Bedingungen für die medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Arten, Formen und Bedingungen der medizinischen Versorgung. für Versicherte in ___________________________________________________ (Name des Krankenversicherungsträgers)

Den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung steht Folgendes zur Verfügung:

primäre Gesundheitsversorgung, einschließlich primärer vormedizinischer Versorgung, primärer medizinischer Versorgung und primärer spezialisierter Versorgung;

spezialisierte medizinische Versorgung, einschließlich High-Tech;

medizinische Notfallversorgung, einschließlich spezialisierter Krankenwagen;

Palliativversorgung in medizinischen Einrichtungen.

Medizinische Grundversorgung ist die Grundlage des medizinischen Versorgungssystems und umfasst Maßnahmen zur Prävention, Diagnose, Behandlung von Krankheiten und Beschwerden, zur medizinischen Rehabilitation, zur Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs, zur Förderung eines gesunden Lebensstils sowie zur sanitären und hygienischen Aufklärung der Bevölkerung. Die medizinische Grundversorgung wird ambulant und in einer Tagesklinik in geplanter und Notfallform kostenlos erbracht.

Primäre präklinische Gesundheitsversorgung Es stellt sich heraus, dass es sich um Sanitäter, Hebammen und andere medizinische Fachkräfte mit weiterführender medizinischer Ausbildung handelt.

Medizinische Grundversorgung Es stellt sich heraus, dass es sich um Allgemeinmediziner, örtliche Ärzte, Kinderärzte, örtliche Kinderärzte und Allgemeinmediziner (Hausärzte) handelt.

Primäre spezialisierte Gesundheitsversorgung bereitgestellt durch Fachärzte, darunter Fachärzte medizinischer Organisationen, die spezialisierte medizinische Versorgung, einschließlich High-Tech-Pflege, anbieten.

Spezialisierte medizinische Versorgung wird im stationären Bereich und in einer Tagesklinik kostenlos von Fachärzten durchgeführt und umfasst die Vorbeugung, Diagnose und Behandlung von Krankheiten und Beschwerden (einschließlich während der Schwangerschaft, Geburt und im Wochenbett), die den Einsatz spezieller Methoden und komplexer medizinischer Maßnahmen erfordern Technologien und umfasst auch die medizinische Rehabilitation.

Medizinische Hightech-Versorgung ist Teil der spezialisierten medizinischen Versorgung und umfasst den Einsatz neuer komplexer und (oder) einzigartiger Behandlungsmethoden sowie ressourcenintensiver Behandlungsmethoden mit wissenschaftlich nachgewiesener Wirksamkeit, einschließlich zellulärer Technologien, Robotertechnologie, Informationstechnologie und gentechnischer Methoden, die auf der entwickelt wurden Grundlage des Fortschritts der medizinischen Wissenschaft und verwandter Wissenschafts- und Technologiezweige. Die medizinische High-Tech-Versorgung wird von medizinischen Organisationen gemäß der Liste der Arten der medizinischen High-Tech-Versorgung bereitgestellt, die in Anhang 10 dieses Territorialprogramms definiert ist.

Notfall, einschließlich spezialisierter Krankenwagen, wird Bürgern im Notfall oder in Notfallform bei Krankheiten, Unfällen, Verletzungen, Vergiftungen und anderen Zuständen zur Verfügung gestellt, die einen dringenden medizinischen Eingriff außerhalb einer medizinischen Organisation erfordern (an dem Ort, an dem das medizinische Notfallteam, einschließlich spezialisierter, gerufen wird). Krankenwagen und auch in einem Fahrzeug mit medizinischer Ausrüstung - während einer medizinischen Evakuierung). Die medizinische Notfallversorgung, einschließlich der spezialisierten Notfallversorgung, erfolgt auch ambulant und stationär durch aufsuchende Notfallteams, wenn eine solche medizinische Versorgung in der zuständigen medizinischen Organisation nicht möglich ist. Bei der Bereitstellung medizinischer Notfallversorgung, einschließlich spezialisierter Notfallversorgung, wird bei Bedarf eine medizinische Evakuierung durchgeführt, d die notwendige medizinische Versorgung). Hilfe bei lebensbedrohlichen Zuständen, Frauen während der Schwangerschaft, der Geburt, im Wochenbett und bei Neugeborenen, Personen, die infolge von Verkehrsunfällen, Notfällen und Naturkatastrophen verletzt wurden. Die medizinische Notfallversorgung, einschließlich spezialisierter Notfallversorgung, wird von medizinischen Organisationen des staatlichen Gesundheitssystems kostenlos bereitgestellt. Die medizinische Evakuierung erfolgt durch mobile Notfallteams, die während des Transports medizinische Versorgungsmaßnahmen einschließlich des Einsatzes medizinischer Geräte durchführen.

Palliativpflege Im ambulanten und stationären Bereich wird es von medizinischem Fachpersonal durchgeführt, das für diese Pflege ausgebildet ist, und stellt einen Komplex medizinischer Interventionen dar, die darauf abzielen, Schmerzen zu lindern und andere schwere Manifestationen der Krankheit zu lindern, um die Lebensqualität von zu verbessern todkranke Bürger. Palliativmedizinische Versorgung wird in medizinischen Organisationen des Moskauer staatlichen Gesundheitssystems – Hospizen und in Palliativbehandlungsabteilungen medizinischer Organisationen – kostenlos angeboten.

Das Territorialprogramm bietet medizinische Versorgung in folgenden Formen:

Notfall – medizinische Versorgung bei plötzlichen akuten Erkrankungen, Verschlimmerung chronischer Erkrankungen und Zuständen, die eine Gefahr für das Leben des Patienten darstellen;

Notfall – medizinische Versorgung bei plötzlichen akuten Erkrankungen, Verschlimmerung chronischer Erkrankungen, Zuständen ohne offensichtliche Anzeichen einer Lebensgefahr des Patienten;

geplant - medizinische Versorgung im Rahmen vorbeugender Maßnahmen, bei Krankheiten und Zuständen, die nicht mit einer Gefahr für das Leben des Patienten einhergehen, keine Notfall- und Notfallformen der medizinischen Versorgung erfordern, deren Verzögerung um eine bestimmte Zeit nicht zu einer Verschlechterung führt der Zustand des Patienten, eine Gefahr für sein Leben und seine Gesundheit.

Unter folgenden Bedingungen kann medizinische Versorgung gewährt werden:

außerhalb einer medizinischen Organisation (an dem Ort, an dem ein medizinisches Notfallteam gerufen wird, einschließlich eines Spezialkrankenwagens, sowie in einem Fahrzeug während der medizinischen Evakuierung);

ambulant, auch zu Hause, wenn ein Arzt hinzugezogen wird (eine ärztliche Beobachtung und Behandlung rund um die Uhr ist nicht vorgesehen);

in einer Tagesklinik (ärztliche Beobachtung und Behandlung sind tagsüber vorgesehen, eine ärztliche Beobachtung und Behandlung rund um die Uhr ist jedoch nicht erforderlich);

im stationären Bereich (ärztliche Betreuung und Behandlung rund um die Uhr gewährleistet).

Medizinische Notfallversorgung im Krankenhausumfeld
stellt sich als unmittelbar heraus.

• Die Wartezeit für fachärztliche Versorgung (mit Ausnahme von High-Tech) in einem Krankenhaus in geplanter Form (geplanter Krankenhausaufenthalt), auch für Personen, die in stationären Sozialeinrichtungen untergebracht sind, beträgt höchstens 14 Werktage ab dem Datum der Der behandelnde Arzt stellt eine Überweisung zur Krankenhauseinweisung des Patienten aus und für einen Patienten mit einer onkologischen Erkrankung (einem Zustand, der Anzeichen einer onkologischen Erkrankung aufweist) eine spezialisierte medizinische Versorgung (mit Ausnahme von High-Tech) im Zusammenhang mit dem Vorliegen einer solchen spezifizierte Krankheit (Zustand) in einem Krankenhaus in geplanter Form - nicht mehr als 7 Werktage ab dem Datum der onkologischen Beratung und Festlegung der Behandlungstaktiken.
• Eine geplante Krankenhauseinweisung ist dann vorgesehen, wenn für den Patienten eine Überweisung zur Krankenhauseinweisung vorliegt.
• Die ambulante medizinische Versorgung bei Notfallindikationen erfolgt durch ortsansässige Therapeuten, Allgemeinmediziner (Hausärzte), ortsansässige Kinderärzte, Geburtshelfer und Gynäkologen und erfolgt am Tag der Kontaktaufnahme mit der medizinischen Organisation.
• Die Wartezeit für die medizinische Notfallversorgung beträgt nicht mehr als zwei Stunden ab dem Zeitpunkt, an dem der Patient die medizinische Organisation kontaktiert.
• Die Bereitstellung der primären Gesundheitsversorgung in geplanter Form erfolgt durch vorherige Registrierung der Patienten, auch in elektronischer Form.
• Die Wartezeit für einen Termin bei örtlichen Therapeuten, Allgemeinmedizinern (Hausärzten) und örtlichen Kinderärzten sollte ab dem Zeitpunkt, an dem der Patient die medizinische Organisation kontaktiert, 24 Stunden nicht überschreiten.
• Die Wartezeit für einen Termin (Konsultation) bei Fachärzten beträgt bei der Erbringung primärer spezialisierter Gesundheitsversorgung in geplanter Form (außer bei Verdacht auf Krebs) höchstens 10 Kalendertage ab dem Datum der Kontaktaufnahme des Patienten mit der medizinischen Einrichtung.
• Die Wartezeit für einen Termin (Konsultation) bei Fachärzten bei Krebsverdacht beträgt höchstens drei Werktage ab dem Datum der Kontaktaufnahme des Patienten mit der medizinischen Organisation.
• Die Wartezeit für diagnostische Instrumentenuntersuchungen (Röntgenuntersuchungen, einschließlich Mammographie, Funktionsdiagnostik, Ultraschalluntersuchungen) und Laboruntersuchungen bei geplanter medizinischer Grundversorgung (mit Ausnahme von Untersuchungen bei Verdacht auf Krebs) beträgt höchstens 10 Kalendertage ab das Datum des Zwecks der Studie.
• Die Wartezeit für Computertomographie (einschließlich Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie), Magnetresonanztomographie und Angiographie bei routinemäßiger medizinischer Grundversorgung (mit Ausnahme von Untersuchungen bei Verdacht auf Krebs) beträgt höchstens 14 Arbeitstage ab dem Datum der Ernennung zum Studium.
• Die Wartezeit für diagnostische Instrumenten- und Labortests bei Verdacht auf Krebs beträgt maximal 7 Werktage ab dem Datum der Studienbeauftragung.
• Die Frist für die Einrichtung einer ambulanten Beobachtung durch einen Onkologen für einen Patienten mit diagnostizierter Krebserkrankung beträgt höchstens drei Arbeitstage ab dem Datum seiner Krebsdiagnose.
• Die Zeit, die der Rettungsdienst benötigt, um einen Patienten zu erreichen, wenn er eine medizinische Notfallversorgung leistet, sollte 20 Minuten ab dem Zeitpunkt, an dem das Notfallteam zur Bereitstellung dieser medizinischen Versorgung gerufen wird, nicht überschreiten.
• Wartezeiten für die Bereitstellung einer hochtechnologischen medizinischen Versorgung im Krankenhausbereich in geplanter Form werden vom Bundesorgan festgelegt, das die Aufgaben der Entwicklung und Umsetzung der Landespolitik und der gesetzlichen Regelung im Bereich des Gesundheitswesens wahrnimmt.
• In medizinischen Organisationen, die spezialisierte medizinische Versorgung, einschließlich High-Tech-medizinischer Versorgung in stationären Einrichtungen anbieten, wird eine „Warteliste“ für die Bereitstellung spezialisierter medizinischer Versorgung in geplanter Form geführt und die Bürger werden in zugänglicher Form, einschließlich der Nutzung von Informationen und Telekommunikation, informiert Netzwerk-Internet, über Wartezeiten für die Bereitstellung spezialisierter, einschließlich High-Tech-medizinischer Versorgung unter Berücksichtigung der Anforderungen der Gesetzgebung der Russischen Föderation zu personenbezogenen Daten.

Um einem Patienten, der sich in stationärer Behandlung befindet, medizinische Versorgung zu ermöglichen, werden kostenlose Transportdienste angeboten, wenn er diagnostische Tests benötigt und diese nicht von einer medizinischen Organisation durchgeführt werden können, die medizinische Versorgung im stationären Bereich anbietet gleichzeitige Begleitung des Patienten durch einen Mitarbeiter der medizinischen Organisation.

Ein Elternteil, ein anderes Familienmitglied oder ein sonstiger gesetzlicher Vertreter hat das Recht auf einen unentgeltlichen gemeinsamen Aufenthalt mit dem Kind in einer medizinischen Einrichtung bei stationärer medizinischer Versorgung während der gesamten Behandlungsdauer, unabhängig vom Alter des Kindes. Bei gemeinsamem Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung des staatlichen Gesundheitssystems der Stadt Moskau oder einer medizinischen Einrichtung, die an der Umsetzung des Programms der territorialen obligatorischen Krankenversicherung beteiligt ist, im stationären Bereich mit einem Kind bis zum Alter von vier Jahren und mit einem Kind älter als dieses Alter – bei Vorliegen medizinischer Indikationen wird von diesen Personen eine Gebühr für die Schaffung von Aufenthaltsbedingungen unter stationären Bedingungen, einschließlich der Bereitstellung von Bett und Verpflegung, erhoben.

Bei der medizinischen Versorgung im Krankenhaus aus medizinischen und (oder) epidemiologischen Gründen werden Patienten in kleinen Stationen (Boxen) unentgeltlich untergebracht.

Bei der Bereitstellung medizinischer Versorgung für Bürger mit Anspruch auf staatliche Sozialhilfe, deren Organisation die Arzneimittelversorgung in der Gesetzgebung der Russischen Föderation vorsieht, und für bestimmte Kategorien von Bürgern mit Anspruch auf Sozialhilfemaßnahmen gemäß den Rechtsakten der Russischen Föderation Die Stadt Moskau wird mit Arzneimitteln und medizinischen Produkten sowie speziellen medizinischen Ernährungsprodukten für behinderte Kinder in der durch die Gesetzgebung der Russischen Föderation und Rechtsakte der Stadt Moskau vorgeschriebenen Weise versorgt.

Im Rahmen des Territorialprogramms wird eine ambulante Beobachtung durchgeführt, bei der es sich um eine dynamische Beobachtung, einschließlich der notwendigen Untersuchung, des Gesundheitszustands von Personen handelt, die an chronischen Krankheiten, Funktionsstörungen und anderen Erkrankungen leiden, um diese rechtzeitig zu erkennen und zu verhindern Komplikationen, Verschlimmerung von Krankheiten und anderen pathologischen Zuständen, deren Vorbeugung und Durchführung der medizinischen Rehabilitation dieser Personen.

Das Verfahren zur Durchführung der ambulanten Beobachtung und die darin enthaltene Liste der Studien werden vom Moskauer Gesundheitsministerium gemäß dem Verfahren und der Liste genehmigt, die vom föderalen Exekutivorgan genehmigt wurden, das die Aufgaben der Entwicklung und Umsetzung staatlicher Politik und gesetzlicher Vorschriften in diesem Bereich wahrnimmt des Gesundheitswesens.

