzroke kršenja prava osiguranih osoba na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u opsegu, rokovima, kakvoći i uvjetima utvrđenim ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) opseg medicinske skrbi koju pruža medicinska organizacija i njegova usklađenost s opsegom utvrđenim odlukom povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja;

c) učestalost i priroda kršenja od strane medicinske organizacije postupka za stvaranje registara računa.

17. Opseg nadzora tijekom rutinskog liječničkog i ekonomskog pregleda broja primljenih računa za plaćanje za slučajeve zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje se ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja i iznosi ne manje od:

8% - bolnička medicinska njega;

8% - medicinska njega pružena u dnevnoj bolnici;

0,8% - izvanbolnička medicinska pomoć.

Ako tijekom mjeseca broj nedostataka u zdravstvenoj skrbi i/ili prekršaja u pružanju zdravstvene zaštite premaši 30 posto od broja slučajeva zdravstvene zaštite za koje je obavljen zdravstveni i ekonomski pregled, u sljedećem mjesecu obujam inspekcije od broja primljenih računa za plaćanje u slučajevima pružanja medicinske skrbi treba povećati najmanje 2 puta u odnosu na prethodni mjesec.

18. U odnosu na određeni skup slučajeva medicinske skrbi, odabranih prema tematskim kriterijima (na primjer, učestalost i vrste postoperativnih komplikacija, trajanje liječenja, trošak medicinskih usluga) u medicinskoj organizaciji u skladu s dogovorenim planom od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja planirani tematski zdravstveni i ekonomski pregled.

19. Na temelju rezultata liječničkog i ekonomskog pregleda, stručnjak specijalista sastavlja izvješće o zdravstvenom i ekonomskom pregledu (Prilog 2. ovog Postupka) u dva primjerka: jedan se prenosi zdravstvenoj organizaciji, jedan primjerak ostaje u zdravstvenom osiguranju. organizacija / teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu s dijelom 9. članka 40. Saveznog zakona, rezultati medicinskog i ekonomskog pregleda, sastavljeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje, osnova su za prijavu medicinskoj organizaciji mjere predviđene člankom 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju medicinske pomoći za obvezno zdravstveno osiguranje i popis osnova za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) (Dodatak 8. ovoga Postupka), a može biti i temelj za provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite.

V. Ispitivanje kvalitete

medicinska pomoć

20. U skladu s dijelom 6. članka 40. Saveznog zakona, ispitivanje kvalitete medicinske skrbi je identifikacija kršenja u pružanju medicinske skrbi, uključujući procjenu ispravnog izbora medicinske tehnologije, stupanj postignuća planirani rezultat i utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza utvrđenih nedostataka u pružanju medicinske skrbi.

21. Provjera kvalitete zdravstvene zaštite provodi se provjerom usklađenosti zdravstvene zaštite osigurane osobe s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, postupcima pružanja zdravstvene zaštite i standarde medicinske skrbi i uspostavljenu kliničku praksu.

22. Ispitivanje kvalitete medicinske skrbi provodi stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi uvršten u teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi (točka 81. Odjeljka XIII. ovog Postupka) u ime teritorijalnog fond obveznog zdravstvenog osiguranja ili organizacija zdravstvenog osiguranja.

23. Provjera kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u obliku:

a) ciljano ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi;

b) plansko ispitivanje kvalitete medicinske skrbi.

24. Ciljano ispitivanje kvalitete medicinske skrbi provodi se u roku od mjesec dana nakon pružanja osiguranog slučaja (medicinskih usluga) za plaćanje, s izuzetkom slučajeva utvrđenih važećim zakonodavstvom i slučajeva navedenih u podstavku "e" stavka 25. ovog odjeljka.

25. Ciljano ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se u sljedećim slučajevima:

a) primanje pritužbi od osigurane osobe ili njenog predstavnika u vezi s dostupnošću i kvalitetom medicinske skrbi u zdravstvenoj organizaciji;

b) potrebu potvrđivanja opsega i kvalitete medicinske skrbi za slučajeve odabrane tijekom medicinsko-ekonomskog nadzora i medicinsko-ekonomskog pregleda;

c) smrti tijekom pružanja medicinske pomoći;

d) bolničke infekcije i komplikacije bolesti;

e) primarni pristup invalidnosti za osobe u radnoj dobi i djecu;

f) ponovljeno opravdano javljanje zbog iste bolesti: u roku od 30 dana - kod izvanbolničkog liječenja, u roku od 90 dana - kod ponovne hospitalizacije;

g) bolesti s produženim ili skraćenim trajanjem liječenja za više od 50 posto utvrđenog standarda zdravstvene zaštite ili prosjeka za sve osigurane osobe u izvještajnom razdoblju s bolešću za koju ne postoji odobreni standard zdravstvene zaštite.

26. Pri provođenju ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite u slučajevima odabranim na temelju rezultata ciljanog medicinsko-ekonomskog pregleda, opći rok za provođenje ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite može se povećati na šest mjeseci od datum predaje fakture na plaćanje.

Pri provođenju ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite u slučaju ponovljenog liječenja (hospitalizacije) od iste bolesti, utvrđeni rokovi računaju se od trenutka podnošenja računa s podacima o ponovljenom liječenju (hospitalizaciji) na plaćanje.

Vremenski okvir za provođenje ciljane provjere kvalitete zdravstvene zaštite od trenutka predaje računa na plaćanje nije ograničen u slučaju prigovora osiguranih osoba ili njihovih zastupnika, smrti, bolničkih infekcija i komplikacija bolesti, primarne invalidnosti osoba. radne dobi i djece.

27. Provođenje ciljanog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi u slučaju pritužbi osiguranih osoba ili njihovih predstavnika ne ovisi o vremenu koje je prošlo od pružanja medicinske skrbi i provodi se u skladu sa Saveznim zakonom od 2. svibnja , 2006 N 59-FZ "O postupku razmatranja žalbi građana Ruske Federacije" i drugih regulatornih pravnih akata koji uređuju rad sa žalbama građana.

28. Broj ciljanih ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi određen je brojem slučajeva koji zahtijevaju njezinu provedbu po osnovama navedenim u ovom Postupku.

29. Plansko ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite provodi se s ciljem ocjene usklađenosti obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite skupinama osiguranih osoba, podijeljenih prema dobi, bolesti ili skupini bolesti, stupanj zdravstvene zaštite i druge karakteristike, uvjete predviđene ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

30. Opseg planiranog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite utvrđuje se ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja i iznosi najmanje:

u bolnici - 5% od broja završenih slučajeva liječenja;

u dnevnoj bolnici - 3% od broja završenih slučajeva liječenja;

pri pružanju izvanbolničke skrbi - 0,5% od broja završenih slučajeva liječenja na temelju rezultata medicinske i ekonomske kontrole.

31. Planska provjera kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u slučajevima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odabranih:

a) metoda slučajnog uzorkovanja;

b) za tematski homogen skup slučajeva.

32. Planirano ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite metodom slučajnog uzorka provodi se radi utvrđivanja prirode, učestalosti i uzroka kršenja prava osiguranih osoba na pravodobno primanje zdravstvene zaštite u opsegu i kvaliteti koju utvrđuje područna programa obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući one uzrokovane nepravilnom primjenom medicinskih tehnologija koje su dovele do pogoršanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, dodatnog rizika od štetnih posljedica za njezino zdravlje, neoptimalnog korištenja resursa zdravstvene organizacije, nezadovoljstva zdravstvenom skrbi osiguranika.

33. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u odnosu na određeni skup slučajeva zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odabranih prema tematskim kriterijima u svakoj liječničkoj organizaciji ili skupini liječničkih organizacija koje pružaju medicinsku skrb iz obveznog zdravstvenog osiguranja iste vrste ili pod istim uvjetima.

Izbor tema provodi se na temelju pokazatelja uspješnosti medicinskih organizacija, njihovih strukturnih odjela i specijaliziranih područja djelovanja:

a) bolnička smrtnost, učestalost postoperativnih komplikacija, početni invaliditet osoba u radnoj dobi i djece, učestalost ponovnih hospitalizacija, prosječno trajanje liječenja, troškovi medicinskih usluga i drugi pokazatelji;

b) rezultate interne i odjelske kontrole kvalitete zdravstvene zaštite.

34. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi usmjereno je na rješavanje sljedećih zadataka:

a) prepoznavanje, utvrđivanje prirode i uzroka tipičnih (ponavljajućih, sustavnih) pogrešaka u procesu dijagnostike i liječenja;

b) usporedba kvalitete pružene zdravstvene zaštite skupinama osiguranih osoba prema dobi, spolu i drugim obilježjima.

35. Planski pregled kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u svakoj zdravstvenoj organizaciji koja pruža medicinsku skrb iz obveznog zdravstvenog osiguranja najmanje jednom tijekom kalendarske godine u rokovima utvrđenim planom inspekcijskog nadzora (točka 51. Odjeljka VII. ovoga Pravilnika). Postupak).

36. Tijekom pružanja zdravstvene zaštite osiguranoj osobi može se provesti provjera kvalitete zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: provjera kvalitete zdravstvene zaštite), i na zahtjev osiguranika ili njegovog zastupnika. Glavni cilj osobne provjere kvalitete medicinske skrbi je spriječiti i/ili umanjiti negativan utjecaj nedostataka u medicinskoj skrbi na zdravlje pacijenta.

Stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi, uz obavijest upravi medicinske organizacije, može obaviti obilazak odjela medicinske organizacije radi praćenja uvjeta za pružanje medicinske skrbi, pripremiti materijale za stručno mišljenje, te također savjetovati osiguranu osobu.

Tijekom konzultacije osigurana osoba koja se obrati upoznaje se sa svojim zdravstvenim stanjem, stupnjem usklađenosti pružene medicinske skrbi s postupcima pružanja zdravstvene zaštite i standardima zdravstvene zaštite, ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrb u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja s objašnjenjem njegovih prava u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

37. Stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite koji je proveo ispitivanje kakvoće zdravstvene zaštite sastavlja vještačenje koje sadrži opis provođenja i rezultate ispitivanja kakvoće zdravstvene zaštite, na temelju kojeg se utvrđuje vještačenje. sastavlja se akt o ispitivanju kvalitete medicinske skrbi.

U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje (Prilozi 5, 6. ovaj postupak), osnova su za primjenu mjera predviđenih u članku 41. Saveznog zakona na medicinsku organizaciju, uvjete ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja i popis razloga za odbijanje za plaćanje zdravstvene zaštite (umanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) (Prilog 8. ovog Pravilnika).

Na temelju potvrda o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite, ovlaštena tijela poduzimaju mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite.

VI. Postupak provedbe od strane teritorijalnog fonda

kontrola djelatnosti obveznog zdravstvenog osiguranja

organizacije zdravstvenog osiguranja

38. Teritorijalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje, na temelju 11. dijela članka 40. Saveznog zakona, vrši kontrolu nad aktivnostima organizacija zdravstvenog osiguranja organizirajući kontrolu nad obujmom, vremenom, kvalitetom i uvjetima medicinske skrbi, provodi medicinsku i ekonomski nadzor, liječnički i ekonomski pregled, ispitivanje kvalitete medicinske skrbi, pomoć, uklj.

39. Ponovljeni medicinsko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ponovni pregled) – medicinsko-ekonomski pregled koji provodi drugi stručnjak specijalist ili drugi stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite, pregled kakvoće medicinske skrbi radi provjere valjanosti i pouzdanosti zaključaka o prethodno prihvaćenim zaključcima donosi stručnjak specijalista ili stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi koji je inicijalno proveo medicinsko-ekonomski pregled ili ispitivanje kakvoće zdravstvene zaštite.

Ponovljeno ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite može se provoditi usporedno ili uzastopno s prvim istom metodom, ali od strane drugog stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite.

40. Ciljevi ponovnog ispita su:

a) provjera valjanosti i vjerodostojnosti zaključka stručnjaka specijaliste ili stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite koji je inicijalno proveo zdravstveno-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite;

b) praćenje rada pojedinih stručnjaka specijalista/eksperata na kvaliteti zdravstvene zaštite.

41. Ponovni pregled se provodi u sljedećim slučajevima:

a) teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja provodi dokumentacijski pregled organizacije obveznog zdravstvenog osiguranja od strane organizacije za zdravstveno osiguranje;

b) utvrđivanje kršenja u organizaciji kontrole od strane organizacije zdravstvenog osiguranja;

c) neutemeljenost i/ili nevjerodostojnost zaključka vještaka o kvaliteti zdravstvene zaštite koji je proveo ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite;

d) primitak zahtjeva od medicinske organizacije koji nije riješen s organizacijom zdravstvenog osiguranja (točka 73. odjeljka XI. ovog postupka).

42. Teritorijalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje obavještava organizaciju zdravstvenog osiguranja i liječničku organizaciju o ponovnom pregledu najkasnije 5 radnih dana prije početka rada.

Za provođenje ponovnog pregleda teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 5 radnih dana nakon primitka odgovarajućeg zahtjeva, organizacija zdravstvenog osiguranja i liječnička organizacija dužni su pružiti:

organizacija zdravstvenog osiguranja - preslike medicinske i ekonomske kontrole, medicinskog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete medicinske skrbi potrebne za ponovni pregled;

medicinska organizacija - medicinska, računovodstvena i izvještajna i druga dokumentacija, ako je potrebno, rezultati interne i odjelske kontrole kvalitete medicinske skrbi, uključujući one koje provodi tijelo upravljanja zdravstvom.

43. Broj predmeta koji se podvrgavaju ponovnom ispitivanju iznosi najmanje 20% od broja svih ispitivanja za odgovarajuće vremensko razdoblje.

44. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja šalje rezultate ponovnog pregleda, sastavljene u aktu (Dodatak 7. ovom Postupku), organizaciji zdravstvenog osiguranja i zdravstvenoj organizaciji najkasnije 20 radnih dana nakon završetka inspekcije. . Organizacija zdravstvenog osiguranja i zdravstvena organizacija dužne su pregledati navedene akte u roku od 20 radnih dana od dana njihova prijema.

45. Organizacija zdravstvenog osiguranja i liječnička organizacija, u slučaju neslaganja s rezultatima ponovnog pregleda, šalju potpisani akt s protokolom neslaganja teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja najkasnije u roku od 10 radnih dana od datum prijema akta.

Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana primitka, razmatra akt s protokolom neslaganja uz uključivanje zainteresiranih strana.

