เงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ประเภท รูปแบบ และเงื่อนไขการรักษาพยาบาล สำหรับผู้ประกันตนใน _______________________________________ (ชื่อองค์กรประกันสุขภาพ)

ผู้ประกันตนด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับจะได้รับ:

การดูแลสุขภาพเบื้องต้น รวมถึงการดูแลเบื้องต้นก่อนการรักษาพยาบาล การดูแลทางการแพทย์เบื้องต้น และการดูแลเฉพาะทางเบื้องต้น

การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง รวมถึงเทคโนโลยีขั้นสูง

การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงรถพยาบาลเฉพาะทาง

การดูแลแบบประคับประคองในองค์กรทางการแพทย์

การดูแลสุขภาพเบื้องต้นเป็นพื้นฐานของระบบการดูแลทางการแพทย์ และรวมถึงมาตรการในการป้องกัน การวินิจฉัย การรักษาโรคและอาการต่างๆ การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ การติดตามการตั้งครรภ์ การส่งเสริมวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี และการศึกษาด้านสุขอนามัยและสุขอนามัยของประชากร การดูแลสุขภาพเบื้องต้นจะให้บริการฟรีทั้งแบบผู้ป่วยนอกและแบบโรงพยาบาลรายวัน ในรูปแบบที่วางแผนไว้และฉุกเฉิน

การดูแลสุขภาพเบื้องต้นก่อนเข้าโรงพยาบาลกลายเป็นแพทย์ ผดุงครรภ์ และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่มีการศึกษาด้านการแพทย์ระดับมัธยมศึกษา

การรักษาพยาบาลเบื้องต้นกลายเป็นแพทย์ทั่วไป แพทย์ท้องถิ่น กุมารแพทย์ กุมารแพทย์ท้องถิ่น และผู้ประกอบวิชาชีพทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว)

การดูแลสุขภาพเฉพาะทางเบื้องต้นให้บริการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง รวมถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากองค์กรทางการแพทย์ที่ให้การรักษาพยาบาลเฉพาะทาง รวมถึงการดูแลที่มีเทคโนโลยีสูง

การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทางให้บริการโดยไม่คิดค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยในและในโรงพยาบาลแบบรายวันโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงการป้องกัน การวินิจฉัย และการรักษาโรคและอาการต่างๆ (รวมถึงระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดบุตร และช่วงหลังคลอด) ซึ่งต้องใช้วิธีการพิเศษและการแพทย์ที่ซับซ้อน เทคโนโลยี และยังรวมถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ด้วย

การดูแลทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูงเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง และรวมถึงการใช้วิธีการรักษาที่ซับซ้อนและ (หรือ) ที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะ เช่นเดียวกับวิธีการรักษาที่ใช้ทรัพยากรเข้มข้นพร้อมประสิทธิผลที่ได้รับการพิสูจน์ทางวิทยาศาสตร์ รวมถึงเทคโนโลยีเซลลูล่าร์ เทคโนโลยีหุ่นยนต์ เทคโนโลยีสารสนเทศ และวิธีการทางพันธุวิศวกรรมที่พัฒนาขึ้นบน พื้นฐานของความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์การแพทย์และสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้อง การดูแลรักษาทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีขั้นสูงจัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์ตามรายการประเภทการดูแลทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูงที่กำหนดไว้ในภาคผนวก 10 ของโครงการอาณาเขตนี้

ภาวะฉุกเฉินรวมถึงรถพยาบาลเฉพาะทางให้กับประชาชนในรูปแบบฉุกเฉินหรือฉุกเฉินในกรณีของโรค อุบัติเหตุ การบาดเจ็บ พิษ และสภาวะอื่น ๆ ที่ต้องมีการแทรกแซงทางการแพทย์อย่างเร่งด่วนภายนอกองค์กรทางการแพทย์ ( ณ สถานที่เรียกทีมแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง รถพยาบาลและในยานพาหนะที่ใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ - ในระหว่างการอพยพทางการแพทย์) การดูแลรักษาทางการแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงการดูแลฉุกเฉินเฉพาะทาง ก็มีให้ทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน โดยการเยี่ยมชมทีมแพทย์ฉุกเฉิน หากไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลประเภทนี้ในองค์กรทางการแพทย์ที่เหมาะสมได้ เมื่อให้การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงการดูแลฉุกเฉินเฉพาะทาง หากจำเป็น จะมีการอพยพทางการแพทย์ซึ่งเป็นการขนส่งพลเมืองเพื่อช่วยชีวิตและรักษาสุขภาพ (รวมถึงบุคคลที่เข้ารับการรักษาในองค์กรทางการแพทย์ที่ไม่มีความสามารถในการให้บริการ การดูแลรักษาพยาบาลที่จำเป็น) การให้ความช่วยเหลือภาวะคุกคามถึงชีวิต สตรีระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดบุตร ระยะหลังคลอดและทารกแรกเกิด บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน เหตุฉุกเฉิน และภัยพิบัติทางธรรมชาติ) การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงการดูแลฉุกเฉินเฉพาะทาง จัดให้ฟรีโดยองค์กรทางการแพทย์ของระบบการดูแลสุขภาพของรัฐ การอพยพทางการแพทย์ดำเนินการโดยทีมแพทย์ฉุกเฉินเคลื่อนที่ โดยดำเนินมาตรการดูแลรักษาทางการแพทย์ระหว่างการขนส่ง รวมถึงการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์

การดูแลแบบประคับประคองในสภาพแวดล้อมแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในนั้น ให้บริการโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมเพื่อให้การดูแลดังกล่าว และเป็นการแทรกแซงทางการแพทย์ที่ซับซ้อนซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาอาการปวดและบรรเทาอาการรุนแรงอื่น ๆ ของโรค เพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตของ พลเมืองที่ป่วยระยะสุดท้าย การดูแลทางการแพทย์แบบประคับประคองนั้นให้บริการฟรีในองค์กรทางการแพทย์ของระบบการดูแลสุขภาพของรัฐมอสโก - บ้านพักรับรองพระธุดงค์และในแผนกการรักษาแบบประคับประคองขององค์กรทางการแพทย์

โปรแกรมอาณาเขตให้การรักษาพยาบาลในรูปแบบต่อไปนี้:

ฉุกเฉิน - การดูแลรักษาพยาบาลสำหรับโรคเฉียบพลันเฉียบพลัน, การกำเริบของโรคเรื้อรัง, สภาวะที่เป็นภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วย

ฉุกเฉิน - การดูแลรักษาพยาบาลสำหรับโรคเฉียบพลันเฉียบพลัน, การกำเริบของโรคเรื้อรัง, สภาวะที่ไม่มีสัญญาณชัดเจนว่าเป็นภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วย;

การวางแผน - การดูแลรักษาพยาบาลที่จัดให้ในระหว่างมาตรการป้องกันสำหรับโรคและสภาวะที่ไม่มาพร้อมกับภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีรูปแบบการดูแลทางการแพทย์ในกรณีฉุกเฉินและฉุกเฉินซึ่งความล่าช้าในช่วงระยะเวลาหนึ่งจะไม่ทำให้เกิดการเสื่อมสภาพใน สภาพของผู้ป่วย ภัยคุกคามต่อชีวิตและสุขภาพของเขา

อาจจัดให้มีการดูแลทางการแพทย์ภายใต้เงื่อนไขต่อไปนี้:

นอกองค์กรทางการแพทย์ ( ณ สถานที่ที่มีการเรียกทีมแพทย์ฉุกเฉิน รวมถึงรถพยาบาลเฉพาะทาง และในยานพาหนะระหว่างการอพยพทางการแพทย์)

ในกรณีผู้ป่วยนอก รวมถึงที่บ้านเมื่อมีการเรียกผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ (ไม่มีการสังเกตและรักษาทางการแพทย์ตลอด 24 ชั่วโมง)

ในโรงพยาบาลแบบไปเช้าเย็นกลับ (มีการสังเกตและรักษาทางการแพทย์ในระหว่างวัน แต่ไม่จำเป็นต้องสังเกตและรักษาทางการแพทย์ตลอด 24 ชั่วโมง)

ในห้องผู้ป่วยใน (มีการดูแลและรักษาทางการแพทย์ตลอด 24 ชั่วโมง)

การรักษาพยาบาลฉุกเฉินในโรงพยาบาล
ปรากฏว่าเกิดขึ้นทันที

• ระยะเวลารอคอยสำหรับการดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง (ยกเว้นเทคโนโลยีขั้นสูง) ในสถานพยาบาลในรูปแบบที่วางแผนไว้ (การรักษาในโรงพยาบาลตามแผน) รวมถึงผู้ที่อยู่ในองค์กรบริการสังคมผู้ป่วยในนั้นไม่เกิน 14 วันทำการนับจากวันที่ แพทย์ที่เข้ารับการรักษาจะให้คำแนะนำในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วย และสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็ง (เงื่อนไขที่มีสัญญาณของโรคมะเร็ง) การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง (ยกเว้นเทคโนโลยีขั้นสูง) ที่เกี่ยวข้องกับการปรากฏตัวของ โรคที่ระบุ (เงื่อนไข) ในสถานพยาบาลในรูปแบบที่วางแผนไว้ - ไม่เกิน 7 วันทำการนับจากวันที่ให้คำปรึกษาด้านเนื้องอกวิทยาและกำหนดกลยุทธ์การรักษา
• การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแผนจะมีให้หากมีการส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• การดูแลทางการแพทย์สำหรับการบ่งชี้ฉุกเฉินแบบผู้ป่วยนอกให้บริการโดยนักบำบัดในพื้นที่ ผู้ปฏิบัติงานทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) กุมารแพทย์ในพื้นที่ สูติแพทย์ และนรีแพทย์ และดำเนินการในวันที่ผู้ป่วยติดต่อกับองค์กรทางการแพทย์
• ระยะเวลารอคอยสำหรับการดูแลสุขภาพเบื้องต้นในกรณีฉุกเฉินคือไม่เกินสองชั่วโมงนับจากช่วงเวลาที่ผู้ป่วยติดต่อกับองค์กรทางการแพทย์
• การให้บริการดูแลสุขภาพเบื้องต้นในรูปแบบที่วางแผนไว้จะดำเนินการโดยการลงทะเบียนผู้ป่วยล่วงหน้ารวมถึงในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์
• ระยะเวลารอนัดหมายกับนักบำบัดในพื้นที่ ผู้ประกอบโรคศิลปะทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) และกุมารแพทย์ในพื้นที่ไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมงนับจากช่วงเวลาที่ผู้ป่วยติดต่อกับองค์กรทางการแพทย์
• ระยะเวลารอนัดหมาย (ปรึกษา) กับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เมื่อให้การดูแลสุขภาพเฉพาะทางเบื้องต้นในรูปแบบที่วางแผนไว้ (ยกเว้นมะเร็งที่ต้องสงสัย) คือไม่เกิน 10 วันตามปฏิทินนับจากวันที่ผู้ป่วยติดต่อกับองค์กรทางการแพทย์
• ระยะเวลารอนัดหมาย (ปรึกษา) กับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในกรณีที่สงสัยว่าเป็นมะเร็ง ไม่เกิน 3 วันทำการ นับจากวันที่ผู้ป่วยติดต่อกับองค์กรทางการแพทย์
• ระยะเวลารอคอยสำหรับการศึกษาด้วยเครื่องมือวินิจฉัย (การตรวจเอ็กซ์เรย์ รวมถึงการตรวจแมมโมแกรม การวินิจฉัยการทำงาน การศึกษาอัลตราซาวนด์) และการทดสอบในห้องปฏิบัติการเมื่อให้การดูแลสุขภาพเบื้องต้นในรูปแบบที่วางแผนไว้ (ยกเว้นการศึกษาที่สงสัยว่าเป็นมะเร็ง) คือไม่เกิน 10 วันตามปฏิทินนับจาก วันที่วัตถุประสงค์ของการศึกษา
• ระยะเวลารอคอยสำหรับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (รวมถึงการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบปล่อยโฟตอนเดี่ยว) การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก และการตรวจด้วยหลอดเลือดเมื่อให้การดูแลสุขภาพเบื้องต้นในลักษณะประจำ (ยกเว้นการศึกษาที่สงสัยว่าเป็นมะเร็ง) จะต้องไม่เกิน 14 วันทำการนับจากวันที่ การแต่งตั้งการศึกษา
• ระยะเวลารอการตรวจด้วยเครื่องมือวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการในกรณีที่สงสัยว่าเป็นมะเร็งคือไม่เกิน 7 วันทำการ นับจากวันที่นัดหมายการศึกษา
• ระยะเวลาในการสร้างการสังเกตการจ่ายยาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งนั้นไม่เกินสามวันทำการนับจากวันที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง
• เวลาที่ใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉินเพื่อเข้าถึงผู้ป่วยเมื่อให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน ไม่ควรเกิน 20 นาที นับจากเวลาที่เรียกทีมแพทย์ฉุกเฉินเพื่อให้การรักษาพยาบาลดังกล่าว
• ระยะเวลารอคอยสำหรับการจัดหาการดูแลทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูงในโรงพยาบาลในรูปแบบที่วางแผนไว้นั้นกำหนดโดยหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางที่ทำหน้าที่ในการพัฒนาและดำเนินการตามนโยบายของรัฐและกฎระเบียบทางกฎหมายในด้านการดูแลสุขภาพ
• ในองค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการเฉพาะทาง รวมถึงเทคโนโลยีขั้นสูง การดูแลทางการแพทย์ในผู้ป่วยใน "รายการรอ" จะถูกเก็บรักษาไว้เพื่อให้การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทางในรูปแบบที่วางแผนไว้ และประชาชนจะได้รับแจ้งในรูปแบบที่เข้าถึงได้ รวมถึงการใช้ข้อมูลและโทรคมนาคม เครือข่ายอินเทอร์เน็ต เกี่ยวกับระยะเวลารอคอยสำหรับการให้บริการเฉพาะทาง รวมถึงเทคโนโลยีขั้นสูง การรักษาพยาบาล โดยคำนึงถึงข้อกำหนดของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล

เพื่อให้การดูแลรักษาทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล หากเขาจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยและไม่สามารถดำเนินการโดยองค์กรทางการแพทย์ที่ให้การรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลได้ จะมีบริการขนส่งฟรี การดูแลผู้ป่วยพร้อมกันโดยพนักงานขององค์กรทางการแพทย์

ผู้ปกครองคนใดคนหนึ่ง สมาชิกในครอบครัวอีกคน หรือตัวแทนทางกฎหมายอื่น ๆ จะได้รับสิทธิ์ในการอยู่ร่วมกันกับเด็กในองค์กรทางการแพทย์โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เมื่อให้การดูแลทางการแพทย์ในห้องผู้ป่วยในตลอดระยะเวลาการรักษา โดยไม่คำนึงถึงอายุของเด็ก เมื่ออยู่ด้วยกันในองค์กรทางการแพทย์ของระบบการรักษาพยาบาลของรัฐของเมืองมอสโกหรือองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ในผู้ป่วยในที่มีเด็กจนกระทั่งอายุครบสี่ปี และ กับเด็กที่อายุมากกว่านี้ - หากมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ค่าธรรมเนียมสำหรับการสร้างเงื่อนไขการเข้าพักในสภาพที่อยู่กับที่ รวมถึงการจัดหาเตียงและอาหาร บุคคลเหล่านี้จะไม่เรียกเก็บเงิน

เมื่อให้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลทางการแพทย์และ (หรือ) ทางระบาดวิทยา ผู้ป่วยจะอยู่ในหอผู้ป่วยขนาดเล็ก (กล่อง) โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

เมื่อให้การดูแลทางการแพทย์แก่พลเมืองที่มีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือทางสังคมจากรัฐองค์กรการจัดหายาซึ่งกำหนดไว้โดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียและพลเมืองบางประเภทที่มีสิทธิ์ได้รับมาตรการสนับสนุนทางสังคมตามการกระทำทางกฎหมายของ เมืองมอสโก มีการจัดหายาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ เช่นเดียวกับผลิตภัณฑ์โภชนาการทางการแพทย์เฉพาะทางสำหรับเด็กพิการในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียและการกระทำทางกฎหมายของเมืองมอสโก

ภายในกรอบของโปรแกรมอาณาเขต มีการสังเกตการจ่ายยาซึ่งเป็นการสังเกตแบบไดนามิกรวมถึงการตรวจสอบที่จำเป็นเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของบุคคลที่ทุกข์ทรมานจากโรคเรื้อรัง ความผิดปกติในการทำงาน และเงื่อนไขอื่น ๆ เพื่อที่จะระบุและป้องกันได้ทันท่วงที ภาวะแทรกซ้อนการกำเริบของโรคและเงื่อนไขทางพยาธิวิทยาอื่น ๆ การป้องกันและการดำเนินการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ของบุคคลเหล่านี้

ขั้นตอนการดำเนินการสังเกตการจ่ายยาและรายการการศึกษาที่รวมอยู่ในนั้นได้รับการอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุขของมอสโกตามขั้นตอนและรายการที่ได้รับการอนุมัติจากฝ่ายบริหารของรัฐบาลกลางซึ่งทำหน้าที่ในการพัฒนาและดำเนินการตามนโยบายของรัฐและกฎระเบียบทางกฎหมายในสาขานั้น ของการดูแลสุขภาพ

ภายในกรอบของโปรแกรมอาณาเขตสำหรับการจัดหาการดูแลสุขภาพเฉพาะทางเบื้องต้น ผู้ป่วยที่สมัครกับองค์กรทางการแพทย์ (หน่วยโครงสร้าง) ที่เข้าร่วมในการดำเนินการตามโปรแกรมอาณาเขต และไม่ให้บริการทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง จะถูกส่งต่อโดยการอ้างอิงไปยังองค์กรทางการแพทย์อื่น ๆ (หน่วยโครงสร้าง) ที่มีส่วนร่วมในการดำเนินโครงการอาณาเขตเพื่อรับบริการทางการแพทย์ดังกล่าว

เพื่อรับการรักษาพยาบาล ประชาชนมีสิทธิเลือกแพทย์ รวมทั้งแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (แพทย์ประจำครอบครัว) และแพทย์ที่เข้ารับการรักษา (ขึ้นอยู่กับความยินยอมของแพทย์) รวมทั้งเลือกองค์กรทางการแพทย์ตามกฎหมายของรัสเซีย สหพันธ์.