Im Rahmen des Territorialprogramms zur Bereitstellung der primären spezialisierten Gesundheitsversorgung werden Patienten, die sich an medizinische Organisationen (Struktureinheiten) wenden, die an der Umsetzung des Territorialprogramms beteiligt sind und keine relevanten medizinischen Dienstleistungen erbringen, durch Überweisung an andere medizinische Organisationen weitergeleitet (strukturelle Einheiten), die an der Umsetzung des Territorialprogramms zur Inanspruchnahme solcher medizinischer Dienstleistungen beteiligt sind.

Um medizinische Versorgung zu erhalten, haben die Bürger das Recht, einen Arzt zu wählen, einschließlich eines Allgemeinarztes (Hausarzt) und eines behandelnden Arztes (vorbehaltlich der Zustimmung des Arztes), sowie eine medizinische Organisation gemäß der Gesetzgebung der Russischen Föderation zu wählen Föderation.

In Übereinstimmung mit dem Bundesgesetz vom 29. November 2010 N 326-FZ „Über die obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation“ (Gesammelte Rechtsvorschriften der Russischen Föderation, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, Art. 3529). ; N 49, Art. 7047, 7057; 2012, N 31, Art. 4322; N 49, Art. 6758) Ich bestelle:

1. Genehmigen Sie den beigefügten Standardvertrag für die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

2. Erkennen Sie die Verordnung des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 24. Dezember 2010 N 1184n „Über die Genehmigung der Form einer Standardvereinbarung für die Bereitstellung und Zahlung medizinischer Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung“ an (registriert von vom Justizministerium der Russischen Föderation am 4. Februar 2011 als ungültig erklärt (Registrierung N 19714).

Minister

V. Skvortsova

Registriernummer 26421

Standardvertrag
für die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

___________________________ „___“ _______ 20__

(Ort des Vertragsschlusses)

Krankenversicherungsträger ________________________________________________

im Gesicht _________________________________________________________________,

Handeln auf der Grundlage der Satzung, Vollmacht ______, Lizenz Nr. _______

datiert „__“_______20__, ausgestellt von __________________________________________

(Name der Behörde, die die Lizenz ausgestellt hat)

in der durch die Gesetzgebung der Russischen Föderation festgelegten Weise, weiter

einerseits eine Krankenversicherungsorganisation genannt und andererseits

medizinische Organisation ________________________________________________,

(Name der medizinischen Organisation)

Aufnahme in das Register der an der Umsetzung beteiligten medizinischen Organisationen

territoriales obligatorisches Krankenversicherungsprogramm und

Handeln auf der Grundlage von ________________________________________________

(Informationen, die das Recht auf Ausübung bestätigen

medizinische Tätigkeiten)

________________________________________________________________________,

(Position, Name, Vorname, Vatersname)

Handeln auf der Grundlage ______________________________________________,

(Gründe für den Abschluss einer Vereinbarung)

Versicherung in der Russischen Föderation“ (Gesetzsammlung der Russischen Föderation

Föderation, 2010, Nr. 49, Art. 6422; 2011, Nr. 25, Kunst. 3529; Nr. 49, Art.-Nr. 7047,

Kunst. 7057; 2012, Nr. 31, Art. 4322; Nr. 49, Art.-Nr. 6758) (im Folgenden als Federal bezeichnet).

Gesetz) haben diese Vereinbarung wie folgt abgeschlossen:

I. Vertragsgegenstand

1. Der Träger verpflichtet sich, dem Versicherten im Rahmen der örtlichen Krankenversicherung die notwendige medizinische Versorgung zu gewähren, und der Krankenversicherungsträger verpflichtet sich, die im Rahmen der örtlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen zu bezahlen.

II. Rechte und Pflichten der Parteien

2. Eine Krankenversicherungsorganisation hat das Recht:

2.1 von der Organisation die Informationen zu erhalten, die zur Überwachung der Einhaltung der Anforderungen an die medizinische Versorgung der Versicherten erforderlich sind, Informationen über die Betriebszeiten, die Art der medizinischen Versorgung und andere Informationen in dem in dieser Vereinbarung festgelegten Umfang und auf die Art und Weise, die in dieser Vereinbarung festgelegt ist, Überprüfen Sie ihre Richtigkeit und gewährleisten Sie ihre Vertraulichkeit und Sicherheit gemäß den Anforderungen der Gesetzgebung der Russischen Föderation.

2.2 Wenn Verstöße gegen die in dieser Vereinbarung festgelegten Verpflichtungen festgestellt werden, die Kosten der Organisation für die Bereitstellung medizinischer Versorgung nicht oder nicht vollständig bezahlen, die Rückerstattung von Geldern an die Krankenversicherungsorganisation und (oder) die Zahlung von Geldbußen durch die Organisation verlangen Organisation;

2.3 Ansprüche und (oder) Ansprüche gegen die Organisation auf Erstattung der Kosten für die Bezahlung der medizinischen Versorgung des Versicherten aufgrund einer Gesundheitsschädigung gemäß Artikel 31 des Bundesgesetzes geltend machen und Sanktionen gemäß verhängen Artikel 41 des Bundesgesetzes.

3. Die Organisation hat das Recht:

3.1 Mittel für die auf der Grundlage dieser Vereinbarung erbrachte medizinische Versorgung gemäß den festgelegten Tarifen erhalten;

3.2 Berufung gegen den Abschluss der Krankenversicherung einlegen, wenn Meinungsverschiedenheiten aufgrund der Ergebnisse der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle, der medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung und der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung bei der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung in der durch die Gesetzgebung festgelegten Weise bestehen Die Russische Föderation.

3.3. den im Antrag auf Erhalt gezielter Mittel zur Vorauszahlung für medizinische Versorgung (nachfolgend Vorschussantrag genannt) angegebenen Betrag im 2. und 3. Quartal des Jahres um höchstens 20 % des in Absatz genannten Betrags zu erhöhen 5.5 dieser Vereinbarung.

4. Der Krankenversicherungsträger verpflichtet sich:

4.1 Bezahlung der medizinischen Versorgung der Versicherten im Rahmen der medizinischen Versorgung im Rahmen der Gebietskrankenversicherung, die durch den Beschluss der Kommission zur Entwicklung der Gebietskrankenversicherung (Anhang Nr. 1 zu dieser Vereinbarung) festgelegt wurde, unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Überwachung des Umfangs, des Zeitpunkts, der Qualität und der Bedingungen der Bereitstellung der medizinischen Versorgung, Tarife für die Zahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden: Tarife) innerhalb von drei Werktagen nach Erhalt der Mittel für die obligatorische Krankenversicherung aus dem Gebietsfonds der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden: Gebietsfonds) durch Überweisung dieser Mittel auf das Abrechnungskonto der Organisation auf der Grundlage der von der Organisation vorgelegten Rechnungen und Kontenverzeichnisse bis zum ____ Tag eines jeden Monats inklusive;

4.2 bis zum ____ Tag jedes Monats (einschließlich) einen Vorschuss an die Organisation in Höhe der im von der Organisation erhaltenen Vorschussantrag angegebenen Höhe überweisen;

4.3 Kontrolle des Umfangs, des Zeitpunkts, der Qualität und der Bedingungen der medizinischen Versorgung der Versicherten in der Organisation gemäß dem Verfahren zur Organisation und Überwachung des Umfangs, des Zeitpunkts, der Qualität und der Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden) durchführen (im Folgenden als Verfahren zur Organisation der Kontrolle bezeichnet), das vom Bundesfonds der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden als Bundesfonds bezeichnet) gemäß Artikel 39 Absatz 2 Teil 3 des Bundesgesetzes eingerichtet wird, und Übertragungsakte medizinischer und wirtschaftlicher Art Kontrolle, medizinische und wirtschaftliche Untersuchung und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung, einschließlich der Kontrollergebnisse, an die Organisation innerhalb der durch das Kontrollorganisationsverfahren festgelegten Fristen;

4.4 stellt der Organisation Informationsmaterial (Broschüren, Faltblätter, Memos) über die Rechte der Bürger im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung, Informationsstände mit Plakaten und/oder Informationen über die Art und den Umfang der bereitgestellten medizinischen Versorgung sowie die Bedingungen für deren Inanspruchnahme zur Verfügung gemäß dem territorialen obligatorischen Krankenversicherungsprogramm;

4.5 Führen Sie monatlich, am 1. Tag des auf den Berichtsmonat folgenden Monats sowie jährlich am Ende des Geschäftsjahres einen Abrechnungsabgleich mit der Organisation durch, auf dessen Grundlage ein Gesetz über die Annahme erstellt wird zur Begleichung von Rechnungen (Rechnungsregister) für erbrachte medizinische Leistungen, die die Höhe der endgültigen Abrechnung zwischen den Parteien bestätigen und Informationen enthalten, die in den Regeln der obligatorischen Krankenversicherung vorgesehen sind;

4.6 Führen Sie einen Informationsaustausch über Versicherte und die ihnen gewährte medizinische Versorgung gemäß den allgemeinen Grundsätzen für den Aufbau und Betrieb von Informationssystemen und dem vom Bundesfonds genehmigten Verfahren zur Informationsinteraktion im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung durch gemäß Artikel 33 Teil 8 Absatz 8 des Bundesgesetzes;

4.7 sonstige im Bundesgesetz und in dieser Vereinbarung vorgesehene Pflichten erfüllen.

5. Die Organisation verpflichtet sich:

5.1 sicherzustellen, dass die versicherten Personen das Recht ausüben, eine medizinische Organisation und einen Arzt gemäß den Rechtsvorschriften der Russischen Föderation zu wählen;

5.2 den Versicherten bei Eintritt eines Versicherungsfalls im Rahmen der Gebietskrankenversicherung, deren Artenliste in den Informationen gemäß Ziffer 5.15 dieses Vertrages enthalten ist, kostenlose medizinische Versorgung zu gewähren;

5.3 den Versicherten Informationen über die Betriebszeiten, die Art der erbrachten medizinischen Versorgung, Indikatoren für die Zugänglichkeit und Qualität der medizinischen Versorgung sowie die von der Krankenversicherungsorganisation gemäß Ziffer 4.4 dieser Vereinbarung erhaltenen Informationen bereitzustellen;

5.4 der versicherungsärztlichen Organisation innerhalb von drei Arbeitstagen ab dem Datum der Änderung Informationen über die Betriebszeiten, die Art der erbrachten medizinischen Versorgung, Änderungen der Art, des Umfangs, der geplanten und tatsächlichen Bedingungen der medizinischen Versorgung, über die versicherte Person und die medizinische Versorgung mitzuteilen ihm zur Verfügung gestellt, notwendig für die Überwachung des Umfangs, der Bedingungen, der Qualität und der Bedingungen für die Erbringung medizinischer Versorgung (medizinische, buchhalterische und Berichtsdokumentation, Ergebnisse der internen und abteilungsbezogenen Qualitätskontrolle der medizinischen Versorgung, falls vorhanden), unterzeichnete medizinische und wirtschaftliche Gesetze Kontrolle, medizinische und wirtschaftliche Prüfung und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung innerhalb der durch das Verfahren der Kontrollorganisation festgelegten Fristen sowie Indikatoren für die Zugänglichkeit und Qualität der medizinischen Versorgung, einschließlich Informationen zu Wartezeiten für medizinische Versorgung in der Organisation;

5.5 vor dem zehnten Tag des laufenden Monats beim Krankenversicherungsträger einen Antrag auf einen Vorschuss in Höhe von bis zu ___ Prozent* des durchschnittlichen monatlichen Betrags für die medizinische Versorgung der letzten 3 Monate einreichen, oder ab Beginn dieser Vereinbarung (bei einer Gültigkeitsdauer der Vereinbarung von weniger als drei Monaten);

5.6 dem Krankenversicherungsträger innerhalb von fünf Arbeitstagen des auf den Berichtsmonat folgenden Monats ein Kontenverzeichnis und eine Rechnung über die Bezahlung der den Versicherten gewährten medizinischen Leistungen vorzulegen;

5.7 Berichte über die Verwendung von Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung, über die medizinische Versorgung des Versicherten und andere Berichte in der von der Bundeskasse gemäß Artikel 33 des Bundesgesetzes festgelegten Weise vorlegen;

5.8 personalisierte Aufzeichnungen über die medizinische Versorgung der versicherten Personen gemäß dem Bundesgesetz zu führen und der versicherungsärztlichen Organisation die für die Ausführung dieser Vereinbarung erforderlichen Informationen zur Verfügung zu stellen;

5.9 Bereitstellung einer für Patienten zugänglichen Stelle für die Krankenversicherung zur Bereitstellung von Informationsmaterialien über die Rechte der Versicherten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung;

5.10 die erhaltenen Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung für die medizinische Versorgung gemäß dem regionalen Programm der obligatorischen Krankenversicherung zu verwenden;

5.11 die Transaktionen mit den gesetzlichen Krankenversicherungsträgern gesondert aufzuzeichnen;

5.12 Führen Sie monatlich am 1. Tag des auf den Berichtsmonat folgenden Monats sowie jährlich am Ende des Geschäftsjahres einen Abrechnungsabgleich mit der Krankenversicherung durch, auf dessen Grundlage eine Annahmeerklärung zur Zahlung erfolgt die erbrachte medizinische Versorgung wird erstellt, wobei die Höhe der endgültigen Abrechnung zwischen den Parteien bestätigt wird und die in den Regeln der obligatorischen Krankenversicherung vorgesehenen Informationen enthalten sind;

5.13 einen Informationsaustausch über Versicherte und die ihnen gewährte medizinische Versorgung gemäß den allgemeinen Grundsätzen für den Aufbau und Betrieb von Informationssystemen durchführen und

das vom Bundesfonds gemäß Artikel 33 Teil 8 Absatz 8 des Bundesgesetzes genehmigte Verfahren zur Informationsinteraktion im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung;

5.14 bis einschließlich __ Tag eines jeden Monats in elektronischer Form und (oder) auf Papier der Krankenkasse Informationen über die Anzahl der versicherten Personen (Anlage Nr. 2 zu diesem Vertrag) und Listen der versicherten Personen (mit Angabe) vorlegen Name, Vorname, Vatersname (falls vorhanden), Geburtsdatum, Nummer der obligatorischen Krankenversicherung), wer die Organisation für die ambulante medizinische Versorgung ausgewählt hat, Informationen über Änderungen der zuvor übermittelten Informationen, über Umstände, die dazu geführt haben aufgetreten sind, die zu einem Verstoß gegen die Anforderungen der Standards der medizinischen Versorgung führen können;

5.15 Stellen Sie der versicherungsärztlichen Organisation spätestens 1 Werktag nach Abschluss dieses Vertrages Informationen zur Verfügung, die das Recht der Organisation zur Ausübung medizinischer Tätigkeiten bestätigen, in der vorgeschriebenen Weise zertifiziert sind, und eine Liste der Arten der gemäß dem vorgeschriebenen Verfahren erbrachten medizinischen Versorgung mit dem territorialen obligatorischen Krankenversicherungsprogramm, Informationen über die Bedingungen der medizinischen Versorgung der Versicherten und die Arbeitsweise der Organisation, für die Organisation festgelegte Indikatoren für die Zugänglichkeit und Qualität der medizinischen Versorgung sowie andere für die Umsetzung dieser Vereinbarung erforderliche Dokumente ;

5.16 dem Krankenversicherungsträger Informationen über die Bereitstellung medizinischer Versorgung für die versicherte Person bereitzustellen, die durch rechtswidrige Handlungen (Untätigkeit) Dritter gelitten hat, gleichzeitig mit der Bereitstellung von Rechnungen für die erbrachte medizinische Versorgung;

5.17 sonstige Pflichten erfüllen, die im Bundesgesetz und in dieser Vereinbarung vorgesehen sind.