46. ​​​​U skladu s dijelom 14. članka 38. Saveznog zakona, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u slučaju otkrivanja kršenja ugovornih obveza od strane osiguravajuće medicinske organizacije kada joj nadoknađuje troškove plaćanja za medicinsku skrb umanjuje plaćanja za iznos utvrđenih prekršaja ili neispunjenih ugovornih obveza.

Popis sankcija za kršenje ugovornih obveza utvrđuje se ugovorom o novčanoj potpori za obvezno zdravstveno osiguranje, sklopljenim između teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacije za zdravstveno osiguranje.

U skladu s ovim sporazumom, ako se otkriju kršenja u aktivnostima organizacije za zdravstveno osiguranje, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja koristi mjere koje se primjenjuju na organizaciju za zdravstveno osiguranje u skladu s dijelom 13. članka 38. Saveznog zakona i sporazuma o financijsku potporu obveznog zdravstvenog osiguranja ili priznaje da su mjere poduzete prema zdravstvenoj organizaciji neutemeljene.

47. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, prilikom utvrđivanja kršenja u organizaciji i provođenju medicinskog i ekonomskog pregleda i / ili ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, šalje zahtjev organizaciji za zdravstveno osiguranje, koji sadrži podatke o nadzoru koji se provodi nad djelatnošću organizacije zdravstvenog osiguranja:

a) naziv komisije teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;

b) datum (razdoblje) inspekcije organizacije zdravstvenog osiguranja;

c) sastav komisije teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;

d) regulatorne pravne akte koji su osnova za praćenje aktivnosti osiguravajuće medicinske organizacije u organiziranju i provođenju kontrole i razloge za provođenje kontrole;

e) činjenice o nepropisnom ispunjavanju ugovornih obveza od strane organizacije zdravstvenog osiguranja za organiziranje i provođenje kontrole, s naznakom izvješća o ponovnom pregledu;

f) opseg odgovornosti organizacije zdravstvenog osiguranja za utvrđene povrede;

g) prilozi (preslike izvješća o ponovnom ispitivanju i sl.).

Zahtjev potpisuje ravnatelj teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.

Ispunjenje zahtjeva provodi se u roku od 30 radnih dana od dana primitka od strane organizacije zdravstvenog osiguranja, o čemu se obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

48. Ako teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja utvrdi, tijekom ponovnog pregleda, povrede koje je organizacija za zdravstveno osiguranje propustila tijekom medicinsko-ekonomskog pregleda ili ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, organizacija za zdravstveno osiguranje gubi pravo na korištenje primijenjenih mjera medicinskoj organizaciji za nepravodobno otkriveni medicinski nedostatak.pomoć i/ili smetnja u pružanju medicinske skrbi.

49. Liječnička organizacija vraća sredstva u iznosu utvrđenom aktom o ponovnom pregledu u proračun teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.

50. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja analizira zahtjeve osiguranika, njihovih zastupnika i drugih subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja na temelju rezultata kontrole koju provodi organizacija zdravstvenog osiguranja.

VII. Interakcija subjekata kontrole

51. Teritorijalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje koordinira interakciju subjekata kontrole na teritoriju konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, provodi organizacijski i metodološki rad kako bi osigurao funkcioniranje kontrole i zaštitu prava osiguranih osoba, koordinira planove aktivnosti osiguravajućih medicinskih organizacija u smislu organiziranja i provođenja kontrole, uključujući planove inspekcijskih nadzora zdravstvenih osiguravajućih organizacija medicinskih organizacija koje pružaju medicinsku skrb prema ugovorima o pružanju i plaćanju medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

52. Prilikom provođenja medicinsko-ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, liječnička organizacija osigurava stručnjake specijaliste i stručnjake za kvalitetu medicinske skrbi u roku od 5 radnih dana nakon primitka odgovarajućeg zahtjeva s medicinskom, računovodstvenom, izvještajnom i drugom dokumentacijom. , a po potrebi i rezultate interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi.

53. U skladu s dijelom 8. članka 40. Saveznog zakona, liječnička organizacija nema pravo ometati pristup stručnih stručnjaka i stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi materijalima potrebnim za provođenje medicinskog i ekonomskog pregleda. , ispitivanje kvalitete medicinske skrbi te je dužan dati tražene podatke.

54. Zaposlenici uključeni u kontrolu odgovorni su za otkrivanje povjerljivih informacija ograničenog pristupa u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

55. Na temelju članka 42. Saveznog zakona, rješavanje kontroverznih i sukobljenih pitanja koja nastaju tijekom kontrole između medicinske organizacije i organizacije zdravstvenog osiguranja provodi teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

Povjerenstvo obavještava zainteresirane strane i izvršnu vlast konstitutivnog entiteta Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite o rezultatima rješavanja spornih i konfliktnih pitanja, o kršenjima u organizaciji i provođenju kontrole, u pružanju medicinske skrbi u medicinska organizacija.

VIII. Računovodstvo i korištenje

rezultati kontrole

56. Izvješća o rezultatima provedene kontrole osiguravajuće organizacije dostavljaju teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja vode evidenciju kontrolnih akata.

Upisni dokumenti mogu biti upisnici akata zdravstvenog i gospodarskog nadzora (Prilog 2. ovoga Postupka), zdravstveno-ekonomskog pregleda i pregleda kvalitete zdravstvene skrbi.

Rezultati kontrole u obliku izvješća prenose se medicinskoj organizaciji u roku od 5 radnih dana.

Elektronički dokumentarni promet između subjekata kontrole moguće je provoditi elektroničkim digitalnim potpisom.

57. U slučaju da akt medicinskoj organizaciji osobno dostavlja predstavnik organizacije zdravstvenog osiguranja / teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, sve kopije akta označavaju se potvrdom o primitku s datumom i potpisom primatelja. Prilikom slanja akta poštom, navedeni dokument se šalje preporučenom poštom (uz izradu inventara) uz obavijest.

Akt se može poslati medicinskoj organizaciji u elektroničkom obliku ako postoje jamstva njegove pouzdanosti (autentičnosti), zaštite od neovlaštenog pristupa i izobličenja.

58. Voditelj medicinske organizacije ili osoba koja ga zamjenjuje razmatra izvješće u roku od 15 radnih dana od dana primitka.

Ako je liječnička organizacija suglasna s aktom i mjerama koje se primjenjuju na liječničku organizaciju, sve primjerke akata potpisuje čelnik liječničke organizacije, ovjerava ih pečatom, a jedan primjerak šalje organizaciji zdravstvenog osiguranja / teritorijalnom obveznom zdravstvu. fond osiguranja.

Ako se liječnička organizacija ne slaže s aktom, potpisani akt se vraća zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji s protokolom neslaganja.

59. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, na temelju analize aktivnosti subjekata nadzora, izrađuje prijedloge koji pomažu poboljšanju kvalitete zdravstvene zaštite i učinkovitosti korištenja sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja io tome obavještava izvršno tijelo sastavnice entiteta. Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite i teritorijalnog tijela Savezne službe za nadzor u društvenom razvoju zdravstvene zaštite.

60. U skladu s člankom 31. Saveznog zakona, podnošenje zahtjeva ili tužbe protiv osobe koja je uzrokovala štetu zdravlju osigurane osobe radi nadoknade troškova plaćanja medicinske skrbi koju pruža osiguravajuća medicinska organizacija provodi se na temelju rezultata ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, dokumentiranih odgovarajućim aktom.