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ “ เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย” (กฎหมายที่รวบรวมไว้ของสหพันธรัฐรัสเซีย, 2010, N 49, ศิลปะ 6422; 2011, N 25, ศิลปะ 3529 ; N 49 , ศิลปะ 7047, 7057; 2012, N 31, ศิลปะ 4322; N 49, ศิลปะ 6758) ฉันสั่ง:

1. อนุมัติสัญญามาตรฐานที่แนบมากับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

2. รับทราบคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมแห่งสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 24 ธันวาคม 2553 N 1184n “ ในการอนุมัติรูปแบบของข้อตกลงมาตรฐานสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ” (จดทะเบียนโดย กระทรวงยุติธรรมของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อวันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2554 เนื่องจากไม่ถูกต้อง) การลงทะเบียน N 19714)

รัฐมนตรี

วี. สวอร์ตโซวา

ทะเบียนเลขที่ 26421

สัญญามาตรฐาน
สำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

___________________________ “___” _______ 20__

(สถานที่สรุปสัญญา)

องค์กรประกันสุขภาพ ________________________________________________

แสดงโดย _________________________________________________________________,

ดำเนินการตามกฎบัตร หนังสือมอบอำนาจ ______ ใบอนุญาตเลขที่ _______

ลงวันที่ “__”_______20__ ออกโดย __________________________________________

(ชื่อหน่วยงานที่ออกใบอนุญาต)

ในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซียเพิ่มเติม

เรียกว่าองค์กรประกันสุขภาพด้านหนึ่งและ

องค์กรทางการแพทย์ ________________________________________________,

(ชื่อองค์กรทางการแพทย์)

รวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินการ

โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต และ

ดำเนินการตาม ________________________________________________

(ข้อมูลยืนยันสิทธิในการใช้สิทธิ

กิจกรรมทางการแพทย์)

________________________________________________________________________,

(ตำแหน่ง, นามสกุล, ชื่อจริง, นามสกุล)

ดำเนินการบนพื้นฐานของ ______________________________________________,

(เหตุในการสรุปข้อตกลง)

การประกันภัยในสหพันธรัฐรัสเซีย" (รวบรวมกฎหมายของรัสเซีย

สหพันธ์, 2010, ฉบับที่ 49, ศิลปะ. 6422; 2554 ฉบับที่ 25 ข้อ 3529; ลำดับที่ 49 ศิลปะ 7047,

ศิลปะ. 7057; 2555 ฉบับที่ 31 ข้อศิลปะ 4322; ลำดับที่ 49 ศิลปะ 6758) (ต่อไปนี้จะเรียกว่ารัฐบาลกลาง

กฎหมาย) ได้ทำข้อตกลงนี้ดังต่อไปนี้:

I. เรื่องของข้อตกลง

1. องค์กรรับที่จะให้การดูแลทางการแพทย์ที่จำเป็นแก่ผู้ประกันตนภายใต้กรอบของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต และองค์กรประกันสุขภาพรับที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้ตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

ครั้งที่สอง สิทธิและหน้าที่ของคู่สัญญา

2. องค์กรประกันสุขภาพมีสิทธิที่จะ:

2.1 ได้รับข้อมูลที่จำเป็นจากองค์กรในการติดตามการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน ข้อมูลเกี่ยวกับเวลาทำการ ประเภทการรักษาพยาบาลที่จัดให้ และข้อมูลอื่น ๆ ตามจำนวนและในลักษณะที่ระบุไว้ในข้อตกลงนี้ ตรวจสอบความถูกต้อง รักษาความลับและความปลอดภัยตามข้อกำหนดของกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

2.2 หากตรวจพบการละเมิดภาระผูกพันที่กำหนดโดยข้อตกลงนี้ อย่าจ่ายหรือจ่ายค่าใช้จ่ายขององค์กรไม่ครบถ้วนสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาล เรียกร้องเงินคืนให้กับองค์กรประกันสุขภาพ และ (หรือ) ชำระค่าปรับโดย องค์กร;

2.3 ทำการเรียกร้องและ (หรือ) การเรียกร้องต่อองค์กรเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ให้แก่ผู้ประกันตนอันเป็นผลมาจากอันตรายต่อสุขภาพของเขาตามมาตรา 31 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและใช้การลงโทษตาม มาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง

3. องค์กรมีสิทธิ:

3.1 ได้รับเงินทุนสำหรับการรักษาพยาบาลตามข้อตกลงนี้ตามอัตราภาษีที่กำหนด

3.2 อุทธรณ์ข้อสรุปขององค์กรประกันสุขภาพหากมีความขัดแย้งขึ้นอยู่กับผลการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในการดำเนินการประกันสุขภาพภาคบังคับในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของ สหพันธรัฐรัสเซีย

3.3. เพิ่มจำนวนเงินที่ระบุไว้ในคำขอรับเงินทุนเป้าหมายสำหรับการชำระเงินล่วงหน้าค่ารักษาพยาบาล (ต่อไปนี้จะเรียกว่าคำขอรับเงินล่วงหน้า) ในไตรมาสที่ 2 และ 3 ของปี ไม่เกิน 20% ของจำนวนเงินที่ระบุในข้อ 5.5 ของข้อตกลงนี้

4. องค์กรประกันสุขภาพดำเนินการ:

4.1 ชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดให้กับผู้ประกันตนที่อยู่ในขอบเขตของการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตซึ่งกำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต (ภาคผนวกที่ 1 ของข้อตกลงนี้) โดยคำนึงถึงผลการติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขการให้บริการรักษาพยาบาล อัตราค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ (ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่าอัตราภาษี) ภายในสามวันทำการหลังจากได้รับเงินค่าประกันสุขภาพภาคบังคับ จากกองทุนอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้เรียกว่ากองทุนอาณาเขต) โดยการโอนเงินเหล่านี้ไปยังบัญชีการชำระเงินขององค์กรตามใบแจ้งหนี้และการลงทะเบียนบัญชีที่นำเสนอโดยองค์กร จนถึงวันที่ ____ ของแต่ละเดือน รวม;

4.2 ภายในวันที่ ____ ของแต่ละเดือน ให้ส่งเงินทดรองให้กับองค์กรตามจำนวนเงินทุนที่ระบุไว้ในใบสมัครเพื่อรับเงินทดรองจากองค์กร

4.3 ดำเนินการควบคุมปริมาณ ช่วงเวลา คุณภาพและเงื่อนไขในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนในองค์กรตามขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ ช่วงเวลา คุณภาพและเงื่อนไขในการให้บริการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่า เรียกว่าขั้นตอนในการจัดระเบียบการควบคุม) ซึ่งจัดตั้งขึ้นโดยการประกันสุขภาพภาคบังคับของกองทุนรัฐบาลกลาง (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากองทุนรัฐบาลกลาง) ตามวรรค 2 ของส่วนที่ 3 ของมาตรา 39 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและการโอนการกระทำทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การควบคุมการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่มีผลการควบคุมแก่องค์กรภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยขั้นตอนที่องค์กรควบคุม

4.4 จัดเตรียมเอกสารข้อมูลแก่องค์กร (โบรชัวร์ แผ่นพับ บันทึก) เกี่ยวกับสิทธิของพลเมืองในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ ป้ายข้อมูลพร้อมโปสเตอร์ และ/หรือข้อมูลเกี่ยวกับประเภทและปริมาณการรักษาพยาบาลที่จัดให้ เงื่อนไขในการรับ ตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

4.5 ดำเนินการทุกเดือนในวันที่ 1 ของเดือนถัดจากเดือนที่รายงาน รวมถึงทุกปี ณ สิ้นปีการเงิน การกระทบยอดการชำระหนี้กับองค์กร โดยขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของการร่างการกระทำตามการยอมรับ สำหรับการชำระใบแจ้งหนี้ (การลงทะเบียนใบแจ้งหนี้) สำหรับการดูแลรักษาทางการแพทย์ที่จัดเตรียมไว้ การยืนยันจำนวนเงินของการชำระหนี้ขั้นสุดท้ายระหว่างทั้งสองฝ่ายและมีข้อมูลที่ให้ไว้ตามกฎของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

4.6 ดำเนินการแลกเปลี่ยนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและการดูแลรักษาพยาบาลตามหลักการทั่วไปของการก่อสร้างและการทำงานของระบบข้อมูลและขั้นตอนการโต้ตอบข้อมูลในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ได้รับอนุมัติจากกองทุนรัฐบาลกลาง ตามข้อ 8 ของส่วนที่ 8 ของข้อ 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง

4.7 ปฏิบัติตามหน้าที่อื่น ๆ ที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางและข้อตกลงนี้

5. องค์กรดำเนินการ:

5.1 ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ประกันตนใช้สิทธิในการเลือกองค์กรทางการแพทย์และแพทย์ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

5.2 ให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนเมื่อเกิดเหตุการณ์ผู้ประกันตนภายใต้กรอบของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต รายการประเภทที่มีอยู่ในข้อมูลที่ให้ไว้ตามข้อ 5.15 ของข้อตกลงนี้

5.3 ให้ข้อมูลแก่ผู้ประกันตนเกี่ยวกับเวลาทำการ ประเภทการรักษาพยาบาล ตัวบ่งชี้การเข้าถึงและคุณภาพของการรักษาพยาบาล และข้อมูลที่ได้รับจากองค์กรประกันสุขภาพตามข้อ 4.4 ของข้อตกลงนี้

5.4 ให้ข้อมูลแก่องค์กรการแพทย์ประกันภัยเกี่ยวกับเวลาทำการประเภทของการรักษาพยาบาลที่ให้การเปลี่ยนแปลงประเภทปริมาณแผนและเงื่อนไขการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงภายในสามวันทำการนับจากวันที่มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับผู้ประกันตนและการดูแลรักษาทางการแพทย์ มอบให้กับเขาซึ่งจำเป็นสำหรับการตรวจสอบปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพและเงื่อนไขสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาล (เอกสารทางการแพทย์ การบัญชี และการรายงาน ผลการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก ถ้ามี) การกระทำที่ลงนามในทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การควบคุมการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยองค์กรขั้นตอนการควบคุมตลอดจนตัวบ่งชี้การเข้าถึงและคุณภาพของการรักษาพยาบาลรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับเวลารอการรักษาพยาบาลในองค์กร

5.5 ส่งคำขอเบิกเงินทดรองจ่ายให้กับองค์กรประกันสุขภาพก่อนวันที่สิบของเดือนปัจจุบัน สูงสุด ___ เปอร์เซ็นต์* ของจำนวนเงินเฉลี่ยต่อเดือนที่จัดสรรเพื่อชำระค่ารักษาพยาบาลในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา หรือตั้งแต่ต้นสัญญาฉบับนี้ (กรณีอายุสัญญาน้อยกว่าสามเดือน)

5.6 ส่งไปยังองค์กรประกันสุขภาพภายในห้าวันทำการของเดือนถัดจากเดือนที่รายงานทะเบียนบัญชีและใบแจ้งหนี้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่มอบให้กับผู้ประกันตน

5.7 ส่งรายงานเกี่ยวกับการใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่มอบให้กับผู้ประกันตนและรายงานอื่น ๆ ในลักษณะที่กำหนดโดยกองทุนสหพันธรัฐตามมาตรา 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง

5.8 เก็บบันทึกการดูแลทางการแพทย์ส่วนบุคคลที่มอบให้กับผู้ประกันตนตามกฎหมายของรัฐบาลกลางและให้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการตามข้อตกลงนี้แก่องค์กรการแพทย์ประกันภัย

5.9 จัดให้มีสถานที่ที่ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงองค์กรประกันสุขภาพเพื่อโพสต์สื่อข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิของผู้ประกันตนในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.10 ใช้กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับที่ได้รับสำหรับการรักษาพยาบาลที่จัดให้ตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

5.11 เก็บบันทึกการทำธุรกรรมกับกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับแยกต่างหาก

5.12 ดำเนินการทุกเดือนในวันที่ 1 ของเดือนถัดจากเดือนที่รายงานตลอดจนทุกปี ณ สิ้นปีการเงิน การกระทบยอดการชำระหนี้กับองค์กรประกันสุขภาพตามผลลัพธ์ที่การกระทำการยอมรับการชำระเงิน การดูแลรักษาทางการแพทย์ที่จัดให้นั้นจัดทำขึ้นเพื่อยืนยันจำนวนเงินของการตกลงขั้นสุดท้ายระหว่างคู่สัญญาและมีข้อมูลที่ให้ไว้ตามกฎของการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.13 ดำเนินการแลกเปลี่ยนข้อมูลเกี่ยวกับผู้ประกันตนและการดูแลรักษาพยาบาลตามหลักการทั่วไปของการสร้างและการทำงานของระบบสารสนเทศและ

ขั้นตอนการโต้ตอบข้อมูลในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ได้รับอนุมัติจากกองทุนสหพันธรัฐตามข้อ 8 ของส่วนที่ 8 ของบทความ 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง

5.14 ส่งข้อมูลภายในวันที่ __ ของแต่ละเดือนในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์และ (หรือ) บนกระดาษไปยังองค์กรประกันสุขภาพเกี่ยวกับจำนวนผู้ประกันตน (ภาคผนวกหมายเลข 2 ของข้อตกลงนี้) และรายชื่อผู้ประกันตน (ระบุ นามสกุล ชื่อ นามสกุล (ถ้ามี) วันเดือนปีเกิด เลขที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ) ผู้เลือกให้องค์กรให้การรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงข้อมูลที่ส่งมาก่อนหน้านี้ เกี่ยวกับสถานการณ์ที่มี เกิดขึ้นซึ่งอาจนำไปสู่การละเมิดข้อกำหนดของมาตรฐานการรักษาพยาบาล

5.15 จัดให้มีองค์กรการแพทย์ประกันภัยภายใน 1 วันทำการหลังจากวันที่สรุปข้อตกลงนี้ โดยมีข้อมูลยืนยันสิทธิ์ขององค์กรในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์ที่ได้รับการรับรองในลักษณะที่กำหนด รายการประเภทการรักษาพยาบาลที่จัดให้ตาม กับโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ข้อมูลเกี่ยวกับเงื่อนไขการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนและรูปแบบการทำงานขององค์กร ตัวบ่งชี้การเข้าถึงและคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดตั้งขึ้นสำหรับองค์กร และเอกสารอื่น ๆ ที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการตามข้อตกลงนี้ ;