III. Verantwortung der Parteien

6. Für die Nichterfüllung oder nicht ordnungsgemäße Erfüllung der Verpflichtungen aus dieser Vereinbarung haften die Parteien gemäß den Rechtsvorschriften der Russischen Föderation.

7. Der Krankenversicherungsträger ist verantwortlich für:

7.1 Nichtzahlung, unvollständige oder nicht rechtzeitige Zahlung der im Rahmen dieser Vereinbarung bereitgestellten medizinischen Versorgung in Form der Zahlung einer Vertragsstrafe in Höhe von einem Dreihundertstel des Refinanzierungssatzes der Zentralbank der Russischen Föderation auf eigene Kosten an die Organisation Föderation, gültig am Tag der Überschreitung der Frist für die Überweisung von Geldern, von nicht überwiesenen Beträgen für jeden Tag Verzögerungen.

Die Zahlung von Vertragsstrafen entbindet den Krankenversicherungsträger nicht von der Zahlung der medizinischen Versorgung gemäß den Bestimmungen dieser Vereinbarung;

7.2. Nichtgewährleistung der Sicherheit und Vertraulichkeit der bereitgestellten Informationen gemäß den Rechtsvorschriften der Russischen Föderation;

8. Die Parteien sind von der Haftung für die teilweise oder vollständige Nichterfüllung der Verpflichtungen aus diesem Vertrag befreit, wenn diese Nichterfüllung eine Folge höherer Gewalt war.

IV. Dauer des Vertrages und Verfahren zu seiner Beendigung

9. Diese Vereinbarung tritt am Tag ihrer Unterzeichnung durch die Parteien in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember des Jahres, in dem sie abgeschlossen wurde.

10. Diese Vereinbarung verlängert sich jeweils um das nächste Kalenderjahr, sofern nicht eine der Parteien dreißig Tage vor Ablauf ihre Kündigung erklärt.

11. Der Krankenversicherungsträger und die Organisation haben nicht das Recht, die Erfüllung dieser Vereinbarung einseitig zu verweigern.

12. Diese Vereinbarung kann durch schriftliche Vereinbarung der Parteien gekündigt werden.

13. Diese Vereinbarung wird einseitig gekündigt:

bei Liquidation einer der Parteien;

bei Aussetzung, Einschränkung, Widerruf oder Beendigung der Zulassung einer versicherungsärztlichen Organisation;

wenn die Organisation das Recht verliert, medizinische Tätigkeiten auszuüben;

bei Ausschluss der Organisation und (oder) der Krankenversicherungsorganisation aus den Registern der medizinischen Organisationen, Krankenversicherungsorganisationen, die im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung tätig sind.

14. Der Krankenversicherungsträger teilt dem Träger seine Absicht, den Vertrag vorzeitig zu kündigen, drei Monate vor dem voraussichtlichen Vertragsende mit.

15. Bei Beendigung dieser Vereinbarung leisten die Parteien innerhalb von zehn Tagen nach Beendigung der Vereinbarung eine Schlusszahlung unter Liquidation gegenseitiger Forderungen und Verbindlichkeiten, über die sie ein entsprechendes Gesetz ausarbeiten, von dem eine Kopie von der Krankenversicherungsträger übermittelt wird innerhalb eines Tages an den Territorialfonds überweisen.

V. Sonstige Bedingungen

16. Diese Vereinbarung wird in zwei Kopien mit gleicher Rechtskraft erstellt. Eine Kopie verbleibt bei der Krankenversicherung, die andere bei der Organisation.

17. Alle Mitteilungen und Mitteilungen der Parteien im Zusammenhang mit der Ausführung dieser Vereinbarung müssen schriftlich erfolgen.

18. Die Parteien verpflichten sich, einander Änderungen ihrer Anschriften und Daten unverzüglich mitzuteilen.

19. Die Parteien verpflichten sich, die erforderlichen organisatorischen und technischen Maßnahmen zu ergreifen, um personenbezogene Daten vor unbefugtem oder versehentlichem Zugriff, Zerstörung, Änderung, Sperrung, Kopieren, Verbreitung personenbezogener Daten sowie vor anderen rechtswidrigen Handlungen zu schützen. Wenn eine der Parteien die Verarbeitung personenbezogener Daten Dritten anvertraut, ist sie verpflichtet, diesen Personen die Vertraulichkeit personenbezogener Daten und die Sicherheit personenbezogener Daten bei deren Verarbeitung zu gewährleisten.

VI. Details zu den Parteien:

INN/KPP_____/_____ INN/KPP ____________/______

Adresse (Standort) des Standorts Adresse (Standort) des Standorts

juristische Person:________________ juristische Person:________

Bankverbindung:______________ Bankverbindung:______________

BIC __________________ BIC ___________________

VII. Unterschriften der Parteien

Krankenversicherungsträger: Organisation:

____________________ ______________________

„__“ _________ 20__ „__“ __________ 20__

* Die Höhe des Antrags auf Vorauszahlung ist festgelegt: für 2013 - nicht mehr als 55 %, für 2014 - nicht mehr als 40 %, ab 2015 - nicht mehr als 30 % des durchschnittlichen monatlichen Betrags, der für die Bezahlung medizinischer Leistungen bereitgestellt wird Pflege

Anhang Nr. 1



vom 24. Dezember 2012 Nr. 1355n

Umfang der medizinischen Versorgung im Rahmen der territorialen obligatorischen Krankenversicherung für ____ Jahr*
___________________________________________________________________________
Name der medizinischen Organisation)

für Versicherte im _____________________________________________________
(Name der Krankenversicherungsorganisation)

Arten der medizinischen Versorgung	Linie Nr.	Maßeinheit	nur für ___Jahr	Umfang der medizinischen Versorgung:				nur für ___Jahr	Kosten des Territorialprogramms nach Finanzierungsquellen, Rubel.
				Januar März	April Juni	Juli September	Oktober Dezember		Januar März	April Juni	Juli September	Oktober Dezember
A	1	2	4	5	6	7	8		9	10	11	12
Medizinische Hilfe im Rahmen der territorialen obligatorischen Krankenversicherung	1
- medizinische Notfallversorgung (Summe der Zeilen 7 + 12 + 17)	2	Anruf
- ambulante Pflege (Summe der Zeilen 8 + 13 + 18), darunter:	3	besuchen
	3.1	besuchen
	3.2	besuchen
	3.3	appellieren
- stationäre Pflege (Summe der Zeilen 9 + 14 + 19)	4	k/Tag
- in Tageskliniken (Summe der Zeilen 10 + 15 + 20), einschließlich	5	Patiententag
1. Medizinische Versorgung im Rahmen der Grundversicherung der obligatorischen Krankenversicherung	6
- Notfall	7	Anruf
- ambulante Pflege	8	besuchen
präventive Besuche	8.1	besuchen
medizinische Notfallbesuche	8.2	besuchen
Einsprüche wegen Krankheit	8.3	appellieren
- stationäre Versorgung	9	k/Tag
- in Tageskliniken	10	Patiententag
2. Im Tarif enthaltene Zusatzkosten über das Grundprogramm der medizinischen Versorgung hinaus (Erweiterung der Kostenpositionen):	11		X	X	X	X	X
- Notfall	12	Anruf	X	X	X	X	X
- ambulante Pflege	13	besuchen	X	X	X	X	X
präventive Besuche	13.1	besuchen	X	X	X	X	X
medizinische Notfallbesuche	13.2	besuchen	X	X	X	X	X
Einsprüche wegen Krankheit	13.3	appellieren	X	X	X	X	X
- stationäre Versorgung	14	k/Tag	X	X	X	X	X
- in Tageskliniken	15	Patiententag	X	X	X	X	X
3. Medizinische Versorgung bei Krankheiten, die über die Grundversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen:	16
- Notfall	17	Anruf
- ambulante Pflege	18	besuchen
präventive Besuche	18.1	besuchen
medizinische Notfallbesuche	18.2	besuchen
Einsprüche wegen Krankheit	18.3	appellieren
- stationäre Versorgung	19	k/Tag
- in Tageskliniken**	20	Patiententag

* - Innerhalb der durch den Beschluss der Kommission zur Entwicklung eines territorialen obligatorischen Krankenversicherungsprogramms in einem Teilgebiet der Russischen Föderation festgelegten Grenzen.

** - In den Teilgebieten der Russischen Föderation bei der Ermittlung des Umfangs der medizinischen Versorgung in Tageskliniken unter Berücksichtigung des Ortes der Erbringung der medizinischen Versorgung (Tagesklinik zu Hause, Tagesklinik in einer Klinik, Tagesklinik in einem Krankenhaus). ), können zusätzliche Zeilen eingeführt werden, die diese Volumina widerspiegeln (20.1, 20.2, 20.3)“

Anhang Nr. 2
zu einem Standardvertrag für die Bereitstellung und Bezahlung medizinischer Versorgung
für die obligatorische Krankenversicherung,
vom Gesundheitsministerium der Russischen Föderation genehmigt
vom 24. Dezember 2012 Nr. 1355n

Intelligenz
über die Zahl der Versicherten in ______________________,
(Name der Krankenversicherungsorganisation)
die sich für die Organisation zur Bereitstellung ambulanter medizinischer Versorgung entschieden haben
am 01.__.20__

Dokumentenübersicht

Die Form eines Mustervertrags für die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung wurde aktualisiert.

Erinnern wir uns daran, dass es zwischen medizinischen und Versicherungsorganisationen geschlossen wird, die territoriale obligatorische Krankenversicherungsprogramme durchführen.

Im Allgemeinen hat sich die Form nicht geändert.

Nach wie vor enthält der Vertrag die Namen der Parteien und die Gründe für seinen Abschluss.

Auch die Zahlungsfrist für die erbrachte medizinische Versorgung hat sich nicht geändert. Somit überweist die Versicherungsorganisation das Geld innerhalb von 3 Werktagen nach Erhalt vom TFOMS.

Ein Antrag auf Vorauszahlung für die medizinische Versorgung wird weiterhin bis zum 10. des Monats (monatlich) gestellt. Festgelegt ist seine Größe für die Jahre 2013, 2014 und 2015. beträgt jeweils höchstens 55 %, 40 % bzw. 30 % des durchschnittlichen monatlichen Betrags, der für die Finanzierung der medizinischen Versorgung bereitgestellt wird. Bisher konnte die Antragssumme bis zu 70 % des durchschnittlichen Monatsvolumens dieser Fonds betragen.

Die Abrechnung mit dem Versicherer erfolgt monatlich (ab dem 1. Tag) und am Jahresende. Auf der Grundlage der Ergebnisse wird eine Annahmeerklärung zur Zahlung der erbrachten medizinischen Leistungen erstellt, in der die Höhe der endgültigen Abrechnung zwischen den Parteien bestätigt wird.

Bei Eintritt eines Versicherungsfalls ist die medizinische Organisation verpflichtet, im Rahmen der örtlichen Krankenversicherungspflicht kostenlose Hilfe zu leisten. Es soll den Versicherten auch die Möglichkeit geben, den Arzt und die Organisation selbst zu wählen.

Gemäß dem Bundesgesetz vom 29. November 2010 N 326-FZ „Über die obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation“ Ich bestelle:

1. Genehmigen Sie das beigefügte Verfahren zur Organisation und Überwachung von Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden „Verfahren“).

2. Die Leiter der Gebietskrankenkassen und Krsollten bei der Organisation und Überwachung des Umfangs, des Zeitpunkts, der Qualität und der Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung das beigefügte Verfahren anwenden.

Vorsitzender A. Yurin

Das Verfahren zur Organisation und Überwachung von Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung

I. Allgemeine Bestimmungen

1. Dieses Verfahren zur Organisation und Überwachung von Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden als Verfahren bezeichnet) wurde in Übereinstimmung mit dem Bundesgesetz vom 29. November 2010 N 326-FZ entwickelt. Über die obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation“ (Gesetzsammlung der Russischen Föderation, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) und legt die Regeln und Verfahren für die Organisation und Durchführung der Kontrolle über Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen fest medizinische Versorgung durch medizinische Organisationen in dem Umfang und zu den Bedingungen, die im Gebietsprogramm der obligatorischen Krankenversicherung und im Vertrag über die Bereitstellung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung festgelegt sind.

2. Der Zweck dieses Verfahrens besteht darin, Maßnahmen zu regeln, die darauf abzielen, das Recht der Versicherten auf kostenlose medizinische Versorgung in Umfang, Bedingungen und angemessener Qualität in medizinischen Organisationen zu verwirklichen, die durch das territoriale obligatorische Krankenversicherungsprogramm und die Vereinbarung dafür eingerichtet wurden Bereitstellung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung. Teilnahme an der Umsetzung von Programmen der obligatorischen Krankenversicherung.

II. Ziele der Steuerung von Mengen, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der Bereitstellung

medizinische Hilfe im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

3. Die Kontrolle des Umfangs, des Zeitpunkts, der Qualität und der Bedingungen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend Kontrolle genannt) umfasst Maßnahmen zur Überprüfung der Übereinstimmung der dem Versicherten gewährten medizinischen Versorgung mit den Vertragsbedingungen für die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, umgesetzt durch ärztliche Wirtschaftskontrolle, ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

4. Gegenstand der Kontrolle ist die Organisation und Erbringung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Kontrollsubjekte sind Gebietskrankenkassen, Krankenkassen, Ärzteorganisationen, die zur Ausübung ärztlicher Tätigkeiten berechtigt sind und im Register der im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung tätigen Ärzteorganisationen eingetragen sind.

5. Kontrollziele:

5.1. Gewährleistung der kostenlosen Bereitstellung medizinischer Versorgung für die versicherte Person in der Höhe und unter den Bedingungen, die im Gebfestgelegt sind;

5.2. Schutz der Rechte der versicherten Person auf kostenlose medizinische Versorgung in der Höhe und zu den Bedingungen, die im Gebder obligatorischen Krankenversicherung festgelegt sind, von angemessener Qualität in medizinischen Organisationen, die an der Durchführung der Programme der obligatorischen Krankenversicherung gemäß den Verträgen beteiligt sind die Bereitstellung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung;

5.3. Verhinderung von Mängeln in der medizinischen Versorgung, die sich aus der Unvereinbarkeit der erbrachten medizinischen Versorgung mit dem Gesundheitszustand der versicherten Person ergeben; Nichteinhaltung und/oder fehlerhafte Umsetzung von Verfahren zur Bereitstellung medizinischer Versorgung und/oder Standards der medizinischen Versorgung, Medizintechnik durch Analyse der häufigsten Verstöße auf der Grundlage der Kontrollergebnisse und Ergreifung von Maßnahmen durch autorisierte Stellen;

5.4. Überprüfung der Erfüllung der Zahlungsverpflichtungen und der kostenlosen medizinischen Versorgung von Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durch versicherungsärztliche Organisationen und medizinische Organisationen;

5.5. Überprüfung der Erfüllung der Pflichten versicherungsärztlicher Organisationen zur Untersuchung der Zufriedenheit der Versicherten mit Umfang, Zugänglichkeit und Qualität der medizinischen Versorgung;

5.6. Optimierung der Kosten für die medizinische Versorgung im Versicherungsfall und Reduzierung von Versicherungsrisiken in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

6. Die Kontrolle erfolgt durch ärztliche und wirtschaftliche Kontrolle, ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

III. Medizinische und wirtschaftliche Kontrolle

7. Medizinische und wirtschaftliche Kontrolle gemäß Artikel 40 Teil 3 des Bundesgesetzes vom 29. November 2010 N 326-FZ „Über die obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation“ (im Folgenden als Bundesgesetz bezeichnet) – Feststellung der Konformität Informationen über den Umfang der medizinischen Versorgung der Versicherten auf der Grundlage der von der medizinischen Organisation zur Zahlung bereitgestellten Kontenregister, der Vertragsbedingungen für die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der örtlichen obligatorischen Krankenversicherung Programm, Zahlungsmethoden für die medizinische Versorgung und Tarife für die Bezahlung der medizinischen Versorgung.