IX. Postupak obavještavanja osiguranih osoba o utvrđenim povredama u pružanju zdravstvene zaštite

po programu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja

61. Radi osiguranja prava na pristupačnu i kvalitetnu medicinsku skrb, osiguranike obavještavaju liječničke organizacije, organizacije zdravstvenog osiguranja, teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja o utvrđenim povredama u pružanju zdravstvene zaštite u okviru teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. program, uključujući i rezultate kontrole.

62. Rad sa žalbama građana u Federalnom fondu obveznog medicinskog osiguranja, teritorijalnim fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacijama zdravstvenog osiguranja provodi se u skladu sa Saveznim zakonom od 2. svibnja 2006. N 59-FZ „O postupku razmatranja žalbi iz građani Ruske Federacije” i drugi regulatorni pravni akti akti koji uređuju rad sa žalbama građana.

63. Kada organizacija za zdravstveno osiguranje ili teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja zaprimi pritužbu od osigurane osobe ili njezina predstavnika u vezi s pružanjem medicinske skrbi neodgovarajuće kvalitete, rezultati razmatranja pritužbe na temelju rezultata ispitivanja kvalitete medicinske pomoći šalju se na njegovu adresu.

64. U organizacijama zdravstvenog osiguranja koje organiziraju službu predstavnika organizacija zdravstvenog osiguranja za obavljanje poslova u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja radi zaštite prava i legitimnih interesa osiguranih osoba, predstavnici organizacija zdravstvenog osiguranja sudjeluju u pripremi i postavljanju informativnih materijala o zaštiti prava osiguranih osoba i rezultatima kontrole, a osiguranim osobama koje se liječe u medicinskim organizacijama također pružaju informacije i materijale s objašnjenjima o njihovim pravima.

X. Postupak primjene sankcija

medicinskoj organizaciji za kršenja utvrđena tijekom kontrole

65. Na temelju 1. dijela članka 41. Saveznog zakona, iznos koji se ne plaća na temelju rezultata medicinske i ekonomske kontrole, medicinskog i ekonomskog pregleda, ispitivanja kvalitete medicinske skrbi zadržava se od iznosa sredstava predviđenih za plaćanje za medicinsku skrb koju pružaju medicinske organizacije ili podliježe vraćanju zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi ili smanjenje plaćanje zdravstvene zaštite sukladno ovom Postupku.

66. Rezultat kontrole u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja i popisom razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) su:

a) neplaćanje ili smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi u obliku:

isključenje artikla iz registra računa koji podliježu plaćanju za količine medicinske skrbi;

smanjenje iznosa predočenih za plaćanje kao postotak troškova medicinske skrbi pružene za osigurani slučaj;

povrat iznosa koji ne podliježu plaćanju organizaciji za zdravstveno osiguranje;

b) plaćanje kazni od strane medicinske organizacije za nepružanje, nepravovremeno pružanje ili pružanje medicinske skrbi neodgovarajuće kvalitete (u slučaju osiguranog slučaja u kojem su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i / ili kršenja u pružanju medicinske skrbi ).

67. Neplaćanje ili smanjenje plaćanja za medicinsku skrb i plaćanje kazni od strane medicinske organizacije u skladu s podstavkom b) stavka 66. ovog odjeljka, ovisno o vrsti utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i / ili kršenju odredbe medicinske njege, mogu se primijeniti odvojeno ili istovremeno.

68. Ako se utvrde povrede ugovornih obveza u odnosu na obujam, vrijeme, kvalitetu i uvjete pružanja medicinske skrbi, osiguravajuća medicinska organizacija ne nadoknađuje djelomično ili u cijelosti troškove medicinske organizacije za pružanje medicinske skrbi, smanjujući naknadna plaćanja na račune medicinske organizacije prema iznosu utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i / ili kršenja u pružanju medicinske skrbi ili zahtijeva povrat iznosa organizaciji za zdravstveno osiguranje.

Iznos koji ne podliježe plaćanju na temelju rezultata kontrole zadržava se od iznosa sredstava predviđenih za plaćanje zdravstvene skrbi koju pruža liječnička organizacija ili se vraća organizaciji zdravstvenog osiguranja u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanje zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.

69. Za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete prema ugovoru o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, liječnička organizacija plaća organizaciji zdravstvenog osiguranja novčanu kaznu u iznosu utvrđenom prema navedenom sporazumu iu skladu s popisom razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja za medicinsku skrb (Dodatak 8. ovom Postupku).

70. Ako u jednom te istom slučaju zdravstvene zaštite postoje dva ili više razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite ili smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite, prema zdravstvenoj organizaciji primjenjuje se jedan bitniji razlog koji za sobom povlači veći iznos neplaćanje ili odbijanje plaćanja. Iznos nepotpune uplate zdravstvenih usluga za jedan osigurani slučaj se ne zbraja.

71. Neplaćanje ili nepotpuno plaćanje zdravstvene zaštite, kao i plaćanje od strane liječničke organizacije novčanih kazni za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete ne oslobađa liječničku organizaciju od naknade štete osiguranoj osobi. uzrokovane krivnjom medicinske organizacije, na način utvrđen zakonodavstvom Ruske Federacije.

72. Sredstva primljena kao rezultat primjene sankcija medicinskoj organizaciji za kršenja utvrđena tijekom kontrole troše se u skladu sa Saveznim zakonom.

XI. Apel

liječnička organizacija, sklapanje osiguravajuće medicinske organizacije

na temelju rezultata kontrole

73. U skladu s člankom 42. Saveznog zakona, liječnička organizacija ima pravo žalbe na zaključak organizacije zdravstvenog osiguranja na temelju rezultata kontrole u roku od 15 radnih dana od dana primitka potvrda organizacije zdravstvenog osiguranja podnošenjem zahtjeva teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja prema preporučenom uzorku (prilog 9. ovoga reda).

Zahtjev se podnosi u pisanom obliku i šalje se zajedno s potrebnim materijalima teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja. Medicinska organizacija dužna je teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja osigurati:

a) obrazloženje zahtjeva;

b) popis pitanja za svaki sporni predmet;

c) materijale interne i odjelske kontrole kvalitete medicinske skrbi u medicinskoj organizaciji.

74. Teritorijalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje u roku od 30 radnih dana od dana primitka zahtjeva pregledava dokumente primljene od medicinske organizacije i organizira ponovnu medicinsku i ekonomsku kontrolu, medicinski i ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete medicinske skrbi. , koji se, u skladu s dijelom 4. članka 42. saveznih zakona, formaliziraju odlukom teritorijalnog fonda.

75. Rješenje teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, kojim se priznaje ispravnost zdravstvene organizacije, temelj je za ukidanje (izmjenu) odluke o neplaćanju, nepotpunom plaćanju zdravstvene zaštite i/ili plaćanju zdravstvene organizacije od strane zdravstvene organizacije. novčana kazna za nepružanje, nepravovremeno pružanje ili pružanje medicinske skrbi neodgovarajuće kvalitete na temelju rezultata primarnog medicinskog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvalitete medicinske skrbi.

Promjene u financiranju na temelju rezultata razmatranja kontroverznih slučajeva provodi organizacija zdravstvenog osiguranja najkasnije u roku od 30 radnih dana (tijekom razdoblja konačnog obračuna s medicinskom organizacijom za izvještajno razdoblje).

76. Ako se liječnička organizacija ne slaže s odlukom teritorijalnog fonda, ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.