5.16 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้การรักษาพยาบาลแก่องค์กรประกันสุขภาพแก่ผู้ประกันตนที่ได้รับความเดือดร้อนอันเป็นผลมาจากการกระทำที่ผิดกฎหมาย (การเฉยเมย) ของบุคคลที่สามพร้อมกับการให้ใบแจ้งหนี้สำหรับการดูแลรักษาทางการแพทย์ที่ให้ไว้

5.17 ปฏิบัติตามหน้าที่อื่น ๆ ที่กำหนดโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางและข้อตกลงนี้

สาม. ความรับผิดชอบของคู่กรณี

6. สำหรับความล้มเหลวในการปฏิบัติตามหรือปฏิบัติตามข้อผูกพันภายใต้ข้อตกลงนี้อย่างไม่เหมาะสม คู่สัญญาจะต้องรับผิดตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

7. องค์กรประกันสุขภาพมีหน้าที่:

7.1 การไม่ชำระเงิน ไม่สมบูรณ์ หรือการชำระเงินไม่ตรงเวลาสำหรับการรักษาพยาบาลที่ให้ไว้ภายใต้ข้อตกลงนี้ ในรูปแบบของการชำระเงินให้กับองค์กรด้วยค่าใช้จ่ายของตนเองในการลงโทษจำนวนหนึ่งในสามร้อยของอัตราการรีไฟแนนซ์ของธนาคารกลางแห่งรัสเซีย สหพันธ์มีผลในวันที่มีการละเมิดกำหนดเวลาในการโอนเงินจากจำนวนเงินที่ยังไม่ได้โอนสำหรับความล่าช้าในแต่ละวัน

การชำระค่าปรับไม่ได้ทำให้องค์กรประกันสุขภาพไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขของข้อตกลงนี้

7.2. ความล้มเหลวในการรับรองความปลอดภัยและความลับของข้อมูลที่ให้ไว้ตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

8. คู่สัญญาทั้งสองฝ่ายจะได้รับการปลดเปลื้องจากความรับผิดสำหรับความล้มเหลวบางส่วนหรือทั้งหมดเพื่อปฏิบัติตามภาระผูกพันภายใต้ข้อตกลงนี้ หากความล้มเหลวนี้เป็นผลมาจากเหตุสุดวิสัย

IV. ระยะเวลาของสัญญาและขั้นตอนการบอกเลิกสัญญา

9. ข้อตกลงนี้มีผลใช้บังคับในวันที่คู่สัญญาลงนามและมีผลจนถึงวันที่ 31 ธันวาคมของปีที่มีการสรุป

10. ข้อตกลงนี้จะขยายออกไปในปีปฏิทินถัดไป เว้นแต่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งจะประกาศการยุติสามสิบวันก่อนสิ้นสุด

11. องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรไม่มีสิทธิ์ปฏิเสธเพียงฝ่ายเดียวในการปฏิบัติตามข้อตกลงนี้

12. ข้อตกลงนี้อาจถูกยกเลิกโดยข้อตกลงของคู่สัญญาที่ทำเป็นลายลักษณ์อักษร

13. ข้อตกลงนี้สิ้นสุดลงเพียงฝ่ายเดียว:

เมื่อชำระบัญชีฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง

เมื่อมีการระงับ การจำกัด การเพิกถอน หรือเพิกถอนใบอนุญาตขององค์กรการแพทย์ประกันภัย

หากองค์กรสูญเสียสิทธิในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์

เมื่อมีการยกเว้นองค์กรและ (หรือ) องค์กรประกันสุขภาพจากการลงทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพที่ดำเนินงานในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

14. องค์กรประกันสุขภาพแจ้งให้องค์กรทราบถึงความประสงค์ที่จะยกเลิกสัญญาก่อนกำหนดสามเดือนก่อนวันที่คาดว่าจะสิ้นสุดสัญญา

15. เมื่อข้อตกลงนี้สิ้นสุดลง คู่สัญญาทั้งสองฝ่ายจะชำระเงินครั้งสุดท้ายภายในสิบวันหลังจากข้อตกลงสิ้นสุดลง ในขณะเดียวกันก็ชำระบัญชีลูกหนี้และเจ้าหนี้ร่วมกันซึ่งตนได้ร่างการกระทำที่เกี่ยวข้อง สำเนาที่ส่งโดยองค์กรประกันสุขภาพ ไปยังกองทุนอาณาเขตภายในหนึ่งวัน

V. เงื่อนไขอื่นๆ

16. ข้อตกลงนี้จัดทำขึ้นเป็นสองชุดโดยมีผลทางกฎหมายเท่ากัน สำเนาหนึ่งฉบับจะถูกเก็บไว้โดยองค์กรประกันสุขภาพ และอีกสำเนาหนึ่งโดยองค์กร

17. การแจ้งและการสื่อสารทั้งหมดที่ส่งโดยคู่สัญญาที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการตามข้อตกลงนี้จะต้องจัดทำเป็นลายลักษณ์อักษร

18. คู่สัญญาทั้งสองฝ่ายตกลงที่จะแจ้งให้อีกฝ่ายทราบทันทีถึงการเปลี่ยนแปลงที่อยู่และรายละเอียดของตน

19. คู่สัญญาทั้งสองฝ่ายรับหน้าที่ดำเนินมาตรการเชิงองค์กรและทางเทคนิคที่จำเป็นเพื่อปกป้องข้อมูลส่วนบุคคลจากการเข้าถึง การทำลาย การแก้ไข การบล็อก การคัดลอก การแจกจ่ายข้อมูลส่วนบุคคลโดยไม่ได้รับอนุญาตหรือโดยไม่ได้ตั้งใจ ตลอดจนจากการกระทำที่ผิดกฎหมายอื่น ๆ หากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมอบหมายให้บุคคลที่สามประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ก็มีหน้าที่ตรวจสอบให้แน่ใจว่าบุคคลดังกล่าวมีการรักษาความลับของข้อมูลส่วนบุคคลและความปลอดภัยของข้อมูลส่วนบุคคลในระหว่างการประมวลผล

วี. รายละเอียดของฝ่าย:

INN/KPP_____/_____ INN/KPP ________/______

ที่อยู่ (ที่ตั้ง) ของที่ตั้ง ที่อยู่ (ที่ตั้ง) ของที่ตั้ง

นิติบุคคล:____ นิติบุคคล:________

รายละเอียดธนาคาร:______________ รายละเอียดธนาคาร:______________

บิก __________________ บิก _______

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว ลายเซ็นของคู่สัญญา

องค์กรประกันสุขภาพ: องค์กร:

____________________ ______________________

"__" _________ 20__ "__" __________ 20__

* กำหนดขนาดของแอปพลิเคชันสำหรับการชำระล่วงหน้า: สำหรับปี 2556 - ไม่เกิน 55% สำหรับปี 2557 - ไม่เกิน 40% จากปี 2558 - ไม่เกิน 30% ของจำนวนเงินเฉลี่ยต่อเดือนที่จัดสรรเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล การดูแล

ภาคผนวกหมายเลข 1



ลงวันที่ 24 ธันวาคม 2555 ฉบับที่ 1355น

ปริมาณการรักษาพยาบาลภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเป็นเวลา ____ ปี*
___________________________________________________________________________
ชื่อองค์กรการแพทย์)

สำหรับผู้เอาประกันภัยใน _______________________________________
(ชื่อองค์กรประกันสุขภาพ)

ประเภทของการรักษาพยาบาล	หมายเลขบรรทัด	หน่วย	แค่ ___ ปี	ขอบเขตการรักษาพยาบาล:				แค่ ___ ปี	ต้นทุนของโครงการอาณาเขตตามแหล่งเงินทุนถู
				มกราคม มีนาคม	เมษายน มิถุนายน	กรกฎาคม - กันยายน	ตุลาคม ธันวาคม		มกราคม มีนาคม	เมษายน มิถุนายน	กรกฎาคม - กันยายน	ตุลาคม ธันวาคม
ก	1	2	4	5	6	7	8		9	10	11	12
ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้กรอบของโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต	1
- ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉิน (รวมบรรทัด 7 + 12 + 17)	2	เรียก
- การดูแลผู้ป่วยนอก (ผลรวมบรรทัด 8 + 13 + 18) ได้แก่ :	3	เยี่ยม
	3.1	เยี่ยม
	3.2	เยี่ยม
	3.3	อุทธรณ์
- การดูแลผู้ป่วยใน (ผลรวมบรรทัด 9 + 14 + 19)	4	k/วัน
- โรงพยาบาลรายวัน (รวมสาย 10 + 15 + 20) ได้แก่	5	วันผู้ป่วย
1. การดูแลรักษาพยาบาลตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน	6
- ภาวะฉุกเฉิน	7	เรียก
- การดูแลผู้ป่วยนอก	8	เยี่ยม
การเยี่ยมชมเชิงป้องกัน	8.1	เยี่ยม
การเข้ารับการตรวจทางการแพทย์ฉุกเฉิน	8.2	เยี่ยม
อุทธรณ์เนื่องจากการเจ็บป่วย	8.3	อุทธรณ์
- การดูแลผู้ป่วยใน	9	k/วัน
- ในโรงพยาบาลรายวัน	10	วันผู้ป่วย
2. ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่รวมอยู่ในภาษีข้างต้นโปรแกรมพื้นฐานสำหรับการรักษาพยาบาล (การขยายรายการต้นทุน):	11		x	x	x	x	x
- ภาวะฉุกเฉิน	12	เรียก	x	x	x	x	x
- การดูแลผู้ป่วยนอก	13	เยี่ยม	x	x	x	x	x
การเยี่ยมชมเชิงป้องกัน	13.1	เยี่ยม	x	x	x	x	x
การเข้ารับการตรวจทางการแพทย์ฉุกเฉิน	13.2	เยี่ยม	x	x	x	x	x
อุทธรณ์เนื่องจากการเจ็บป่วย	13.3	อุทธรณ์	x	x	x	x	x
- การดูแลผู้ป่วยใน	14	k/วัน	x	x	x	x	x
- ในโรงพยาบาลรายวัน	15	วันผู้ป่วย	x	x	x	x	x
3. ค่ารักษาพยาบาลโรคที่นอกเหนือจากโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน:	16
- ภาวะฉุกเฉิน	17	เรียก
- การดูแลผู้ป่วยนอก	18	เยี่ยม
การเยี่ยมชมเชิงป้องกัน	18.1	เยี่ยม
การเข้ารับการตรวจทางการแพทย์ฉุกเฉิน	18.2	เยี่ยม
อุทธรณ์เนื่องจากการเจ็บป่วย	18.3	อุทธรณ์
- การดูแลผู้ป่วยใน	19	k/วัน
- ในโรงพยาบาลรายวัน**	20	วันผู้ป่วย

* - ภายในขอบเขตที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตในนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

** - ในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียเมื่อสร้างปริมาณการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรายวันโดยคำนึงถึงสถานที่ที่ให้การรักษาพยาบาล (โรงพยาบาลรายวันที่บ้าน, โรงพยาบาลรายวันที่คลินิก, โรงพยาบาลรายวันที่โรงพยาบาล ) สามารถเพิ่มบรรทัดเพิ่มเติมเพื่อสะท้อนถึงปริมาณเหล่านี้ (20.1, 20.2 , 20.3)"

ภาคผนวกหมายเลข 2
เป็นสัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาล
สำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ
ได้รับการอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซีย
ลงวันที่ 24 ธันวาคม 2555 ฉบับที่ 1355น

ปัญญา
ตามจำนวนผู้ประกันตนใน __________
(ชื่อองค์กรประกันสุขภาพ)
ที่ได้เลือกองค์กรเพื่อให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก
วันที่ 01.__.20__

ภาพรวมเอกสาร

รูปแบบของสัญญามาตรฐานสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการปรับปรุง

ขอให้เราจำไว้ว่านี่เป็นข้อสรุประหว่างองค์กรทางการแพทย์และการประกันภัยที่ดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

โดยทั่วไปแล้วฟอร์มไม่เปลี่ยนแปลง

ก่อนหน้านี้สัญญาจะระบุชื่อของคู่สัญญาและเหตุผลในการสรุปผล

ระยะเวลาการชำระค่ารักษาพยาบาลที่มอบให้ไม่มีการเปลี่ยนแปลงเช่นกัน ดังนั้นองค์กรประกันภัยจะโอนเงินภายใน 3 วันทำการนับจากวันที่ได้รับจาก TFOMS

ยังคงส่งคำขอชำระเงินค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้าจนถึงวันที่ 10 ของเดือน (รายเดือน) กำหนดขนาดไว้สำหรับปี 2556, 2557 และ 2558 คือตามลำดับไม่เกิน 55%, 40% และ 30% ของจำนวนเงินเฉลี่ยต่อเดือนที่จัดสรรเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล ก่อนหน้านี้ จำนวนใบสมัครอาจสูงถึง 70% ของปริมาณเฉลี่ยต่อเดือนของกองทุนเหล่านี้

การชำระหนี้กับบริษัทประกันจะมีการกระทบยอดทุกเดือน (ณ วันที่ 1) และ ณ สิ้นปี จากผลลัพธ์ที่ได้ จะมีการร่างการยอมรับสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่มอบให้ เพื่อยืนยันจำนวนเงินของการชำระหนี้ขั้นสุดท้ายระหว่างทั้งสองฝ่าย

เมื่อมีเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยเกิดขึ้น องค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่ต้องให้ความช่วยเหลือฟรีซึ่งรวมอยู่ในโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต รวมทั้งควรให้ผู้ประกันตนมีโอกาสเลือกแพทย์และองค์กรด้วย

ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ "เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย" ฉันสั่ง:

1. เห็นชอบขั้นตอนแนบท้ายในการจัดระเบียบและติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้หลักประกันสุขภาพภาคบังคับ (ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน)

2. หัวหน้ากองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและองค์กรประกันสุขภาพควรใช้ขั้นตอนที่แนบมานี้เมื่อจัดระเบียบและติดตามปริมาณ เวลา คุณภาพ และเงื่อนไขของการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ประธาน อ.ยูรินทร์

ขั้นตอนการจัดและติดตามปริมาณ ระยะเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขการให้บริการรักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

I. บทบัญญัติทั่วไป

1. ขั้นตอนในการจัดระเบียบและติดตามปริมาณเวลาคุณภาพและเงื่อนไขของการให้บริการทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าขั้นตอน) ได้รับการพัฒนาตามกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ “ เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย "(Collection of Legislation of the Russian Federation, 06.12.2010, N 49, Art. 6422) และกำหนดกฎและขั้นตอนในการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของ การดูแลทางการแพทย์โดยองค์กรทางการแพทย์ในปริมาณและตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

2. วัตถุประสงค์ของขั้นตอนนี้คือเพื่อควบคุมมาตรการที่มุ่งตระหนักถึงสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลฟรีในปริมาณข้อกำหนดและเงื่อนไขของคุณภาพที่เหมาะสมในองค์กรทางการแพทย์ที่จัดตั้งขึ้นโดยโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและข้อตกลงสำหรับ การจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับการมีส่วนร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ครั้งที่สอง เป้าหมายในการควบคุมปริมาณ ช่วงเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขการจัดหา

ความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

3. การควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการควบคุม) รวมถึงมาตรการในการตรวจสอบการปฏิบัติตามการดูแลทางการแพทย์ที่ให้แก่ผู้ประกันตนตามเงื่อนไขของสัญญา สำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับที่ดำเนินการผ่านการควบคุมเศรษฐศาสตร์การแพทย์ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

4. วัตถุประสงค์ของการควบคุมคือองค์กรและการจัดหาการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ หัวข้อของการควบคุม ได้แก่ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรประกันสุขภาพ องค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิ์ดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์ และรวมอยู่ในทะเบียนขององค์กรทางการแพทย์ที่ดำเนินงานในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5. วัตถุประสงค์การควบคุม:

5.1. สร้างความมั่นใจในการให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนในจำนวนและภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดโดยโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