8. Die medizinische und wirtschaftliche Kontrolle erfolgt durch Fachkräfte der Krankenkassen und der Gebietskrankenkassen.

9. Im Rahmen der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle werden alle Fälle der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung überwacht, um:

1) Girokontoregister auf Einhaltung des festgelegten Verfahrens zum Informationsaustausch im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung;

2) Identifizierung einer Person, die bei einer bestimmten Krankenversicherungsorganisation versichert ist (Zahler);

3) Überprüfung der Konformität der bereitgestellten medizinischen Versorgung:

a) territoriales obligatorisches Krankenversicherungsprogramm;

b) die Vertragsbedingungen für die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung;

c) eine aktuelle Lizenz einer medizinischen Organisation zur Ausübung medizinischer Tätigkeiten;

4) Überprüfung der Gültigkeit der Anwendung von Tarifen für medizinische Leistungen, Berechnung ihrer Kosten gemäß der von der zuständigen föderalen Exekutivbehörde genehmigten Methode zur Berechnung von Tarifen für die Bezahlung medizinischer Leistungen, Zahlungsmethoden für medizinische Leistungen und Tarife für die Bezahlung von medizinische Versorgung und die Vereinbarung über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Versorgung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung;

5) Feststellung, dass die medizinische Organisation den Umfang der medizinischen Versorgung nicht überschreitet, der durch die Entscheidung der Kommission zur Entwicklung des territorialen obligatorischen Krankenversicherungsprogramms festgelegt wurde, vorbehaltlich der Zahlung durch die obligatorischen Krankenversicherungsträger.

10. In den Kontenregistern festgestellte Verstöße spiegeln sich im Akt der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle (Anhang 1 zu diesem Verfahren) wider und geben den Betrag der Kontokürzung für jeden Registereintrag an, der Informationen über Mängel in der medizinischen Versorgung und/oder Verstöße enthält die Bereitstellung medizinischer Versorgung.

Gemäß Artikel 40 Teile 9 und 10 des Bundesgesetzes sind die Ergebnisse der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle, die durch das entsprechende Gesetz in der von der Bundeskrankenversicherung festgelegten Form erstellt werden, Grundlage für die Anwendung der vorgesehenen Maßnahmen denn in Artikel 41 des Bundesgesetzes sind die Vertragsbedingungen für die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und eine Liste der Gründe für die Verweigerung der Zahlung medizinischer Leistungen (Kürzung der Vergütung für medizinische Leistungen) aufgeführt (Anhang 8 dazu). Verfahren) und kann auch Grundlage für die Durchführung einer ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung sein; Organisation und Durchführung von Untersuchungen zur Qualität der medizinischen Versorgung; Durchführung wiederholter medizinischer und wirtschaftlicher Kontrollen, wiederholter medizinischer und wirtschaftlicher Untersuchungen und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durch die Gebietskrankenkasse oder den Krankenversicherungsträger im Auftrag der Gebietskasse (mit Ausnahme der Kontrolle bei der Auszahlung der erbrachten medizinischen Versorgung). an Versicherte außerhalb der konstituierenden Einheit der Russischen Föderation, auf deren Territorium die obligatorische Krankenversicherungspolice ausgestellt wurde).

IV. Medizinische und wirtschaftliche Untersuchung

11. Ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung gemäß Artikel 40 Teil 4 des Bundesgesetzes – Feststellung der Übereinstimmung der tatsächlichen Bedingungen der medizinischen Versorgung, des Umfangs der zur Zahlung vorgelegten medizinischen Leistungen mit den Aufzeichnungen in der primären medizinischen Dokumentation sowie der Buchhaltung und Berichterstattung Dokumentation der medizinischen Organisation.

12. Die medizinische und wirtschaftliche Untersuchung wird von einem Fachsachverständigen durchgeführt (Ziffer 78 des Abschnitts XIII dieses Verfahrens).

13. Die ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung erfolgt in Form von:

a) gezielte medizinische und wirtschaftliche Untersuchung;

b) geplante medizinische und wirtschaftliche Untersuchung.

14. Eine gezielte medizinische und wirtschaftliche Untersuchung wird in folgenden Fällen durchgeführt:

a) wiederholte Anfragen wegen derselben Krankheit: innerhalb von 30 Tagen – bei ambulanter Versorgung, innerhalb von 90 Tagen – bei erneuter Krankenhauseinweisung;

b) Krankheiten mit verlängerter oder verkürzter Behandlungsdauer um mehr als 50 Prozent des anerkannten medizinischen Versorgungsstandards oder des Durchschnitts aller Versicherten im Berichtszeitraum mit einer Krankheit, für die kein anerkannter medizinischer Versorgungsstandard besteht;

c) Entgegennahme von Beschwerden des Versicherten oder seines Vertreters über die Verfügbarkeit medizinischer Versorgung in einer medizinischen Einrichtung.

15. Auf der Grundlage der durchgeführten ärztlichen und wirtschaftlichen Kontrolle wird eine geplante ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung der zur Zahlung vorgelegten Rechnungen innerhalb eines Monats nach der Erbringung der medizinischen Versorgung des Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durchgeführt, in anderen Fällen kann dies auch der Fall sein innerhalb eines Jahres nach Vorlage der Rechnungen zur Zahlung erfolgen.

16. Bei der Durchführung einer geplanten ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung werden beurteilt:

a) Art, Häufigkeit und Ursachen von Verletzungen der Rechte der Versicherten auf medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung in dem Umfang, den Bedingungen, der Qualität und den Bedingungen, die im Vertrag über die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung festgelegt sind;

b) der Umfang der von der medizinischen Einrichtung erbrachten medizinischen Versorgung und deren Übereinstimmung mit dem Umfang, der durch den Beschluss der Kommission zur Entwicklung des territorialen obligatorischen Krankenversicherungsprogramms festgelegt wurde und aus den gesetzlichen Krankenversicherungsträgern zu zahlen ist;

c) Häufigkeit und Art von Verstößen einer medizinischen Organisation gegen das Verfahren zur Erstellung von Kontoregistern.

17. Der Umfang der Kontrollen im Rahmen einer routinemäßigen ärztlichen und wirtschaftlichen Prüfung der Anzahl der zur Zahlung angenommenen Rechnungen für Fälle von medizinischer Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird durch den Vertrag über die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestimmt und beträgt nicht weniger als:

8 % - stationäre medizinische Versorgung;

8 % - medizinische Versorgung in einer Tagesklinik;

0,8 % - ambulante medizinische Versorgung.

Wenn in einem Monat die Zahl der Mängel in der ärztlichen Versorgung und/oder Verstöße in der ärztlichen Versorgung 30 Prozent der Zahl der ärztlichen Versorgungsfälle übersteigt, für die eine ärztliche und wirtschaftliche Untersuchung durchgeführt wurde, wird im nächsten Monat die Menge an Kontrollen aus der Anzahl der zur Zahlung angenommenen Rechnungen in Fällen, in denen die Bereitstellung medizinischer Versorgung im Vergleich zum Vormonat um mindestens das Zweifache erhöht werden sollte.

18. In Bezug auf eine bestimmte Gruppe von Fällen medizinischer Versorgung, ausgewählt nach thematischen Kriterien (z. B. Häufigkeit und Art postoperativer Komplikationen, Behandlungsdauer, Kosten medizinischer Leistungen) in einer medizinischen Organisation gemäß dem vereinbarten Plan von der Gebietskrankenkasse eine geplante thematische medizinische und wirtschaftliche Untersuchung.

19. Auf der Grundlage der Ergebnisse der ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung erstellt ein Fachsachverständiger einen ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchungsbericht (Anlage 2 zu diesem Verfahren) in zwei Exemplaren: Eines wird an die medizinische Organisation übergeben, ein Exemplar verbleibt in der Krankenversicherung Organisation / Gebietskrankenkasse.

Gemäß Artikel 40 Teil 9 des Bundesgesetzes sind die Ergebnisse einer ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung, die durch das entsprechende Gesetz in der von der Bundeskrankenversicherung festgelegten Form erstellt wird, Grundlage für die Antragstellung bei einer medizinischen Organisation Maßnahmen gemäß Artikel 41 des Bundesgesetzes, die Bedingungen des Vertrags über die Erbringung und Zahlung von medizinischer Pflegehilfe für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine Liste der Gründe für die Verweigerung der Zahlung medizinischer Pflege (Kürzung der Zahlung für medizinische Pflege) (Anhang 8 zu diesem Verfahren) und kann auch Grundlage für die Durchführung einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung sein.

V. Qualitätsprüfung

medizinische Versorgung

20. Gemäß Artikel 40 Teil 6 des Bundesgesetzes besteht die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung in der Feststellung von Verstößen bei der Erbringung medizinischer Versorgung, einschließlich der Beurteilung der richtigen Wahl der Medizintechnik und des Leistungsgrades geplantes Ergebnis und die Feststellung von Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen festgestellter Mängel in der medizinischen Versorgung.

21. Eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt durch Überprüfung der Übereinstimmung der dem Versicherten gewährten medizinischen Versorgung mit dem Vertrag über die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, den Verfahren für die Erbringung der medizinischen Versorgung usw Standards der medizinischen Versorgung und etablierte klinische Praxis.

22. Eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung wird im Namen des Territoriums von einem Sachverständigen für die Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt, der im Gebietsregister der Sachverständigen für die Qualität der medizinischen Versorgung (Ziffer 81 des Abschnitts XIII dieses Verfahrens) eingetragen ist gesetzliche Krankenkasse oder Krankenversicherungsträger.

23. Die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt in Form von:

a) gezielte Überprüfung der Qualität der medizinischen Versorgung;

b) geplante Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

24. Eine gezielte Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt innerhalb eines Monats nach der entgeltlichen Erbringung eines Versicherungsfalles (medizinische Leistungen), mit Ausnahme der durch die geltende Gesetzgebung bestimmten Fälle und der in Buchstabe „e“ genannten Fälle. von Absatz 25 dieses Abschnitts.

25. Eine gezielte Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt in folgenden Fällen:

a) Entgegennahme von Beschwerden des Versicherten oder seines Vertreters über die Verfügbarkeit und Qualität der medizinischen Versorgung in einer medizinischen Einrichtung;

b) die Notwendigkeit, den Umfang und die Qualität der medizinischen Versorgung für Fälle zu bestätigen, die im Rahmen der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle und der medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung ausgewählt wurden;

c) Todesfälle während der medizinischen Versorgung;

d) nosokomiale Infektion und Komplikationen der Krankheit;

e) primärer Zugang zu Behinderungen für Personen im erwerbsfähigen Alter und Kinder;

f) wiederholte begründete Berufung wegen derselben Krankheit: innerhalb von 30 Tagen – bei ambulanter Versorgung, innerhalb von 90 Tagen – bei erneuter Krankenhauseinweisung;

g) Krankheiten mit verlängerter oder verkürzter Behandlungsdauer um mehr als 50 Prozent des anerkannten medizinischen Versorgungsstandards oder des Durchschnitts aller Versicherten im Berichtszeitraum mit einer Krankheit, für die kein anerkannter medizinischer Versorgungsstandard besteht.

26. Bei der Durchführung einer gezielten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung in Fällen, die auf der Grundlage der Ergebnisse einer gezielten medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung ausgewählt wurden, kann sich der allgemeine Zeitrahmen für die Durchführung einer gezielten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung auf sechs Monate verlängern Datum der Übermittlung der Rechnung zur Zahlung.

Bei der gezielten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung bei wiederholter Behandlung (Krankenhauseinweisung) wegen derselben Krankheit berechnen sich die festgelegten Fristen ab dem Zeitpunkt der Übermittlung der Rechnung mit Angaben zur wiederholten Behandlung (Krankenhauseinweisung) zur Zahlung.

Bei Beschwerden von Versicherten oder deren Vertretern, Todesfällen, nosokomialen Infektionen und Komplikationen von Krankheiten sowie primärer Invalidität von Personen ist der Zeitrahmen für die Durchführung einer gezielten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung ab Rechnungsstellung zur Zahlung nicht begrenzt im erwerbsfähigen Alter und Kinder.

27. Die Durchführung einer gezielten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung bei Beschwerden von Versicherten oder deren Vertretern ist unabhängig von der seit der Erbringung der medizinischen Versorgung verstrichenen Zeit und erfolgt nach Maßgabe des Bundesgesetzes vom 2. Mai , 2006 N 59-FZ „Über das Verfahren zur Prüfung von Bürgerbeschwerden der Russischen Föderation“ und andere Rechtsakte, die die Arbeit mit Bürgerbeschwerden regeln.

28. Die Zahl der gezielten Untersuchungen der Qualität der medizinischen Versorgung richtet sich nach der Zahl der Fälle, die ihre Durchführung aus den in diesem Verfahren genannten Gründen erfordern.

29. Eine geplante Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung wird mit dem Ziel durchgeführt, die Übereinstimmung von Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung von Versichertengruppen, unterteilt nach Alter, Krankheit oder Krankheitsgruppe, zu beurteilen. Stufe der medizinischen Versorgung und andere Merkmale, im Vertrag festgelegte Bedingungen für die Bereitstellung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

30. Der Umfang der geplanten Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung richtet sich nach dem Vertrag über die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und beträgt mindestens:

im Krankenhaus - 5 % der Zahl der abgeschlossenen Behandlungen;

in einer Tagesklinik - 3 % der Zahl der abgeschlossenen Behandlungsfälle;

bei ambulanter Pflege - 0,5 % der Zahl der abgeschlossenen Behandlungsfälle aufgrund der Ergebnisse der ärztlichen und wirtschaftlichen Kontrolle.

31. Eine planmäßige Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erfolgt in Fällen der medizinischen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, ausgewählt aus:

a) Zufallsstichprobenmethode;

b) für eine thematisch homogene Fallmenge.

32. Es wird eine geplante Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung im Stichprobenverfahren durchgeführt, um Art, Häufigkeit und Ursachen von Verstößen gegen das Recht der Versicherten auf rechtzeitigen Erhalt medizinischer Versorgung in dem von der Gebietskörperschaft festgelegten Umfang und der Qualität zu beurteilen obligatorische Krankenversicherung, einschließlich solcher, die durch unsachgemäßen Einsatz medizinischer Technologien verursacht wurden, die zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands des Versicherten führten, zusätzliches Risiko negativer Folgen für seine Gesundheit, suboptimale Nutzung der Ressourcen der medizinischen Organisation, Unzufriedenheit mit der medizinischen Versorgung der versicherten Personen.

33. Eine geplante thematische Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung wird in Bezug auf eine bestimmte Gruppe von Fällen der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durchgeführt, die nach thematischen Kriterien in jeder medizinischen Organisation oder Gruppe von medizinischen Organisationen ausgewählt werden, die medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbringen obligatorische Krankenversicherung gleicher Art oder zu gleichen Bedingungen.