XII. Organizacija kontrole od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja tijekom naselja

za medicinsku skrb osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije,

na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja

77. Organizacija kontrole od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja prilikom plaćanja za medicinsku skrb osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se u skladu s odjeljcima III-V ovog postupka.

XIII. radnici,

provođenje medicinskog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite

78. U skladu s dijelom 5. članka 40. Saveznog zakona, medicinski i ekonomski pregled provodi stručnjak specijalist koji je liječnik koji je radio u medicinskoj specijalnosti najmanje pet godina i prošao odgovarajuću obuku u stručnoj djelatnosti iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja.

79. Glavni poslovi vještaka specijalista su:

a) praćenje usklađenosti pružene medicinske skrbi s uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđivanjem usklađenosti stvarnih uvjeta zdravstvene zaštite, obujma medicinskih usluga pruženih uz plaćanje s evidencije u primarnoj medicinskoj i računovodstvenoj i izvještajnoj dokumentaciji medicinske organizacije;

b) sudjelovanje u organiziranju i provođenju ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite i osiguravanje prava osiguranih osoba na zdravstvenu skrb odgovarajuće kvalitete.

80. Glavne zadaće vještaka specijaliste su:

a) selektivnu kontrolu obujma zdravstvene skrbi za osigurane slučajeve usporedbom stvarnih podataka o zdravstvenim uslugama pruženim osiguranoj osobi s postupcima pružanja zdravstvene zaštite i standardima zdravstvene zaštite;

b) odabir predmeta za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite i obrazloženje potrebe za njezinom provedbom, pripremanje dokumentacije potrebne stručnjaku za kvalitetu medicinske skrbi za provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite;

c) priprema materijala za metodološki okvir koji se koristi za ispitivanje kvalitete medicinske skrbi (postupci za pružanje medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, metodološke preporuke i dr.);

d) uopćavanje, analiza zaključaka stručnjaka o kvaliteti zdravstvene zaštite, sudjelovanje u izradi akta u utvrđenom obliku ili izradi akta u utvrđenom obliku;

e) pripremanje prijedloga za podnošenje zahtjeva ili tužbi protiv liječničke organizacije za naknadu štete nanesene osiguranim osobama i sankcije primijenjene liječničkoj organizaciji;

f) upoznavanje rukovodstva zdravstvene organizacije s rezultatima medicinskog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite;

g) generalizacija i analiza rezultata kontrole, priprema prijedloga za provedbu ciljanih i tematskih medicinsko-ekonomskih pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite;

h) ocjenu zadovoljstva osiguranih osoba organizacijom, uvjetima i kvalitetom pružene zdravstvene zaštite.

81. Ispitivanje kvalitete medicinske skrbi u skladu s dijelom 7. članka 40. Federalnog zakona provodi stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi, koji je liječnik specijalist s višom stručnom spremom, potvrdom o specijalističkoj akreditaciji ili specijalističku svjedodžbu, radno iskustvo odgovarajuće medicinske specijalnosti od najmanje 10 godina i osposobljen za stručne poslove iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja, upisan u teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite (točka 84. ovog odjeljka).

Stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite provodi provjeru kvalitete zdravstvene zaštite iz svoje glavne medicinske specijalnosti utvrđene diplomom, svjedodžbom o stručnoj spremi specijalista ili svjedodžbom specijaliste.

Stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite ima pravo čuvati anonimnost/povjerljivost prilikom provođenja provjere kvalitete zdravstvene zaštite.

82. Glavna zadaća stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi je provođenje ispitivanja kvalitete medicinske skrbi radi utvrđivanja nedostataka u medicinskoj skrbi, uključujući procjenu ispravnosti izbora medicinske organizacije, stupnja postignuća planirani rezultat, utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza utvrđenih nedostataka u zdravstvenoj zaštiti, izrada stručnog mišljenja i preporuka za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite ne sudjeluje u ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite u zdravstvenoj organizaciji s kojom je u radnom ili drugom ugovornom odnosu, te je dužan odbiti provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite u slučajevima gdje je bolesnik (bio) njegov rođak ili pacijent, u liječenju u koje je bio uključen stručnjak za kvalitetu skrbi.

83. Stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite pri provođenju ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite:

a) koristi medicinsku dokumentaciju koja sadrži opis dijagnostičkog i liječeničkog procesa, te po potrebi pregledava pacijente;

b) pruža informacije o korištenim regulatornim dokumentima (postupci za pružanje medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, metodološke preporuke) na zahtjev službenika medicinske organizacije u kojoj se provodi ispitivanje kvalitete medicinske skrbi van;

c) pridržava se pravila medicinske etike i deontologije, čuva liječničku tajnu i osigurava sigurnost medicinske dokumentacije primljene na privremeno korištenje i njezino pravodobno vraćanje organizatoru ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite ili medicinskoj organizaciji;

d) raspravlja s liječnikom i upravom medicinske organizacije o preliminarnim rezultatima ispitivanja kvalitete medicinske skrbi.

84. Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi sadrži podatke o stručnjacima za kvalitetu medicinske skrbi koji provode ispitivanje kvalitete medicinske skrbi u sklopu kontrole u sastavnom subjektu Ruske Federacije i segment je jedinstvenog registra medicinskih stručnjaci za kvalitetu njege.

Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi vode teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s stavkom 9. dijela 7. članka 34. Saveznog zakona na temelju jedinstvenih organizacijskih, metodoloških, softverskih i tehničkih načela.

Za povrede u vođenju teritorijalnog registra stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite odgovoran je ravnatelj teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu s klauzulom 11. dijela 8. članka 33. Saveznog zakona, Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje vodi jedinstveni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi, koji je zbirka elektroničkih baza podataka teritorijalnih registara stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi.

Ruskim državljanima država jamči besplatnu medicinsku skrb. Ljudi dobivaju policu – dokument koji predstavlja potporu državnog zdravstvenog sustava u slučaju bolesti.

Što to zapravo znači? Koje vrste usluga klinika mora pružati bez nadoplate, a koje ćete morati platiti sami? Pod kojim okolnostima se obavlja besplatni liječnički pregled? Pogledajmo detaljno sva pitanja.

O besplatnoj medicini

Članak 41. Ustava Ruske Federacije navodi jamstva države građanima zemlje. Posebno se kaže:

“Svatko ima pravo na zdravstvenu zaštitu i medicinsku skrb. Zdravstvena zaštita u državnim i općinskim zdravstvenim ustanovama građanima se pruža besplatno na teret odgovarajućeg proračuna, premija osiguranja i drugih prihoda.”

Dakle, popis besplatnih medicinskih usluga trebaju utvrditi nadležna državna tijela, odnosno zdravstveni sustav. To se događa na dvije razine:

• federalni;
• Regionalni

Važno! Proračunski fond za razvoj zdravstvenih ustanova formira se iz više izvora. Jedan od njih su porezni prihodi od građana.

Za koje vrste usluga jamči država?

Prema važećem zakonodavstvu, pacijentima je zajamčeno pravo na sljedeće vrste zdravstvene zaštite:

• hitna (hitna pomoć), uključujući posebna;
• ambulantno liječenje, uključujući pregled;
• bolničke usluge:
  • ginekološki, trudnoća i porod;
  • s pogoršanjem bolesti, običnih i kroničnih;
  • u slučajevima akutnog trovanja, u slučaju ozljede, kada je potrebna intenzivna terapija povezana s 24-satnim nadzorom;
• planirana skrb u stacionarnim uvjetima:
  • visoka tehnologija, uključujući korištenje složenih, jedinstvenih metoda;
  • medicinska skrb za građane s neizlječivim bolestima.