5.2. การคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลฟรีในจำนวนและภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดโดยโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตที่มีคุณภาพที่เหมาะสมในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับตามสัญญาสำหรับ การจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.3. การป้องกันข้อบกพร่องในการดูแลรักษาพยาบาลอันเนื่องมาจากความไม่สอดคล้องกันของการดูแลรักษาพยาบาลที่จัดให้กับภาวะสุขภาพของผู้ประกันตน การไม่ปฏิบัติตามและ / หรือการปฏิบัติตามขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และ / หรือมาตรฐานการรักษาพยาบาลเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้องโดยการวิเคราะห์การละเมิดที่พบบ่อยที่สุดโดยพิจารณาจากผลลัพธ์ของการควบคุมและดำเนินมาตรการโดยหน่วยงานที่ได้รับอนุญาต

5.4. การตรวจสอบการปฏิบัติตามโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัยและองค์กรทางการแพทย์เกี่ยวกับภาระผูกพันในการจ่ายและให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้ประกันตนภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5.5. การตรวจสอบการปฏิบัติตามพันธกรณีขององค์กรการแพทย์ประกันภัยเพื่อศึกษาความพึงพอใจของผู้ประกันตนในด้านปริมาณ การเข้าถึง และคุณภาพของการรักษาพยาบาล

5.6. ปรับต้นทุนการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เหมาะสมในกรณีที่มีผู้เอาประกันภัยและลดความเสี่ยงในการประกันในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

6. การควบคุมดำเนินการผ่านการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

สาม. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

7. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 3 ของข้อ 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 N 326-FZ “ เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย” (ต่อไปนี้จะเรียกว่ากฎหมายของรัฐบาลกลาง) - การสร้างความสอดคล้อง ข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณการรักษาพยาบาลที่ให้แก่ผู้ประกันตนตามการลงทะเบียนบัญชีที่จัดไว้ให้โดยองค์กรทางการแพทย์เงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต โปรแกรมวิธีการชำระค่ารักษาพยาบาลและภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาล

8. การควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญจากองค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

9. ในระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ ทุกกรณีของการดูแลรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับจะได้รับการตรวจสอบเพื่อ:

1) ตรวจสอบการลงทะเบียนบัญชีเพื่อให้สอดคล้องกับขั้นตอนที่กำหนดไว้สำหรับการแลกเปลี่ยนข้อมูลในด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

2) บัตรประจำตัวของผู้ประกันตนโดยองค์กรประกันสุขภาพเฉพาะ (ผู้ชำระเงิน)

3) การตรวจสอบการปฏิบัติตามการรักษาพยาบาลที่จัดให้:

ก) โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

b) ข้อกำหนดของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

c) ใบอนุญาตปัจจุบันขององค์กรทางการแพทย์ในการดำเนินกิจกรรมทางการแพทย์

4) ตรวจสอบความถูกต้องของการใช้อัตราภาษีสำหรับบริการทางการแพทย์การคำนวณต้นทุนตามวิธีการคำนวณภาษีสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติจากหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางที่ได้รับอนุญาตวิธีการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลและภาษีสำหรับการชำระ ค่ารักษาพยาบาลและข้อตกลงในการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับ

5) การจัดตั้งว่าองค์กรทางการแพทย์จะต้องไม่เกินปริมาณการรักษาพยาบาลที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต โดยต้องชำระเงินจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

10. การละเมิดที่ระบุในการลงทะเบียนบัญชีสะท้อนให้เห็นในการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 1 ของขั้นตอนนี้) ซึ่งระบุจำนวนการลดในบัญชีสำหรับแต่ละรายการลงทะเบียนที่มีข้อมูลเกี่ยวกับข้อบกพร่องในการดูแลรักษาทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดใน การให้การรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของข้อ 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลลัพธ์ของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางเป็นพื้นฐานสำหรับการใช้มาตรการที่ให้ไว้ สำหรับในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดการชำระค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของสิ่งนี้ ขั้นตอน) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการดำเนินการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ การจัดและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ดำเนินการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจซ้ำ และตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตหรือองค์กรประกันสุขภาพตามคำแนะนำของกองทุนอาณาเขต (ยกเว้นการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ให้ไว้) สำหรับผู้ประกันตนที่อยู่นอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่ออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ)

IV. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์

11. การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง - กำหนดการปฏิบัติตามข้อกำหนดที่แท้จริงของการรักษาพยาบาลปริมาณการบริการทางการแพทย์ที่นำเสนอเพื่อการชำระเงินพร้อมบันทึกในเอกสารทางการแพทย์หลักและการบัญชีและการรายงาน เอกสารขององค์กรการแพทย์

12. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ข้อ 78 ของหมวด XIII ของขั้นตอนนี้)

13. การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจ ให้ดำเนินการดังนี้

ก) การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์แบบกำหนดเป้าหมาย

b) การตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผน

14. การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์เป้าหมายจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) คำขอซ้ำสำหรับโรคเดียวกัน: ภายใน 30 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 90 วัน - เมื่อกลับโรงพยาบาล;

b) โรคที่มีระยะเวลาการรักษาขยายหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้หรือค่าเฉลี่ยสำหรับผู้ประกันตนทั้งหมดในช่วงเวลารายงานด้วยโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติ

c) รับข้อร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมในการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

15. ตามการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ดำเนินการ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจตามแผนจะดำเนินการกับใบแจ้งหนี้ที่ส่งเพื่อการชำระเงินภายในหนึ่งเดือนหลังจากการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ในกรณีอื่น ๆ ก็สามารถทำได้ ดำเนินการภายในหนึ่งปีหลังจากการนำเสนอใบแจ้งหนี้เพื่อการชำระเงิน

16. เมื่อดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามแผน จะมีการประเมินสิ่งต่อไปนี้:

ก) ลักษณะ ความถี่ และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ในปริมาณ ข้อกำหนด คุณภาพและเงื่อนไขที่กำหนดโดยสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

b) ปริมาณการรักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์และการปฏิบัติตามปริมาณที่กำหนดโดยการตัดสินใจของคณะกรรมการเพื่อการพัฒนาโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตที่จะจ่ายจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

c) ความถี่และลักษณะของการละเมิดโดยองค์กรทางการแพทย์ของขั้นตอนการสร้างการลงทะเบียนบัญชี

17. ขอบเขตของการตรวจสอบระหว่างการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจตามปกติของจำนวนใบเรียกเก็บเงินที่ยอมรับสำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับจะกำหนดโดยสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและเป็น ไม่น้อยกว่า:

8% - การรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน;

8% - ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหนึ่งวัน

0.8% - ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก

หากในระหว่างเดือนจำนวนความบกพร่องในการดูแลรักษาพยาบาลและ/หรือการละเมิดการให้การรักษาพยาบาลเกินร้อยละ 30 ของจำนวนกรณีการรักษาพยาบาลที่ทำการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจในเดือนถัดไปปริมาณของ การตรวจสอบจากจำนวนบิลที่รับชำระ กรณีควรเพิ่มการรักษาพยาบาลอย่างน้อย 2 เท่า เมื่อเทียบกับเดือนก่อน

18. ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับกรณีการรักษาพยาบาลบางกรณี ที่เลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่อง (เช่น ความถี่และประเภทของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ระยะเวลาการรักษา ต้นทุนการบริการทางการแพทย์) ในองค์กรทางการแพทย์ตามแผนที่ตกลงไว้ ตามแผนการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจภาคบังคับของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

19. จากผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางจัดทำรายงานการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ (ภาคผนวก 2 ของขั้นตอนนี้) เป็นสองชุด: ชุดหนึ่งโอนไปยังองค์กรทางการแพทย์และอีกหนึ่งชุดยังคงอยู่ในประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับขององค์กร/ดินแดน

ตามส่วนที่ 9 ของข้อ 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลลัพธ์ของการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ร่างขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางเป็นพื้นฐานสำหรับการสมัครกับองค์กรทางการแพทย์ มาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการจ่ายเงินช่วยเหลือการรักษาพยาบาลสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ลดการจ่ายค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้) และอาจเป็นพื้นฐานสำหรับการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลด้วย

V. การตรวจสอบคุณภาพ

ดูแลรักษาทางการแพทย์

20. ตามส่วนที่ 6 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเป็นการระบุการละเมิดในการให้การรักษาพยาบาล รวมถึงการประเมินทางเลือกที่ถูกต้องของเทคโนโลยีทางการแพทย์ ระดับความสำเร็จของ ผลลัพธ์ตามแผนและการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลของข้อบกพร่องที่ระบุในการให้การรักษาพยาบาล

21. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยการตรวจสอบการปฏิบัติตามการดูแลรักษาพยาบาลที่ให้แก่ผู้ประกันตนกับสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ขั้นตอนการให้การรักษาพยาบาล และ มาตรฐานการรักษาพยาบาลและการปฏิบัติทางคลินิกที่กำหนดไว้

22. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลที่รวมอยู่ในทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล (ข้อ 81 ของมาตรา XIII ของขั้นตอนนี้) ในนามของอาณาเขต กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับหรือองค์กรประกันสุขภาพ

23. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการในรูปแบบ:

ก) การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมาย

b) การตรวจสอบตามแผนของคุณภาพการรักษาพยาบาล

24. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายจะดำเนินการภายในหนึ่งเดือนหลังจากจัดให้มีเหตุการณ์ประกัน (บริการทางการแพทย์) สำหรับการชำระเงิน ยกเว้นกรณีที่กำหนดโดยกฎหมายปัจจุบันและกรณีที่กำหนดไว้ในอนุวรรค "e" ของวรรค 25 ของมาตรานี้

25. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามเป้าหมายจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:

ก) รับข้อร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของเขาเกี่ยวกับความพร้อมและคุณภาพของการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์

b) ความจำเป็นในการยืนยันปริมาณและคุณภาพของการรักษาพยาบาลสำหรับกรณีที่เลือกระหว่างการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

c) การเสียชีวิตระหว่างการให้การรักษาพยาบาล

ง) การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนของโรค

จ) การเข้าถึงความพิการเบื้องต้นสำหรับบุคคลวัยทำงานและเด็ก

f) การอุทธรณ์ซ้ำโดยชอบธรรมสำหรับโรคเดียวกัน: ภายใน 30 วัน - เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก, ภายใน 90 วัน - เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้ง;

ช) โรคที่มีระยะเวลาการรักษาขยายหรือสั้นลงมากกว่าร้อยละ 50 ของมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่กำหนดไว้ หรือค่าเฉลี่ยของผู้ประกันตนทั้งหมดในช่วงเวลาที่รายงานด้วยโรคที่ไม่มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่ได้รับอนุมัติ

26. เมื่อดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายในกรณีที่เลือกตามผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจแบบกำหนดเป้าหมาย กรอบเวลาทั่วไปสำหรับการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายอาจเพิ่มขึ้นเป็นหกเดือนนับจากวันที่ วันที่ส่งใบแจ้งหนี้เพื่อการชำระเงิน

เมื่อดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายในกรณีของการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) สำหรับโรคเดียวกัน กำหนดเวลาที่กำหนดไว้จะถูกคำนวณจากช่วงเวลาที่ส่งใบแจ้งหนี้ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาซ้ำ (การรักษาในโรงพยาบาล) เพื่อชำระเงิน

กรอบเวลาในการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายนับตั้งแต่ยื่นใบกำกับสินค้าเพื่อชำระเงิน ไม่จำกัด กรณีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนของผู้ประกันตน การเสียชีวิต การติดเชื้อในโรงพยาบาล และภาวะแทรกซ้อนของโรค ความทุพพลภาพเบื้องต้นของบุคคล วัยทำงานและเด็ก

27. การดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบกำหนดเป้าหมายในกรณีที่มีการร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือตัวแทนไม่ขึ้นอยู่กับเวลาที่ผ่านไปนับตั้งแต่การให้การรักษาพยาบาลและดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 2 พฤษภาคม , 2549 N 59-FZ "ในขั้นตอนการพิจารณาคำอุทธรณ์ของพลเมือง สหพันธรัฐรัสเซีย" และการดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานกับการอุทธรณ์ของพลเมือง

28. จำนวนการตรวจคุณภาพการรักษาพยาบาลตามเป้าหมายกำหนดโดยจำนวนกรณีที่ต้องมีการดำเนินการตามเหตุที่ระบุไว้ในขั้นตอนนี้

29. มีการวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินการปฏิบัติตามปริมาณ ช่วงเวลา คุณภาพ และเงื่อนไขในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่กลุ่มผู้ประกันตน แบ่งตามอายุ โรค หรือกลุ่มโรค ขั้นตอนการรักษาพยาบาลและลักษณะอื่น ๆ เงื่อนไขที่กำหนดในสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

ฮิต ขอบเขตของการตรวจสอบตามแผนของคุณภาพการรักษาพยาบาลถูกกำหนดโดยสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและไม่น้อยกว่า:

ในโรงพยาบาล - 5% ของจำนวนผู้ป่วยที่รักษาเสร็จสิ้น

ในโรงพยาบาลหนึ่งวัน - 3% ของจำนวนผู้ป่วยที่รักษาเสร็จสิ้น

เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยนอก - 0.5% ของจำนวนกรณีการรักษาที่เสร็จสมบูรณ์ตามผลการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

31. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนจะดำเนินการในกรณีของการดูแลรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ เลือก:

ก) วิธีการสุ่มตัวอย่าง

b) สำหรับชุดคดีที่เป็นเนื้อเดียวกัน

32. มีการวางแผนการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างเพื่อประเมินลักษณะความถี่และสาเหตุของการละเมิดสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลทันเวลาตามปริมาณและคุณภาพที่กำหนดโดยอาณาเขต โปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับรวมถึงที่เกิดจากการนำเทคโนโลยีทางการแพทย์ไปใช้อย่างไม่เหมาะสมซึ่งส่งผลให้สถานะสุขภาพของผู้ประกันตนแย่ลง ความเสี่ยงเพิ่มเติมของผลเสียต่อสุขภาพ การใช้ทรัพยากรขององค์กรทางการแพทย์อย่างไม่เหมาะสม ความไม่พอใจกับการรักษาพยาบาล ของผู้เอาประกันภัย

33. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนตามแผนจะดำเนินการโดยสัมพันธ์กับชุดของการรักษาพยาบาลบางกรณีภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ เลือกตามเกณฑ์เฉพาะเรื่องในแต่ละองค์กรทางการแพทย์หรือกลุ่มขององค์กรทางการแพทย์ที่ให้การรักษาพยาบาลภายใต้ การประกันสุขภาพภาคบังคับประเภทเดียวกันหรือในเงื่อนไขเดียวกัน

การเลือกหัวข้อจะดำเนินการบนพื้นฐานของตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพขององค์กรทางการแพทย์แผนกโครงสร้างและสาขาเฉพาะของกิจกรรม:

ก) อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ความทุพพลภาพเบื้องต้นของคนในวัยทำงานและเด็ก ความถี่ในการกลับรักษาในโรงพยาบาล ระยะเวลาการรักษาโดยเฉลี่ย ต้นทุนการบริการทางการแพทย์ และตัวชี้วัดอื่น ๆ

b) ผลลัพธ์ของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก

34. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาต่อไปนี้:

ก) การระบุ การสร้างลักษณะและสาเหตุของข้อผิดพลาดทั่วไป (ซ้ำ ๆ เป็นระบบ) ในกระบวนการวินิจฉัยและการรักษา

ข) การเปรียบเทียบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ให้แก่กลุ่มผู้ประกันตน แบ่งตามอายุ เพศ และลักษณะอื่น ๆ

35. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามแผนจะดำเนินการในแต่ละองค์กรทางการแพทย์ที่ให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับอย่างน้อยหนึ่งครั้งในระหว่างปีปฏิทินภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยแผนการตรวจสอบ (ข้อ 51 ของหมวดที่ 7 ของสิ่งนี้ ขั้นตอน).

36. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลอาจดำเนินการได้ในระหว่างระยะเวลาการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลด้วยตนเอง) รวมถึงตามคำขอของ ผู้ประกันตนหรือตัวแทนของผู้ประกันตน เป้าหมายหลักของการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลด้วยตนเองคือการป้องกันและ/หรือลดผลกระทบด้านลบของข้อบกพร่องในการดูแลรักษาทางการแพทย์ที่มีต่อสุขภาพของผู้ป่วย

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลโดยแจ้งฝ่ายบริหารขององค์กรการแพทย์สามารถเยี่ยมชมแผนกต่างๆ ขององค์กรการแพทย์ เพื่อติดตามเงื่อนไขในการให้การรักษาพยาบาล เตรียมเอกสารประกอบการให้ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และให้คำแนะนำแก่ผู้ประกันตนด้วย

ในระหว่างการปรึกษาหารือ ผู้ประกันตนที่สมัครจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับสถานะสุขภาพของเขา ระดับของการปฏิบัติตามการดูแลทางการแพทย์ที่มีให้กับขั้นตอนการจัดหาการรักษาพยาบาลและมาตรฐานของการรักษาพยาบาล สัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาล การดูแลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับพร้อมคำอธิบายสิทธิของเขาตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

37. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลจัดทำรายงานผู้เชี่ยวชาญซึ่งมีคำอธิบายความประพฤติและผลการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลบนพื้นฐานที่ ร่างพระราชบัญญัติการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

ตามส่วนที่ 9 และ 10 ของข้อ 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ผลการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่จัดทำขึ้นโดยการกระทำที่เกี่ยวข้องในรูปแบบที่กำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง (ภาคผนวก 5, 6 ถึง ขั้นตอนนี้) เป็นพื้นฐานสำหรับการสมัครกับองค์กรทางการแพทย์ตามมาตรการที่กำหนดไว้ในมาตรา 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางเงื่อนไขของสัญญาสำหรับการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุในการปฏิเสธ เพื่อชำระค่ารักษาพยาบาล (ลดการชำระค่ารักษาพยาบาล) (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้)

ตามใบรับรองการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล หน่วยงานที่ได้รับอนุญาตใช้มาตรการเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาล

วี. ขั้นตอนการดำเนินการโดยกองทุนอาณาเขต

การควบคุมกิจกรรมการประกันสุขภาพภาคบังคับ

องค์กรประกันสุขภาพ

38. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต บนพื้นฐานของส่วนที่ 11 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง ควบคุมกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพโดยจัดให้มีการควบคุมปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของการดูแลรักษาทางการแพทย์ ดำเนินการทางการแพทย์ และการควบคุมทางเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์ และเศรษฐศาสตร์ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ช่วยเหลือ รวมทั้งอีกครั้ง

39. การตรวจสอบเศรษฐศาสตร์การแพทย์ซ้ำหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล (ต่อไปนี้จะเรียกว่าการตรวจสอบซ้ำ) - การตรวจสอบเศรษฐศาสตร์การแพทย์ที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญคนอื่นหรือผู้เชี่ยวชาญอื่นเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลการตรวจสอบของ คุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปในข้อสรุปที่ยอมรับก่อนหน้านี้ทำให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่เริ่มทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลซ้ำสามารถดำเนินการแบบคู่ขนานหรือตามลำดับในครั้งแรกโดยใช้วิธีการเดียวกัน แต่โดยผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน

๔๐. วัตถุประสงค์ของการสอบซ้ำ คือ

ก) การตรวจสอบความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลที่เริ่มทำการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

b) ติดตามกิจกรรมของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะบุคคล / ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาล

๔๑. การตรวจซ้ำให้กระทำในกรณีดังต่อไปนี้

ก) กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตดำเนินการตรวจสอบเอกสารขององค์กรประกันสุขภาพภาคบังคับโดยองค์กรประกันสุขภาพ

b) การระบุการละเมิดในองค์กรควบคุมในส่วนขององค์กรประกันสุขภาพ

ค) ความไม่มีมูลความจริงและ/หรือความไม่น่าเชื่อถือของข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

d) ได้รับการเรียกร้องจากองค์กรทางการแพทย์ที่ยังไม่ได้ตกลงกับองค์กรประกันสุขภาพ (ข้อ 73 ของหมวด XI ของขั้นตอนนี้)

42. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตจะแจ้งให้องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ทราบเกี่ยวกับการตรวจซ้ำไม่ช้ากว่า 5 วันทำการก่อนเริ่มงาน

เพื่อดำเนินการตรวจสอบซ้ำกับกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้อง องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์จะต้องจัดเตรียม:

องค์กรประกันสุขภาพ - สำเนาการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่จำเป็นสำหรับการตรวจซ้ำ

องค์กรทางการแพทย์ - การแพทย์ การบัญชีและการรายงาน และเอกสารอื่น ๆ หากจำเป็น ผลลัพธ์ของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนกรวมถึงที่ดำเนินการโดยหน่วยงานจัดการด้านสุขภาพ

43. จำนวนคดีที่ต้องตรวจซ้ำอย่างน้อยร้อยละ 20 ของจำนวนข้อสอบทั้งหมดในช่วงเวลาเดียวกัน

44. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตส่งผลการตรวจซ้ำซึ่งจัดทำขึ้นในพระราชบัญญัติ (ภาคผนวก 7 ของขั้นตอนนี้) ไปยังองค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ภายใน 20 วันทำการหลังจากสิ้นสุดการตรวจสอบ . องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่ตรวจสอบการกระทำที่ระบุภายใน 20 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ

45. องค์กรประกันสุขภาพและองค์กรทางการแพทย์ในกรณีที่ไม่มีข้อตกลงกับผลการตรวจซ้ำให้ส่งการกระทำที่ลงนามพร้อมระเบียบการที่ไม่เห็นด้วยไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตไม่เกิน 10 วันทำการนับจาก วันที่ได้รับการกระทำ

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับ จะตรวจสอบการกระทำด้วยระเบียบการที่ไม่เห็นด้วยกับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้เสีย

46. ​​​​ตามส่วนที่ 14 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตในกรณีที่ตรวจพบการละเมิดภาระผูกพันตามสัญญาในส่วนขององค์กรการแพทย์ประกันภัยเมื่อคืนเงินค่าใช้จ่ายในการจ่ายเงิน สำหรับการรักษาพยาบาล ลดการจ่ายเงินตามจำนวนการละเมิดที่ระบุหรือภาระผูกพันตามสัญญาที่ไม่บรรลุผล

รายการคว่ำบาตรสำหรับการละเมิดพันธกรณีตามสัญญากำหนดโดยข้อตกลงว่าด้วยการสนับสนุนทางการเงินสำหรับการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งสรุประหว่างกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตและองค์กรประกันสุขภาพ

ตามข้อตกลงนี้ หากตรวจพบการละเมิดในกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตจะใช้มาตรการที่ใช้กับองค์กรประกันสุขภาพตามส่วนที่ 13 ของมาตรา 38 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางและข้อตกลงด้านการเงิน การสนับสนุนการประกันสุขภาพภาคบังคับหรือการรับรู้ที่ใช้โดยมาตรการขององค์กรประกันสุขภาพที่ดำเนินการกับองค์กรทางการแพทย์นั้นไม่มีมูลความจริง

47. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเมื่อระบุการละเมิดในองค์กรและการดำเนินการตรวจสุขภาพและเศรษฐกิจและ / หรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลให้ส่งคำร้องไปยังองค์กรประกันสุขภาพซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจสอบที่ดำเนินการ เหนือกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพ:

ก) ชื่อของคณะกรรมการของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

b) วันที่ (ระยะเวลา) ของการตรวจสอบขององค์กรประกันสุขภาพ

c) องค์ประกอบของคณะกรรมการของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในดินแดน

d) การดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบที่เป็นพื้นฐานสำหรับการติดตามกิจกรรมขององค์กรการแพทย์ประกันภัยในการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมและเหตุผลในการดำเนินการควบคุม

e) ข้อเท็จจริงของการปฏิบัติตามที่ไม่เหมาะสมโดยองค์กรประกันสุขภาพเกี่ยวกับภาระผูกพันตามสัญญาในการจัดระเบียบและดำเนินการควบคุมโดยระบุรายงานการตรวจสอบซ้ำ

f) ขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรประกันสุขภาพสำหรับการละเมิดที่ระบุ;

g) เอกสารแนบ (สำเนารายงานการสอบซ้ำ ฯลฯ )

การเรียกร้องดังกล่าวลงนามโดยผู้อำนวยการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

การปฏิบัติตามข้อเรียกร้องจะดำเนินการภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่องค์กรประกันสุขภาพได้รับซึ่งจะมีการแจ้งกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

48. หากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตระบุในระหว่างการตรวจซ้ำว่ามีการละเมิดที่องค์กรประกันสุขภาพพลาดไปในระหว่างการตรวจสุขภาพเศรษฐกิจหรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล องค์กรประกันสุขภาพจะสูญเสียสิทธิ์ในการใช้มาตรการที่ใช้ ให้กับองค์กรทางการแพทย์สำหรับความบกพร่องทางการแพทย์ที่ตรวจไม่พบทันเวลา ความช่วยเหลือ และ/หรือการหยุดชะงักในการให้การรักษาพยาบาล

49. องค์กรทางการแพทย์คืนเงินตามจำนวนที่กำหนดโดยพระราชบัญญัติการตรวจสอบซ้ำให้กับงบประมาณของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

50. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตวิเคราะห์คำขอจากผู้ประกันตน ตัวแทนของพวกเขา และวิชาอื่น ๆ ของการประกันสุขภาพภาคบังคับ โดยพิจารณาจากผลการควบคุมที่ดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพ

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว ปฏิสัมพันธ์ของวิชาควบคุม

51. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตประสานงานปฏิสัมพันธ์ของอาสาสมัครควบคุมในอาณาเขตของนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย ดำเนินงานด้านองค์กรและระเบียบวิธีเพื่อให้แน่ใจว่าการทำงานของการควบคุมและการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตน ประสานงาน แผนกิจกรรมขององค์กรประกันสุขภาพในด้านการจัดและดำเนินการควบคุม รวมถึงแผนการตรวจสอบโดยองค์กรประกันสุขภาพขององค์กรทางการแพทย์ที่ให้การรักษาพยาบาลตามสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ

52. เมื่อดำเนินการตรวจสอบเศรษฐศาสตร์การแพทย์และตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลองค์กรทางการแพทย์จะจัดให้มีผู้เชี่ยวชาญและผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลภายใน 5 วันทำการหลังจากได้รับคำขอที่เกี่ยวข้องพร้อมการแพทย์การบัญชีการรายงานและเอกสารอื่น ๆ และหากจำเป็น ผลลัพธ์ของการควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลภายในและแผนก

53. ตามส่วนที่ 8 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางองค์กรทางการแพทย์ไม่มีสิทธิ์แทรกแซงการเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญและผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพการดูแลทางการแพทย์ไปยังวัสดุที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลและมีหน้าที่ให้ข้อมูลตามที่ร้องขอ

54. พนักงานที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมมีหน้าที่รับผิดชอบในการเปิดเผยข้อมูลที่เป็นความลับซึ่งมีการเข้าถึงอย่างจำกัดตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

55. ตามมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การแก้ไขปัญหาข้อขัดแย้งและความขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างการควบคุมระหว่างองค์กรทางการแพทย์และองค์กรประกันสุขภาพนั้นดำเนินการโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

คณะกรรมาธิการแจ้งผู้มีส่วนได้เสียและอำนาจบริหารของหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในสาขาการดูแลสุขภาพเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการแก้ไขปัญหาข้อขัดแย้งและความขัดแย้งเกี่ยวกับการละเมิดในองค์กรและการดำเนินการควบคุมในการให้การรักษาพยาบาลใน องค์กรทางการแพทย์

8. การบัญชีและการใช้งาน

ผลลัพธ์การควบคุม

56. รายงานผลการควบคุมที่ดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

องค์กรประกันสุขภาพและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตเก็บบันทึกการกระทำการควบคุม

เอกสารการลงทะเบียนอาจเป็นการลงทะเบียนการกระทำของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ (ภาคผนวก 2 ของขั้นตอนนี้) การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

ผลการควบคุมในรูปแบบรายงานจะถูกโอนไปยังองค์กรการแพทย์ภายใน 5 วันทำการ

เป็นไปได้ที่จะดำเนินการส่งเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหัวข้อของการควบคุมโดยใช้ลายเซ็นดิจิทัลอิเล็กทรอนิกส์

57. ในกรณีที่ตัวแทนขององค์กรประกันสุขภาพ / กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับส่งมอบให้กับองค์กรทางการแพทย์เป็นการส่วนตัว สำเนาการกระทำทั้งหมดจะมีเครื่องหมายใบเสร็จระบุวันที่และลายเซ็นต์ของผู้รับ เมื่อส่งการกระทำทางไปรษณีย์เอกสารที่ระบุจะถูกส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน (พร้อมการจัดทำสินค้าคงคลัง) พร้อมการแจ้งเตือน

การกระทำสามารถส่งไปยังองค์กรทางการแพทย์ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ได้หากมีการรับประกันความน่าเชื่อถือ (ความถูกต้อง) การป้องกันจากการเข้าถึงและการบิดเบือนโดยไม่ได้รับอนุญาต

มาตรา 58 หัวหน้าองค์กรทางการแพทย์หรือบุคคลที่เข้ามาแทนที่ตนจะตรวจสอบรายงานภายใน 15 วันทำการ นับแต่วันที่ได้รับรายงาน

หากองค์กรทางการแพทย์เห็นด้วยกับพระราชบัญญัติและมาตรการที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์ สำเนาพระราชบัญญัติทั้งหมดลงนามโดยหัวหน้าองค์กรทางการแพทย์รับรองพร้อมประทับตรา และสำเนาหนึ่งฉบับถูกส่งไปยังองค์กรประกันสุขภาพ / สาธารณสุขภาคบังคับในอาณาเขต กองทุนประกันภัย

หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับการกระทำดังกล่าว พระราชบัญญัติที่ลงนามแล้วจะถูกส่งกลับไปยังองค์กรประกันสุขภาพพร้อมระเบียบการที่ไม่เห็นด้วย

59. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ซึ่งอิงจากการวิเคราะห์กิจกรรมของผู้อยู่ภายใต้การควบคุม พัฒนาข้อเสนอที่ช่วยปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลและประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรประกันสุขภาพภาคบังคับ และแจ้งให้ฝ่ายบริหารของนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบทราบ ของสหพันธรัฐรัสเซียในด้านการดูแลสุขภาพและหน่วยงานอาณาเขตของ Federal Service for Surveillance ในการพัฒนาสังคมด้านการดูแลสุขภาพ

60. ตามมาตรา 31 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การยื่นคำร้องหรือการฟ้องร้องต่อบุคคลที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของผู้ประกันตนเพื่อชดใช้ค่าใช้จ่ายในการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรการแพทย์ประกันภัย บนพื้นฐานของผลการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลที่บันทึกไว้ในพระราชบัญญัติที่เกี่ยวข้อง

ทรงเครื่อง ขั้นตอนการแจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับการละเมิดที่ระบุในการให้การรักษาพยาบาล

ภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

61. เพื่อให้มั่นใจถึงสิทธิในการรับการรักษาพยาบาลราคาไม่แพงและมีคุณภาพสูง ผู้ประกันตนจะได้รับแจ้งจากองค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพ กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต เกี่ยวกับการละเมิดที่ระบุในการให้การรักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต โปรแกรมรวมทั้งผลการติดตามผล

62. การทำงานร่วมกับการอุทธรณ์ของพลเมืองในกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต และองค์กรประกันสุขภาพดำเนินการตามกฎหมายของรัฐบาลกลางวันที่ 2 พฤษภาคม 2549 N 59-FZ “ ในขั้นตอนการพิจารณาอุทธรณ์จาก พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย” และการดำเนินการทางกฎหมายด้านกฎระเบียบอื่น ๆ ที่ควบคุมการทำงานโดยมีการอุทธรณ์ของพลเมือง

63. เมื่อองค์กรประกันสุขภาพหรือกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในเขตพื้นที่ได้รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ประกันตนหรือผู้แทนของตนเกี่ยวกับการให้บริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอ ผลการพิจารณาเรื่องร้องเรียนโดยพิจารณาจากผลการตรวจสอบคุณภาพ ของการรักษาพยาบาลถูกส่งไปยังที่อยู่ของเขา

64. ในองค์กรประกันสุขภาพที่จัดบริการของตัวแทนขององค์กรประกันสุขภาพเพื่อดำเนินงานในองค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับเพื่อปกป้องสิทธิและผลประโยชน์ที่ชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตนตัวแทนขององค์กรประกันสุขภาพเข้าร่วม ในการจัดทำและจัดวางสื่อข้อมูลเกี่ยวกับการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนและผลการควบคุมและยังจัดให้มีข้อมูลและเอกสารอธิบายเกี่ยวกับสิทธิของตนแก่ผู้ประกันตนที่ได้รับการดูแลรักษาทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์

X. ขั้นตอนการใช้มาตรการคว่ำบาตร

ไปยังองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่ระบุระหว่างการควบคุม

65. ตามส่วนที่ 1 ของข้อ 41 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง จำนวนเงินที่ไม่สามารถชำระได้ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจ การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลจะถูกระงับจากจำนวนเงินที่จัดไว้ให้สำหรับการชำระเงิน สำหรับการดูแลรักษาพยาบาลที่จัดให้โดยองค์กรทางการแพทย์หรืออยู่ภายใต้การส่งคืนให้กับองค์กรประกันสุขภาพตามสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ รายการเหตุในการปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือการลดหย่อนใน ค่ารักษาพยาบาลตามขั้นตอนนี้

66. ผลลัพธ์ของการควบคุมตามสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับและรายการเหตุในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาล (การลดค่ารักษาพยาบาล) คือ:

ก) การไม่ชำระเงินหรือลดการชำระค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบของ:

การแยกรายการออกจากการลงทะเบียนใบแจ้งหนี้ที่ต้องชำระตามปริมาณการรักษาพยาบาล

การลดจำนวนเงินที่นำเสนอสำหรับการชำระเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่จัดไว้สำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัย

การคืนจำนวนเงินที่ไม่ต้องชำระให้กับองค์กรประกันสุขภาพ

b) การชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการจัดหาการจัดหาหรือการจัดหาการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพออย่างไม่เหมาะสม (ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีการระบุข้อบกพร่องในการดูแลรักษาทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการจัดหาการรักษาพยาบาล ).

67. การไม่ชำระเงินหรือลดการจ่ายเงินสำหรับการรักษาพยาบาลและการชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์ตามวรรคย่อย b) ของวรรค 66 ของมาตรานี้ขึ้นอยู่กับประเภทของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลรักษาทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในบทบัญญัติ ของการรักษาพยาบาล สามารถสมัครแยกกันหรือพร้อมกันก็ได้

68. หากมีการระบุการละเมิดข้อผูกพันตามสัญญาเกี่ยวกับปริมาณ เวลา คุณภาพและเงื่อนไขของการให้บริการทางการแพทย์ องค์กรการแพทย์ประกันภัยจะไม่คืนเงินค่าใช้จ่ายขององค์กรทางการแพทย์บางส่วนหรือทั้งหมดสำหรับการให้บริการทางการแพทย์ โดยลดการจ่ายเงินในภายหลัง ใบเรียกเก็บเงินขององค์กรทางการแพทย์ตามจำนวนข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลรักษาทางการแพทย์และ / หรือการละเมิดในการให้การรักษาพยาบาลหรือกำหนดให้ต้องคืนจำนวนเงินให้กับองค์กรประกันสุขภาพ

จำนวนเงินที่ไม่อยู่ภายใต้การชำระเงินตามผลของการควบคุมจะถูกระงับจากจำนวนเงินที่จัดไว้สำหรับการชำระค่ารักษาพยาบาลที่จัดทำโดยองค์กรทางการแพทย์หรืออาจส่งคืนให้กับองค์กรประกันสุขภาพตามข้อตกลงสำหรับบทบัญญัติและ การชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ

มาตรา 69 หากไม่สามารถจัดให้มีการจัดหาหรือจัดให้มีการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอตามข้อตกลงในการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามหลักประกันสุขภาพภาคบังคับ องค์กรทางการแพทย์จะต้องชำระค่าปรับแก่องค์กรประกันสุขภาพตามจำนวนที่กำหนดภายใต้ ข้อตกลงที่ระบุและเป็นไปตามรายการเหตุผลในการปฏิเสธ (ลด) การชำระค่ารักษาพยาบาล (ภาคผนวก 8 ของขั้นตอนนี้)

70. หากในกรณีเดียวกันของการดูแลรักษาทางการแพทย์ มีเหตุผลสองประการขึ้นไปในการปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือลดการจ่ายค่ารักษาพยาบาล องค์กรทางการแพทย์จะใช้เหตุผลที่สำคัญอีกประการหนึ่งซึ่งส่งผลให้มีจำนวนเงินที่มากขึ้น การไม่ชำระเงินหรือปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน จำนวนเงินที่ชำระไม่ครบถ้วนสำหรับบริการทางการแพทย์สำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยหนึ่งเหตุการณ์จะไม่ถูกสรุป

71. การไม่ชำระเงินหรือการชำระเงินที่ไม่สมบูรณ์สำหรับการดูแลรักษาพยาบาล รวมถึงการชำระค่าปรับโดยองค์กรทางการแพทย์สำหรับความล้มเหลวในการให้บริการ การจัดหาหรือการให้การดูแลทางการแพทย์ที่มีคุณภาพไม่เพียงพอในเวลาที่ไม่เหมาะสม ไม่ได้ยกเว้นองค์กรทางการแพทย์จากการชดเชยความเสียหายแก่ผู้ประกันตน เกิดจากความผิดขององค์กรการแพทย์ในลักษณะที่กำหนดโดยกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

72. เงินที่ได้รับอันเป็นผลมาจากการใช้มาตรการคว่ำบาตรต่อองค์กรทางการแพทย์สำหรับการละเมิดที่ระบุระหว่างการควบคุมจะถูกใช้ไปตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง

จิน อุทธรณ์

องค์กรทางการแพทย์ บทสรุปขององค์กรการแพทย์ประกันภัย

ขึ้นอยู่กับผลการควบคุม

73. ตามมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางองค์กรทางการแพทย์มีสิทธิ์อุทธรณ์ข้อสรุปขององค์กรประกันสุขภาพตามผลการควบคุมภายใน 15 วันทำการนับจากวันที่ได้รับใบรับรองขององค์กรประกันสุขภาพ โดยส่งคำร้องไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับตามตัวอย่างที่แนะนำ (ภาคผนวก 9 ของสิ่งนี้ตามลำดับ)

การเรียกร้องจะทำเป็นลายลักษณ์อักษรและส่งพร้อมกับเอกสารที่จำเป็นไปยังกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรทางการแพทย์มีหน้าที่ต้องจัดให้มีกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต:

ก) เหตุผลในการเรียกร้อง;

b) รายการคำถามสำหรับกรณีพิพาทแต่ละกรณี

c) วัสดุของการควบคุมคุณภาพภายในและแผนกของการดูแลรักษาทางการแพทย์ในองค์กรทางการแพทย์

74. กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต ภายใน 30 วันทำการนับจากวันที่ได้รับการเรียกร้อง ตรวจสอบเอกสารที่ได้รับจากองค์กรทางการแพทย์ และจัดให้มีการควบคุมทางการแพทย์และเศรษฐกิจซ้ำ การตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ซึ่งตามส่วนที่ 4 ของมาตรา 42 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางนั้นเป็นทางการโดยการตัดสินใจของกองทุนอาณาเขต

75. การตัดสินใจของกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตโดยคำนึงถึงความถูกต้องขององค์กรทางการแพทย์เป็นพื้นฐานในการยกเลิก (เปลี่ยนแปลง) การตัดสินใจเกี่ยวกับการไม่ชำระเงินการชำระค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สมบูรณ์และ / หรือการชำระเงินโดยองค์กรทางการแพทย์ของ ค่าปรับสำหรับความล้มเหลวในการให้บริการ การจัดหาหรือการดูแลรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพไม่เพียงพอตามผลการตรวจสุขภาพเบื้องต้นและเศรษฐศาสตร์ และ/หรือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลไม่ทันเวลา

การเปลี่ยนแปลงเงินทุนตามผลการพิจารณาคดีที่มีข้อขัดแย้งนั้นดำเนินการโดยองค์กรประกันสุขภาพภายใน 30 วันทำการ (ในช่วงระยะเวลาของการตกลงขั้นสุดท้ายกับองค์กรทางการแพทย์สำหรับระยะเวลาการรายงาน)

76. หากองค์กรทางการแพทย์ไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของกองทุนอาณาเขตก็มีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนี้ในศาล

สิบสอง. องค์กรควบคุมโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขตระหว่างการตั้งถิ่นฐาน

สำหรับการดูแลรักษาทางการแพทย์ที่ให้แก่ผู้ประกันตนนอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซีย

ในอาณาเขตที่มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

77. องค์กรโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในการควบคุมเมื่อชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่มอบให้กับผู้ประกันตนนอกนิติบุคคลที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียในอาณาเขตที่ออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับตามมาตราต่างๆ III-V ของขั้นตอนนี้

สิบสาม คนงาน,

ดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจและตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

78. ตามส่วนที่ 5 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง การตรวจทางการแพทย์และเศรษฐศาสตร์ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางซึ่งเป็นแพทย์ที่ทำงานในสาขาการแพทย์เฉพาะทางเป็นเวลาอย่างน้อยห้าปีและผ่านการฝึกอบรมที่เหมาะสมในผู้เชี่ยวชาญ กิจกรรมด้านการประกันสุขภาพภาคบังคับ

79. งานหลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) ติดตามการปฏิบัติตามข้อกำหนดของการดูแลรักษาทางการแพทย์ตามเงื่อนไขของสัญญาการจัดหาและการชำระค่ารักษาพยาบาลภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับโดยการสร้างการปฏิบัติตามข้อกำหนดที่แท้จริงของการดูแลรักษาทางการแพทย์ ปริมาณของบริการทางการแพทย์ที่จัดให้มีการชำระเงินกับ บันทึกในเอกสารทางการแพทย์และการบัญชีและการรายงานหลักขององค์กรทางการแพทย์

ข) การมีส่วนร่วมในการจัดระเบียบและดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลและรับประกันสิทธิของผู้ประกันตนในการรับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเหมาะสม

80. หน้าที่หลักของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางคือ:

ก) การควบคุมแบบเลือกปริมาณการรักษาพยาบาลสำหรับเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยโดยการเปรียบเทียบข้อมูลจริงเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ให้แก่ผู้ประกันตนกับขั้นตอนในการให้การรักษาพยาบาลและมาตรฐานการรักษาพยาบาล

b) การเลือกกรณีเพื่อตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลและเหตุผลของความจำเป็นในการดำเนินการการเตรียมเอกสารที่จำเป็นสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

c) การเตรียมวัสดุสำหรับกรอบระเบียบวิธีที่ใช้สำหรับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล (ขั้นตอนการให้บริการทางการแพทย์และมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์ โปรโตคอลทางคลินิก คำแนะนำด้านระเบียบวิธี ฯลฯ )

d) ลักษณะทั่วไปการวิเคราะห์ข้อสรุปที่จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับคุณภาพการรักษาพยาบาลการมีส่วนร่วมในการจัดทำการกระทำในรูปแบบที่กำหนดหรือการจัดทำการกระทำในรูปแบบที่กำหนด

e) การเตรียมข้อเสนอสำหรับการยื่นข้อเรียกร้องหรือฟ้องร้ององค์กรทางการแพทย์เพื่อชดเชยความเสียหายที่เกิดกับผู้ประกันตนและการลงโทษที่ใช้กับองค์กรทางการแพทย์

f) การทำความคุ้นเคยกับการจัดการขององค์กรทางการแพทย์ด้วยผลการตรวจทางการแพทย์และเศรษฐกิจและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

g) ลักษณะทั่วไปและการวิเคราะห์ผลการควบคุมการจัดทำข้อเสนอสำหรับการดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจที่ตรงเป้าหมายและเฉพาะเรื่องและการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

h) การประเมินความพึงพอใจของผู้ประกันตนต่อองค์กร เงื่อนไขและคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่จัดให้

81. การตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลตามส่วนที่ 7 ของมาตรา 40 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางนั้นดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพของการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่มีการศึกษาวิชาชีพระดับสูงใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญหรือ ใบรับรองผู้เชี่ยวชาญประสบการณ์การทำงานในสาขาการแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 10 ปีและผ่านการฝึกอบรมในกิจกรรมผู้เชี่ยวชาญในสาขาการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งรวมอยู่ในทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญในด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล (ข้อ 84 ของมาตรานี้)

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในสาขาวิชาแพทย์เฉพาะทางหลักของตนตามที่กำหนดโดยประกาศนียบัตร ใบรับรองการรับรองผู้เชี่ยวชาญ หรือใบรับรองผู้เชี่ยวชาญ

ในการดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล คุณภาพของผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาพยาบาลมีสิทธิที่จะรักษาความเป็นนิรนาม/การรักษาความลับได้

82. ภารกิจหลักของคุณภาพของผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาพยาบาลคือการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลเพื่อระบุข้อบกพร่องในการดูแลรักษาพยาบาลรวมถึงการประเมินความถูกต้องในการเลือกองค์กรทางการแพทย์ระดับความสำเร็จของ ผลลัพธ์ตามแผน การสร้างความสัมพันธ์ระหว่างสาเหตุและผลกระทบของข้อบกพร่องที่ระบุในการดูแลรักษาพยาบาล การจัดทำความเห็นของผู้เชี่ยวชาญและข้อเสนอแนะในการปรับปรุงคุณภาพการรักษาพยาบาลในการประกันสุขภาพภาคบังคับ

ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลไม่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลในองค์กรทางการแพทย์ที่เขาจ้างงานหรือมีความสัมพันธ์ตามสัญญาอื่น ๆ และมีหน้าที่ต้องปฏิเสธที่จะดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น (เป็น) ญาติหรือผู้ป่วยของตน ในการรักษาซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการดูแลเข้ามาเกี่ยวข้อง

83. ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลเมื่อทำการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล:

ก) ใช้เอกสารทางการแพทย์ที่มีคำอธิบายของกระบวนการวินิจฉัยและการรักษา และหากจำเป็น ให้ตรวจผู้ป่วย

b) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับเอกสารกำกับดูแลที่ใช้ (ขั้นตอนในการจัดหาการรักษาพยาบาลและมาตรฐานการรักษาพยาบาล, โปรโตคอลทางคลินิก, คำแนะนำด้านระเบียบวิธี) ตามคำขอของเจ้าหน้าที่ขององค์กรทางการแพทย์ซึ่งมีการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล ออก;

c) ปฏิบัติตามกฎของจริยธรรมทางการแพทย์และ deontology รักษาความลับทางการแพทย์และรับรองความปลอดภัยของเอกสารทางการแพทย์ที่ได้รับเพื่อใช้ชั่วคราวและส่งคืนให้ผู้จัดงานตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลหรือองค์กรทางการแพทย์อย่างทันท่วงที

d) หารือกับแพทย์ที่เข้าร่วมและฝ่ายบริหารขององค์กรทางการแพทย์ถึงผลเบื้องต้นของการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล

84. ทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลประกอบด้วยข้อมูลเกี่ยวกับผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการควบคุมในหน่วยงานที่เป็นส่วนประกอบของสหพันธรัฐรัสเซียและเป็นส่วนหนึ่งของการลงทะเบียนทางการแพทย์แบบครบวงจร ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการดูแล

ทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลได้รับการดูแลโดยกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับตามข้อ 9 ของส่วนที่ 7 ของข้อ 34 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางบนพื้นฐานของหลักการขององค์กรระเบียบวิธีซอฟต์แวร์และเทคนิคที่สม่ำเสมอ

ความรับผิดชอบต่อการละเมิดในการรักษาทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลนั้นอยู่กับผู้อำนวยการกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต

ตามข้อ 11 ของส่วนที่ 8 ของข้อ 33 ของกฎหมายของรัฐบาลกลาง กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลางจะรักษาทะเบียนผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาลแบบครบวงจร ซึ่งเป็นชุดของฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของทะเบียนอาณาเขตของผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการรักษาพยาบาล

พลเมืองรัสเซียได้รับการรับรองการรักษาพยาบาลฟรีจากรัฐ ประชาชนจะได้รับนโยบาย - เอกสารที่แสดงถึงการสนับสนุนระบบการรักษาพยาบาลของรัฐในกรณีที่เจ็บป่วย

มันหมายความว่าอะไรจริงๆ? คลินิกจำเป็นต้องให้บริการประเภทใดบ้างโดยไม่ต้องชำระเงินเพิ่มเติม และประเภทใดที่คุณต้องจ่ายเอง? การตรวจสุขภาพฟรีดำเนินการภายใต้สถานการณ์ใดบ้าง? มาดูรายละเอียดคำถามทั้งหมดกันดีกว่า

เกี่ยวกับยาฟรี

มาตรา 41 ของรัฐธรรมนูญแห่งสหพันธรัฐรัสเซียแสดงรายการการค้ำประกันแก่พลเมืองของประเทศจากรัฐ โดยเฉพาะมันบอกว่า:

“ทุกคนมีสิทธิได้รับการดูแลสุขภาพและการดูแลรักษาทางการแพทย์ การดูแลรักษาพยาบาลในสถาบันดูแลสุขภาพของรัฐและเทศบาลนั้นจัดให้กับประชาชนโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย โดยมีค่าใช้จ่ายตามงบประมาณ เบี้ยประกัน และรายได้อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง”

ดังนั้นรายการบริการทางการแพทย์ฟรีควรถูกกำหนดโดยหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง นั่นคือระบบการดูแลสุขภาพ สิ่งนี้เกิดขึ้นในสองระดับ:

• รัฐบาลกลาง;
• ในระดับภูมิภาค

สำคัญ! กองทุนงบประมาณเพื่อการพัฒนาสถาบันการแพทย์เกิดขึ้นจากหลายแหล่ง หนึ่งในนั้นคือรายได้จากภาษีจากประชาชน

รัฐรับประกันบริการประเภทใดบ้าง?