Die Themenauswahl erfolgt auf Basis von Leistungsindikatoren medizinischer Organisationen, ihrer Strukturgliederungen und spezialisierten Tätigkeitsfelder:

a) Krankenhaussterblichkeit, Häufigkeit postoperativer Komplikationen, anfängliche Behinderung von Menschen im erwerbsfähigen Alter und Kindern, Häufigkeit von Rehospitalisierungen, durchschnittliche Behandlungsdauer, Kosten für medizinische Leistungen und andere Indikatoren;

b) die Ergebnisse der internen und abteilungsinternen Qualitätskontrolle der medizinischen Versorgung.

34. Die geplante thematische Betrachtung der Qualität der medizinischen Versorgung zielt auf die Lösung folgender Aufgaben ab:

a) Identifizierung, Feststellung der Art und Ursachen typischer (wiederholter, systematischer) Fehler im Diagnose- und Behandlungsprozess;

b) Vergleich der Qualität der medizinischen Versorgung von Versichertengruppen, aufgeteilt nach Alter, Geschlecht und anderen Merkmalen.

35. Eine geplante Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung wird in jeder medizinischen Einrichtung, die medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringt, mindestens einmal im Kalenderjahr innerhalb der im Inspektionsplan festgelegten Fristen durchgeführt (Ziffer VII Abschnitt 51). Verfahren).

36. Eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung kann während des Zeitraums der medizinischen Versorgung der versicherten Person durchgeführt werden (im Folgenden: persönliche Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung), auch auf Antrag des Versicherten versicherte Person oder sein Vertreter. Das Hauptziel einer persönlichen Überprüfung der Qualität der medizinischen Versorgung besteht darin, negative Auswirkungen von Mängeln in der medizinischen Versorgung auf die Gesundheit des Patienten zu verhindern und/oder zu minimieren.

Ein Experte für die Qualität der medizinischen Versorgung kann mit Meldung an die Verwaltung einer medizinischen Einrichtung einen Rundgang durch die Abteilungen einer medizinischen Einrichtung durchführen, um die Bedingungen für die Erbringung medizinischer Versorgung zu überwachen, Materialien für ein Gutachten vorzubereiten, und beraten auch die versicherte Person.

Bei der Beratung wird der antragstellende Versicherte über seinen Gesundheitszustand, den Grad der Übereinstimmung der erbrachten medizinischen Versorgung mit den Verfahren zur Erbringung medizinischer Versorgung und den Standards der medizinischen Versorgung sowie den Vertrag über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen informiert Pflege im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung mit Erläuterung seiner Rechte gemäß der Gesetzgebung der Russischen Föderation.

37. Der Sachverständige für die Qualität der medizinischen Versorgung, der die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt hat, erstellt ein Gutachten, das eine Beschreibung der Durchführung und der Ergebnisse der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung enthält, auf deren Grundlage a Es wird ein Akt zur Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung erstellt.

Gemäß Artikel 40 Teile 9 und 10 des Bundesgesetzes sind die Ergebnisse der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung, erstellt durch das entsprechende Gesetz in der von der Bundeskrankenversicherung festgelegten Form (Anhänge 5, 6 zu dieses Verfahrens) sind die Grundlage für die Anwendung der in Artikel 41 des Bundesgesetzes vorgesehenen Maßnahmen bei einer medizinischen Organisation, die Vertragsbedingungen für die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung und eine Liste der Ablehnungsgründe zur Bezahlung der medizinischen Versorgung (Kürzung der Zahlung für die medizinische Versorgung) (Anhang 8 zu diesem Verfahren).

Auf der Grundlage von Bescheinigungen über die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung ergreifen autorisierte Stellen Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung.

VI. Das Verfahren zur Umsetzung durch den Territorialfonds

Kontrolle der Aktivitäten der obligatorischen Krankenversicherung

Krankenversicherungsträger

38. Die Gebietskrankenversicherungskasse übt auf der Grundlage von Artikel 40 Teil 11 des Bundesgesetzes die Kontrolle über die Tätigkeit der Kraus, indem sie die Kontrolle über Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung organisiert und medizinische Leistungen durchführt und wirtschaftliche Kontrolle, medizinische und wirtschaftliche Untersuchung, Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung. Hilfe, auch wieder.

39. Wiederholte medizinisch-ökonomische Untersuchung oder Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung (nachfolgend Wiederholungsuntersuchung genannt) – eine medizinisch-ökonomische Untersuchung durch einen anderen Fachsachverständigen oder einen anderen Sachverständigen für die Qualität der medizinischen Versorgung, eine Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung Um die Gültigkeit und Verlässlichkeit von Schlussfolgerungen zu zuvor akzeptierten Schlussfolgerungen zu überprüfen, hat ein Fachsachverständiger oder ein Experte für die Qualität der medizinischen Versorgung zunächst eine medizinische und wirtschaftliche Untersuchung oder eine Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt.

Eine erneute Überprüfung der Qualität der medizinischen Versorgung kann parallel oder nacheinander mit der gleichen Methode, jedoch durch einen anderen Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung, durchgeführt werden.

40. Die Ziele der erneuten Prüfung sind:

a) Überprüfung der Gültigkeit und Verlässlichkeit der Schlussfolgerung eines Fachgutachters oder Sachverständigen für die Qualität der medizinischen Versorgung, der ursprünglich die medizinische und wirtschaftliche Untersuchung oder die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt hat;

b) Überwachung der Tätigkeit einzelner Fachspezialisten/Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung.

41. Eine erneute Prüfung wird in folgenden Fällen durchgeführt:

a) Die Gebietskrankenversicherungskasse führt eine dokumentarische Prüfung der Organisation der obligatorischen Krankenversicherung durch einen Krankenversicherungsträger durch;

b) Feststellung von Verstößen in der Kontrollorganisation seitens der Krankenversicherungsträger;

c) die Unbegründetheit und/oder Unzuverlässigkeit der Schlussfolgerung des Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung, der die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt hat;

d) Eingang eines Anspruchs einer medizinischen Organisation, der nicht mit der Krankenversicherungsorganisation abgerechnet wurde (Ziffer 73 des Abschnitts XI dieses Verfahrens).

42. Die Gebietskrankenkasse teilt der Krankenkasse und der Ärzteorganisation die Nachuntersuchung spätestens 5 Werktage vor Arbeitsbeginn mit.

Um eine erneute Untersuchung bei der örtlichen Krankenversicherungskasse durchzuführen, müssen der Krankenversicherungsträger und die medizinische Organisation innerhalb von 5 Werktagen nach Eingang des entsprechenden Antrags Folgendes vorlegen:

Krankenversicherungsträger - Kopien der ärztlichen und wirtschaftlichen Kontrolle, der ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung und der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung, die für eine erneute Untersuchung erforderlich sind;

medizinische Organisation – medizinische, buchhalterische und berichtende sowie sonstige Dokumentation, ggf. die Ergebnisse der internen und abteilungsbezogenen Qualitätskontrolle der medizinischen Versorgung, einschließlich derer, die vom Gesundheitsmanagementorgan durchgeführt werden.

43. Die Zahl der Fälle, die einer erneuten Prüfung unterzogen werden, beträgt mindestens 20 % der Zahl aller Prüfungen für den entsprechenden Zeitraum.

44. Die Gebietskrankenkasse übermittelt die in einem Gesetz (Anlage 7 zu diesem Verfahren) festgehaltenen Ergebnisse der Nachuntersuchung spätestens 20 Arbeitstage nach Ende der Untersuchung an die Krankenkasse und die Ärzteorganisation . Der Krankenversicherungsträger und die medizinische Organisation sind verpflichtet, die genannten Gesetze innerhalb von 20 Arbeitstagen ab dem Datum ihres Erhalts zu überprüfen.

45. Der Krankenversicherungsträger und die medizinische Einrichtung übermitteln im Falle einer Uneinigkeit mit den Ergebnissen der erneuten Untersuchung spätestens 10 Arbeitstage nach dem Datum ein unterzeichnetes Gesetz mit einem Protokoll der Meinungsverschiedenheiten an die Gebietskrankenkasse Datum des Eingangs des Gesetzes.

Die Gebietskrankenkasse prüft das Gesetz innerhalb von 30 Arbeitstagen nach Erhalt mit einem Protokoll der Meinungsverschiedenheiten unter Einbeziehung interessierter Parteien.

46. ​​​​Gemäss Artikel 38 Teil 14 des Bundesgesetzes ist die Gebietskrankenkasse bei Feststellung von Verstößen gegen vertragliche Pflichten seitens einer versicherungsärztlichen Organisation bei der Erstattung der Zahlungskosten zuständig für medizinische Versorgung kürzt die Zahlungen um den Betrag der festgestellten Verstöße oder nicht erfüllten Vertragspflichten.

Der Sanktionskatalog für Verstöße gegen vertragliche Pflichten ergibt sich aus der Vereinbarung über die finanzielle Unterstützung der gesetzlichen Krankenversicherung, die zwischen der Gebietskrankenkasse und dem Krankenversicherungsträger geschlossen wird.

Gemäß dieser Vereinbarung ergreift die Gebietskrankenkasse bei Feststellung von Verstößen bei der Tätigkeit eines Krankenversicherungsträgers Maßnahmen, die gemäß Artikel 38 Teil 13 des Bundesgesetzes und der Finanzvereinbarung auf den Krankenversicherungsträger angewendet werden Befürwortung der obligatorischen Krankenversicherung oder erkennt die von der Krankenkasse ergriffenen Maßnahmen gegen eine medizinische Organisation als unbegründet an.

47. Die Gebietskrankenkasse übermittelt bei Feststellung von Verstößen bei der Organisation und Durchführung der ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung und/oder der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung eine Schadensmeldung an die Krankenkasse, die Informationen über die durchgeführte Überwachung enthält über die Tätigkeit des Krankenversicherungsträgers:

a) Name der Kommission der Gebietskrankenkasse;

b) Datum (Zeitraum) der Inspektion der Krankenversicherungsorganisation;

c) die Zusammensetzung der Kommission der Gebietskrankenkasse;

d) Regulierungsrechtsakte, die Grundlage für die Überwachung der Tätigkeit einer versicherungsärztlichen Organisation bei der Organisation und Durchführung der Kontrolle sind, sowie die Gründe für die Durchführung der Kontrolle;

e) Tatsachen über die nicht ordnungsgemäße Erfüllung vertraglicher Verpflichtungen zur Organisation und Durchführung von Kontrollen durch die Krankenversicherung unter Angabe von Nachuntersuchungsberichten;

f) das Ausmaß der Verantwortung der Krankenversicherung für festgestellte Verstöße;

g) Anlagen (Kopien von Nachprüfungsberichten etc.).

Der Antrag wird vom Direktor der örtlichen gesetzlichen Krankenversicherung unterzeichnet.

Die Erfüllung des Anspruchs erfolgt innerhalb von 30 Werktagen ab Eingang beim Krankenversicherungsträger, worüber die Gebietskrankenkasse informiert wird.

48. Stellt die Gebietskrankenkasse bei einer erneuten Prüfung Verstöße fest, die der Krankenversicherungsträger bei einer medizinisch-ökonomischen Untersuchung oder einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung übersehen hat, verliert der Krankenversicherungsträger das Recht, die angewandten Maßnahmen anzuwenden an die medizinische Organisation wegen eines nicht rechtzeitig erkannten medizinischen Defekts. Hilfeleistung und/oder Störung der medizinischen Versorgung.

49. Die medizinische Einrichtung führt Mittel in der durch das Überprüfungsgesetz festgelegten Höhe an den Haushalt der örtlichen gesetzlichen Krankenversicherung zurück.

50. Die Gebietskrankenkasse analysiert Anträge von Versicherten, ihren Vertretern und anderen Personen der obligatorischen Krankenversicherung auf der Grundlage der Ergebnisse der von der Krankenkasse durchgeführten Kontrolle.

VII. Interaktion von Kontrollsubjekten

51. Die Territoriale obligatorische Krankenversicherungskasse koordiniert das Zusammenwirken der Kontrollsubjekte auf dem Territorium einer konstituierenden Körperschaft der Russischen Föderation, führt organisatorische und methodische Arbeiten durch, um das Funktionieren der Kontrolle und den Schutz der Rechte der Versicherten sicherzustellen, koordiniert die Tätigkeitspläne von Krankenversicherungsträgern im Hinblick auf die Organisation und Durchführung von Kontrollen, einschließlich Inspektionsplänen von Krankenversicherungsträgern für medizinische Einrichtungen, die medizinische Versorgung im Rahmen von Verträgen über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbringen.

52. Bei der Durchführung einer medizinisch-ökonomischen Untersuchung und Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung stellt die medizinische Organisation Fachärzten und Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Eingang der entsprechenden Anfrage medizinische, buchhalterische, Berichts- und sonstige Unterlagen zur Verfügung und ggf. die Ergebnisse der internen und abteilungsinternen Qualitätskontrolle der medizinischen Versorgung.

53. Gemäß Artikel 40 Teil 8 des Bundesgesetzes hat eine medizinische Organisation nicht das Recht, den Zugang von Fachärzten und Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung zu den Materialien zu beeinträchtigen, die für die Durchführung einer medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung erforderlich sind , Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung und ist verpflichtet, die angeforderten Auskünfte zu erteilen.

54. Die an der Kontrolle beteiligten Mitarbeiter sind gemäß den Rechtsvorschriften der Russischen Föderation für die Offenlegung vertraulicher Informationen mit eingeschränktem Zugang verantwortlich.

55. Auf der Grundlage von Artikel 42 des Bundesgesetzes erfolgt die Lösung von Streit- und Konfliktfragen, die sich bei der Kontrolle zwischen einer medizinischen Organisation und einer Krankenversicherungsorganisation ergeben, durch die Gebietskrankenkasse.

Die Kommission informiert interessierte Parteien und die Exekutivbehörde der konstituierenden Körperschaft der Russischen Föderation im Bereich des Gesundheitswesens über die Ergebnisse der Lösung kontroverser und Konfliktfragen, über Verstöße in der Organisation und Durchführung der Kontrolle, bei der Bereitstellung medizinischer Versorgung in a medizinische Organisation.

VIII. Buchhaltung und Nutzung

Kontrollergebnisse

56. Berichte über die Ergebnisse der durchgeführten Kontrolle werden von den Krankenversicherungsträgern an die Gebietskrankenkasse übermittelt.

Die Krankenversicherungsträger und die Gebietskrankenkasse führen Aufzeichnungen über Kontrollmaßnahmen.

Registrierungsdokumente können Register über medizinische und wirtschaftliche Kontrollhandlungen (Anhang 2 zu diesem Verfahren), medizinische und wirtschaftliche Untersuchungen und Prüfungen der Qualität der medizinischen Versorgung sein.

Die Kontrollergebnisse werden in Form von Berichten innerhalb von 5 Werktagen an die medizinische Organisation übermittelt.

Es ist möglich, den elektronischen Dokumentenfluss zwischen Kontrollsubjekten mithilfe einer elektronischen digitalen Signatur durchzuführen.

57. Für den Fall, dass die Bescheinigung der medizinischen Einrichtung persönlich durch einen Vertreter der Krankenversicherungsträger/Gebietskrankenkasse übergeben wird, sind alle Kopien der Bescheinigung mit einer Empfangsbestätigung mit Datum und Unterschrift des Empfängers zu versehen. Bei der Übermittlung des Gesetzes per Post wird das angegebene Dokument per Einschreiben (mit Erstellung einer Bestandsaufnahme) mit Benachrichtigung versandt.