Važno! Ako bolest ne spada ni u jednu od opcija, morat ćete platiti liječničke usluge.

Lijekovi se osiguravaju na teret proračuna osobama koje boluju od sljedećih vrsta bolesti:

• skraćivanje životnog vijeka;
• rijedak;
• dovodeći do invaliditeta.

Pažnja! Potpuni i detaljni popis lijekova odobren je uredbom Vlade.

Trebate li informacije o ovom pitanju? a naši odvjetnici će vas uskoro kontaktirati.

Novo u zakonodavstvu od 2017

Vladina Uredba br. 1403 od 19. prosinca 2016. daje detaljniju analizu zdravstvenih usluga koje se pružaju besplatno. Posebno se zalaže primarna zdravstvena zaštita. Dijeli se na podvrste. Naime primarni:

• predmedicinski (primarni);
• hitna pomoć;
• specijalizirani;
• palijativno.

Pažnja! U sklopu programa na popis besplatnih usluga uvrštena je i palijativna medicinska skrb.

Osim toga, u tekstu dokumenta nalazi se popis liječnika specijalista koji podliježu obvezi liječenja pacijenata bez naknade.

To uključuje:

• bolničari;
• opstetričari;
• drugi zdravstveni radnici sa srednjom stručnom spremom;
• liječnici opće medicine svih profila, uključujući liječnike obiteljske medicine i pedijatre;
• medicinski stručnjaci iz medicinskih organizacija koje pružaju specijaliziranu, uključujući visokotehnološku medicinsku skrb.

Pažnja! Dokument sadrži popis bolesti koje su liječnici dužni liječiti besplatno.

Medicinska politika

Dokument koji jamči pružanje skrbi pacijentima naziva se polica obveznog zdravstvenog osiguranja (OZO). Ovim dokumentom se potvrđuje da je nositelj osiguran od strane države, odnosno da su mu svi gore navedeni stručnjaci dužni pružati usluge.

Važno! Ne samo građani Ruske Federacije imaju pravo sklopiti policu obveznog zdravstvenog osiguranja. Izdaje se (uz malu naknadu) strancima sa stalnim boravkom u zemlji.

Polica obveznog zdravstvenog osiguranja ima sljedeći semantički sadržaj:

• građaninu je zajamčena medicinska pomoć;
• medicinske organizacije ga doživljavaju kao identifikator klijenta (za njega će se sredstva iz Fonda za obvezno zdravstveno osiguranje prenijeti u bolnicu).

Važno! Opisani dokument izdaju samo ovlaštena osiguravajuća društva. Dopušteno ih je mijenjati, ali ne više od jednom godišnje (prije 1. studenoga tekućeg razdoblja).

Kako dobiti policu obveznog zdravstvenog osiguranja

Dokument izdaju relevantne tvrtke koje djeluju u okviru zakonodavstva Ruske Federacije. Njihove se ocjene redovito objavljuju na službenim stranicama, omogućujući građanima da sami odluče.

Za izdavanje police obveznog zdravstvenog osiguranja potrebno je priložiti minimalan broj dokumenata.

Naime:

• za djecu do 14 godina:
  • rodni list;
  • putovnica roditelja (staratelja);
  • SNILS (ako postoji);
• za građane starije od 14 godina:
  • putovnica;
  • SNILS (ako je dostupan).

Važno! Za građane Ruske Federacije, polica vrijedi na neodređeno vrijeme. Samo stranci dobivaju privremeni dokument:

• izbjeglice;
• privremeno borave u zemlji.

Pravila zamjene police obveznog zdravstvenog osiguranja

U nekim situacijama dokument se mora zamijeniti novim. To uključuje sljedeće:

• prilikom preseljenja u regiju u kojoj osiguravatelj ne posluje;
• u slučaju ispunjavanja papira s pogreškama ili netočnostima;
• ako je dokument izgubljen ili oštećen;
• kada je postao neupotrebljiv (dotrajao) i nemoguće je razaznati tekst;
• u slučaju promjene osobnih podataka (brak, na primjer);
• u slučaju planiranog ažuriranja oglednih obrazaca.

Pažnja! Nova polica obveznog zdravstvenog osiguranja izdaje se bez plaćanja naknade.

Što je uključeno u besplatnu uslugu po polici obveznog zdravstvenog osiguranja?

Odredba 6. članka 35. Saveznog zakona br. 326-FZ pruža potpuni popis besplatnih usluga prema medicinskoj polici koja se pruža vlasnicima dokumenata. Dostupni su u:

• Klinika;
• ambulante;
• bolnica;
• Hitna pomoć.

Preuzmite za pregled i ispis:

Što mogu očekivati ​​vlasnici police obveznog zdravstvenog osiguranja?

Osobito, pacijenti imaju pravo na besplatnu medicinsku skrb i liječenje u sljedećim situacijama:

Stomatolozi su, kao i drugi stručnjaci, dužni raditi s pacijentima bez plaće.

Pružaju sljedeće vrste pomoći:

• liječenje karijesa, pulpitisa i drugih bolesti (caklina, upala tijela i korijena zuba, desni, vezivnog tkiva);
• kirurška intervencija;
• dislokacije čeljusti;
• preventivne radnje;
• istraživanja i dijagnostike.

Važno! Djeci se bez naknade pružaju sljedeće usluge:

• ispraviti ugriz;
• jačanje cakline;
• liječenje drugih lezija koje nisu povezane s karijesom.

Kako prijaviti policu obveznog zdravstvenog osiguranja

Kako bi se organiziralo liječenje pacijenata, oni su raspoređeni u kliniku. Izbor medicinske ustanove je prema nahođenju klijenta.

Definirano je:

• jednostavnost posjeta;
• mjesto (u blizini kuće);
• drugi faktori.

Važno! Zdravstvenu ustanovu smijete mijenjati najviše jednom godišnje. Iznimka je promjena prebivališta.

Kako se "pričvrstiti" na kliniku

To možete učiniti uz pomoć osiguravatelja (odaberite instituciju prilikom preuzimanja police) ili samostalno.

Da biste bili raspoređeni u kliniku, morate otići u ustanovu i tamo napisati molbu. Radu su priložene preslike sljedećih dokumenata:

• osobne iskaznice:
  • putovnice za građane starije od 14 godina;
  • rodni list djeteta do 14 godina i putovnice zakonskog zastupnika;
• polica obveznog zdravstvenog osiguranja (potreban je i original);
• SNILS.

Važno! Građanima registriranim u drugoj regiji zakonski se može uskratiti pristup klinici ako je ustanova prenapučena (premašen je maksimalni broj pacijenata).

U slučaju odbijanja potrebno ga je zatražiti pismenim putem. Možete se žaliti na medicinsku ustanovu Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije ili Roszdravnadzoru.

Posjet liječniku

Da biste dobili pomoć stručnjaka, morate se dogovoriti s njim putem recepcije. Ovaj odjel izdaje kupone za upis. Uvjeti i pravila za registraciju i pružanje usluga pacijentima utvrđuju se na regionalnoj razini. Nalaze se u istom registru.