ตามกฎหมายปัจจุบัน ผู้ป่วยจะได้รับการรับประกันสิทธิในการรับการรักษาพยาบาลประเภทต่อไปนี้:

• ฉุกเฉิน (รถพยาบาล) รวมถึงพิเศษ;
• การรักษาผู้ป่วยนอกรวมทั้งการตรวจร่างกาย
• บริการของโรงพยาบาล:
  • นรีเวช การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร
  • มีอาการกำเริบของโรคธรรมดาและเรื้อรัง
  • ในกรณีที่เป็นพิษเฉียบพลัน ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บ เมื่อจำเป็นต้องได้รับการบำบัดอย่างเข้มข้นที่เกี่ยวข้องกับการเฝ้าระวังตลอด 24 ชั่วโมง
• การดูแลตามแผนในผู้ป่วยใน:
  • เทคโนโลยีชั้นสูงรวมถึงการใช้วิธีการที่ซับซ้อนและไม่เหมือนใคร
  • การรักษาพยาบาลสำหรับประชาชนที่เจ็บป่วยที่รักษาไม่หาย

สำคัญ! หากโรคไม่เข้าข่ายตัวเลือกใดตัวเลือกหนึ่ง คุณจะต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์

มีการจัดเตรียมยารักษาโรคให้กับผู้ที่เป็นโรคต่อไปนี้โดยเสียค่าใช้จ่ายตามงบประมาณ:

• อายุขัยสั้นลง
• หายาก;
• นำไปสู่ความพิการ

ความสนใจ! รายการยาที่สมบูรณ์และมีรายละเอียดได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของรัฐบาล

คุณต้องการข้อมูลเกี่ยวกับปัญหานี้หรือไม่? และทนายความของเราจะติดต่อคุณโดยเร็วที่สุด

ใหม่ในกฎหมายตั้งแต่ปี 2017

พระราชกฤษฎีการัฐบาลฉบับที่ 1403 ลงวันที่ 19 ธันวาคม 2559 กำหนดรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ให้บริการฟรี โดยเฉพาะการดูแลสุขภาพเบื้องต้นหมายถึง มันถูกแบ่งออกเป็นชนิดย่อย คืออันหลัก:

• ก่อนการแพทย์ (ประถมศึกษา);
• รถพยาบาล;
• เฉพาะทาง;
• ประคับประคอง

ความสนใจ! ในส่วนหนึ่งของโครงการนี้ ได้มีการเพิ่มการรักษาพยาบาลแบบประคับประคองเข้าไปในรายการบริการที่ให้บริการฟรี

นอกจากนี้ ข้อความในเอกสารยังประกอบด้วยรายชื่อผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่มีภาระผูกพันในการรักษาผู้ป่วยโดยไม่ต้องเรียกเก็บเงิน

ซึ่งรวมถึง:

• เจ้าหน้าที่การแพทย์;
• สูติแพทย์;
• เจ้าหน้าที่ด้านสุขภาพอื่นๆ ที่มีการศึกษาเฉพาะทางระดับมัธยมศึกษา
• ผู้ปฏิบัติงานทั่วไปทุกสาขา รวมถึงแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและกุมารแพทย์
• แพทย์เฉพาะทางจากองค์กรทางการแพทย์ที่ให้บริการเฉพาะทาง ได้แก่ การดูแลทางการแพทย์ที่มีเทคโนโลยีสูง

ความสนใจ! เอกสารประกอบด้วยรายการโรคที่แพทย์จำเป็นต้องรักษาโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย

นโยบายทางการแพทย์

เอกสารที่รับประกันการให้การดูแลผู้ป่วยเรียกว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (CHI) เอกสารนี้ยืนยันว่าผู้ถือได้รับการประกันโดยรัฐ นั่นคือผู้เชี่ยวชาญทั้งหมดที่ระบุไว้ข้างต้นมีหน้าที่ให้บริการแก่เขา

สำคัญ! ไม่เพียงแต่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซียเท่านั้นที่มีสิทธิ์ทำกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ ออกให้ (มีค่าธรรมเนียมเล็กน้อย) ให้กับชาวต่างชาติที่พำนักอยู่ในประเทศอย่างถาวร

กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับมีเนื้อหาความหมายดังต่อไปนี้:

• พลเมืองได้รับการรับรองความช่วยเหลือทางการแพทย์
• องค์กรทางการแพทย์รับรู้ว่าเป็นตัวระบุลูกค้า (สำหรับสิ่งนี้ เงินจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับจะถูกโอนไปยังโรงพยาบาล)

สำคัญ! เอกสารที่อธิบายนี้ออกโดยบริษัทประกันภัยที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น อนุญาตให้เปลี่ยนแปลงได้ แต่ไม่เกินปีละครั้ง (ก่อนวันที่ 1 พฤศจิกายนของช่วงเวลาปัจจุบัน)

วิธีการได้รับกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

เอกสารดังกล่าวออกโดยบริษัทที่เกี่ยวข้องซึ่งดำเนินงานภายใต้กรอบกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย การให้คะแนนของพวกเขาได้รับการเผยแพร่บนเว็บไซต์อย่างเป็นทางการเป็นประจำ เพื่อให้ประชาชนสามารถเลือกได้

หากต้องการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ คุณต้องจัดเตรียมเอกสารจำนวนขั้นต่ำ

กล่าวคือ:

• สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 14 ปี:
  • สูติบัตร;
  • หนังสือเดินทางของผู้ปกครอง (ผู้ปกครอง);
  • SNILS (ถ้ามี);
• สำหรับพลเมืองที่มีอายุมากกว่า 14 ปี:
  • หนังสือเดินทาง;
  • SNILS (ถ้ามี)

สำคัญ! สำหรับพลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย นโยบายนี้มีผลใช้ได้โดยไม่มีกำหนดระยะเวลา เฉพาะชาวต่างชาติเท่านั้นที่ได้รับเอกสารชั่วคราว:

• ผู้ลี้ภัย;
• อยู่ในประเทศเป็นการชั่วคราว

หลักเกณฑ์การเปลี่ยนกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

ในบางสถานการณ์ เอกสารจะต้องถูกแทนที่ด้วยเอกสารใหม่ ซึ่งรวมถึงสิ่งต่อไปนี้:

• เมื่อย้ายไปยังภูมิภาคที่ผู้ประกันตนไม่ได้ดำเนินการ
• ในกรณีที่กรอกกระดาษมีข้อผิดพลาดหรือไม่ถูกต้อง
• หากเอกสารสูญหายหรือเสียหาย
• เมื่อใช้งานไม่ได้ (ทรุดโทรม) และไม่สามารถแยกแยะข้อความได้
• ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลส่วนบุคคล (เช่น การแต่งงาน)
• ในกรณีที่มีการวางแผนปรับปรุงแบบฟอร์มตัวอย่าง

ความสนใจ! มีการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับฉบับใหม่โดยไม่ต้องเสียค่าธรรมเนียม

การบริการฟรีภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับรวมอะไรบ้าง?

ข้อ 6 ของมาตรา 35 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326-FZ แสดงรายการบริการฟรีทั้งหมดภายใต้นโยบายทางการแพทย์ที่มอบให้กับผู้ถือเอกสาร มีให้ใน:

• คลินิก;
• คลินิกผู้ป่วยนอก
• โรงพยาบาล;
• รถพยาบาล.

ดาวน์โหลดเพื่อดูและพิมพ์:

เจ้าของกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับสามารถคาดหวังอะไรได้บ้าง?

โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยมีสิทธิได้รับการดูแลทางการแพทย์และการรักษาฟรีในสถานการณ์ต่อไปนี้:

ทันตแพทย์ก็เหมือนกับมืออาชีพคนอื่นๆ ที่ต้องทำงานร่วมกับคนไข้โดยไม่ต้องจ่ายเงิน

พวกเขาให้ความช่วยเหลือประเภทต่อไปนี้:

• การรักษาโรคฟันผุ, เยื่อกระดาษอักเสบและโรคอื่น ๆ (เคลือบฟัน, การอักเสบของร่างกายและรากของฟัน, เหงือก, เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน);
• การแทรกแซงการผ่าตัด
• กรามเคลื่อน;
• การดำเนินการป้องกัน
• การวิจัยและการวินิจฉัย

สำคัญ! มีบริการต่อไปนี้แก่เด็กโดยไม่เสียค่าธรรมเนียม:

• เพื่อแก้ไขการกัด
• เสริมสร้างเคลือบฟัน;
• การรักษารอยโรคอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคฟันผุ

วิธีการสมัครกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

เพื่อจัดการรักษาผู้ป่วยจึงได้รับมอบหมายให้ไปที่คลินิก การเลือกสถาบันการแพทย์ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของลูกค้า

มันถูกกำหนดไว้:

• สะดวกในการเยี่ยมชม;
• ที่ตั้ง (ใกล้บ้าน);
• ปัจจัยอื่น ๆ

สำคัญ! คุณได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนสถานพยาบาลได้ไม่เกินปีละครั้ง ข้อยกเว้นคือการเปลี่ยนถิ่นที่อยู่

วิธี “ติด” กับคลินิก

ซึ่งสามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของผู้ประกันตน (เลือกสถาบันเมื่อรับกรมธรรม์) หรือโดยอิสระ

หากต้องการมอบหมายให้คลินิก คุณต้องไปที่สถาบันและเขียนใบสมัครที่นั่น สำเนาของเอกสารต่อไปนี้แนบมากับกระดาษ:

• บัตรประจำตัวประชาชน:
  • หนังสือเดินทางสำหรับพลเมืองที่มีอายุมากกว่า 14 ปี
  • สูติบัตรของเด็กอายุต่ำกว่า 14 ปีและหนังสือเดินทางของตัวแทนทางกฎหมาย
• กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ (ต้องใช้ต้นฉบับด้วย)
• สนิลส์

สำคัญ! พลเมืองที่ลงทะเบียนในภูมิภาคอื่นอาจถูกปฏิเสธไม่ให้เข้าคลินิกได้อย่างถูกกฎหมาย หากสถาบันดังกล่าวมีผู้คนหนาแน่นเกินไป (เกินจำนวนผู้ป่วยสูงสุดแล้ว)

ในกรณีที่ถูกปฏิเสธควรร้องขอเป็นลายลักษณ์อักษร คุณสามารถร้องเรียนเกี่ยวกับสถาบันการแพทย์ได้ที่กระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียหรือ Roszdravnadzor

ไปพบแพทย์

เพื่อขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ คุณต้องนัดหมายกับเขาผ่านแผนกต้อนรับแผนกนี้จะออกบัตรกำนัลเข้าชม ข้อกำหนดและกฎเกณฑ์สำหรับการลงทะเบียนและการบริการผู้ป่วยได้รับการกำหนดขึ้นในระดับภูมิภาค สามารถพบได้ในรีจิสทรีเดียวกัน

นอกจากนี้บริษัทประกันภัยจะต้องให้ข้อมูลนี้แก่ลูกค้า (คุณต้องโทรไปยังหมายเลขที่ระบุในแบบฟอร์มกรมธรรม์)

ตัวอย่างเช่น ในเมืองหลวง กฎต่อไปนี้ใช้สำหรับการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ป่วย:

• การอ้างอิงถึงการนัดหมายครั้งแรกกับนักบำบัดโรคหรือกุมารแพทย์ - ในวันที่ทำการรักษา
• บัตรกำนัลสำหรับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ - สูงสุด 7 วันทำการ
• ดำเนินการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจประเภทอื่น ๆ - สูงสุด 7 วัน (ในบางกรณีอาจสูงถึง 20 วัน)

สำคัญ! หากคลินิกไม่สามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ ควรส่งต่อไปยังสถาบันที่ใกล้ที่สุดที่ให้บริการที่จำเป็นภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ

รถพยาบาล

ประชาชนทุกคนในประเทศสามารถใช้บริการการรักษาพยาบาลฉุกเฉินได้ (ไม่จำเป็นต้องมีประกันสุขภาพภาคบังคับ)

มีกฎระเบียบควบคุมกิจกรรมของทีมรถพยาบาล พวกเขาคือ:

• บริการรถพยาบาลจะตอบสนองต่อการโทรฉุกเฉินภายใน 20 นาทีเมื่อมีภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้คน:
  • อุบัติเหตุ;
  • บาดแผลและการบาดเจ็บ
  • อาการกำเริบของโรค;
  • พิษ แผลไหม้ และอื่นๆ
• ความช่วยเหลือฉุกเฉินจะมาถึงภายในสองชั่วโมงหากไม่มีภัยคุกคามต่อชีวิต

สำคัญ! การตัดสินใจว่าทีมใดจะตอบสนองต่อการโทรนั้นขึ้นอยู่กับข้อมูลของลูกค้า

วิธีการเรียกรถพยาบาล

มีหลายทางเลือกในการขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉิน พวกเขาคือ:

1. จากโทรศัพท์บ้าน กด 03
2. โดยการเชื่อมต่อมือถือ:
   • 103;

สำคัญ! หมายเลขสุดท้ายคือสากล - 112 นี่คือศูนย์ประสานงานสำหรับบริการฉุกเฉินทั้งหมด: บริการฉุกเฉิน ดับเพลิง กรณีฉุกเฉิน และอื่นๆ หมายเลขนี้ใช้ได้กับทุกอุปกรณ์หากมีการเชื่อมต่อเครือข่าย:

• มียอดคงเหลือเป็นศูนย์
• ด้วยซิมการ์ดที่หายไปหรือถูกบล็อก

กฎการตอบสนองของรถพยาบาล

ผู้ให้บริการจะพิจารณาว่าการโทรนั้นสมเหตุสมผลหรือไม่ รถพยาบาลจะมาถึงหาก:

• ผู้ป่วยมีอาการป่วยเฉียบพลัน (โดยไม่คำนึงถึงตำแหน่ง)
• มีภัยพิบัติ ภัยพิบัติครั้งใหญ่
• ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุ เช่น การบาดเจ็บ แผลไหม้ อาการบวมเป็นน้ำเหลือง และอื่นๆ
• การหยุดชะงักของระบบการทำงานของร่างกายหลัก, อันตรายถึงชีวิต;
• หากการคลอดบุตรหรือการยุติการตั้งครรภ์เริ่มขึ้น
• ความผิดปกติของผู้ป่วยทางจิตเวชคุกคามชีวิตของผู้อื่น

สำคัญ! บริการนี้มอบให้กับเด็กอายุต่ำกว่าหนึ่งปีไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม

การโทรที่เกิดจากปัจจัยต่อไปนี้ถือว่าไม่สมเหตุสมผล:

• โรคพิษสุราเรื้อรังของผู้ป่วย
• การเสื่อมสภาพที่ไม่สำคัญในสภาพของผู้ป่วยในคลินิก
• โรคทางทันตกรรม
• ดำเนินการตามขั้นตอนตามลำดับการรักษาที่วางแผนไว้ (การใส่ปุ๋ย, การฉีดยา ฯลฯ )
• จัดระเบียบการไหลของเอกสาร (การออกลาป่วย, ใบรับรอง, การจัดทำใบมรณะบัตร);
• ความจำเป็นในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังสถานที่อื่น (คลินิก, ที่บ้าน)

ความสนใจ! รถพยาบาลจะให้ความช่วยเหลือฉุกเฉินเท่านั้น สามารถขนส่งผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลได้หากจำเป็น

จะร้องเรียนแพทย์ได้ที่ไหน

หากเกิดสถานการณ์ความขัดแย้ง การปฏิบัติที่หยาบคาย หรือการให้บริการไม่เพียงพอ คุณสามารถร้องเรียนกับแพทย์ได้:

• หัวหน้าแพทย์ (เป็นลายลักษณ์อักษร);
• ไปยังบริษัทประกันภัย (ทางโทรศัพท์และเป็นลายลักษณ์อักษร)
• ถึงกระทรวงสาธารณสุข (เป็นลายลักษณ์อักษรผ่านทางอินเทอร์เน็ต);
• สำนักงานอัยการ (ด้วย)

ความสนใจ! ระยะเวลาการพิจารณาเรื่องร้องเรียนคือ 30 วันทำการ จากผลการตรวจสอบ ผู้ป่วยจะต้องส่งคำตอบที่สมเหตุสมผลเป็นลายลักษณ์อักษร

หากจำเป็นสามารถเปลี่ยนแพทย์ผู้รักษาไปเป็นผู้เชี่ยวชาญรายอื่นได้ ในการดำเนินการนี้คุณควรเขียนใบสมัครส่งถึงหัวหน้าแพทย์ของโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม อนุญาตให้เปลี่ยนผู้เชี่ยวชาญได้ไม่เกินปีละครั้ง (ยกเว้นกรณีย้ายที่อยู่)

เรียนผู้อ่าน!