Das Gesetz kann in elektronischer Form an eine medizinische Organisation übermittelt werden, wenn Garantien für seine Zuverlässigkeit (Authentizität), den Schutz vor unbefugtem Zugriff und Verfälschung bestehen.

58. Der Leiter einer medizinischen Organisation oder eine ihn vertretende Person prüft den Bericht innerhalb von 15 Arbeitstagen ab dem Datum seines Eingangs.

Wenn die medizinische Organisation mit dem Gesetz und den für die medizinische Organisation geltenden Maßnahmen einverstanden ist, werden alle Kopien der Gesetze vom Leiter der medizinischen Organisation unterzeichnet, mit einem Siegel versehen und eine Kopie an die Krankenversicherungsorganisation / die Gebietskrankenversicherung gesendet Versicherungsfonds.

Wenn die medizinische Organisation mit dem Gesetz nicht einverstanden ist, wird das unterzeichnete Gesetz zusammen mit einem Protokoll der Meinungsverschiedenheiten an die Krankenversicherungsorganisation zurückgesandt.

59. Die Gebietskrankenkasse erarbeitet auf der Grundlage einer Analyse der Tätigkeit der Kontrollsubjekte Vorschläge, die zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung und der Effizienz des Einsatzes der Mittel der Pflichtkrankenversicherung beitragen, und informiert das Exekutivorgan der konstituierenden Körperschaft der Russischen Föderation im Bereich des Gesundheitswesens und Gebietskörperschaft des Föderalen Dienstes für die Überwachung der sozialen Entwicklung im Gesundheitswesen.

60. Gemäß Artikel 31 des Bundesgesetzes erfolgt die Geltendmachung einer Klage oder Klage gegen eine Person, die die Gesundheit der versicherten Person geschädigt hat, um die Kosten für die medizinische Versorgung durch eine versicherungsärztliche Organisation zu erstatten auf der Grundlage der im entsprechenden Gesetz dokumentierten Ergebnisse einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

IX. Das Verfahren zur Benachrichtigung von Versicherten über festgestellte Verstöße bei der Erbringung medizinischer Versorgung

im Rahmen der territorialen obligatorischen Krankenversicherung

61. Um den Anspruch auf bezahlbare und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sicherzustellen, werden Versicherte von Ärzteorganisationen, Krankenversicherungsträgern und Gebietskrankenkassen über festgestellte Verstöße bei der Erbringung medizinischer Versorgung im Rahmen der Gebietskrankenversicherung informiert Programm, einschließlich der Ergebnisse der Überwachung.

62. Die Bearbeitung von Bürgerbeschwerden bei der Bundeskrankenversicherung, den Gebietskrankenkassen und den Krankenversicherungsträgern erfolgt gemäß dem Bundesgesetz vom 2. Mai 2006 N 59-FZ „Über das Verfahren zur Prüfung von Beschwerden von Bürger der Russischen Föderation“ und andere Rechtsakte, die die Arbeit mit Bürgerbeschwerden regeln.

63. Wenn bei einem Krankenversicherungsträger oder einem Gebietskrankenversicherungsträger eine Beschwerde des Versicherten oder seines Vertreters über die Bereitstellung einer medizinischen Versorgung von unzureichender Qualität eingeht, werden die Ergebnisse der Prüfung der Beschwerde auf der Grundlage der Ergebnisse der Qualitätsprüfung ermittelt der medizinischen Versorgung werden an seine Adresse geschickt.

64. In Krankenversicherungsträgern, die den Dienst von Vertretern von Krankenversicherungsträgern zur Durchführung von Arbeiten in medizinischen Einrichtungen organisieren, die an der Umsetzung von Programmen der obligatorischen Krankenversicherung zum Schutz der Rechte und berechtigten Interessen der Versicherten teilnehmen, nehmen Vertreter von Krankenversicherungsträgern teil bei der Erstellung und Platzierung von Informationsmaterialien zum Schutz der Rechte der Versicherten und zu Kontrollergebnissen sowie zur Bereitstellung von Informations- und Erläuterungsmaterialien für Versicherte, die in medizinischen Organisationen medizinisch versorgt werden, zu ihren Rechten.

X. Verfahren zur Verhängung von Sanktionen

an eine medizinische Organisation wegen Verstößen, die bei der Kontrolle festgestellt wurden

65. Gemäß Artikel 41 Teil 1 des Bundesgesetzes wird der Betrag, der aufgrund der Ergebnisse der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle, der medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung sowie der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung nicht zu zahlen ist, von der Höhe der zur Zahlung bereitgestellten Mittel einbehalten für medizinische Versorgung durch medizinische Einrichtungen oder unterliegt der Rückgabe an einen Krankenversicherungsträger gemäß dem Vertrag über die Erbringung und Bezahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, einer Liste der Gründe für die Verweigerung der Zahlung der medizinischen Versorgung oder einer Kürzung Zahlung für medizinische Versorgung gemäß diesem Verfahren.

66. Das Ergebnis der Kontrolle gemäß dem Vertrag über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Liste der Verweigerungsgründe für medizinische Leistungen (Kürzung der Vergütung für medizinische Leistungen) sind:

a) Nichtzahlung oder Kürzung der Zahlung für medizinische Versorgung in Form von:

Ausschluss eines Postens aus dem Register der zahlungspflichtigen Rechnungen für medizinische Versorgungsleistungen;

Kürzung der zur Zahlung vorgelegten Beträge als Prozentsatz der Kosten der medizinischen Versorgung im Falle eines Versicherungsfalls;

Rückerstattung nicht zahlungspflichtiger Beträge an die Krankenversicherung;

b) Zahlung von Bußgeldern durch eine medizinische Einrichtung wegen unterlassener, nicht rechtzeitiger oder qualitativ unzureichender medizinischer Versorgung (im Falle eines Versicherungsfalls, bei dem Mängel in der medizinischen Versorgung und/oder Verstöße in der medizinischen Versorgung festgestellt wurden). ).

67. Nichtzahlung oder Kürzung der Zahlung für medizinische Versorgung und Zahlung von Geldbußen durch eine medizinische Organisation gemäß Absatz 66 Unterabsatz b) dieses Abschnitts, abhängig von der Art der festgestellten Mängel in der medizinischen Versorgung und/oder Verstößen gegen die Bestimmung der medizinischen Versorgung, können einzeln oder gleichzeitig angewendet werden.

68. Werden Verstöße gegen vertragliche Pflichten in Bezug auf Umfang, Zeitpunkt, Qualität und Bedingungen der medizinischen Versorgung festgestellt, erstattet der versicherungsärztliche Träger die Kosten des medizinischen Trägers für die medizinische Versorgung nicht oder nicht vollständig, wodurch sich die Folgezahlungen verringern stellt der medizinischen Einrichtung Rechnungen in Höhe der festgestellten Mängel in der medizinischen Versorgung und/oder Verstößen in der medizinischen Versorgung in Rechnung oder verlangt die Rückerstattung von Beträgen an die medizinische Einrichtung.

Der aufgrund des Kontrollergebnisses nicht zahlungspflichtige Betrag wird von dem zur Vergütung der medizinischen Versorgung durch eine medizinische Einrichtung bereitgestellten Betrag einbehalten oder gemäß der Vereinbarung über die Bereitstellung und Bereitstellung an die Krankenversicherungseinrichtung zurückgezahlt Zahlung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

69. Bei Nichterbringung, nicht rechtzeitiger Erbringung oder Erbringung medizinischer Versorgung von unzureichender Qualität im Rahmen einer Vereinbarung über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zahlt die medizinische Einrichtung dem Krankenversicherungsträger eine Geldstrafe in der unten festgelegten Höhe der angegebenen Vereinbarung und in Übereinstimmung mit der Liste der Gründe für die Verweigerung (Kürzung) Zahlung für medizinische Versorgung (Anlage 8 zu diesem Verfahren).

70. Wenn in ein und demselben Fall der medizinischen Versorgung zwei oder mehr Gründe für die Verweigerung der Zahlung der medizinischen Versorgung oder eine Kürzung der Zahlung für die medizinische Versorgung vorliegen, wird ein weiterer wichtiger Grund auf die medizinische Organisation angewendet, der einen höheren Betrag nach sich zieht Nichtzahlung oder Zahlungsverweigerung. Die Höhe der unvollständigen Zahlung medizinischer Leistungen für einen Versicherungsfall wird nicht aufsummiert.

71. Die Nichtzahlung oder unvollständige Bezahlung der medizinischen Versorgung sowie die Zahlung von Geldbußen durch eine medizinische Einrichtung wegen unterlassener, nicht rechtzeitiger oder qualitativ mangelhafter Bereitstellung medizinischer Leistungen entbinden die medizinische Einrichtung nicht von der Entschädigung der versicherten Person für Schäden verursacht durch das Verschulden der medizinischen Organisation, in der durch die Gesetzgebung der Russischen Föderation festgelegten Weise.

72. Mittel, die durch die Verhängung von Sanktionen gegen eine medizinische Organisation wegen bei der Kontrolle festgestellter Verstöße erhalten werden, werden gemäß Bundesgesetz ausgegeben.

XI. Appellieren

medizinische Organisation, Abschluss einer versicherungsärztlichen Organisation

basierend auf Kontrollergebnissen

73. Gemäß Artikel 42 des Bundesgesetzes hat eine medizinische Organisation das Recht, gegen den Abschluss einer Krankenversicherungsorganisation auf der Grundlage der Kontrollergebnisse innerhalb von 15 Werktagen nach Erhalt der Bescheinigungen der Krankenversicherungsorganisation Berufung einzulegen durch Übermittlung eines Antrags an die Gebietskrankenkasse gemäß dem empfohlenen Muster (Anlage 9 dazu in der Reihenfolge).

Der Antrag wird schriftlich gestellt und zusammen mit den erforderlichen Unterlagen an die örtliche gesetzliche Krankenversicherung geschickt. Eine medizinische Organisation ist verpflichtet, der örtlichen gesetzlichen Krankenversicherung Folgendes zur Verfügung zu stellen:

a) Begründung des Anspruchs;

b) eine Liste mit Fragen für jeden Streitfall;

c) Materialien zur internen und abteilungsbezogenen Qualitätskontrolle der medizinischen Versorgung in einer medizinischen Organisation.

74. Die Gebietskrankenversicherungskasse prüft innerhalb von 30 Werktagen nach Eingang des Antrags die von der medizinischen Organisation erhaltenen Unterlagen und organisiert eine wiederholte medizinische und wirtschaftliche Kontrolle, medizinische und wirtschaftliche Untersuchung sowie Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung , die gemäß Artikel 42 Teil 4 der Bundesgesetze durch einen Beschluss des Territorialfonds formalisiert werden.

75. Die Entscheidung der örtlichen Krankenversicherungskasse, die die Korrektheit der medizinischen Organisation anerkennt, ist die Grundlage für die Aufhebung (Änderung) der Entscheidung über die Nichtzahlung, unvollständige Zahlung der medizinischen Versorgung und/oder die Zahlung durch die medizinische Organisation von a Bußgeld wegen Nichterbringung, nicht rechtzeitiger Erbringung oder Erbringung medizinischer Versorgung von unzureichender Qualität auf der Grundlage der Ergebnisse einer primären ärztlichen und wirtschaftlichen Untersuchung und/oder einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

Änderungen der Finanzierung aufgrund der Ergebnisse der Prüfung umstrittener Fälle werden von der Krankenkasse spätestens innerhalb von 30 Arbeitstagen (im Zeitraum der endgültigen Abrechnung mit der Krankenkasse für den Berichtszeitraum) vorgenommen.

76. Wenn eine medizinische Organisation mit der Entscheidung des Territorialfonds nicht einverstanden ist, hat sie das Recht, gegen diese Entscheidung vor Gericht Berufung einzulegen.

XII. Organisation der Kontrolle durch die Gebietskrankenkasse bei Abrechnungen

für die medizinische Versorgung von Versicherten außerhalb der konstituierenden Einheit der Russischen Föderation,

in dem Gebiet, in dem die obligatorische Krankenversicherungspolice ausgestellt wurde

77. Die Organisation der Kontrolle durch die Gebietskasse der obligatorischen Krankenversicherung bei der Zahlung von medizinischen Leistungen für Versicherte außerhalb des Teilgebiets der Russischen Föderation, in dessen Hoheitsgebiet die obligatorische Krankenversicherungspolice ausgestellt wurde, erfolgt gemäß den Abschnitten III-V dieses Verfahrens.

XIII. Arbeitskräfte,

Durchführung medizinischer und wirtschaftlicher Untersuchungen sowie Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung

78. Gemäß Artikel 40 Teil 5 des Bundesgesetzes wird eine medizinische und wirtschaftliche Untersuchung von einem Fachexperten durchgeführt, der ein Arzt ist, der mindestens fünf Jahre in einem medizinischen Fachgebiet tätig war und über eine entsprechende Expertenausbildung verfügt Tätigkeiten im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung.

79. Die Hauptaufgaben des Fachgutachters sind:

a) Überwachung der Übereinstimmung der erbrachten medizinischen Leistungen mit den Bedingungen des Vertrags über die Erbringung und Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Feststellung der Übereinstimmung der tatsächlichen Bedingungen der medizinischen Leistungen, des Umfangs der gegen Bezahlung erbrachten medizinischen Leistungen mit dem Aufzeichnungen in der primären medizinischen und Buchhaltungs- und Berichtsdokumentation der medizinischen Organisation;

b) Mitwirkung bei der Organisation und Durchführung einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung und Gewährleistung der Gewährleistung der Rechte der Versicherten auf medizinische Versorgung von angemessener Qualität.

80. Die Hauptaufgaben eines Fachexperten sind:

a) selektive Kontrolle des Umfangs der medizinischen Versorgung bei Versicherungsfällen durch Vergleich der tatsächlichen Daten über die dem Versicherten erbrachten medizinischen Leistungen mit den Verfahren zur Erbringung medizinischer Versorgung und den Standards der medizinischen Versorgung;

b) Auswahl von Fällen zur Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung und Begründung der Notwendigkeit ihrer Umsetzung, Erstellung der Dokumentation, die für die Durchführung einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durch einen Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung erforderlich ist;

c) Vorbereitung von Materialien für den methodischen Rahmen zur Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung (Verfahren zur Erbringung medizinischer Versorgung und Standards der medizinischen Versorgung, klinische Protokolle, methodische Empfehlungen usw.);

d) Verallgemeinerung, Analyse der von einem Experten erstellten Schlussfolgerungen zur Qualität der medizinischen Versorgung, Teilnahme an der Vorbereitung einer Handlung in der festgelegten Form oder Vorbereitung einer Handlung in der festgelegten Form;

e) Ausarbeitung von Vorschlägen zur Geltendmachung von Ansprüchen oder Klagen gegen eine medizinische Organisation auf Ersatz von Schäden, die den Versicherten zugefügt wurden, und auf Sanktionen, die gegen die medizinische Organisation verhängt werden;

f) Kennenlernen der Leitung der medizinischen Einrichtung mit den Ergebnissen der medizinischen und wirtschaftlichen Untersuchung und der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung;

g) Verallgemeinerung und Analyse von Kontrollergebnissen, Erstellung von Vorschlägen zur Durchführung gezielter und thematischer medizinischer und wirtschaftlicher Untersuchungen sowie Untersuchungen zur Qualität der medizinischen Versorgung;

h) Beurteilung der Zufriedenheit der Versicherten mit der Organisation, den Bedingungen und der Qualität der medizinischen Versorgung.