Osim toga, osiguravatelj je dužan te podatke dostaviti klijentima (potrebno je nazvati broj naveden na obrascu police).

Na primjer, u glavnom gradu vrijede sljedeća pravila za pružanje medicinskih usluga pacijentima:

• upućivanje na prvi pregled kod terapeuta ili pedijatra - na dan liječenja;
• voucher za liječnike specijaliste - do 7 radnih dana;
• obavljanje laboratorijskih i drugih pretraga - također do 7 dana (u pojedinim slučajevima do 20).

Važno! Ako poliklinika ne može zadovoljiti potrebe pacijenta, treba ga uputiti u najbližu ustanovu koja pruža potrebne usluge u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

Hitna pomoć

Svi ljudi u zemlji mogu koristiti usluge hitne medicinske pomoći (nije potrebno obvezno zdravstveno osiguranje).

Postoje propisi koji reguliraju rad timova hitne pomoći. Oni su:

• Hitna pomoć odgovara na hitne pozive u roku od 20 minuta kada postoji opasnost po život ljudi:
  • nesreće;
  • rane i ozljede;
  • pogoršanje bolesti;
  • trovanja, opekline i tako dalje.
• hitna pomoć stiže unutar dva sata ako nema opasnosti po život.

Važno! Odluku o tome koji će se tim odazvati pozivu donosi dispečer na temelju podataka klijenta.

Kako nazvati hitnu pomoć

Postoji nekoliko opcija za traženje hitne medicinske pomoći. Oni su:

1. Sa fiksnog telefona birajte 03.
2. Mobilnom vezom:
   • 103;

Važno! Posljednji broj je univerzalan - 112. Ovo je koordinacijski centar za sve hitne službe: hitne, vatrogasne, hitne i druge. Ovaj broj radi na svim uređajima ako postoji mrežna veza:

• s nultim stanjem;
• sa SIM karticom koja nedostaje ili je blokirana.

Pravila odgovora hitne pomoći

Operater usluge utvrđuje je li poziv opravdan. Hitna pomoć će stići ako:

• pacijent ima znakove akutne bolesti (bez obzira na mjesto);
• dogodila se katastrofa, masovna nesreća;
• primljene su informacije o nesreći: ozljede, opekline, ozebline i tako dalje;
• poremećaj funkcioniranja glavnih tjelesnih sustava, opasan po život;
• ako je počeo porod ili prekid trudnoće;
• poremećaj neuropsihijatrijskog bolesnika ugrožava živote drugih ljudi.

Važno! Usluga se odnosi na djecu mlađu od godinu dana iz bilo kojeg razloga.

Pozivi uzrokovani sljedećim čimbenicima smatraju se nerazumnim:

• pacijentov alkoholizam;
• nekritično pogoršanje stanja kliničkog pacijenta;
• bolesti zuba;
• provođenje postupaka prema redoslijedu planiranog liječenja (previjanja, injekcije itd.);
• organizacija protoka dokumenata (izdavanje bolovanja, potvrda, sastavljanje smrtovnice);
• potreba za prijevozom pacijenta na drugo mjesto (klinika, dom).

Pažnja! Hitna pomoć pruža samo hitnu pomoć. Može prevesti pacijenta u bolničku ustanovu ako je potrebno.

Gdje podnijeti pritužbe protiv liječnika

Ako se pojave konfliktne situacije, nepristojno postupanje ili nedovoljna razina pružene usluge, možete se požaliti liječniku:

• glavni liječnik (pismeno);
• osiguravajućem društvu (telefonski i pismeno);
• Ministarstvu zdravstva (pismeno, putem interneta);
• Tužiteljstvo (također).

Pažnja! Rok za razmatranje prigovora je 30 radnih dana. Na temelju rezultata inspekcije, pacijent je dužan dati obrazložen odgovor u pisanom obliku.

Ako je potrebno, liječnik se može zamijeniti drugim specijalistom. Da biste to učinili, trebate napisati molbu upućenu glavnom liječniku bolnice. Međutim, dopušteno je mijenjati specijaliste ne više od jednom godišnje (osim u slučajevima preseljenja).

Poštovani čitatelji!

Opisujemo tipične načine rješavanja pravnih problema, ali svaki je slučaj jedinstven i zahtijeva individualnu pravnu pomoć.

Kako biste brzo riješili svoj problem, preporučujemo da se obratite kvalificirani odvjetnici naše stranice.

Zadnje promjene

Dana 28. svibnja 2019. stupila su na snagu nova pravila obveznog zdravstvenog osiguranja koja predviđaju uvođenje jedinstvenih polica (papirnatog ili elektroničkog formata) u Rusiji. U tom slučaju nema potrebe mijenjati prethodno izdanu policu. Osim toga, ako je tehnički moguće nedvosmisleno identificirati osiguranu osobu u jedinstvenom registru osiguranih osoba, tada je umjesto police obveznog zdravstvenog osiguranja dopušteno predočiti putovnicu (Naredba Ministarstva zdravstva Rusije od 28. veljače , 2019. br. 108n „O davanju suglasnosti na Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja“).

Nova Pravila predviđaju stroži nadzor nad poštivanjem prava osiguranika, kao i blisku elektroničku interakciju između teritorijalnog Fonda za obvezno zdravstveno osiguranje, osiguravajućih organizacija i medicinskih organizacija:

• Svake godine, prije 31. siječnja, klinike će morati prijaviti Federalnom fondu za obvezno obvezno zdravstveno osiguranje (putem jedinstvenog portala) broj upisanih, broj osoba na dispanzerskom promatranju, planove i rasporede liječničkih pregleda/dispanzerskih pregleda s tromjesečni/mjesečni pregled po terapijskim područjima; rasporedi rada);
• ambulante svakim radnim danom prije 9 sati moraju prijaviti (putem TFOMS portala) osigurane osobe koje su bile na liječničkom pregledu, kao i osobe koje su na liječničkom pregledu;
• Liječničke organizacije, organizacije zdravstvenog osiguranja (IMO) i TFOMS svakodnevno će u elektroničkom obliku na portalu TFOMS razmjenjivati ​​informacije: bolnice moraju do 9 sati ažurirati podatke o realizaciji obujma medicinske skrbi, slobodnih kreveta, primljenih/odbijenih pacijenata; klinike ažuriraju podatke o uputnicama izdanim jučer do 9 sati; medicinske organizacije koje pružaju specijaliziranu, uključujući visokotehnološku medicinsku skrb, objavljuju informacije o pacijentima koji su dobili telemedicinske konzultacije, a CMO je dužan pratiti provedbu preporuka dobivenih od liječnika Nacionalnog medicinskog istraživačkog centra i ima pravo provoditi osobni pregled unutar sljedeća 2 radna dana;
• Bez obzira na gore navedenu interakciju, zdravstveni djelatnik svaki dan najkasnije do 10 sati obavještava bolnice o pacijentima koji su prethodnog dana upućeni u te bolnice, a također svaki dan najkasnije do 10 sati obavještava medicinske organizacije o broju slobodnih kreveta u bolnicama. kontekst profila/odjela, o pacijentima do čije hospitalizacije nije došlo;
• CMO, koristeći podatke s portala TFOMS, tijekom radnog dana provjerava jesu li pacijenti ispravno upućeni u specijalizirane medicinske organizacije. Ako je hospitalizacija bila nepravodobna i neu skladu s profilom, zdravstveni djelatnik mora podnijeti pritužbu glavnom liječniku medicinske organizacije koja je počinila prekršaj i regionalnom Ministarstvu zdravstva te, ako je potrebno, poduzeti mjere i premjestiti pacijenta;
• Zastupnici osiguranja zdravstvenog osiguranja dobili su širok spektar odgovornosti – rad s pritužbama građana, organiziranje provjere kvalitete zdravstvene zaštite, informiranje i pratnja tijekom pružanja zdravstvene zaštite, pozivanje na liječnički pregled, praćenje njegovog završetka, izrada popisa “osoba za liječnički pregled” i popisa građana koji su bili pod nadzorom liječničkog pregleda;
• pacijenti će moći vidjeti kada i koje medicinske usluge su im pružene i po kojoj cijeni: na svom osobnom računu na portalu državnih usluga ili putem Federalnog obveznog obveznog obveznog zdravstvenog osiguranja (TFOMS) - autorizacijom u Jedinstvenoj identifikaciji i Uprava za logistiku;
• Za oboljele od raka, zdravstveno osiguranje se obvezuje izraditi (na portalu TFOMS) individualnu povijest potraživanja od osiguranja (na temelju registara i računa) kroz sve faze medicinske skrbi.