เราอธิบายวิธีการทั่วไปในการแก้ไขปัญหาทางกฎหมาย แต่แต่ละกรณีไม่ซ้ำกันและต้องได้รับความช่วยเหลือทางกฎหมายเป็นรายบุคคล

เพื่อแก้ไขปัญหาของคุณอย่างรวดเร็ว เราขอแนะนำให้ติดต่อ ทนายความที่มีคุณสมบัติเหมาะสมของเว็บไซต์ของเรา

การเปลี่ยนแปลงครั้งล่าสุด

เมื่อวันที่ 28 พฤษภาคม 2019 กฎเกณฑ์การประกันสุขภาพภาคบังคับใหม่มีผลบังคับใช้ ซึ่งกำหนดให้มีการบังคับใช้นโยบายเครื่องแบบ (รูปแบบกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์) ในรัสเซีย ในกรณีนี้ ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนนโยบายที่ออกก่อนหน้านี้ นอกจากนี้หากเป็นไปได้ในทางเทคนิคที่จะระบุผู้ประกันตนอย่างไม่คลุมเครือในทะเบียนรวมของผู้ประกันตนจากนั้นแทนที่จะแสดงกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับจะอนุญาตให้แสดงหนังสือเดินทางได้ (คำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ , 2019 ฉบับที่ 108n “เมื่อได้รับอนุมัติกฎเกณฑ์การประกันสุขภาพภาคบังคับ”)

กฎใหม่กำหนดให้มีการควบคุมที่เข้มงวดมากขึ้นในการปฏิบัติตามสิทธิของผู้เอาประกันภัย รวมถึงการมีปฏิสัมพันธ์ทางอิเล็กทรอนิกส์อย่างใกล้ชิดระหว่างกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต องค์กรประกันภัย และองค์กรทางการแพทย์:

• ทุกปีก่อนวันที่ 31 มกราคม คลินิกจะต้องรายงานต่อ Federal Compulsory Compulsory Medical Insurance Fund (ผ่านพอร์ทัลเดียว) จำนวนผู้ที่ลงทะเบียน จำนวนบุคคลที่อยู่ภายใต้การสังเกตการจ่ายยา แผนงานและกำหนดเวลาสำหรับการตรวจสุขภาพ/การตรวจจ่ายยาด้วย รายละเอียดรายไตรมาส/รายเดือนตามสาขาการรักษา; ตารางการทำงาน);
• คลินิกทุกวันธรรมดาก่อนเวลา 9.00 น. จะต้องรายงาน (ผ่านพอร์ทัล TFOMS) เกี่ยวกับผู้ประกันตนที่เข้ารับการตรวจสุขภาพตลอดจนบุคคลที่เข้ารับการตรวจสุขภาพ
• องค์กรทางการแพทย์ องค์กรประกันสุขภาพ (IMO) และ TFOMS จะแลกเปลี่ยนข้อมูลทุกวันในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์บนพอร์ทัล TFOMS: โรงพยาบาลจะต้องอัปเดตข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินการตามปริมาณการรักษาพยาบาล เตียงฟรี ผู้ป่วยที่ยอมรับ/ปฏิเสธภายในเวลา 9.00 น. คลินิกอัพเดทข้อมูลเกี่ยวกับการแนะนำโรงพยาบาลที่ออกเมื่อวานนี้ภายในเวลา 9.00 น. องค์กรทางการแพทย์ที่ให้ข้อมูลโพสต์การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง รวมถึงเทคโนโลยีขั้นสูงเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้รับคำปรึกษาด้านการแพทย์ทางไกล และ CMO มีหน้าที่ติดตามการปฏิบัติตามคำแนะนำที่ได้รับจากแพทย์ของศูนย์วิจัยการแพทย์แห่งชาติ และมีสิทธิดำเนินการ การตรวจตัวต่อตัวภายใน 2 วันทำการถัดไป
• โดยไม่คำนึงถึงปฏิสัมพันธ์ที่กล่าวมาข้างต้น ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกวันไม่เกิน 10.00 น. จะแจ้งโรงพยาบาลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ส่งไปยังโรงพยาบาลดังกล่าวเมื่อวันก่อน และทุกวันไม่เกิน 10.00 น. จะแจ้งให้องค์กรทางการแพทย์ทราบเกี่ยวกับจำนวนเตียงฟรีใน บริบทของโปรไฟล์/แผนก เกี่ยวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• CMO ใช้ข้อมูลจากพอร์ทัล TFOMS ตรวจสอบในระหว่างวันทำการว่าผู้ป่วยได้รับการส่งต่อไปยังองค์กรการแพทย์เฉพาะทางอย่างถูกต้องหรือไม่ หากการรักษาในโรงพยาบาลไม่ตรงเวลาและไม่เป็นไปตามประวัติ ผู้ให้บริการด้านสุขภาพจะต้องยื่นเรื่องร้องเรียนกับหัวหน้าแพทย์ขององค์กรทางการแพทย์ที่กระทำผิดและกระทรวงสาธารณสุขระดับภูมิภาค และหากจำเป็น ให้ดำเนินการและถ่ายโอนผู้ป่วย
• ตัวแทนประกันภัยของบริษัทประกันสุขภาพได้รับความรับผิดชอบที่หลากหลาย - ทำงานร่วมกับข้อร้องเรียนของประชาชน จัดให้มีการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล แจ้งและติดตามพวกเขาในระหว่างการให้การรักษาพยาบาล เชิญพวกเขาไปตรวจสุขภาพ ติดตามความสมบูรณ์ จัดทำรายชื่อ “บุคคลที่เข้ารับการตรวจสุขภาพ” และรายชื่อพลเมืองที่เข้าเฝ้าตรวจสุขภาพ
• ผู้ป่วยจะสามารถดูว่าพวกเขาให้บริการทางการแพทย์เมื่อใดและใดบ้าง และมีค่าใช้จ่ายเท่าใด: ในบัญชีส่วนตัวของพวกเขาบนพอร์ทัลบริการของรัฐบาล หรือผ่านทาง Federal Compulsory Compulsory Medical Insurance (TFOMS) - โดยการอนุญาตใน Unified Identification และ หน่วยงานโลจิสติกส์;
• สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง บริษัทประกันสุขภาพจะดำเนินการสร้าง (บนพอร์ทัล TFOMS) ประวัติการเคลมประกันส่วนบุคคล (ตามทะเบียนและบัญชี) ตลอดทุกขั้นตอนของการรักษาพยาบาล

กฎเกณฑ์การประกันสุขภาพภาคบังคับฉบับปรับปรุงกำหนดภาระหน้าที่โดยตรงต่อ CMO ในการดำเนินการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนก่อนการพิจารณาคดี เมื่อพวกเขายื่นเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพต่ำ หรือการเรียกเก็บค่าบริการภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ CMO จะลงทะเบียนคำอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษร ดำเนินการตรวจสอบทางการแพทย์และเศรษฐกิจ และการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล

ผู้เชี่ยวชาญของเราจะติดตามการเปลี่ยนแปลงทางกฎหมายทั้งหมดเพื่อให้คุณได้รับข้อมูลที่เชื่อถือได้

สมัครรับข้อมูลอัปเดตของเรา!

โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับถูกสร้างขึ้นเพื่อให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่พลเมืองของสหพันธรัฐรัสเซีย เพื่อปกป้องและป้องกันสุขภาพของพวกเขา ภายใต้โครงการนี้ ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์บางประเภท บริการทางการแพทย์คืออะไร? ใครมีสิทธิที่จะให้บริการทางการแพทย์ และสิทธินี้ได้รับการควบคุมโดยพระราชบัญญัติใด? สามารถให้ความช่วยเหลืออะไรบ้างภายใต้โครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ? เราจะตอบคำถามเหล่านี้ในบทความนี้

บริการทางการแพทย์คืออะไร?

ตามมาตรา 2 ของกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 323 วันที่ 21 พฤศจิกายน 2554 "บนพื้นฐานของการคุ้มครองสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซีย" บริการทางการแพทย์เป็นการแทรกแซงทางการแพทย์เฉพาะหรือชุดของการแทรกแซงดังกล่าวที่มุ่งเป้าไปที่การวินิจฉัยและการรักษา การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์และการป้องกัน ตามวรรค 1 มาตรา 5 ของกฎหมายเดียวกัน กิจกรรมที่เป็นส่วนหนึ่งของบริการทางการแพทย์จะต้องดำเนินการบนพื้นฐานของการยอมรับ การคุ้มครอง และการเคารพสิทธิของพลเมือง ตามข้อบังคับของกฎหมายระหว่างประเทศและเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป หลักการ

โดยทั่วไป การบริการทางการแพทย์ประกอบด้วยการดำเนินการทางการแพทย์บางอย่าง - การดูแลทางการแพทย์ วัตถุประสงค์ของสิทธิพลเมืองคือบริการทางการแพทย์ ดังนั้นจึงมีรูปแบบสินค้าที่มีมูลค่าที่แน่นอนและสามารถซื้อและขายได้ ลักษณะพิเศษของการบริการทางการแพทย์คือความหลากหลายทางวิชาชีพ นอกจากนี้ นักแสดงยังต้องมีคุณสมบัติตามข้อกำหนดสูง เช่น เฉพาะแพทย์ที่ได้รับการรับรองซึ่งมีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางเท่านั้นที่ได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม

ใครมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ตามโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ?

สหพันธรัฐรัสเซียมีโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326 ลงวันที่ 29 พฤศจิกายน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการรับประกันของรัฐสำหรับการจัดหาการรักษาพยาบาลฟรี 2554 “ เกี่ยวกับการประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย” ภายในกรอบของกฎหมายนี้มีการพัฒนาสองโปรแกรมสำหรับการให้บริการทางการแพทย์: ขั้นพื้นฐานและอาณาเขต องค์กรทางการแพทย์ที่มีรูปแบบการเป็นเจ้าของใด ๆ มีสิทธิที่จะมีส่วนร่วมในการดำเนินโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐานและในดินแดน และจะต้องเป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด องค์กรทางการแพทย์ที่มีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดต่อไปนี้มีสิทธิ์เข้าร่วมในโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ:

• ต้องได้รับการรับรองและมีเอกสารที่เหมาะสมในการให้การรักษาพยาบาล
• จัดหาทรัพยากรวัสดุ เทคนิค บุคลากร และยาที่เหมาะสมเพื่อให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเพียงพอ
• มีเครื่องมือทางเทคนิคและซอฟต์แวร์สำหรับเก็บรักษาบันทึกการดูแลทางการแพทย์ส่วนบุคคลที่มอบให้กับผู้เอาประกันภัย ปกป้องข้อมูลส่วนบุคคล และการแลกเปลี่ยนข้อมูลในด้านข้อมูล
• ปฏิบัติตามระบอบการปกครองด้านสุขอนามัยระบาดวิทยาและการป้องกันทางการแพทย์
• พร้อมที่จะให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์เพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์ฉุกเฉิน
• เตรียมพร้อมที่จะดำเนินการมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดและส่งรายงานพิเศษตามเอกสารกำกับดูแลของกระทรวงสาธารณสุขของรัฐบาลกลางและดินแดนและ Rospotrebnadzor
• เตรียมพร้อมที่จะให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน
• ปฏิบัติตามขั้นตอนการเข้ารักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยตามแผนและผู้ป่วยฉุกเฉินตามข้อกำหนดของกรมอนามัย
• มีเครื่องมือข้อมูล (รวมถึงอินเทอร์เน็ต) เพื่อแจ้งผู้ประกันตนเกี่ยวกับเวลาทำการขององค์กรทางการแพทย์ เงื่อนไขและประเภทของบริการที่ให้บริการ เป็นต้น

ข้อกำหนดสำหรับองค์กรทางการแพทย์ที่มีสิทธิ์ให้บริการทางการแพทย์ในระบบประกันสุขภาพภาคบังคับได้รับการควบคุมโดยกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 323 วันที่ 21 พฤศจิกายน 2554 ว่าด้วยการดูแลสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซียและกฎหมายของรัฐบาลกลางหมายเลข 326 วันที่ 29 พฤศจิกายน 2553 ประกันสุขภาพภาคบังคับในสหพันธรัฐรัสเซีย การควบคุมการปฏิบัติตามข้อกำหนดเหล่านี้โดยองค์กรทางการแพทย์ โดยไม่คำนึงถึงรูปแบบการเป็นเจ้าของนั้น ดำเนินการโดยกรมอนามัยในอาณาเขตและกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับ

บริการทางการแพทย์ที่มีให้ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ

การดำเนินการดูแลรักษาพยาบาลภายใต้กรอบการประกันสุขภาพภาคบังคับนั้นดำเนินการโดยสถาบันทางการแพทย์และคลินิกที่ได้รับใบอนุญาตซึ่งรวมอยู่ในทะเบียนพิเศษ คลินิกเอกชนที่ไม่รวมอยู่ในทะเบียนพิเศษไม่สามารถให้บริการฟรีโดยเป็นส่วนหนึ่งของการประกันสุขภาพภาคบังคับได้ ภายใต้การประกันสุขภาพภาคบังคับ ผู้ป่วยสามารถรับการรักษาพยาบาลภายใต้กรอบของโปรแกรมการประกันขั้นพื้นฐานและอาณาเขต รายชื่อโรคที่รวมอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับประดิษฐานอยู่ในวรรค 6 ของมาตรา 35 ของกฎหมายรัฐบาลกลางว่าด้วยการประกันสุขภาพภาคบังคับ

โปรแกรมพื้นฐานใช้ได้ในทุกภูมิภาคของสหพันธรัฐรัสเซีย ผู้ป่วยมีสิทธิ์รับการรักษาพยาบาลฟรี โดยไม่คำนึงถึงภูมิภาคที่เหตุการณ์ของผู้เอาประกันภัยเกิดขึ้น ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมประกันสุขภาพภาคบังคับขั้นพื้นฐาน ผู้ป่วยจะได้รับ:

• การดูแลสุขภาพเบื้องต้น;
• การป้องกันโรคร้ายแรง
• ให้การดูแลสุขภาพที่บ้าน
• รถพยาบาล;
• , รวมทั้ง ;

นอกจากนี้โปรแกรมพื้นฐานยังแสดงถึงความเป็นไปได้ในการดำเนินการ อย่างไรก็ตาม บริการเหล่านี้จะให้บริการฟรีตามคำแนะนำและคำแนะนำของแพทย์ที่เข้ารับการรักษา (หรือหน้าที่) เท่านั้น มิฉะนั้น คุณจะต้องชำระค่าบริการตามรายการราคาที่สถาบันการแพทย์กำหนด คะแนน: 2.6/5 (3 โหวต)