81. Die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung gemäß Artikel 40 Teil 7 des Bundesgesetzes wird von einem Qualitätsexperten der medizinischen Versorgung durchgeführt, der ein Facharzt mit höherer Berufsausbildung, Facharztbescheinigung oder ist ein Facharztzeugnis, mindestens 10-jährige Berufserfahrung im entsprechenden medizinischen Fachgebiet und eine Ausbildung in Sachverständigentätigkeiten im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung, eingetragen im Gebietsregister der Sachverständigen für die Qualität der medizinischen Versorgung (Ziffer 84 dieses Abschnitts).

Ein Experte für die Qualität der medizinischen Versorgung führt eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung in seinem/ihrem medizinischen Hauptfach durch, die durch ein Diplom, eine Facharztanerkennungsurkunde oder ein Facharztzertifikat festgestellt wird.

Bei der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung hat der Qualitätsexperte das Recht auf Wahrung der Anonymität/Vertraulichkeit.

82. Die Hauptaufgabe des Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung besteht darin, eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchzuführen, um Mängel in der medizinischen Versorgung zu erkennen, einschließlich der Beurteilung der Richtigkeit der Wahl einer medizinischen Organisation und des Leistungsgrades der geplantes Ergebnis, Feststellung von Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen festgestellter Mängel in der medizinischen Versorgung, Erstellung eines Gutachtens und Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Sachverständige für die Qualität der medizinischen Versorgung ist nicht an der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung in einer medizinischen Organisation beteiligt, mit der er in einem Arbeits- oder sonstigen Vertragsverhältnis steht, und ist verpflichtet, die Durchführung einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung im Einzelfall zu verweigern wenn der Patient sein Verwandter oder Patient ist (war), an der Behandlung, an der ein Experte für die Qualität der Pflege beteiligt war.

83. Ein Experte für die Qualität der medizinischen Versorgung bei der Durchführung einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung:

a) verwendet medizinische Dokumente, die eine Beschreibung des Diagnose- und Behandlungsprozesses enthalten, und führt bei Bedarf Untersuchungen von Patienten durch;

b) informiert auf Anfrage von Beamten der medizinischen Organisation, in der die Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchgeführt wird, über die verwendeten Regulierungsdokumente (Verfahren zur Erbringung medizinischer Versorgung und Standards der medizinischen Versorgung, klinische Protokolle, methodische Empfehlungen). aus;

c) die Regeln der medizinischen Ethik und Berufsethik einhält, die ärztliche Schweigepflicht wahrt und die Sicherheit der zur vorübergehenden Verwendung erhaltenen medizinischen Dokumente sowie deren rechtzeitige Rückgabe an den Organisator der Untersuchung der Qualität der medizinischen Versorgung oder an eine medizinische Organisation gewährleistet;

d) bespricht mit dem behandelnden Arzt und der Leitung der medizinischen Einrichtung die vorläufigen Ergebnisse der Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung.

84. Das territoriale Register der Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung enthält Informationen über Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung, die im Rahmen der Kontrolle in einem Teilgebiet der Russischen Föderation eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durchführen, und ist ein Teil des einheitlichen Registers der medizinischen Versorgung Experten für Pflegequalität.

Das Gebietsregister der Experten für Qualität der medizinischen Versorgung wird von den Gebietskrankenkassen gemäß Artikel 34 Teil 7 Absatz 9 des Bundesgesetzes auf der Grundlage einheitlicher organisatorischer, methodischer, softwaretechnischer und technischer Grundsätze geführt.

Die Verantwortung für Verstöße bei der Führung des Gebietsregisters der Experten für medizinische Versorgungsqualität liegt beim Direktor der Gebietskrankenkasse.

Gemäß Artikel 33 Teil 8 Absatz 11 des Bundesgesetzes führt die obligatorische Krankenversicherung des Bundes ein einheitliches Register der Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung, bei dem es sich um eine Sammlung elektronischer Datenbanken der Gebietsregister der Experten für die Qualität der medizinischen Versorgung handelt.

Den russischen Bürgern wird vom Staat eine kostenlose medizinische Versorgung garantiert. Den Menschen wird eine Police ausgehändigt – ein Dokument, das die Unterstützung des staatlichen Gesundheitssystems im Krankheitsfall darstellt.

Was bedeutet es wirklich? Welche Leistungen muss die Klinik ohne Zuzahlung erbringen und welche müssen Sie selbst bezahlen? Unter welchen Umständen wird eine kostenlose ärztliche Untersuchung durchgeführt? Schauen wir uns alle Fragen im Detail an.

Über kostenlose Medizin

Artikel 41 der Verfassung der Russischen Föderation listet Garantien des Staates für die Bürger des Landes auf. Insbesondere heißt es:

„Jeder hat das Recht auf Gesundheitsfürsorge und medizinische Versorgung. Die medizinische Versorgung in staatlichen und kommunalen Gesundheitseinrichtungen wird den Bürgern auf Kosten des entsprechenden Budgets, der Versicherungsprämien und anderer Einnahmen kostenlos gewährt.“

Daher sollte die Liste der kostenlosen medizinischen Leistungen von den zuständigen staatlichen Stellen, also dem Gesundheitssystem, festgelegt werden. Dies geschieht auf zwei Ebenen:

• föderal;
• regional

Wichtig! Der Haushaltsfonds für die Entwicklung medizinischer Einrichtungen wird aus mehreren Quellen gebildet. Einer davon sind die Steuereinnahmen der Bürger.

Welche Arten von Dienstleistungen werden vom Staat garantiert?

Aufgrund der geltenden Gesetzgebung wird den Patienten das Recht auf die folgenden Arten medizinischer Versorgung garantiert:

• Notfall (Krankenwagen), einschließlich Spezial;
• ambulante Behandlung einschließlich Untersuchung;
• Krankenhausleistungen:
  • Gynäkologie, Schwangerschaft und Geburt;
  • mit Verschlimmerung gewöhnlicher und chronischer Beschwerden;
  • bei akuten Vergiftungen, bei Verletzungen, wenn eine intensive Therapie verbunden mit einer Überwachung rund um die Uhr erforderlich ist;
• geplante Pflege im stationären Bereich:
  • Hightech, auch unter Einsatz komplexer, einzigartiger Methoden;
  • medizinische Versorgung von Bürgern mit unheilbaren Krankheiten.

Wichtig! Fällt die Krankheit nicht unter eine der Optionen, müssen Sie für die medizinischen Leistungen aufkommen.

Medikamente werden auf Kosten des Budgets an Menschen abgegeben, die an folgenden Arten von Krankheiten leiden:

• Verkürzung der Lebensdauer;
• selten;
• was zu einer Behinderung führt.

Aufmerksamkeit! Eine vollständige und detaillierte Liste der Arzneimittel wird per Regierungserlass genehmigt.

Benötigen Sie Informationen zu diesem Thema? und unsere Anwälte werden sich in Kürze mit Ihnen in Verbindung setzen.

Neu in der Gesetzgebung seit 2017

Die Regierungsverordnung Nr. 1403 vom 19. Dezember 2016 enthält eine detailliertere Aufschlüsselung der kostenlos erbrachten medizinischen Leistungen. Insbesondere steht die primäre Gesundheitsversorgung für. Es ist in Unterarten unterteilt. Nämlich das primäre:

• vormedizinisch (primär);
• Krankenwagen;
• spezialisiert;
• palliativ.

Aufmerksamkeit! Im Rahmen des Programms wurde die palliativmedizinische Versorgung in die Liste der kostenfreien Leistungen aufgenommen.

Darüber hinaus enthält der Text des Dokuments eine Liste von Fachärzten, die der Verpflichtung unterliegen, Patienten unentgeltlich zu behandeln.

Diese beinhalten:

• Sanitäter;
• Geburtshelfer;
• sonstiges Gesundheitspersonal mit weiterführender Fachausbildung;
• Allgemeinmediziner aller Fachrichtungen, einschließlich Hausärzte und Kinderärzte;
• medizinische Spezialisten von medizinischen Organisationen, die spezialisierte, einschließlich High-Tech-medizinische Versorgung anbieten.

Aufmerksamkeit! Das Dokument enthält eine Liste von Krankheiten, zu deren unentgeltlicher Behandlung Ärzte verpflichtet sind.

Medizinische Politik

Ein Dokument, das die Versorgung von Patienten garantiert, wird als obligatorische Krankenversicherung (KVV) bezeichnet. Dieses Papier bestätigt, dass der Inhaber staatlich versichert ist, d. h. alle oben aufgeführten Berufstätigen sind zur Erbringung von Dienstleistungen für ihn verpflichtet.

Wichtig! Nicht nur Bürger der Russischen Föderation haben das Recht, eine obligatorische Krankenversicherung abzuschließen. Es wird (gegen eine geringe Gebühr) an Ausländer mit ständigem Wohnsitz im Land ausgestellt.

Die obligatorische Krankenversicherung hat folgenden semantischen Inhalt:

• dem Bürger wird medizinische Versorgung garantiert;
• medizinische Organisationen betrachten es als Kundenidentifikator (dafür werden Mittel aus der obligatorischen Krankenversicherung an das Krankenhaus überwiesen).

Wichtig! Das beschriebene Dokument wird nur von lizenzierten Versicherungsunternehmen ausgestellt. Sie dürfen geändert werden, jedoch nicht öfter als einmal im Jahr (vor dem 1. November des aktuellen Zeitraums).

So erhalten Sie eine obligatorische Krankenversicherung

Das Dokument wird von den entsprechenden Unternehmen ausgestellt, die im Rahmen der Gesetzgebung der Russischen Föderation tätig sind. Ihre Bewertungen werden regelmäßig auf offiziellen Websites veröffentlicht, sodass die Bürger ihre Wahl treffen können.

Für die Ausstellung einer obligatorischen Krankenversicherung müssen Sie eine Mindestanzahl an Dokumenten vorlegen.

Nämlich:

• für Kinder unter 14 Jahren:
  • Geburtsurkunde;
  • Reisepass des Elternteils (Erziehungsberechtigten);
  • SNILS (falls vorhanden);
• für Bürger über 14 Jahre:
  • Reisepass;
  • SNILS (falls verfügbar).

Wichtig! Für Bürger der Russischen Föderation gilt die Police auf unbestimmte Zeit. Nur Ausländer erhalten ein vorläufiges Dokument:

• Flüchtlinge;
• sich vorübergehend im Land aufhalten.

Regeln für den Ersatz einer obligatorischen Krankenversicherung

In manchen Situationen muss das Dokument durch ein neues ersetzt werden. Dazu gehören die folgenden:

• bei Umzug in eine Region, in der der Versicherer nicht tätig ist;
• im Falle des Ausfüllens von Papieren mit Fehlern oder Ungenauigkeiten;
• wenn ein Dokument verloren geht oder beschädigt wird;
• wenn es unbrauchbar (verfallen) geworden ist und der Text nicht mehr zu erkennen ist;
• im Falle einer Änderung personenbezogener Daten (z. B. Heirat);
• im Falle einer geplanten Aktualisierung von Musterformularen.

Aufmerksamkeit! Eine neue obligatorische Krankenversicherungspolice wird ohne Zahlung einer Gebühr ausgestellt.

Was ist im kostenlosen Service der obligatorischen Krankenversicherung enthalten?

Artikel 35 Absatz 6 des Bundesgesetzes Nr. 326-FZ enthält eine vollständige Liste der kostenlosen Leistungen im Rahmen einer Krankenversicherung, die den Dokumenteninhabern gewährt werden. Sie werden bereitgestellt in:

• Klinik;
• Ambulanzen;
• Krankenhaus;
• Krankenwagen.

Zum Ansehen und Ausdrucken herunterladen:

Was können Inhaber einer obligatorischen Krankenversicherung erwarten?

Insbesondere haben Patienten in folgenden Situationen Anspruch auf kostenlose medizinische Versorgung und Behandlung:

Zahnärzte sind wie andere Fachkräfte verpflichtet, unentgeltlich mit Patienten zu arbeiten.

Sie bieten folgende Arten von Hilfe an:

• Behandlung von Karies, Pulpitis und anderen Krankheiten (Zahnschmelz, Entzündungen des Körpers und der Zahnwurzeln, des Zahnfleisches, des Bindegewebes);
• operativer Eingriff;
• Kieferluxationen;
• Präventivmaßnahmen;
• Forschung und Diagnostik.

Wichtig! Für Kinder werden folgende Leistungen kostenlos angeboten:

• um den Biss zu korrigieren;
• Stärkung des Zahnschmelzes;
• Behandlung anderer Läsionen, die nicht mit Karies zusammenhängen.

So beantragen Sie die obligatorische Krankenversicherung

Um die Behandlung der Patienten zu organisieren, werden diese einer Klinik zugewiesen. Die Wahl der medizinischen Einrichtung liegt im Ermessen des Kunden.

Es ist definiert:

• einfache Besichtigung;
• Standort (in der Nähe des Hauses);
• andere Faktoren.

Wichtig! Sie dürfen die medizinische Einrichtung höchstens einmal im Jahr wechseln. Ausnahme ist ein Wohnortwechsel.

Wie man sich an die Klinik „anschließt“.

Dies kann mit Hilfe des Versicherers (Institution beim Erhalt der Police auswählen) oder selbstständig erfolgen.

Um einer Klinik zugewiesen zu werden, müssen Sie zur Einrichtung gehen und dort einen Antrag stellen. Der Arbeit sind Kopien der folgenden Dokumente beigefügt:

• Identitätskarte:
  • Reisepässe für Bürger über 14 Jahre;
  • Geburtsurkunden eines Kindes unter 14 Jahren und Reisepässe des gesetzlichen Vertreters;
• obligatorische Krankenversicherungspolice (das Original ist ebenfalls erforderlich);
• SNILS.

Wichtig! Bürgern, die in einer anderen Region gemeldet sind, kann der Zugang zu einer Klinik gesetzlich verweigert werden, wenn die Einrichtung überfüllt ist (die maximale Patientenzahl wurde überschritten).

Im Falle einer Ablehnung sollte dies schriftlich beantragt werden. Sie können sich über eine medizinische Einrichtung beim Gesundheitsministerium der Russischen Föderation oder bei Roszdravnadzor beschweren.

Besuch beim Arzt

Um Hilfe von einem Spezialisten zu erhalten, müssen Sie über die Rezeption einen Termin mit ihm vereinbaren. Diese Abteilung stellt Eintrittsgutscheine aus. Die Bedingungen und Regeln für die Registrierung und Patientenversorgung werden auf regionaler Ebene festgelegt. Sie sind im selben Register zu finden.

Darüber hinaus ist der Versicherer verpflichtet, diese Informationen den Kunden zur Verfügung zu stellen (Sie müssen die auf dem Versicherungsformular angegebene Nummer anrufen).

In der Hauptstadt gelten beispielsweise folgende Regeln für die medizinische Versorgung von Patienten:

• Überweisung zu einem Ersttermin bei einem Therapeuten oder Kinderarzt – am Tag der Behandlung;
• Gutschein für Fachärzte - bis zu 7 Werktage;
• Durchführung von Laboruntersuchungen und anderen Untersuchungen – ebenfalls bis zu 7 Tage (in manchen Fällen bis zu 20).

Wichtig! Wenn die Klinik den Bedürfnissen des Patienten nicht gerecht werden kann, sollte er an die nächstgelegene Einrichtung überwiesen werden, die die erforderlichen Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbringt.