Ažurirani Pravilnik o obveznom zdravstvenom osiguranju izravno nameće KMO-u obvezu provođenja istražne zaštite prava osiguranih osoba. Kada podnose pritužbe na nekvalitetnu medicinsku skrb ili naplatu usluga iz programa obveznog zdravstvenog osiguranja, CMO evidentira pisane žalbe, provodi medicinski i ekonomski pregled te ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi.

Naši stručnjaci prate sve promjene u zakonodavstvu kako bi Vam pružili pouzdane informacije.

Pretplatite se na naša ažuriranja!

Program obveznog zdravstvenog osiguranja stvoren je za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima Ruske Federacije, za zaštitu i prevenciju njihovog zdravlja. Prema ovom programu osigurane osobe imaju pravo na određeni skup medicinskih usluga. Što je medicinska usluga? Tko ima pravo na pružanje zdravstvenih usluga i kojim je propisima to pravo regulirano? Koja se pomoć može pružiti u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja? Odgovorit ćemo na ova pitanja u ovom članku.

Što je medicinska usluga?

Prema članku 2. Saveznog zakona br. 323 od 21. studenog 2011. "O osnovama zaštite zdravlja u Ruskoj Federaciji", medicinska usluga je specifična medicinska intervencija ili skup takvih intervencija koje su usmjerene na dijagnozu i liječenje, medicinska rehabilitacija i prevencija. Prema stavku 1. članka 5. istog zakona, djelatnosti koje su sastavni dio zdravstvene djelatnosti moraju se obavljati na temelju priznanja, zaštite i poštivanja prava građana, u skladu s propisima međunarodnog prava i općeprihvaćenim principi.

Općenito, liječnička usluga sastoji se od određenih medicinskih radnji – medicinske skrbi. Predmet građanskih prava je medicinska usluga, prema tome ona ima robni oblik s određenom vrijednošću i može biti predmet kupoprodaje. Posebnost medicinske usluge je njezina profesionalna raznolikost, štoviše, prema izvođačima se postavljaju visoki zahtjevi u pogledu kvalifikacija, na primjer, liječničku djelatnost smije obavljati samo ovlašteni liječnik odgovarajuće specijalizacije.

Tko ima pravo na pružanje zdravstvenih usluga u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja?

Kao dio državnog jamstva za pružanje besplatne medicinske skrbi, Ruska Federacija ima program obveznog zdravstvenog osiguranja, koji je reguliran Saveznim zakonom br. 326 od 29. studenog. 2011 "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji." U okviru ovog zakona izrađena su dva programa pružanja zdravstvenih usluga: temeljni i teritorijalni. Pravo sudjelovanja u provedbi osnovnog i teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja imaju liječničke organizacije bilo kojeg oblika vlasništva koje moraju ispunjavati određene kriterije. Pravo sudjelovanja u programu obveznog zdravstvenog osiguranja imaju liječničke organizacije koje ispunjavaju sljedeće uvjete:

• Mora biti akreditiran i imati odgovarajuće dokumente za pružanje medicinske skrbi;
• Osigurati odgovarajuće materijalne, tehničke, kadrovske i medikamentozne resurse za pružanje medicinske skrbi odgovarajuće kvalitete;
• Posjeduje tehničke i programske alate za vođenje personalizirane evidencije pružene medicinske skrbi osiguraniku, zaštitu osobnih podataka i razmjenu informacija u informacijskom području;
• Pridržavajte se sanitarno-epidemiološkog i medicinsko-zaštitnog režima;
• Budite spremni pružiti medicinsku pomoć kao odgovor na hitne situacije;
• Budite spremni provoditi protuepidemijske mjere i podnositi izvanredna izvješća u skladu s regulatornim dokumentima saveznog i teritorijalnog Odjela za zdravstvo i Rospotrebnadzora;
• Budite spremni pružiti hitnu medicinsku pomoć;
• Slijediti postupak hospitalizacije planiranih i hitnih pacijenata u skladu sa zahtjevima Odjela za zdravstvo;
• Raspolagati informativnim alatima (i na internetu) za informiranje osiguranih osoba o radnom vremenu zdravstvene ustanove, uvjetima i vrstama usluga koje se pružaju i dr.

Zahtjevi za medicinske organizacije koje imaju pravo pružanja medicinskih usluga u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja regulirani su Saveznim zakonom br. 323 od 21. studenog 2011. o zdravstvenoj zaštiti u Ruskoj Federaciji i Saveznim zakonom br. 326 od 29. studenog 2010. obvezno zdravstveno osiguranje u Ruskoj Federaciji. Kontrolu poštivanja ovih zahtjeva od strane medicinskih organizacija, bez obzira na njihov oblik vlasništva, provodi teritorijalni Odjel za zdravstvo i Fond za obvezno zdravstveno osiguranje.

Medicinske usluge koje se pružaju prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja

Provođenje zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja provode zdravstvene ustanove i ovlaštene ambulante uvrštene u poseban registar. Privatne poliklinike koje nisu upisane u poseban registar ne mogu pružati besplatne usluge u sklopu obveznog zdravstvenog osiguranja. U okviru obveznog zdravstvenog osiguranja pacijenti mogu dobiti medicinsku skrb u okviru programa osnovnog i teritorijalnog osiguranja. Popis bolesti uključenih u policu obveznog zdravstvenog osiguranja sadržan je u stavku 6. članka 35. Saveznog zakona o obveznom medicinskom osiguranju.

Osnovni program vrijedi u svim regijama Ruske Federacije, pacijent ima pravo na besplatnu medicinsku skrb, bez obzira na regiju u kojoj se dogodio osigurani slučaj. U sklopu programa osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja pacijenti dobivaju:

• Primarna zdravstvena zaštita;
• Prevencija teških oblika bolesti;
• Pružanje zdravstvene njege u kući;
• Hitna pomoć;
• , uključujući ;

Osim toga, osnovni program podrazumijeva mogućnost vođenja,. Međutim, ove usluge će se pružati besplatno samo na preporuku i uputu dežurnog (ili dežurnog) liječnika, u suprotnom ćete ih morati platiti prema cjeniku koji utvrđuje zdravstvena ustanova. Ocjena: 2,6/5 (3 glasa)