Rettungswagen

Alle Menschen im Land können den medizinischen Notfalldienst in Anspruch nehmen (eine obligatorische Krankenversicherung ist nicht erforderlich).

Es gibt Vorschriften, die die Tätigkeit von Rettungsteams regeln. Sie sind:

• Der Rettungsdienst reagiert innerhalb von 20 Minuten auf Notrufe, wenn Menschenleben gefährdet sind:
  • Unfälle;
  • Wunden und Verletzungen;
  • Verschlimmerung der Krankheit;
  • Vergiftungen, Verbrennungen usw.
• Sofern keine Lebensgefahr besteht, trifft die Nothilfe innerhalb von zwei Stunden ein.

Wichtig! Die Entscheidung darüber, welches Team auf einen Anruf reagiert, trifft der Dispatcher auf der Grundlage der Informationen des Kunden.

So rufen Sie einen Krankenwagen

Es gibt mehrere Möglichkeiten, medizinische Notfallhilfe in Anspruch zu nehmen. Sie sind:

1. Wählen Sie von einem Festnetztelefon aus 03.
2. Per Mobilfunkverbindung:
   • 103;

Wichtig! Die letzte Nummer ist universell – 112. Dies ist die Koordinierungszentrale für alle Notfalldienste: Notfalldienste, Feuerwehr, Notfall und andere. Diese Nummer funktioniert auf allen Geräten, sofern eine Netzwerkverbindung besteht:

• mit Nullsaldo;
• mit einer fehlenden oder gesperrten SIM-Karte.

Regeln für die Reaktion von Krankenwagen

Der Diensteanbieter stellt fest, ob der Anruf berechtigt ist. Der Krankenwagen kommt, wenn:

• der Patient weist Anzeichen einer akuten Erkrankung auf (unabhängig von der Lokalisation);
• es gab eine Katastrophe, eine Massenkatastrophe;
• Es liegen Informationen über einen Unfall vor: Verletzungen, Verbrennungen, Erfrierungen usw.;
• Funktionsstörung der Hauptkörpersysteme, lebensbedrohlich;
• wenn die Wehen begonnen haben oder der Schwangerschaftsabbruch begonnen hat;
• Die Störung des neuropsychiatrischen Patienten bedroht das Leben anderer Menschen.

Wichtig! Der Service gilt aus beliebigem Grund für Kinder unter einem Jahr.

Anrufe, die durch folgende Faktoren verursacht werden, gelten als unangemessen:

• Alkoholismus des Patienten;
• unkritische Verschlechterung des Zustands eines Klinikpatienten;
• Zahnerkrankungen;
• Durchführung von Eingriffen in der Reihenfolge der geplanten Behandlung (Verbände, Injektionen usw.);
• Organisation des Dokumentenflusses (Ausstellung von Krankenständen, Bescheinigungen, Erstellung einer Sterbeurkunde);
• die Notwendigkeit, den Patienten an einen anderen Ort (Klinik, Zuhause) zu transportieren.

Aufmerksamkeit! Der Krankenwagen leistet nur Nothilfe. Kann den Patienten bei Bedarf in eine stationäre Einrichtung transportieren.

Wo kann man Beschwerden gegen Ärzte einreichen?

Bei Konfliktsituationen, unhöflicher Behandlung oder unzureichender Leistungserbringung können Sie sich beim Arzt beschweren:

• Chefarzt (schriftlich);
• an die Versicherungsgesellschaft (telefonisch und schriftlich);
• an das Gesundheitsministerium (schriftlich, über das Internet);
• Die Staatsanwaltschaft (auch).

Aufmerksamkeit! Die Frist zur Bearbeitung einer Reklamation beträgt 30 Werktage. Basierend auf den Ergebnissen der Untersuchung ist der Patient verpflichtet, eine begründete schriftliche Stellungnahme abzugeben.

Bei Bedarf kann der behandelnde Arzt zu einem anderen Facharzt gewechselt werden. Hierzu sollten Sie einen Antrag an den Chefarzt des Krankenhauses richten. Ein Facharztwechsel ist jedoch höchstens einmal im Jahr zulässig (außer im Falle eines Umzugs).

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Letzte Änderungen

Am 28. Mai 2019 traten neue Regeln der obligatorischen Krankenversicherung in Kraft, die die Einführung einheitlicher Policen (Papier- oder elektronisches Format) in Russland vorsehen. In diesem Fall besteht keine Notwendigkeit, eine bereits ausgestellte Police zu ersetzen. Wenn es außerdem technisch möglich ist, die versicherte Person im einheitlichen Versichertenregister eindeutig zu identifizieren, ist anstelle einer obligatorischen Krankenversicherungspolice die Vorlage eines Reisepasses zulässig (Beschluss des russischen Gesundheitsministeriums vom 28. Februar). , 2019 Nr. 108n „Über die Genehmigung der Regeln der obligatorischen Krankenversicherung“).

Die neuen Regeln sehen eine strengere Kontrolle der Einhaltung der Rechte der Versicherten sowie eine enge elektronische Interaktion zwischen der örtlichen Krankenversicherungskasse, Versicherungsorganisationen und medizinischen Organisationen vor:

• Jedes Jahr müssen Kliniken vor dem 31. Januar der Bundespflichtkrankenkasse (über ein einziges Portal) die Anzahl der Eingeschriebenen, die Anzahl der Personen unter ambulanter Beobachtung sowie Pläne und Zeitpläne für ärztliche Untersuchungen/Ambulanzuntersuchungen melden eine vierteljährliche/monatliche Aufschlüsselung nach Therapiegebieten; Arbeitsplan);
• Kliniken müssen an jedem Wochentag vor 9 Uhr (über das TFOMS-Portal) Versicherte melden, die sich einer ärztlichen Untersuchung unterzogen haben, sowie Personen, die sich einer ärztlichen Untersuchung unterziehen;
• Medizinische Organisationen, Kr(IMO) und TFOMS tauschen täglich Informationen in elektronischer Form auf dem TFOMS-Portal aus: Krankenhäuser müssen bis 9 Uhr morgens Daten über die Umsetzung des medizinischen Versorgungsvolumens, freie Betten, aufgenommene/abgelehnte Patienten aktualisieren; Kliniken aktualisieren Informationen zu gestern ausgestellten Krankenhausüberweisungen bis 9 Uhr; medizinische Organisationen, die spezialisierte, einschließlich High-Tech-medizinische Versorgungsposteninformationen über Patienten bereitstellen, die eine telemedizinische Beratung erhalten haben, und der CMO ist verpflichtet, die Umsetzung der Empfehlungen von Ärzten des National Medical Research Center zu überwachen, und hat das Recht, a durchzuführen Präsenzprüfung innerhalb der nächsten 2 Werktage;
• Unabhängig von der oben genannten Interaktion informiert der Gesundheitsdienstleister die Krankenhäuser täglich bis spätestens 10 Uhr über Patienten, die am Vortag in solche Krankenhäuser eingeliefert wurden, und informiert medizinische Organisationen täglich bis spätestens 10 Uhr über die Anzahl der freien Betten in diesen Krankenhäusern der Kontext von Profilen/Abteilungen, über Patienten, deren Krankenhausaufenthalt nicht stattgefunden hat;
• Der CMO prüft anhand der Daten des TFOMS-Portals im Laufe des Arbeitstages, ob Patienten korrekt an spezialisierte medizinische Organisationen überwiesen wurden. Erfolgte der Krankenhausaufenthalt nicht rechtzeitig und nicht dem Profil entsprechend, muss der Gesundheitsdienstleister eine Beschwerde beim Chefarzt der betreffenden medizinischen Organisation und beim regionalen Gesundheitsministerium einreichen und gegebenenfalls Maßnahmen ergreifen und den Patienten verlegen;
• Versicherungsvertreter der Krankenkasse erhielten vielfältige Aufgaben – Bearbeitung von Bürgerbeschwerden, Organisation von Untersuchungen zur Qualität der medizinischen Versorgung, Information und Begleitung bei der Erbringung medizinischer Versorgung, Einladung zur ärztlichen Untersuchung, Überwachung deren Abschluss, Erstellung von Listen von „Personen zur ärztlichen Untersuchung“ und Listen von Bürgern, die unter ärztliche Untersuchungsbeobachtung fielen;
• Patienten können sehen, wann und welche medizinischen Leistungen für sie erbracht wurden und zu welchen Kosten: in ihrem persönlichen Konto auf dem Portal für staatliche Dienste oder über die Bundespflichtversicherung (TFOMS) – nach Genehmigung im Unified Identification and Logistikbehörde;
• Für Krebspatienten verpflichtet sich die Krankenkasse, auf dem TFOMS-Portal eine individuelle Schadenshistorie (basierend auf Registern und Abrechnungen) über alle Stufen der medizinischen Versorgung hinweg zu erstellen.

Die aktualisierten Vorschriften zur obligatorischen Krankenversicherung erlegen dem CMO direkt die Verpflichtung auf, die Rechte der Versicherten vor Gericht zu schützen. Wenn sie Beschwerden über mangelhafte medizinische Versorgung oder Gebühren für Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung einreichen, registriert die CMO schriftliche Beschwerden, führt eine medizinische und wirtschaftliche Untersuchung sowie eine Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung durch.

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Das obligatorische Krankenversicherungsprogramm wurde geschaffen, um den Bürgern der Russischen Föderation kostenlose medizinische Versorgung zu bieten und ihre Gesundheit zu schützen und zu verhindern. Im Rahmen dieses Programms haben Versicherte Anspruch auf bestimmte medizinische Leistungen. Was ist eine medizinische Dienstleistung? Wer hat das Recht, medizinische Leistungen zu erbringen und durch welches Rechtsakt ist dieses Recht geregelt? Welche Unterstützung kann im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung gewährt werden? Diese Fragen werden wir in diesem Artikel beantworten.

Was ist eine medizinische Dienstleistung?

Gemäß Artikel 2 des Bundesgesetzes Nr. 323 vom 21. November 2011 „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes in der Russischen Föderation“ ist eine medizinische Dienstleistung ein spezifischer medizinischer Eingriff oder eine Reihe solcher Eingriffe, die auf Diagnose und Behandlung abzielen. medizinische Rehabilitation und Prävention. Gemäß Absatz 1, Artikel 5 desselben Gesetzes müssen Tätigkeiten, die integraler Bestandteil medizinischer Dienstleistungen sind, auf der Grundlage der Anerkennung, des Schutzes und der Achtung der Rechte der Bürger sowie im Einklang mit den Vorschriften des Völkerrechts und allgemein anerkannten Vorschriften ausgeübt werden Prinzipien.

Im Allgemeinen besteht eine medizinische Leistung aus bestimmten medizinischen Handlungen – der medizinischen Versorgung. Gegenstand des Bürgerrechts ist eine medizinische Dienstleistung, sie hat dementsprechend eine Warenform mit einem bestimmten Wert und kann Gegenstand von Kauf und Verkauf sein. Eine Besonderheit des ärztlichen Dienstes ist seine fachliche Vielfalt, darüber hinaus werden an die ausübenden Künstler hohe Qualifikationsanforderungen gestellt, so hat beispielsweise nur ein zertifizierter Arzt der entsprechenden Fachrichtung Zugang zur ärztlichen Tätigkeit.

Wer ist berechtigt, medizinische Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen?

Im Rahmen der staatlichen Garantie für die Bereitstellung kostenloser medizinischer Versorgung verfügt die Russische Föderation über ein obligatorisches Krankenversicherungsprogramm, das im Bundesgesetz Nr. 326 vom 29. November geregelt ist. 2011 „Über die obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation.“ Im Rahmen dieses Gesetzes wurden zwei Programme zur Erbringung medizinischer Leistungen entwickelt: Basis- und Territorialprogramme. Medizinische Organisationen jeglicher Eigentumsform haben das Recht, sich an der Umsetzung der Grund- und Gebietskrankenversicherung zu beteiligen und müssen bestimmte Kriterien erfüllen. Zur Teilnahme an der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind medizinische Organisationen berechtigt, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

• Muss akkreditiert sein und über die entsprechenden Dokumente verfügen, um medizinische Versorgung leisten zu können;
• Bereitstellung angemessener materieller, technischer, personeller und medikamentöser Ressourcen, um eine medizinische Versorgung von angemessener Qualität zu gewährleisten;
• Über technische und Software-Tools verfügen, um personalisierte Aufzeichnungen über die medizinische Versorgung des Versicherten zu führen, personenbezogene Daten zu schützen und Informationen im Informationsbereich auszutauschen;
• Einhaltung der sanitären, epidemiologischen und medizinischen Schutzvorschriften;
• Seien Sie bereit, in Notsituationen medizinische Hilfe zu leisten;
• Seien Sie bereit, Antiepidemiemaßnahmen durchzuführen und außerordentliche Berichte gemäß den Regulierungsdokumenten des föderalen und territorialen Gesundheitsministeriums und von Rospotrebnadzor einzureichen.
• Seien Sie auf die medizinische Notfallversorgung vorbereitet;
• Befolgen Sie das Verfahren für die Krankenhauseinweisung von geplanten Patienten und Notfallpatienten gemäß den Anforderungen des Gesundheitsministeriums.
• Über Informationstools (auch im Internet) verfügen, um Versicherte über die Öffnungszeiten einer medizinischen Einrichtung, Bedingungen und Arten der erbrachten Leistungen usw. zu informieren.

Anforderungen an medizinische Organisationen, die das Recht haben, medizinische Leistungen im Rahmen des obligatorischen Krankenversicherungssystems zu erbringen, werden durch das Bundesgesetz Nr. 323 vom 21. November 2011 über die Gesundheitsversorgung in der Russischen Föderation und das Bundesgesetz Nr. 326 vom 29. November 2010 geregelt obligatorische Krankenversicherung in der Russischen Föderation. Die Kontrolle über die Einhaltung dieser Anforderungen durch medizinische Organisationen, unabhängig von ihrer Eigentumsform, wird vom örtlichen Gesundheitsministerium und der obligatorischen Krankenversicherungskasse ausgeübt.

Medizinische Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung

Die Durchführung der medizinischen Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgt durch medizinische Einrichtungen und zugelassene Kliniken, die in einem Sonderregister eingetragen sind. Privatkliniken, die nicht in ein Sonderregister eingetragen sind, können keine kostenlosen Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung können Patienten im Rahmen der Grund- und Gebietsversicherung medizinisch versorgt werden. Die Liste der in der obligatorischen Krankenversicherung enthaltenen Krankheiten ist in Artikel 35 Absatz 6 des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenversicherung verankert.

Das Basisprogramm gilt in allen Regionen der Russischen Föderation; der Patient hat Anspruch auf kostenlose medizinische Versorgung, unabhängig von der Region, in der der Versicherungsfall eingetreten ist. Im Rahmen der Grundkrankenversicherung erhalten Patienten:

• Medizinische Grundversorgung;
• Prävention schwerer Krankheitsformen;
• Bereitstellung von Gesundheitsfürsorge zu Hause;
• Krankenwagen;
• , einschließlich ;

Darüber hinaus beinhaltet das Grundprogramm die Möglichkeit der Durchführung. Diese Leistungen werden jedoch nur auf Empfehlung und Anweisung des behandelnden (oder diensthabenden) Arztes kostenlos erbracht, andernfalls müssen Sie sie gemäß der von der medizinischen Einrichtung festgelegten Preisliste bezahlen. Bewertung: 2,6/5 (3 Stimmen)